Corpo estranho
Trato digestivo e via aérea
Eduardo Hecht
Hospital Regional da Asa Sul
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 17/02/2012
Caso Clinico
• Dra BLBB atende a uma mãe no PSI relatando que seu
filho de 2 anos engoliu uma moeda de 10 centavos há
3 horas.Está assintomático e Exame físico normal
• Conduta:
• Raios X de TX em PA e perfil e Abdome que revela
moeda em topografia de estômago. Feito orientações
• A mãe retorna em 2 dias dizendo que não viu a moeda
sair com as fezes
• A Dra solicita novo Raios X que revela moeda em
topografia de duodeno. Ela encaminha a serviço de
Gastro para imediata retirada endoscópica
• Correta a conduta??
Caso Clínico
• Dra SDJ entra repentinamente na sala de
prescrição e testemunha que a Dra .... acabou de
abocanhar dois bombons Sonho de Valsa do
potinho que misteriosamente esvaziou em menos
de 2 horas.
• Com o susto a meliante começou a tossir,
engasgar, ficar com falta de ar e subitamente
para de tossir, fica cianótica e põe a mão no
pescoço em desespero
• Conduta da Dra SDJ
Caso Clinico
• Dr FLV atende a uma criança que veio de Formosa sem
acompanhamento médico com história de que engoliu uma
bateria de relógio há 20 h e o Raios X mostra presença do
CE em topografia de esôfago proximal. Entra em contato
com o serviço de endoscopia de Formosa, o médico
atendente se recusou a fazer o procedimento naquele
momento pois criança não estava de jejum devendo
retornar no outro dia pois não haverá endoscopista à noite
• Dr FLV esbraveja,diz que vai notificar, orienta a mãe a
denunciar para a policia e manda a criança a endoscopia do
HBDF por ser este evento considerado uma emergência
• Correta a conduta??
Caso clinico
• Dra MSM dá atendimento a um adolescente que foi
preso por tentar passar pela alfândega do aeroporto
servindo de “mula” ingerindo diversos pacotes de
cocaína envolto em sacos feito de preservativos
• Foi constatado presença de grande quantidade de
material em topografia de estômago e porção inicial do
duodeno que foi ingerido há mais de 12 horas
• Sua recomendação médica é de realização de
endoscopia imediata
• Correta a conduta??
Corpos Estranhos
O QUE FAZER??
CE- Epidemiologia
• A maioria dos CE que atingem o trato GI passam por ele
espontaneamente
• 10 a 20 % dos casos requerem intervenção não cirúrgica
• 1% requerem cirurgia
• Taxas de mortalidade extremamente baixas
• Grupos de risco: Crianças,portadores de deficiência mental e
psiquiátrica e prisioneiros(intencional)
• A maioria ocorre na faixa etária pediátrica, entre 6 meses a 6
anos(80% dos casos)
• Em adultos geralmente ligados a desordens psiquiátricas,
deficiência mental, pacientes idosos com próteses dentárias
• Como o esôfago é a porção mais estreita do TGI, 30-70% dos CE são
impactados nele.
Commitee for Guidelines for the management of ingested foreign bodies,
Gastrointestinal Endoscopy Society for Gastrointestinal Endoscopy Vol 55 issue 7 June 2002
CE- Epidemiologia
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Crianças costumam ingerir objetos enquanto brincam.
Moeda
Comida
Agulha
Pregos,
Peças de brinquedos,
Parafusos,
Pilhas e baterias
Brincos
Tampa de caneta e garrafa
CE- Fisiopatologia
• Impactação e perfuração ocorrem mais
frequentemente em áreas de ângulos agudos
ou estreitamentos naturais (músculo
cricofaríngeo, esôfago proximal e válvula
ileocecal)
• Maior risco de perfuração com objetos
pontiagudos ou afiados, ossos de animais ou
espinhas de peixes e clipes
Commitee for Guidelines for the management of ingested foreign bodies,
Gastrointestinal Endoscopy Society for Gastrointestinal Endoscopy Vol 55 issue 7 June 2002
CE- Quadro clinico
• Disfagia, odinofagia e hipersalivação sugerem CE esofágico
• Dor torácica, tosse, dispnéia e estridor (CE na via aérea)
• Casos mais severos: dor intensa, vômitos, recusa alimentar, saliva com
sangue, choque
• Perfuração esôfago proximal ou orofaringe: edema, eritema,crepitação em
região do pescoço
• Abdome: verificar sinais de peritonite ou obstrução intestinal
• Madeira, plástico e pedaços de vidros nem sempre vistos(radio
transparentes)
• Espinhas de peixes são detectados radiologicamente em apenas 30% dos
casos
• Exames contrastados são contra-indiciados pelo risco de aspiração e
compromete eventual endoscopia
• Detectores de metal podem ser de auxílio em dúvida diagnóstica
Commitee for Guidelines for the management of ingested foreign bodies,
Gastrointestinal Endoscopy Society for Gastrointestinal Endoscopy Vol 55 issue 7 June 2002
CE- Diagnóstico
• Crianças mais velhas geralmente identificam o
material ingerido e o local do desconforto
• Em crianças menores a história pode ser relatada
por uma criança mais velha ou um adulto que
presenciou o fato
• Em muitas situações a ingestão não é relatada ou
identificada até início dos sintomas que podem
ser tardios como recusa alimentar, vômitos,
sensação de estrangulamento,salivação,espirros
ou desconforto respiratório
Commitee for Guidelines for the management of ingested foreign bodies,
Gastrointestinal Endoscopy Society for Gastrointestinal Endoscopy Vol 55 issue 7 June 2002
CE- diagnóstico
• RX de Tórax em PA e perfil e Abdome em PA e em perfil
• A avaliação radiológica deve ser feita mesmo em caso de
carne impactada na intenção de avaliar presença de ossos
• Pesquisar presença de enfisema subcutâneo que sugere
presença de perfuração
• Deve se ter em mente a possibilidade de um segundo corpo
estranho não demonstrado no Raios X
• Incidência em frontal reconhece o objeto, presença de
sinais de peritonite
• Perfil confirma presença de moeda no esôfago
Commitee for Guidelines for the management of ingested foreign bodies,
Gastrointestinal Endoscopy Society for Gastrointestinal Endoscopy Vol 55 issue 7 June 2002
CE- MANUSEIO
•
•
•
•
•
•
•
È Necessário intervenção?
É uma emergência?
Condições principais a serem avaliadas:
Idade da criança
Condições clínicas
Tamanho, forma, composição do CE
Localização anatômica
Commitee for Guidelines for the management of ingested foreign bodies,
Gastrointestinal Endoscopy Society for Gastrointestinal Endoscopy Vol 55 issue 7 June 2002
CE- Equipamentos
• Laringoscopia direta em objetos na hipofaringe ou músculo
cricotireóide
• Endoscópio rígido ou flexível
• Endoscopia rígida geralmente necessita analgesia profunda.
Endoscopia flexível pode ser feita sob sedação
• Relatos de retirada com broncoscópio transnasal e Sonda
de Foley mas este último não permite controle do objeto
no momento em que está sendo retirado e maior risco de
aspiração
• Pinça dente de rato, fórceps alligator, balão, basket são
instrumentos que auxiliam a retirada junto com o
endoscópio
Jorge, Stefano Gonçalves -Corpos estranhos no esôfago estômago, Centro Clinico Castelo
2011
CE- Condutas
• Endoscopia: o tempo e a necessidade do seu uso
depende dos riscos de perfuração ou aspiração
• Emergência Objetos afiados, perfurantes,
pontiagudos e discos de baterias localizados no
esôfago proximal
• Emergência: paciente está incapaz de deglutir, de
engolir próprias secreções, principalmente se for
devido a bolo alimentar
• Não se deve permitir que tais objetos fiquem
além de 12 h na região do esôfago
• Complicações: fistulas e erosões
Segurança da Criança e do Adolescente, Manual da SBP,
artigo ingestão de corpo estranho pag 152, 2003
CE-Condutas
• CE perfurantes que já estão no estômago
podem complicar em até 35% dos casos.
Deve-se aguardar o jejum e retirá-los. Quando
não retirados devem ser acompanhados com
Radiografia simples de abdome a cada três
dias. Caso permaneçam na mesma posição
neste período devem ser retirados
Segurança da Criança e do Adolescente, Manual da SBP,
artigo ingestão de corpo estranho pag 152, 2003
CE- Moedas
• Por sua borda romba costumam apenas dar complicações, caso
mantenha-se presente no esôfago por mais de 24 h. Por ser radiopaca
facilita sua localização e ajuda a determinar a conduta. Moedas acima de
23 mm têm maior risco de impactação.
• Estudos mostram que a impactação tem maior chance de ocorrer se
moeda não passar pelo esôfago proximal
• Moedas em esôfago distal podem ser acompanhadas por até 24 h
• A maioria saem do TGI em 4 a 6 dias, embora alguns podem levar até 4
semanas
• Manter dieta normal, observar presença do objeto durante evacuações
• Se chegar ao estômago radiografias semanais por 3 a 4 semanas são
suficientes para acompanhar a progressão do CE
• Objetos que permanecem no estômago após 3-4semanas devem ser
retirados endoscopicamente
• Objetos além do estômago que permanecem no mesmo local por mais de
uma semana deve-se considerar retirada cirúrgica principalmente se
concomitante a sintomas de febre, vômitos e dor abdominal
CE- Moedas- Retirada
• Criança sem sintomas respiratórios que
podem ser restritas sem uso de sedativos,
com CE há menos de 24 h podem se beneficiar
de uso de sonda tipo Foley pela sua eficácia e
segurança.
• Esofagoscopia rígida ou flexível com alça de
polipectomia ou pinça de corpo estranho
sendo a mais usada a tipo alligator
Jorge, Stefano Gonçalves -Corpos estranhos no esôfago estômago, Centro Clinico Castelo
2011
CE- Pilhas e baterias
•
•
•
•
Dióxido de Manganês
Oxido de prata
Oxido de mercúrio
Causam lesão no TGI através de corrente elétrica ou
através de vazamento do seu conteúdo alcalino capaz
de provocar necrose e perfuração dos tecidos
• Baterias de óxido de mercúrio podem necessitar uso de
quelação
• ÁPÓS DOCUMENTAÇÃO RADIOLÓGICA, BATERIAS
ALOJADAS NO ESÔFAGO DEVEM SER TRATADAS COMO
EMERGENCIA E RETIRADAS IMEDIATAMENTE
Jorge, Stefano Gonçalves -Corpos estranhos no esôfago estômago, Centro Clinico Castelo
2011
CE- PILHAS E BATERIAS
• Na radiografia simples as pilhas podem ser
diferenciadas das baterias na imagem PA pela
presença de sombra de dupla densidade (halo)
devido a sua estrutura bilaminar. No perfil podese observar o espaço entre as duas laminas
• Além do risco de necrose e perfuração, as
baterias são difíceis de serem retiradas. Como
causam reação entre as bordas e a parede,
geralmente estão aderidas. Pelas suas bordas
rombas não são adequadamente seguras pelo
fórceps comum
Jorge, Stefano Gonçalves -Corpos estranhos no esôfago estômago, Centro Clinico Castelo
2011
CE- Pilhas e baterias
• Métodos mais eficazes para retirada
• Passagem de um balão de dilatação através do endoscópio até distal a
bateria insuflar o balão e puxar todo o conjunto
• Empurrar a bateria para o estômago e retirá-la com uma alça de
polipectomia, basket ou rede
• Uma vez no estômago baterias passam sem consequência, a não ser que:
– Sinais e sintomas de injúrias no TGI
– Baterias maiores que 23 mm
– Permanecem no estômago mais de 48h
Recomendam-se mesmo assim que sejam retiradas após jejum de 6 horas
Uma vez chegando ao duodeno 85% são eliminadas em até 72 h
Neste caso controle radiológico a cada 3 dias é indicado. Se o objeto não
progredir, proceder a retirada cirúrgica
Após a retirada um estudo contrastado deve ser realizado entre 24-36 horas para
descartar presença de fístula. Após 10-14 dias repete-se o exame para
descartar fístula de aparecimento tardio ou estenose
Segurança da Criança e do Adolescente, Manual da SBP,
artigo ingestão de corpo estranho pag 152, 2003
CE- Pilhas
• Pilhas AA ou AAA geralmente não apresentam
complicações pois passam pelo esôfago sem
problemas
CE- Objetos cortantes e pontiagudos
• Maior risco de morbidade e mortalidade
• Palitos de dentes, unhas, agulhas, ossos de galinha,espinhas
de peixe, lâminas, alfinetes de segurança.
• Avaliar radiologicamente todo paciente com suspeita de CE
cortante e pontiagudo para definir localização
• Muitos objetos são radio transparentes. Com quadro clínico
suspeito, proceder a endoscopia
• Objetos impactados no esôfago são considerados Emergência
• Objetos com mais de 5 cm de comprimento e 2 cm de
diâmetro raramente passarão do estômago apresentando
risco de perfuração do bulbo duodenal
• Alfinetes de segurança com a ponta virada para cima devem
ser empurrados até o estômago, virados e só então serem
puxados de volta
Jorge, Stefano Gonçalves -Corpos estranhos no esôfago estômago, Centro Clinico Castelo
CE- Objetos pontiagudos
• Lâminas podem ser retiradas através de
esofagoscopia rígida com um fórceps alligator
• Apesar de menos de 1% dos CE deste tipo
perfurarem o estômago, devem ser retirados
mesmo que tenham passado o esôfago pois
correm risco de 15 a 35% de perfurar o intestino,
geralmente na válvula ileocecal
• Se o objeto já passou pelo estômago, recomendase o exame radiológico diário, e se permanecer
no mesmo local por 3 dias consecutivos, que seja
retirado cirurgicamente
Jorge, Stefano Gonçalves -Corpos estranhos no esôfago estômago, Centro Clinico Castelo
2011
CE- Objetos longos
• Objetos maiores que 6-10 cm (escovas de
dentes, colheres) terão dificuldade de passar
pelo bulbo duodenal e devem ser retirados
CE - Carne impactada
• Raro em crianças
• Indica-se radiografia para verificar presença de
fragmentos ósseos em seu interior
• Em todos os casos deve se realizar endoscopia
pelo grande risco de complicações como
estenose ou hérnias de esôfago
• Tentar retirar antes de 6 h do evento pois a
carne torna-se mole, dificultando a retirada,
pois desfaz-se com facilidade
Jorge, Stefano Gonçalves -Corpos estranhos no esôfago estômago, Centro Clinico Castelo
2011
CE-Impactação bolo alimentar
• Mais comum em adultos
• Pacientes com desconforto intenso e incapaz
de engolir secreções(SALIVA) requerem
intervenção imediata. Caso contrário pode-se
aguardar até 24 h porque o alimento pode
passar espontaneamente. O bolo pode ser
retirado em bloco se não for muito grande ou
desmembrado com equipamento apropriado
CE- recipientes com drogas
• Cocaína é o principal material
• Geralmente envolto em sacos plásticos ou
preservativos (látex)
• São visíveis ao Rx
• Grande risco de romper dentro do TGI
• Endoscopia pode facilitar esse rompimento
• Ao diagnóstico recomendar cirurgia imediata
CE em Via aérea
• Suspeita: Súbito engasgo quando a criança está
comendo ou brincando com objetos, habitualmente:
• Peças pequenas de brinquedos
• Milho, feijão e amendoim
• Maior morbimortalidade: materiais sintéticos como
balões de borracha, estruturas esféricas e brinquedos
• Predomínio no sexo masculino(natureza mais
impulsiva)
• 1 -3 anos (ausência dos dentes molares para trituração)
SBV para profissionais de saúde, American Heart Association 2005/06
CE em via aérea
• Quadro clínico: inicialmente tosse e engasgo, seguido de chiado no
peito, rouquidão, falta de ar e cianose
• Quando a aspiração é parcial a criança pode emitir sons e tossir.
Não intervir neste momento
• Quando a aspiração é total a criança fica sem tosse, sem conseguir
falar, falta de ar importante e cianose
Condutas
– Menores de 1 ano: Golpes no dorso e compressões no tórax
– Maiores de 1 ano: Manobra de Heimilich
– Até criança expelir o CE ou perder a consciência
– Constatado perda de consciência seguir manobras do SBV , entrar em
contato com SME para criança ser encaminhada ao Serviço de
Broncoscopia
– Não tentar retirar o CE às cegas
SBV para profissionais de saúde, American Heart Association 2005/06
Golpes no dorso e compressão no
tórax
SBV para profissionais de saúde, American Heart Association 2005/06
Manobra de Heimilich
SBV para profissionais de saúde, American Heart Association 2005/06
Prevenção ativa e passiva
• Aprenda manobras de desobstrução de VAS e de
RCP
• Sempre supervisione as crianças enquanto elas
estiverem comendo ou brincando
• Mantenha objetos pequenos fora do alcance das
crianças
• Ao escolher brinquedos verifique a idade
recomendada e o selo do Inmetro
• Inspecione brinquedos novos e velhos
regularmente. Conserte ou descarte aqueles que
representam riscos
Segurança da Criança e do Adolescente, Manual da SBP,
artigo ingestão de corpo estranho página 152-3, 2003