TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ALTA RESOLUÇÃO DO TÓRAX
BRONQUIOLITES
ASPECTOS TOMOGRÁFICOS
&
CORRELAÇÃO ANATOMOPATOLÓGICA
Depto. Imagem_SBPT
Rio_2008
Luiz Felipe Nobre
UFSC
[email protected]
Bronquiolites
PEQUENAS VIAS AÉREAS:

≤ 3 mm
Membranáceo

Bronquíolos
Respiratório




0.5 – 1mm
Contribuem muito pouco para resistência (grande área de
superfície)
Necessária grande destruição até que ocorram sintomas e
alterações nos testes funcionais
Alterações originadas nas próprias VAs. ou extensão de
doenças de brônquios de maior calibre ou do parênquima
pulmonar adjacente
BRONQUIOLITES
Achados histológicos e de imagem
inespecíficos
Algumas formas histologicamente
distintas, associadas a sínds. clínicas
específicas
Muller NL, Miller R. Radiology 1995; 196:3-12
Nobre LF e cols. Radiol Bras 2002; 35(6):335-339
Bronquiolites primárias:

Dças. parenquimatosas com
envolvimento bronquiolar:
Bronquiolite constritiva /
obliterante

Bronquiolite aguda

Panbronquiolite difusa

Bronquiolite respiratória

Bronquiolite folicular


PH / AAE
Dça. intersticial pulmonar
associada a BR

POC / BOOP

Histiocitose céls. Langerhans
Dças. de grandes vias aéreas com
envolvimento bronquiolar:

Bronquiectasias

Asma

DPOC
Am J Respir Crit Care Med 2003;168(11):1277-92.
DIMENSÕES DAS ESTRUTURAS DO LÓBULO PULM. 2io.
Bronquíolos e artérias acinares
diâmetro 0.5 mm
espessura parietal bronquiolar 0.05-0.1 mm
Septos interlobulares
espessura 0.1 mm
Ácino
0.6-1 cm
Pleura visceral
espessura 0.1
mm
Bronquíolo lobular
diâmetro 1 mm
espessura parietal 0.15 mm
Artéria lobular
diâmetro 1 mm
Muller,N. - HRCT of the Lungs
1 cm
Veia pulmonar
diâmetro 0.5 mm
TCAR:
ANATOMIA do LÓBULO 2io.
Bronquiolites
TCAR
Localização bronquiolar das lesões:
1. Inflamação parietal / preenchimento luminal
2. Obstrução ao fluxo aéreo
3. Alterações parenquimatosas concomitantes
Muller NL, Miller R. Radiology 1995; 196:3-12
Nobre LF e cols. Radiol Bras 2002; 35(6):335-339
1
A que alteração correspondem as lesões
nas áreas assinaladas?
a) Consolidações do espaço aéreo (alveolares)
b) Preenchimento luminal bronquiolar
c) Espessamento de paredes brônquicas
d) Espessamento de septos interlobulares
2
O preenchimento luminal bronquiolar é
descrito como que padrão na TCAR ?
a) Atenuação em vidro-fosco
b) Nódulos intersticiais subpleurais
c) Nódulos centrolobulares e árvore em brotamento
d) Bronquiectasias
2
O preenchimento luminal bronquiolar é
descrito como que padrão na TCAR ?
a) Atenuação em vidro-fosco
b) Nódulos intersticiais subpleurais
c) Nódulos centrolobulares e árvore em brotamento
d) Bronquiectasias
3
Abaixo, listamos alguns achados frequentemente
associados ao padrão de árvore em brotamento.
Qual destes é apontado pelas setas amarelas ?
a) Espessamento de paredes brônquicas
b) Vidro-fosco
c) Consolidações do espaço aéreo (alveolares)
d) Bronquiectasias
4
Abaixo, listamos alguns achados frequentemente
associados ao padrão de árvore em brotamento.
Qual destes achados NÃO é apontado pelas setas?
a) Espessamento de paredes brônquicas
b) Consolidações do espaço aéreo (alveolares)
c) Vidro-fosco
d) Bronquiectasias
Abaixo, listamos alguns achados frequentemente
associados ao padrão de árvore em brotamento.
Qual destes achados NÃO é apontado pelas setas?
4
a
d
a) Espessamento de paredes brônquicas
b) Consolidações do espaço aéreo (alveolares)
c) Vidro-fosco
d) Bronquiectasias
b
5
Abaixo, apresentamos alguns casos em que observa-se o padrão de
árvore em brotamento e nódulos centrolobulares. Qual das
doenças listadas É MENOS PROVÁVEL no diagnóstico
diferencial?
a) Infecções (TB, pneum. viral, mycoplasma, bacts., fungos)
b) Panbronquiolite
c) Bronquiolite folicular
d) POC / BOOP
5
Abaixo, apresentamos alguns casos em que observa-se o padrão de
árvore em brotamento e nódulos centrolobulares. Qual das
doenças listadas É MENOS PROVÁVEL no diagnóstico
diferencial?
b
a
c
a) Infecções (TB, pneum. viral, mycoplasma, bacts., fungos)
b) Panbronquiolite
c) Bronquiolite folicular
d) POC / BOOP
Panbronquiolite difusa:
Bronquiolite celular
Dça. inflamatória pulmonar idiopática
Japão e Coréia, rara/ América do Norte (HLA BW54)
Tosse produtiva crônica + dispnéia

Infiltrado céls. mononucleares em bronquíolos respiratórios e
macrófagos xantomatosos bronquiolares e alveolares.
Caso Dr. N. Muller
Nat. Seul, Coréia
Bronquiolite folicular:
Bronquiolite celular
A maioria dos casos está associada a doença de base,
freqüentemente colagenose, especialmente AR e sínd.
Sjögren, imunodeficiência e reações por
hipersensibilidade

Hiperplasia não-específica do tecido linfóide associado ao
brônquio
Pneumonia organizada criptogênica
(POC/BOOP)
= Bronquiolite proliferativa
Sempre associada a pneumonia organizada
Idiopática
Reacional: fase organizativa de pneumonia viral,
bacteriana, fúngica, pn. eosinofílica crônica,
colagenoses, reação a drogas, pós-transplante
MO, RXT.

Pólipos intraluminais de bronquíolos e ductos alveolares
(tec. granulação – organização do exsudato)
Pneumonia organizada criptogênica
(POC/BOOP)
Tosse não-produtiva, mal-estar, dispnéia
progressiva (meses)
Testes função pulmonar: padrão restritivo e
baixa difusão
Boa resposta a corticosteróides
Bom prognóstico
Pneumonia organizada criptogênica
(POC/BOOP)
TCAR:

Pneumonia organizada: consolidações múltiplas,
freqüentemente bilaterais

50%: predomínio peribrônquico e subpleural

Distribuição assimétrica e variável temporalmente

Ocasionalmente: nódulos e atenuação em vidro fosco
(imunocomprometidos)
POC/BOOP
POC/BOOP
POC/BOOP
Consolidações focais
peribronquiolares e
subpleurais
Fibrose intraalveolar (“plugs” de
colágeno jovem)
POC / BOOP: padrão nodular confluente
Arquivo do Dr. Nestor Muller
Univ. Columbia Britânica
Vancouver / Canadá
6
a)
b)
c)
d)
Neste caso observa-se o padrão de nódulos centrolobulares em
vidro-fosco. Qual das alternativas reúne as 2 principais
doenças a serem consideradas no diagnóstico diferencial?
Tuberculose miliar e broncopneumonia
Pn. Hipersensibilidade (PH) e Bronquiolite respiratória (BR)
BR e tuberculose miliar
POC / BOOP e PH
6
a)
b)
c)
d)
Neste caso observa-se o padrão de nódulos centrolobulares em
vidro-fosco. Qual das alternativas reúne as 2 principais
doenças a serem consideradas no diagnóstico diferencial?
Tuberculose miliar e broncopneumonia
Pn. Hipersensibilidade (PH) e Bronquiolite respiratória (BR)
BR e tuberculose miliar
POC / BOOP e PH
Pneumonite de Hipersensibilidade:
Bronquiolite celular
HISTOLOGIA
Pneumonite de
hipersensibilidade
PH - Infiltrado inflamatório bronquiolocêntrico
Bronquiolite respiratória:
Bronquiolite dos fumantes
Raramente produz sintomas (fumantes pesados)
– tosse produtiva
Dça. intersticial, com padrão funcional restritivo

Inflamação crônica bronquiolar e macrófagos pigmentados
intra-alveolares, peribronquiolares
Bronquíolo
terminal
preenchido com
macrófagos
pigmentados (a)
Macrófagos pigmentados
(tabaco) em alvéolos e
ductos alveolares (a),
Inflamação crônica (c)
em interstício
Bronquiolite respiratória:
INFLAMAÇÃO BRONQUIOLAR
Achados na TCAR:
Obstrução da luz bronquiolar :
APRISIONAMENTO AÉREO > VASOCONSTRICÇÃO REFLEXA > HIPÓXIA


Redução da atenuação em áreas envolvidas
Redistribuição da vascularização para áreas
preservadas, com maiores valores de atenuação
PERFUSÃO EM MOSAICO
7
Neste caso observa-se o padrão de perfusão em mosaico. Qual das
alternativas reúne doenças que podem cursar com este
padrão ?
expiração
a) Bronquiolite obliterante, PH e Bronquiolite respiratória
b) Asma, POC / BOOP e PH
c) BR, PH e tuberculose
d) POC / BOOP, tuberculose e PH
7
Neste caso observa-se o padrão de perfusão em mosaico. Qual das
alternativas reúne doenças que podem cursar com este
padrão ?
PH
expiração
a) Bronquiolite obliterante, PH e Bronquiolite respiratória
b) Asma, POC / BOOP e PH
c) BR, PH e tuberculose
d) POC / BOOP, tuberculose e PH
Bronquiolite constritiva / obliterante:
Fibrose peribrônquica e submucosa  estreitamento luminal  limitação
crônica ao fluxo aéreo
VEF1/1 seg.< 60% predito, na ausência de enfisema, bronquite crônica,
asma, outras causas obstrutivas
Idiopática ou 2ia. a infecção viral na infância, Mycoplasma, inalação de
fumos tóxicos
Comum em: AR (penicilamina), dça. enxerto-hospedeiro (MO, coração,
pulmão)
Raramente em: dça. inflamatória intestinal e hiperplasia de céls.
neuroendócrinas pulmonares
Bronquiolite constritiva:

Mulher, 44 a., tosse seca e dispnéia aos esforços há 2 anos

Espirometria: padrão obstrutivo
Bronquiolite constritiva:

Mulher, 44 a., tosse seca e dispnéia aos esforços há 2 anos

Espirometria: padrão obstrutivo
EXPIRAÇÃO
Bronquiolite constritiva:
Redução do calibre
bronquiolar em
relação ao ramo da
artéria pulmonar
correspondente
(HE, 40x)
Infiltrado inflamatório
parietal e estenose
importante da luz
bronquiolar
(HE, 400x)
Bronquiolite constritiva / obliterante – Sind. Swyer-James-McLeod (caso 1)
inspiração
Bronquiolite constritiva / obliterante – Sind. Swyer-James-McLeod (caso 1)
expiração
Bronquiolite constritiva / obliterante – (caso 2)
inspiração
Bronquiolite constritiva / obliterante – (caso 2)
expiração
Bronquiolite constritiva / obliterante –
Pós-transplante
Transpl. coração-pulmão
Early Bronchiolitis
Obliterans Following
Lung
Transplantation:
Expiratory CT
Accuracy.
Radiology 2000;
216:472–477.
Arquivo do Dr. Nestor Muller
Univ. Columbia Britânica
Vancouver / Canadá
TMO
Bronquiolites
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL PELA TCAR
Árvore em brotamento

Infecções (TB, pneum. viral, mycoplasma, bacts., fungos)

Panbronquiolite

Bronquiolite folicular
Nods. centrolobulares mal-definidos

PH

Bronquiolite respiratória (BR)
Redução da atenuação / aprisionamento aéreo

Bronquiolite obliterante / constritiva (pós-transplante, pós-infecciosa, colagenoses, inalação fumos tóxicos)

PH

BR
Consolidação

BOOP (reação associada a infecção, colagenose, droga, ou idiopática)
Luiz Felipe Nobre
[email protected]