Bronquiolite Viral Aguda
Prof. Amilcare Angelo Vecchi
Faculdade de Medicina
UFPel
Bronquiolite Viral Aguda
 Conceito:
Infecção respiratória aguda, de etiologia viral, que
compromete as vias aéreas de pequeno calibre, através
de um processo inflamatório agudo, levando a um
quadro obstrutivo com graus variados de intensidade.
Histórico
 Wiliam Holt – final do século XIX: “bronquite de
pequenos tubos”, precedida por sintomas de vias aéreas
superiores que poderia progredir para sibilância e
dificuldade ventilatória progressiva.



Chanock – 1957: Vírus sincicial respiratório.
1960: vários estudos publicados com descrição da
clínica e evolução da BVA.
1980: vários estudos acerca do VRS.
Epidemiologia
 Maior prevalência em < de 2 anos


Maior freqüência e gravidade em < 1 ano (principalmente
em prematuros e < 6 meses).
Pico: 2 – 6 meses
A BVA é a principal causa de internação em
lactentes previamente hígidos
Fatores de Risco

Idade < 6 meses

Prematuridade

Sexo masculino

Doença associada (cardiopatia, imunodepressão,
DBP, fibrose cística, neuromiopatias, etc)
Fatores Associados

Tabagismo intradomiciliar

Falta de aleitamento materno

Baixo nível socioeconômico
Etiologia

Vírus Sincicial respiratório – 75 a 85% dos casos

Parainfluenza

Adenovírus (sorotipos 1,3,5,7 e 21) –

Influenza

Rinovírus

Mycoplasma pneumoniae (raramente)
sorotipos 3, 7 e 21 podem
determinar infecções muito graves com alta mortalidade – PNM necrotisante.
Vírus Sincicial Respiratório

Vírus RNA, com subtipos A e B

Distribuição Sazonal:
Clima temperado: inverno/primavera
Clima tropical: outono/inverno
1.
2.

Período de incubação: 3 a 5 dias

Duração da BVA: 7 a 12 dias
Contágio:
 Partículas virais
transmitidas por:

Secreção ventilatória

Fômites
Mãos – principal causa de infecção em
crianças hospitalizadas.
Quadro Clínico

Início inespecífico – quadro
de IVAS (2 – 4 dias):
1.
Febre
Coriza
Perda de apetite
Irritabilidade
Tosse
2.
3.
4.
5.
Quadro Clínico

1.
2.
3.
Piora progressiva – 3 a 7 dias:
Sibilos
Dispnéia
Taquipnéia
Quadro Clínico
Quadros
mais graves:
1.Uso
de musculatura acessória na
respiração (tiragem e retrações)
2.BAN
3.Gemido
4.Cianose
5.Apnéia
6.Sonolência
Fatores determinantes para maior
gravidade da BVA


Prematuridade
Baixo peso ao
nascer

< 4 meses de vida

Imunodeficiência



Desnutrição
Infecção bacteriana
secundária
Doenças debilitantes
crônicas
Diagnóstico
C L Í N I C O!!
Num 1º episódio de sibilância em lactente com
pródromos de infecção viral, independente da condição
atópica, podemos fazer esse diagnóstico.
Diagnóstico
 A identificação do
vírus é um fator
diagnóstico de grande
importância, mas
pouco disponível.

Imunoflorescência da
secreção nasal –
identifica em 60-80%
dos casos.
Imunoflorescência da secreção
respiratória demonstrando VSR
Fonte: www.info.gov.hk/dh/diseases/CD/RSV.htm
Exames Complementares
Úteis na determinação da
gravidade do caso e na
detecção de complicações.
Exames Complementares
RX DE TÓRAX:

Permite diagnóstico de complicações como
atelectasias, consolidações pneumônicas e
outras pneumopatias.

Achados típicos:
Hiperinsuflação pulmonar
Espessamento peribrônquico
Atelectasias: diagnóstico diferencial com
pneumonia bacteriana.
1.
2.
3.
Exames Complementares
HEMOGRAMA:

Contagem normal de leucócitos, afasta infecção
bacteriana nos casos duvidosos.
GASOMETRIA ARTERIAL:

Hipercapnia (comprometimento grave), hipoxemia
(pouco habitual).
OXIMETRIA DE PULSO:

Identifica gravidade (Saturação < 91% necessita de O2)
e substitui na maioria das vezes a gasometria arterial
Diagnóstico Diferencial
 ASMA

Aspiração de CE

Pneumonia

RGE

Cardiopatias

Fibrose Cística
Diagnóstico Diferencial: Asma x BVA
Diagnóstico
Diferencial
Bronquiolite
Asma
Episódios
1º
Vários
Atopia familiar
Presente ou
ausente
Presente
Sinais de atopia no
paciente
Ausentes
Eventualmente
presentes
Resposta a
broncodilatadores
Incerta
Positiva
Vírus em secreções
de vias aéreas
Presente
Ausente
Período
Inverno e
primavera
Todo o ano
Tratamento

Depende da gravidade da doença

Quadros leves a moderados podem ser tratados no
domicílio – garantia de boa hidratação, controle da
febre e observação pela equipe médica.

1-2% dos < 1 ano requerem hospitalização.
Indicações para Hospitalização na BVA
1.
Sofrimento respiratório significativo
2.
Dificuldade na alimentação
3.
Hipoxemia progressiva
4.
Possibilidade de fadiga respiratória
5.
Cuidados inadequados no lar
6.
Doenças associadas
Tratamento: Medidas Gerais
PREVENÇÃO DA INFECÇÃO CRUZADA:

Lavagem das mãos

Uso de máscaras


Espaçamento dos leitos (mínimo 2 metros entre cada
leito)
Concentração de casos com VRS mas mesmas salas.
Tratamento: Medidas Gerais
REPOSIÇÃO HÍDRICA:

Há um aumento das perdas insensíveis (febre, taquipnéia)
e uma redução na ingesta alimentar/hídrica.

Alguns pacientes podem requerer aporte por via EV.
Tratamento: Medidas Gerais
DESOBSTRUÇÃO NASAL:

Lactentes no 1º trimestre têm respiração eminentemente
nasal.
ANTITÉRMICOS:

Na febre alta – maior desconforto respiratório.
Tratamento
Qual a principal droga no
tratamento dos pacientes com
bronquiolite viral aguda?????
OXIGÊNIO
Oxygen is vitally important in
bronchiolitis and there is little
evidence that any other
treatment is useful.
Reynolds EOR. J Pediatr 1963;63:1205-7
Tratamento
OXIGENOTERAPIA:

O oxigênio é de fundamental importância na terapêutica
da BVA, pois trata a hipoxemia e reduz o sofrimento
respiratório.

Administrado aquecido e umidificado, por cateter nasal,
máscara, campânula ou oxitenda para manter uma
PaO2 de 70-90mmHg ou SatO2 > 93%.
Tratamento
BRONCODILATADORES:

Emprego não é recomendado
pela maioria dos estudos
realizados por não serem
capazes de demonstrar
alterações nas taxas de
internação ou na SatO2.
Tratamento
BRONCODILATADORES:
Uso inicial dessa terapêutica  avaliar padrão
respiratório, sinais vitais, atividade, tolerabilidade ao
procedimento e níveis de saturação
 Se resposta positiva, manter terapêutica
 Se o paciente não melhorar ou apresentar sinais
clínicos de deterioração, suspender!
Broncodilatadores e bronquiolite.
Metaanálise
 Metaanálise sobre 89 publicações.
 Outcomes: score clínico, saturação de O2 e
hospitalização.
 Sem efeito sobre a hospitalização
 Sem conclusões sobre a saturação por ser
esta muito variável
 Melhora leve no Score clínico em pacientes
moderado-graves.
 Teríamos que tratar 4 pacientes com
broncodilatadores para encontrar 1 com boa
resposta.
Kellner JD et al. Arch Pediatr Adolesc Med 1996;150:1166-72
Tratamento
CORTICOSTERÓIDES:




Bases lógicas: importância da inflamação na gênese do
processo.
Uso freqüente (36% dos casos em alguns centros)
Estudos não demonstraram benefícios (redução da
hospitalização, duração da oxigenoterapia, prevalência
de sibilância)
Não recomendados na fase aguda da BVA, seja com o
objetivo de aliviar a sintomatologia aguda, seja na
prevenção do aparecimento de sintomas tardios.
Corticóides e bronquiolite
Roosevelt G. et al. The Lancet 1996;348:292-295
Tratamento
ANTIBIOTICOTERAPIA
 Antibióticos são reservados a crianças com
infecção bacteriana secundária comprovada ou
suspeita (deterioração clínica súbita, leucocitose,
PCR aumentada e infiltrado pulmonar
progressivo no RX).
Tratamento
FISIOTERAPIA

Deve ser instituída apenas quando houver presença de
atelectasia e tão somente após a fase aguda da doença.
SEDAÇÃO:
 Exceto
em pacientes que estão sob suporte
ventilatório, não está indicado o uso de sedativos em
pacientes com BVA.
Tratamento
SUPORTE VENTILATÓRIO

5-15% dos pacientes.

Maiores candidatos: < 3meses, DBP, desnutridos,
Down, cardiopatias congênitas e pacientes que
adquiriram a BVA intra-hospitalar.

Tempo de VM – entre 5 e 15 dias.
Tratamento
TERAPIA ANTIVIRAL


A ribavirina pode ser considerada em pacientes de risco,
portadores de doença respiratória por VSR, havendo
disponibilidade técnica econômica para sua utilização.
Alto custo e limitada eficácia.
BVA Leve
1.
2.
3.
Alimenta-se normalmente
Pouca dificuldade respiratória
Saturação O2 >95%
RX de tórax
Teste com BD
1. Tratar em casa
2. Orientar família
3. Revisão em 2 ou 3
dias
4. BD se resposta
BVA Moderada
1.
2.
3.
4.
Alimenta-se com dificuldade
Dispnéia moderada (tiragem e BAN moderados)
SatO2 <95% corrigindo-se com oxigenoterapia
Pode ter episódios curtos de apnéia
1. RX de tórax
2. Teste com BD
3. Exames virológicos
4. Monitorização clínica
e laboratorial
1. Hospitalizar
2. O2 p/ Saturação < 93%
3. Líquidos EV?
4. BD se resposta
BVA Grave
1.
2.
3.
4.
Incapaz de se alimentar
Dispnéia grave (tiragem e BAN intensos, gemido)
SatO2<91%, não se corrigindo com oxigenoterapia
Episódios longos e freqüentes de apnéia
1. RX de tórax
2. Teste com BD
3. Exames
virológicos
4. Monitorização
clínica, laboratorial
e cardíaca
5. Gasometria
1. Hospitalizar
2. NPO. Líquidos EV
3. VM?
4. Corticosteróide?
5. BD se resposta
Indicações para admissão em UTI:

Insuficiência respiratória progressiva - monitorização
clínica e aferição contínua da Sat O2

Crianças que apesar de suporte de O2 > 50%
mantêm:
PaO2 < 60 mmHg;
PCO2 > 50 mmHg;
pH < 7,25
1.
2.
3.

Ou fazem apnéia com Sat O2 < 90% ou têm episódios
freqüentes de apnéia
Complicações







Apnéia
Insuficiência
respiratória
Atelectasia
Otite média
Infecção bacteriana
secundária
Pneumotórax
e
Pneumomediastino
(VM)
Bronquiolite
obliterante -2% dos
casos.
Bronquiolite Obliterante






Adenovírus (maioria dos casos), VRS
Mais freqüente no sul do Brasil, Argentina e Chile.
Quadro inicial grave, com necessidade de VM e PNM
associada
Diagnóstico:
Padrão-ouro: Biópsia pulmonar
Exame de escolha: TMC tórax com imagens obtidas em
ins e expiração.
Bronquiolite Obliterante

Áreas
localizadas de
hiperinsuflação

Atelectasias

Bronquiectasias

Padrão em
mosaico
Revista Radiol Bras vol.38 no.6 São Paulo Nov./Dec. 2005
*
Bronquiolite Obliterante

Tratamento:
1.
Oxigenoterapia prolongada
Fisioterapia
Broncodilatadores e corticosteróides nas exacerbações
Suporte nutricional
2.
3.
4.
Tendência à redução da
hipoxemia com o crescimento
do paciente.
Prognóstico

Mortalidade < 1% em crianças que não apresentam
condição debilitante; até 30% em crianças com comorbidades.

Episódios recorrentes de sibilância são freqüentes após
BVA e são independentes da condição atópica prévia,
tendem a durar alguns anos.
Prevenção


Não há uma vacina segura para essa doença.
Imunoglobulina específica para VRS – doses
mensais (IM ou IV) na época epidêmica da infecção,
indicada em pacientes de alto risco (prematuros
extremos com DBP). Alto custo.
Resumo
A bronquiolite é um problema comum em crianças, até 90%
dos casos são causados por RSV
A infecção por RSV na infância está associada a risco
aumentado de sintomas obstrutivos nas vias aéreas vários
anos após a infecção
As opções de tratamento disponíveis podem não atingir as
causas subjacentes da bronquiolite induzida por VRS
Referências Bibliográficas
1.
2.
3.
4.
5.
Amantea SL, Silva, FA. Bronquiolite viral aguda – um tema
ainda controvertido. Jornal de Pediatria 1998; 74(supl 1):37-47.
Ferreira JP e cols. Pediatria-Diagnóstico e Tratamento. 1 ed.
Porto Alegre: Artmed; 2005.
Behrman, RE; Kliegman, RM; Jenson, HB; Nelson, Tratado de
Pediatria – Rio de Janeiro: Elsevier, 2005
Manual de Condutas Médicas. Departamento de Pediatria,
FAMEB –UFBA
Murahovschi J. Emergências em Pediatria. 6ª Edição. São
Paulo. Sarvier; 1993.