Projeto de Formação em
Cidadania para a Saúde: Temas
Fundamentais da Reforma
Sanitária
Tema: Atenção Primária à Saúde: seletiva ou coordenadora
de cuidados?
Profª.: Ligia Giovanella
Data: 15 a 17 de setembro de 2011
Local: Escola de Saúde Pública do Ceará
Realização:
Atenção Primária
à Saúde:
agora mais do que nunca
Cebes – Centro Brasileiro de Estudos de Saúde
Ligia Giovanella
Escola Nacional de Saúde Pública ENSP/Fiocruz
[email protected]
Atenção Primária à Saúde:
agora mais do que nunca

Qual atenção primária à saúde?
• Seletiva e focalizada
• Primeiro nível
• Estratégia
 Integral
 Emancipadora

Por que mais do que nunca
•
•
•
•
Eficiência na aplicação de recursos
Efetividade das ações
Centrada nas pessoas e coordenadora dos cuidados
Participação, ação comunitária e intersetorial para
enfrentar determinantes sociais
• Equidade
• Estratégia para universalidade e garantia do direito à
saúde
Atenção Primária à Saúde:
agora mais do que nunca

Abordagens de atenção primária à saúde

Por que mais do que nunca

Desafios da APS brasileira
•
•
•
•
Integralidade
Integração à rede assistencial
Ação comunitária e intersetorialidade
Valorização dos profissionais de APS e formação
adequada para APS
Atenção primária – concepções



APS seletiva: programa seletivo com cesta
restrita de intervenções “custo efetivas”,
limitado à atenção materno infantil e doenças
infecciosas, focalizado em populações em pobreza
extrema, de resolutividade restrita
Estratégia supostamente interina foi adotada por
agências internacionais
complementar ou em contradição com Alma Ata?
• concepção Unicef tecnocrática
• desconsidera a necessidade de melhorias socioeconômicas
• enfrentar causas x conseqüências :TRO X falta de
saneamento


Atenção primária ou primitiva da saúde? (Testa,1992)
Anos 90 reformas neoliberais: Relatório do Banco
Mundial 1993 – prescrição de programas focalizados
e seletivos em saúde - APS seletiva aplicada em
países periféricos
Ligia Giovanella Ensp/Fiocruz
Atenção primária – concepções


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



Atenção ambulatorial de primeiro nível:presente
nos sistemas universais de proteção social em saúde europeus
serviços de primeiro contato do paciente com o sistema de
saúde direcionados a cobrir as afecções e condições mais
comuns, e resolver a maioria dos problemas de saúde de uma
população, incluindo amplo espectro de serviços clínicos e por
vezes ações de saúde pública
Centrada em médicos generalistas (GP) / medicina de família e
comunidade
Primary medical care? X Primary health care
Não é seletiva – não se restringe ao primeiro nível, na UE está
articulado a sistemas universais solidários, públicos
Ser o serviço de primeiro contato e porta de entrada
preferencial que garante atenção oportuna e resolutiva – são
também atributos imprescindíveis da APiS
Cumpre em parte com os atributos de APS robusta:
Primeiro contato, longitudinalidade, integralidade,
coordenação, foco na família
Ligia Giovanella Ensp/Fiocruz
Atenção primária – concepções


APiS - Abrangente ou integral - comprehensive
primary health care (CPHC): estratégia para
organizar os sistemas de atenção à saúde e para a
sociedade promover a saúde
refere-se a uma concepção de modelo assistencial e
de organização do sistema de saúde desenvolvida na
Conferência de Alma Ata em 1978 - inclui entre
seus princípios:
• acesso e cobertura universais com base nas necessidades de
saúde e uso de tecnologias apropriadas e efetivas
• o imperativo de enfrentar determinantes de saúde mais
amplos de caráter socioeconômico
• com ação e coordenação intersetoriais para a promoção da
saúde
• participação da comunidade


APiS como filosofia – processos emancipatórios na
luta pelo direito à saúde – Movimento pela Saúde dos
Povos – People Health Movement http://www.phmovement.org
Revitalizando Saúde para Todos - universalidade do direito à
saúde
Universalidade e APS





APS reiterada como estratégia para alcance cobertura universal
A universalidade tem alcançado proeminência no debate
internacional desde 2005 - 58ª. Assembléia Geral da OMS instou
os países a promover cobertura universal.
Há dubiedade, contudo, quanto ao significado da universalidade
almejada e do escopo da estratégia APS
Em inglês são empregados dois termos distintos para
universalidade: i) “universal health care”, atenção universal à
saúde, mais comumente utilizado para descrever políticas de
saúde em países de renda alta com sistemas universais de
saúde; ii) “universal health coverage ”, cobertura universal à
saúde, aplicado em países de renda média e baixa, e em geral
refere-se apenas a uma cobertura por serviços básicos ou à
cobertura por seguros de saúde, públicos ou privados (Stuckler 2010).
Assim quando aderimos ao lema APS agora mais do que
nunca é necessário explicitar a universalidade que buscamos e
a APS que queremos: APS seletiva e universalismo básico? APiS
integral ordenadora de sistema de saúde público equitativo de
acesso universal ?
Renovação da atenção
primária em saúde
OMS Relatório Mundial de
Saúde 2008
•Como coordenadora de uma
resposta integral em todos os
níveis de atenção
•não mais um programa
‘pobre para pobres’
•integrando um conjunto de
reformas para a garantia de
cobertura universal
• e institucionalizando a
participação social
http://www.who.int/whr/2008/en/index.html

http://www.who.int/whr/2008/whr08_pr.pdf

Primeiras tentativas de
implementação da APS
Preocupações atuais das
reformas de APS
Acesso a um pacote básico
de intervenções em saúde e a
medicamentos essenciais para
as populações rurais pobres
Transformação e regulamentação
dos sistemas de saúde existentes,
com o objetivo de acesso universal
e da proteção social da saúde
Concentração em saúde
materno infantil
Preocupação com a saúde de todos
os membros da comunidade
Focalização em pequeno
número de doenças
selecionadas, principalmente
infecciosas e agudas
Resposta integral às expectativas
e necessidades das pessoas,
alargando o espectro de riscos e de
doenças cobertas
Melhorias em higiene, água,
Promoção de condições e estilos de
saneamento e educação para a vida mais saudáveis e mitigação dos
saúde das comunidades
efeitos dos riscos sociais e
ambientais
Tecnologias simples para
trabalhadores de saúde
comunitários, não profissionais
e voluntários
Equipes de trabalhadores da
saúde para facilitar o acesso e o uso
apropriado das tecnologias e dos
medicamentos
Primeiras tentativas de
implementação da APS
Preocupações atuais das reformas
de APS
Participação vista como
mobilização de recursos
locais
Participação institucionalizada da
sociedade civil nas políticas e
mecanismos de responsabilização e
prestação de contas
Gestão da crescente
escassez e redução de
postos de trabalho
Orientação de aumento dos recursos
para a saúde para alcance de cobertura
universal
Atenção primária como a
antítese do hospital
Atenção primária como coordenadora
de uma resposta integrada em todos os
níveis – continuidade da atenção e
enfrentamento de problemas crônicos
APS é barata e requer
apenas um modesto
investimento
APS não é barata: requer investimentos
consideráveis, mas é mais eficiente do
que qualquer outra alternativa,OMS, 2008
Fonte: OMS, 2008
Universalidade e APS

No Brasil, a APiS da Estratégia Saúde da Família é
o melhor investimento no contexto de superar
• desfinanciamento crônico do SUS e
• financiamento irrisório AB no Brasil (federal: <40R$
per capita/ano)




gastos públicos em saúde no Brasil são muito
baixos: correspondem a somente 50% dos gastos
totais em saúde e a apenas 3,6% do PIB
países europeus com sistemas universais públicos –
7 a 8% PIB gastos públicos em saúde
Constrangimentos não são econômicos são
políticos: Há espaço econômico efetivo para
tensionar até a duplicação dos gastos públicos em
saúde no Brasil – nossa riqueza nacional permite
movimento primavera da saúde
Países
2009
Gasto público
saúde
% gasto total
Gasto total em Gasto público
Cobertura
saúde
em saúde
pública
% PIB 2009
% PIB
% total de pop
Alemanha
76,9
11,6
8,9
89,6
Áustria
77,7
11,0
8,5
98,0
Bélgica
75,1
10,9
8,2
99,0
Canadá
70,6
11,4
8,0
100,0
Dinamarca
85,0
11,5
9,8
100,0
Espanha
73,6
9,5
7,0
99,5
EUA
47,7
17,4
8,3
27,3
Finlândia
74,7
9,2
6,9
100,0
França
77,9
11,8
9,2
99,9
Itália
77,9
9,5
7,4
100,0
Noruega
84,1
9,6
8,1
100,0
Portugal
65,1
10,1
7,0
100,0
Reino Unido
84,1
9,8
8,2
100,0
Universalidade e APS



“ O Brasil precisa aumentar o seu gasto com
Saúde, inexoravelmente” Dilma Roussef
set/2011
Ao ampliar recursos: APiS é o melhor investimento
para garantia do direito ao acesso de serviços de
saúde de qualidade - modelo de APS integral no
Brasil é a Estratégia Saúde da Família quando
implementada conforme seus princípios.
Para isso são necessários:
• Estruturas físicas e equipamentos adequados
• Profissionais com formação específica para atuar
em APS e adequadamente remunerados
• Integração da rede assistencial - redes
regionalizadas coordenadas pela APS
Atenção Primária à Saúde: agora mais do que nunca





Não se trata apenas de reconhecer que a APS é mais eficiente do
que qualquer outra alternativa.
O consenso sobre a necessidade de fortalecer a APS, seja em
países centrais ou periféricos, decorre também da constatação de
que o modelo hegemônico de atenção à saúde – fragmentado,
baseado na especialização progressiva da prática médica,
desenvolvido para responder aos episódios agudos – não
consegue enfrentar adequadamente os novos desafios
epidemiológicos do envelhecimento populacional e maior
prevalência de agravos crônicos.
O modelo assistencial da APiS atualmente, é reconhecido como a
resposta mais adequada e efetiva aos atuais desafios de morbimortalidade. No Brasil, diversas pesquisas – ESF resultados
superiores AB
Seus atributos de abordagem integral dos indivíduos,
longitudinalidade e coordenação são imprescindíveis para o
adequado acompanhamento dos portadores de agravos
crônicos
Proteção quaternária à medicalização excessiva e intervenções
desnecessárias
Atenção Primária à Saúde: agora mais do que nunca
Desafio integralidade
• 1. Desafio ESF Integralidade: articular adequadamente
ações clínicas e preventivas, ações individuais e coletivas, o
atendimento à demanda espontânea e à programada,
garantindo atenção oportuna resolutiva e de qualidade
conforme necessidades e expectativas dos cidadãos



A valorização da APS está condicionada por sua capacidade de dar
resposta às necessidades e expectativas dos usuários-cidadãos –
APS centrada nas pessoas
As expectativas dos usuários-cidadãos são de acesso oportuno a
uma atenção resolutiva de qualidade com tratamento
personalizado em instalações adequadas – incorporar as novas
classes médias – requer responder a estas expectativas
Um serviço de saúde se torna de primeiro contato, se garante
acesso oportuno, se a porta da USF é aberta assegurando-se
adequado equilíbrio entre respostas aos agravos agudos, crônicos
e aos grupos prioritários: equilíbrio entre demandas espontânea e
programada, entre ações individuais e coletivas, prevenção e
tratamento
Atenção Primária à Saúde: agora mais do que nunca
Desafio Integralidade




Cada atendimento individual ao caso agudo pela ESF deve ser
uma oportunidade para atuar nas prioridades coletivas/ ações
programáticas (promocionais e preventivas), momento de
identificação de riscos, busca ativa e diagnóstico precoce e no
agendamento rotineiro das ações de acompanhamento
A garantia de atenção oportuna e resolutiva pelas USF desloca a
demanda dos serviços de emergência hospitalar e de atenção
especializada, e é fundamental para o fortalecimento da SF
frente às disputas de modelo assistencial que se vislumbram
com a ampliação das unidades de pronto atendimento e da AB
tradicional
Urge a articulação com as UPAs para agilizar atendimentos de
emergência encaminhados pela SF e para garantir o retorno dos
usuários desde as UPAs até as suas EqSF
tornando as UPAs serviço de fato complementar de atendimento
de urgências médicas que não podem ser resolvidas na USF, e,
não um serviço de primeiro contato competitivo com a USF.
Atenção Primária à Saúde: agora mais do que nunca
Desafios

2. Integração da rede de serviços para assegurar a
continuidade de cuidados coordenados pela APS
• A posição dos serviços da ESF como porta de entrada preferencial
vem sendo fortalecida em diversos municípios, contudo a
integração à rede assistencial e o acesso a atenção especializada
continuam problemáticos - o que pode tornar a existência de
porta preferencial uma barreira e não um facilitador do acesso.
• Faz-se necessário conhecer e monitorar filas de espera para
referência a especialidades: comissões centrais e locais de
regulação (EqSF deve monitorar seus encaminhamentos –
garantir atenção integral) atrasos nos diagnósticos – diminuem efetividade
dos tratamentos
• Com a intensificação dos processos regulatórios pelas SMSs já é
possível estabelecer metas de desempenho e definição de
indicadores para o acompanhamento das filas de espera e
garantias de acesso conforme necessidade com tempos de espera
máximos admissíveis
• Para que a APS possa ordenar a rede e coordenar a atenção é
necessário fortalecê-la aumentando sua resolutividade e a
credibilidade de seus profissionais por meio da construção de
interfaces, diálogo clínico e estratégias de educação
permanentes compartilhadas por profissionais dos vários níveis.
Atenção Primária à Saúde: agora mais do que nunca
Desafio Integração da rede de serviços



A fragmentação entre as redes assistenciais
públicas municipal e estadual instaladas nos
territórios, em especial das capitais, contribui para
a utilização subotimizada da oferta pública, muitas
vezes insuficiente
É necessário ampliar a oferta pública especializada
(Policlínicas, CEM) e definir novas formas de
contratualização de prestadores privados nos
quais prevaleça o interesse público
Urge a definição de políticas federais para a
atenção especializada articulada à SF na
construção das redes regionalizadas coordenadas
pela ESF – rede especializada que nasça articulada
à ESF – subordinada a APS
Atenção Primária à Saúde: agora mais do que nunca
Desafios



3. Desafio: Intersetorialidade Articulação com
outros setores de políticas públicas para ações que
incidam sobre os determinantes sociais
Para a efetividade da APiS é necessário potencializar a ação
comunitária das EqSFs de modo sustentado – reforçar o
olhar e ação no território
É necessário reiterar a necessidade da realização rotineira do
“diagnóstico da comunidade” com produção de informação
sobre a situação de saúde e vida da população adscrita para
• Informar a ação comunitária das EqSF,
• Planejar intervenções semestralmente /anualmente
• Mobilizar a população
• buscar incidir sobre os determinantes sociais dos
processos saúde-enfermidade

Fortalecer a atuação coletiva dos ACS

ACS formados para ação coletiva X ação comunitária
individualizada apenas em VD
Atenção Primária à Saúde: agora mais do que nunca
Desafio Intersetorialidade




Há limites para a atuação das EqSF como mediadoras da ação
intersetorial, contudo é imprescindível incentivar a ação
comunitária das EqSF
A atuação intersetorial é mais abrangente quando responde a
uma política municipal e a uma modalidade integrada de
atuação governamental
Desafio em construir interfaces e cooperação com outras
políticas públicas desde o nível federal até o território local para
incidir sobre determinantes sociais e promover a saúde.
• na integração de políticas municipais
• na articulação da SMS e com outras secretarias: saúde em
todas as políticas
• na articulação ao interior da própria SMS
• na ação comunitária das EqSF no território
Lembrando que avaliar a qualidade das EqSF deve também
incluir a avaliação de sua ação comunitária coletiva – advocacy
pela melhoria das condições de vida no território
Atenção Primária à Saúde: agora mais do que nunca
Desafios

4. Desafio: Valorização dos profissionais de APS e
formação adequada para APS

Gestão do trabalho





Criação de carreira em SF e estratégias de fixação
profissional
Regularização dos vínculos através da realização de
concursos públicos e formalização das relações de trabalho
com substituição dos quadros terceirizados e vínculos
precários para todas as categorias profissionais;
Contratação por concurso público facilita adesão e fixação,
contudo não é suficiente – melhora das condições de trabalho
nas USF
Investimentos do processo de qualificação e de valorização
dos trabalhadores
ACS – fortalecer e ampliar a capacitação dos ACS em
educação em saúde nos programas e em ações comunitárias
coletivas
Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz
Atenção Primária à Saúde: agora mais do que nunca
Desafio Valorização profissional





Além da formação de ‘campo’ em APS é necessário ampliar a
formação clínica específica em APS para médicos e
enfermeiros e outros profissionais
• garante maior segurança quanto aos diagnósticos e à
terapêutica
• melhora resolutividade e qualidade
• contribui para reduzir os encaminhamentos aos
especialistas e reduz custos
Inexistência de médicos generalistas no país: 3 mil MFC
Protagonismo do MS na definição de vagas para residência
médica no país: metade das vagas para MFyC
Criação de Dep de MFyC nas faculdades de medicina
Fortalecimento da MFyC e das organizações profissionais em
APS – sustentabilidade para a ESF
Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz
Atenção Primária à Saúde: agora mais do que nunca
Desafio Valorização profissional



As estratégias de educação continuada com participação de
profissionais dos diversos serviços (ESF, atenção especializada,
UPAs) contribuem para aumentar a credibilidade dos profissionais
da atenção primária em saúde frente aos especialistas, superar
relações hierárquicas e o isolamento entre atenção básica e
especializada.
É necessário desenvolver, em nível local e nacional, estratégias
para dar visibilidade ao trabalho e promover a atuação e
reconhecimento dos profissionais das ESFs.
Maior credibilidade dos profissionais de atenção primária frente à
atenção especializada facilita:
• a coordenação dos cuidados pela APS,
• a constituição de vínculos e
• a efetivação das USF como serviço de procura regular.
Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz
Atenção Primária
agora mais do que nunca
• A APS que queremos é uma APS integral, efetiva, eficiente,
centrada nas pessoas e coordenadora dos cuidados – estratégia
para universalidade e garantia do direito à saúde
• Não mais serviço pobre para pobres!
• Pesquisas realizadas mostram a potencialidade da ESF como
modelo de APS integral. É preciso fortalecê-la em dois pólos:

em sua resolutividade e integração aos outros serviços
coordenando a rede

e na sua ação comunitária para incidir em outros
determinantes da saúde
• Somente com profissionais de APS

valorizados

bem formados, com credibilidade

atuando em unidades de saúde devidamente equipadas e
com boa infra-estrutura, integradas à rede
• É possível desenvolver toda a potencialidade de uma APS
integral na promoção da equidade e do direito universal à
saúde
Desafios - Atenção Básica/APS no Brasil
• É imprescindível enfrentar estes desafios para
implementar uma APS integral distinta:

das propostas de focalização neoliberal dos anos 80/90 e
das propostas de universalismo básico dos anos 2000
• Mas é necessário também promover mudanças
simbólicas e culturais para fortalecer o
compartilhamento de valores de justiça social e
solidariedade
• Talvez em nenhum outro campo social seja tão
evidente o valor ético da solidariedade e tão
imprescindível o seu exercício, pois saúde não é
mercadoria: é um direito
• É nesta luta de defesa intransigente do direito social
à saúde que o Cebes está engajado, junto com todos
vocês que se dedicam a concretizar um SUS de
qualidade!
• Todos à primavera da saúde! Saúde Ligia
Direito
de
Giovanella
Todos
CEBES
Centro Brasileiro de Estudos de Saúde

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www.cebes.gov.br



Participe do Núcleo Cebes Fortaleza
A rede de pesquisa em Atenção
Primária à saúde tem o objetivo de
proporcionar a comunicação e
articulação entre pesquisadores,
profissionais, usuários e gestores da
Atenção Primária à Saúde (APS) no
Brasil e promover a melhoria da
utilização dos resultados visando à
qualificação da gestão da APS.
Cadastre-se pelos sites:
www.saude.gov.br/dab ou
www.abrasco.org.br
Informações:
[email protected]