Projeto de Formação em
Cidadania para a Saúde: Temas
Fundamentais da Reforma
Sanitária
Tema: Atenção Primária à Saúde: seletiva ou coordenadora
de cuidados?
Profª.: Ligia Giovanella
Data: 15 a 17 de setembro de 2011
Local: Escola de Saúde Pública do Ceará
Realização:
A Atenção primária à saúde: seletiva ou
coordenadora dos cuidados?
Projeto CEBES
Formação em cidadania para a saúde

A formação em cidadania para a saúde é entendida como
um processo de construção de um pensamento crítico em
saúde voltado para:
• desvendar a determinação social dos processos saúdeenfermidade,
• analisar os determinantes políticos e econômicos dos
sistemas de atenção à saúde,
• denunciar as desigualdades sociais em saúde, formando
uma consciência sanitária social crítica
• mobilizadora da ação social coletiva
• www.cebes.org.br
CEBES
Formação em cidadania para a saúde
A Atenção primária à saúde: seletiva ou
coordenadora dos cuidados?
Ligia Giovanella – [email protected]
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Sessão 1. Atenção primária à saúde: conceitos e
abordagens
Antecedentes históricos da APS, Declaração de Alma Ata
Atributos de uma atenção primária integral
As propostas de renovação da APS nas Américas e no
mundo: as agências internacionais de saúde e o Movimento
pela Saúde dos Povos
CEBES
Formação em cidadania para a saúde
A Atenção primária à saúde: seletiva ou
coordenadora dos cuidados?

Sessão 2. Experiências internacionais de
implementação da APS na Europa e América Latina
• Características da APS nos países da União Europeia
(EU) comparando países com Serviço Nacional de Saúde
e com seguros sociais de saúde
• Tendências em reformas de APS na UE
• Tendências em reformas APS na América Latina
• Questões para a APS e SUS no Brasil
A Atenção primária à saúde: seletiva ou
coordenadora dos cuidados?
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Sessão 3. Políticas de APS no Brasil
Antecedentes históricos
Atenção Básica e Estratégia Saúde da Família
Implementação da ESF
PMAQ-AB
Desafios para a atenção primária como coordenadora dos
cuidados em saúde no Brasil: APS como porta de entrada
aberta e resolutiva e ordenadora de uma rede integral e
integrada no SUS
Sessão 1. Atenção primária à saúde (APS):
conceitos e abordagens
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Antecedentes históricos da APS, Declaração de Alma Ata
Concepções da atenção primária em saúde (primary
health care –PHC)) no nível internacional
Atributos de uma atenção primária integral
As propostas de renovação da APS nas Américas e no
mundo: as agências internacionais de saúde e o
Movimento pela Saúde dos Povos
Componentes avaliação APS para comparação
internacional
Ligia Giovanella
Atenção primária – concepções

Não há uniformidade de abordagens para atenção
primária em saúde (APS) / primary health care
(PHC)

Seletiva: programa focalizado e seletivo com cesta restrita

Primeiro nível X estratégia: um dos níveis de atenção

Abrangente ou integral – comprehensive
primary health care: estratégia para orientar
de serviços
correspondendo aos serviços ambulatoriais médicos de
primeiro contato não especializados (WHO,1996)
organização do sistema de saúde e promover a saúde

APiS como filosofia – processos emancipatórios na
luta pelo direito à saúde – Movimento pela Saúde dos
Povos
Ligia Giovanella Ensp/Fiocruz
Atenção primária – concepções
Antecedentes históricos Alma Ata
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Antecedentes históricos: questionamento das intervenções
verticais doença centrada da OMS (malária) (Cueto, 2004)
Estudos e publicações: propondo novas abordagens anos
1960 e 1970
1974 Canadian Lalonde Report (4 determinantes; biologia,
serviços de saúde, meio ambiente, estilos de vida);
1976 McKeown relação da saúde com crescimento econômico
melhoria das condições de vida, habitação e nutrição;
1975 Illich crítica ao modelo biomédico– Nemesis da Medicina;
expropriação da saúde (pelos médicos)
Ligia Giovanella
Atenção primária – concepções
Antecedentes históricos Alma Ata
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Experiência missionários cristãos: Comissão Médica Cristã
do Conselho Mundial das Igrejas – revista Contact (usa termo
PHC)– anos 1970 (Genebra acordo CMC e OMS) – difusão
mundial - Lages
Barefoot doctors: Médicos descalços chineses: village health
workers rurais- combinavam cuidados preventivos e curativos,
alopatia/ medicina ocidental e medicina tradicional chinesa
Descolonização: Movimentos de libertação das colônias
africanas pós fim da ditadura Salazar Portugal – revolução dos
cravos em 1974: modernização com valores locais / diferente
modelo americano – lutas antiimperialistas
América latina: lutas contra ditaduras: determinacao social.
Medicina social
Contexto favorável: governos sociais-democratas europeus
Ligia Giovanella
Chinese barefoot doctor performing acupuncture
Atenção primária – concepções
Antecedentes históricos Alma Ata
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OMS – nos anos 1960 crítica interna à abordagem vertical dos
programas de malária da OMS
1973 – novo diretor OMS Mahler (1973-1988), (exp Tb, India,
Equador) preocupação com justiça social
1973 estudo OMS sobre serviços básicos de saúde
1975 Relatório OMS Unicef sobre abordagens alternativas
para enfrentar as necessidades básicas de saúde em países em
desenvolvimento
Alternativo X programas verticais doença específicos com uso
de tecnologias sem participação social
Alternativo: medicina ocidental não estaria apta para
responder as necessidades básicas de saúde resultantes da
situação de pobreza e ignorância – difusão de experiências em
PHC e “serviços básicos de saúde”
1976 Mahler propôs a meta: Saúde para Todos no Ano
2000
Ligia Giovanella
Atenção primária – concepções
Antecedentes históricos Alma Ata
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Embate entre países do bloco socialista: URSS (modelo
médico) x China: ênfase em novos modelos alternativos –
propôs a realização de conferência sobre PHC (ausente)
Em 1974 URSS manifestou-se favorável e propôs financiar
Intensa preparação e elaboração prévia da Declaração
Conferência internacional sobre atenção primária em
saúde – organizada pela OMS e UNICEF na URSS
Kazakistão
Alma Ata- 6-12 setembro de 1978
Importante evento: 134 governos, 67 org, 3000 delegados
Mahler na abertura propõe questões cruciais:
• ?Países estão prontos para introduzir mudanças radicais em
seus sistemas de saúde e promover a APS?
• ?Países estão dispostos a empreender lutas políticas para
superar os obstáculos sociais e resistência dos profissionais
para introdução universal da APS? (Cueto, 2004)
Ligia Giovanella
Conferência internacional sobre atenção primária em saúde –
URSS Kazakistão Alma Ata- 6-12 setembro de 1978
Conferência internacional sobre atenção primária em saúde –
URSS Kazakistão Alma Ata- 6-12 setembro de 1978
Atenção primária – concepções
Alma Ata
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Declaração de Alma Ata 1978 (ratificada em 1979 pela 32.
Assembléia Geral da OMS)
Afirma a responsabilidade dos governos sobre a saúde de seus
povos – medidas sanitárias e sociais – meta de saúde para
todos no ano 2000 (nível de saúde que permita vida social e
economicamente produtiva)
Participação comunitária e democratização dos conhecimentos –
Crítica ao elitismo médico, às campanhas sanitárias de cima
para baixo e à superespecialização progressiva: Inclui
‘praticantes tradicionais’ (curandeiros, parteiras) e propõe
participação de agentes de saúde da comunidade treinados para
tarefas específicas – ACS; postos de saúde x hospitais
Saúde e desenvolvimento: saúde como parte da melhoria
das condições de vida: Envolve outros setores em esforços
coordenados: educação, obras, agricultura, habitação
(cooperação entre setores) – desenvolvimento social
Ligia Giovanella
Atenção primária – concepções
Declaração de Alma Ata
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Atenção à saúde essencial, baseada em métodos e tecnologias
apropriadas, cientificamente comprovadas e socialmente
aceitáveis,
Acesso garantido a todas as pessoas e famílias da comunidade
mediante sua plena participação, a um custo que a comunidade e
o país possam suportar.
APS, integra o sistema nacional de saúde, do qual constitui-se
como função central, e faz parte do desenvolvimento social e
econômico global da comunidade;
Representa o primeiro nível de contato de indivíduos, da família
e da comunidade com o sistema de saúde, levando a atenção à
saúde o mais próximo possível de onde as pessoas residem e
trabalham
Primeiro elemento de um processo permanente de assistência
sanitária: inclui prevenção, promoção, cura, reabilitação (ações
educativas, tratamento doenças comuns, medicamentos
essenciais, alimentação, saneamento básico)
(Declaração da Conferência de Alma Ata 1978)
Ligia Giovanella
Atenção primária – concepções:
seletiva
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

Após Alma Ata mudanças no contexto internacional embate entre comprehensive PHC (holística, integral) X
Selective PHC (Cueto, 2004)
Críticas à APS entre as agências internacionais: “conteúdo
revolucionário”, muito abrangente, idealista, pouco propositiva
1979 – reunião promovida pela F Rockefeller (Bellagio) com
participação BM, IDRC, USAID – Saúde e População (controle da
natalidade) baseada em paper “APS seletiva: estratégia interina
para o controle de doenças em países em desenvolvimento”
Desenvolve-se concepção restrita APS: inicialmente como
estratégia interina (entry points) e depois permanece como –
“pacote de intervenções de baixo custo p/ enfrentar os principais
problemas de saúde em países pobres”
• Unicef – GOBI (growth monitoring, oral rehydration, breast
feeding, immunization)
• + FFF (food supplementation, female literacy, family planning)
• “justo balanço entre escassez e escolha”.
Ligia Giovanella Ensp/Fiocruz
Atenção primária – concepções: seletiva
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

I. APS seletiva: programa seletivo com cesta restrita de
intervenções “custo efetivas”, limitado à atenção materno
infantil e doenças infecciosas, focalizado em populações em
pobreza extrema e de baixa resolutividade, com recursos de
baixa densidade tecnológica e sem possibilidade de acesso aos
níveis secundário e terciário
Estratégia supostamente interina foi adotada por agências
internacionais: financiamento indicadores de fácil medição
?Complementar ou em contradição com Alma Ata?
• concepção Unicef tecnocrática, objetivos de curto prazo
• desconsidera a necessidade de melhorias socioeconômicas
• TRO paliativo X falta de saneamento
• Amamentação X Nestlé
• Sucesso na ampliação da cobertura vacinal
Atenção primária ou primitiva da saúde? (Testa,1992)
Anos 90 reformas neoliberais: Relatório do Banco Mundial
1993 – prescrição de programas focalizados e seletivos em
saúde - APS seletiva aplicada em países periféricos em especial
na AL
Ligia Giovanella Ensp/Fiocruz
Atenção primária – concepções: de primeiro nível

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
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II. Atenção ambulatorial de primeiro nível –
serviços de primeiro contato do paciente com o sistema de
saúde direcionados a cobrir as afecções e condições mais
comuns, e resolver a maioria dos problemas de saúde de uma
população, incluindo amplo espectro de serviços clínicos e por
vezes ações de saúde pública – presente nos sistemas
universais de proteção social em saúde – UE
Não é seletiva – não se restringe ao primeiro nível, na UE está
articulado a um sistema universal solidário
Centrada em médicos generalistas ou com especialidade em
medicina de família e comunidade
Primary medical care? X primary health care
Ser o serviço de primeiro contanto e porta de entrada
preferencial que garante atenção oportuna e resolutiva – são
também atributos imprescindíveis da APiS
Cumpre em parte com os atributos de APS robusta:
Primeiro contato, longitudinalidade, integralidade,
coordenação, foco na família
Ligia Giovanella Ensp/Fiocruz
Atenção primária – concepções Starfield (2002)
Atributos da APS robusta segundo Starfield (2002)
• garantia destes atributos está interrelacionada
 Primeiro contato para cada nova necessidade

Longitudinalidade no tempo

Abrangência/integralidade para maioria das
necessidades

Coordenação das diversas ações quando
prestadas por outros serviços
3 orientações: enfoca a família, têm
competência cultural, direcionado para a
comunidade
Ligia Giovanella
Atenção primária
Atributos APS - Starfield (2002)





Serviço de primeiro contato (porta de entrada,
gatekeeper)
implica acessibilidade (geográfica, organizacional, cultural) e
utilização por parte dos usuários a cada novo episódio;
ponto de início da atenção e exerce papel de filtro para acesso
aos outros níveis.
Perguntas
• A equipe de APS é acessível aos usuários na maior parte
do tempo?
• As famílias percebem que têm acesso a uma atenção
primária adequada? A USF é o serviço de procura regular?
• Exige-se encaminhamento dos profissionais de atenção
primária para acesso à atenção especializada?
Porta como entrada/acesso garantido e não como
barreira: mecanismo de redução de gastos dos
seguros
Ligia Giovanella
Atenção primária
Atributos APS - Starfield (2002)

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Longitudinalidade: continuidade da relação
clínico-paciente ao longo da vida independente da
presença ou ausência de doença
vínculo ao longo da vida – fonte regular de atenção e
seu uso ao longo do tempo; generalista
implica em adscrição de clientela e relação
humanizada profissional-usuário.
Perguntas
• Exige-se o cadastramento/ registro de pacientes a
um profissional/ equipe/serviço?
• As famílias são atendidas pela mesma equipe ao
longo do tempo?
• Há relação de mútua confiança e conhecimento entre
famílias e profissionais das equipes APS?
• Meu médico me vê para rotinas preventivas?
Ligia Giovanella
Atenção primária
Atributos APS - Starfield (2002)
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Abrangência ou integralidade: reconhecimento de
amplo espectro de necessidades, a partir da consideração
dos âmbitos orgânicos, psíquicos e sociais da saúde dentro
dos limites de atuação do pessoal de saúde;
implica em oferecer serviços preventivos e curativos e
garantir todos os tipos de serviços para todos as faixas
etárias
mesmo que não ofereça diretamente garante por meio de
referência a serviços especializados e a outros serviços
socais e comunitários
inclui serviços preventivos e clínicos para crianças,
mulheres, adultos e idosos, obstetrícia, pequenas
cirurgias, saúde mental.
Perguntas
• A equipe de saúde é capaz de reconhecer os problemas
de saúde e da comunidade?
• Quão inclusivo é o pacote de serviços oferecidos?
• Os pacientes são referidos para o especialista quando
apropriado?
• Concordância com: Meu médico cuida da maioria de
meus problemas de saúde.
Atenção primária
Atributos APS - Starfield (2002)
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Coordenação / integração: das diversas ações e
serviços necessários para resolver necessidades
menos freqüentes e mais complexas.
Implica em capacidade de garantir continuidade da atenção
(atenção ininterrupta) ao interior da rede de serviços;
Em tecnologias de gestão clínica e mecanismos de
integração (prontuários, comunicação entre profissionais).
Perguntas
• Concordância com: se vários médicos estão envolvidos
em meu tratamento meu médico organiza-o.
• Há reconhecimento de problemas que necessitam de
atenção constante/continua/ problemas crônicos?
• Existem diretrizes formais para a transferência de
informações entre médicos de atenção primária e
especialistas? São utilizadas na prática?
• Há mecanismos de integração? Sistema de referência e
contra referência. A contra-referência ocorre?
Atenção primária
orientações APS - Starfield (2002)

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Nesta concepção de primary health care
community oriented, os serviços de atenção
primária requerem
estar orientados para a comunidade
conhecendo suas necessidades de saúde em
função do contexto econômico e social em que
vivem,
centrar-se na família para bem avaliar como
responder às necessidades e
ter competência cultural para reconhecer as
diferentes necessidades dos grupos
populacionais entendendo sua representações
dos processos saúde-enfermidade.
Ligia Giovanella
Atenção primária
Atributos APS - Starfield (2002)
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Barbara Starfield realizou diversos estudos mostrando que os
sistemas de saúde orientados por APS resolutiva estão associados
com melhores resultados de saúde e maior eficiência:
Melhores resultados em saúde: impactos sobre alguns
indicadores da situação de saúde – mortalidade por todas as
causas; mortalidade precoce doenças respiratórias e cardíacas)
Macinko, Starfield & Shi, 2003),
Contudo não há uma relação completamente linear: uma vez que
a organização da atenção primária alcança níveis médios não se
observam mais melhoras progressivas no estado de saúde
relacionadas com o vigor da APS segundo estes critérios (Starfield,
2002).
Maior satisfação de usuários – entretanto diferenciada – parece
estar mais relacionada com a possibilidade de acesso oportuno aos
serviços de saúde e estabilidade do sistema.
Menores custos > eficiência: menor número de médicos/hab;
menor n. contatos médicos/hab; menor número de exames de alto
custo; menor uso de medicamentos (Starfield & Shi, 2002)
Starfield (2002:29) inter-relaciona a concepção de um nível de
atenção com estratégia para reorganizar todo o sistema
Ligia Giovanella
Atenção primária – concepções: APiS
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III. APiS - Abrangente ou integral comprehensive primary health care (CPHC):
estratégia para organizar os sistemas de atenção à
saúde e para a sociedade promover a saúde.
Estratégia de reordenamento do setor saúde,
incidindo sobre todo o sistema de saúde e
envolvendo toda a população que o sistema serve
(aplicável tb para países industrializados com acesso
garantido) (Mendes, 1996; 2001)
refere-se a uma concepção de modelo assistencial e
de organização do sistema de saúde desenvolvida
na Conferência de Alma Ata em 1978 - inclui entre
seus princípios:
• acesso e cobertura universais com base nas necessidades
de saúde e uso de tecnologia apropriada e efetiva
• o imperativo de enfrentar determinantes de saúde mais
amplos de caráter socioeconômico
• ação e coordenação intersetorial para a promoção da saúde
• participação da comunidade
Ligia Giovanella Ensp/Fiocruz
Atenção primária – concepções: APiS X APS seletiva
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Diferenças entre APiS e APS -seletiva
Definição de saúde
• Ampliada
• Restrita
Importância da equidade
• Justiça social
• Eficiência
Necessidade de abordagem multisetorial
• Saúde como problema de desenvolvimento – raízes dos
problemas – ação intersetorial
• Intervenções setoriais custo-efetivas
Importância do envolvimento da comunidade
• Participação social ampla – emancipação
• Restrita – aceitação da intervenções / dominação
As ações seletivas ainda que custo-efetivas somente são
realmente implementadas na presença de estrutura
assistencial que suporte o acompanhamento dos grupos de
risco regularmente
Atenção à saúde integral para todos (promoção e prevenção,
multisetorial, multidisciplinar, participativa) x tratamento de
baixo custo para pobres em programa paralelo e não articulado
ao sistema de saúde (Rifkin, Walt, 1986)
Atenção primária – concepções: APiS

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
IV. APiS como filosofia – enfatiza processos
emancipatórios na luta pelo direito à saúde –
estratégia para organizar os sistemas de atenção à saúde e
para a sociedade promover a saúde –Movimento pela Saúde
dos Povos – People Health Movement
Após Alma-Ata, o que imperou nos países em desenvolvimento
foi a implementação de uma APS seletiva. Contudo, a
discussão da saúde se ampliou.
Movimentos sociais em âmbito internacional passaram a
enfatizar a compreensão da saúde como direito humano, a
necessidade de abordar os determinantes sociais e políticos
mais amplos da saúde e
a necessidade de estabelecer políticas de desenvolvimento
inclusivas, apoiadas por compromissos financeiros e de
legislação, para reduzir desigualdades e alcançar eqüidade em
saúde.
Simpósio do projeto Revitalizando Saúde para Todos pesquisas sobre APiS / CPHC em 4 continentes: emancipação X
seletividade http://www.phmovement.org/
Ligia Giovanella Ensp/Fiocruz
APiS como filosofia– People´s Health Movement



O Movimento para a Saúde dos Povos (People´s Health
Movement, http://www.phmovement.org/es) reúne ativistas
de saúde de todas as partes do mundo para compartilhar
experiências e fomentar a ação de organizações da sociedade
civil na luta pelo direito universal à saúde.
Assembléia de Saúde dos Povos, realizada em Bangladesh,
em 2000, com participantes de organizações da sociedade civil
de 92 países lançou a Carta dos Povos pela Saúde
conclama movimento internacional de cidadãos comprometidos
com a realização do sonho de Alma‐Ata. movimentos populares
exercer pressão sobre os governos, exigindo que:
• incorporem saúde e direitos humanos na constituição e
legislação de cada país;
• incidam sobre os determinantes sociais da saúde;
implantem políticas sociais abrangentes com participação
social;
• garantam direitos sociais e humanos.
APiS como filosofia– People´s Health Movement

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
A Carta dos Povos pela Saúde convoca para ações locais
e globais para garantia do direito à saúde de forma
abrangente que inclui:
a proteção do meio ambiente com redução do excesso de
consumo e estilos de vida não sustentáveis;
a promoção da paz mundial;
a exigência de transformação do sistema de comércio
global a fim de que deixe de violar os direitos sociais,
ambientais, econômicos e de saúde dos povos.
Defende a atenção primária à saúde integral, seguindo os
preceitos de Alma Ata, com acesso universal e equitativo
independente da capacidade de pagamento de cada pessoa
a um sistema de saúde democrático provido de recursos
suficientes;
Desmistifica as tecnologias médicas e de saúde (inclusive
medicamentos) e exige que sejam submetidas às
necessidades de saúde dos povos e não aos interesses
econômicos do complexo produtivo da saúde (PHM, 2000).
Ravi Narayan – People’s Health Movement

I represent the people who are being left out!

People come to us with a cough, and we give them
cough syrup. But, if we listen, they tell us stories of
poverty, injustice, exploitation. Is the cough syrup
enough?

Health for All needs a new paradigm.

We have to move from top-down, vertical
globalization, to a people-led globalization involving
everybody from bottom-up.


PRÓXIMA ASSEMBLEIA DE SAÚDE DOS POVOS –
2012, África do Sul
People's Health Assembly 3 - July 2012
Renovação da atenção primária à saúde



Recentemente, observa-se movimento de renovação da
atenção primária, impulsionado pelas agências
internacionais de saúde – Organização Mundial da Saúde
(OMS) e Organização Pan-Americana da Saúde (Opas) –,
como forma de alcançar os Objetivos do Milênio acordados
nas Nações Unidas.
Em 2003, Opas aprovou uma resolução que insta os
Estados membros a adotarem uma série de recomendações
para fortalecer a APS.
Em 2005, divulgou o documento de posicionamento
“Renovação da Atenção Primária à Saúde nas Américas”
(Opas/OMS, 2005) – defende a necessidade de se alcançar
atenção universal e abrangente por meio de uma
abordagem integrada e horizontal para o desenvolvimento
dos sistemas de saúde, com cuidados orientados à
qualidade, ênfase na promoção e prevenção,
intersetorialidade, participação social e responsabilização
dos governos.
Renovação da atenção
primária em saúde
•Como coordenadora de
uma resposta integral em
todos os níveis de atenção
•não mais um programa
‘pobre para pobres’
•integrando um conjunto de
reformas para a garantia de
cobertura universal
• e institucionalizando a
participação social
http://www.who.int/whr/2008/en/index.html


http://www.who.int/whr/2008/whr08_pr.pdf
Primeiras tentativas de
implementação da APS
Preocupações atuais das
reformas de APS
Amplo acesso a um pacote
básico de intervenções em
saúde e a medicamentos
essenciais para as populações
rurais pobres
Transformação e regulamentação
dos sistemas de saúde existentes,
com o objetivo de acesso
universal e da proteção social da
saúde
Concentração em saúde
materno infantil
Preocupação com a saúde de
todos os membros da comunidade
Focalização em pequeno
número de doenças
selecionadas, principalmente
infecciosas e agudas
Resposta integral às expectativas
e necessidades das pessoas,
alargando o espectro de riscos e de
doenças cobertas
Melhorias em higiene, água,
saneamento e educação para a
saúde das comunidades
Promoção de estilos de vida mais
saudáveis e mitigação dos efeitos
dos riscos sociais e ambientais
Tecnologias simples para
trabalhadores de saúde
comunitários, não profissionais
Equipes de trabalhadores da
saúde para facilitar o acesso e o
uso apropriado das tecnologias e
Primeiras tentativas de implementação
da APS
Preocupações atuais das reformas de APS
Participação vista como
mobilização de recursos locais
e gestão de CS através de
comitês de saúde locais
Participação institucionalizada da
sociedade civil nas políticas e
mecanismos de responsabilização e
prestação de contas
Serviços financiados e
prestados pelo governo com
gestão centralizada
Sistemas de saúde plurais num
contexto globalizado
Gestão da crescente
escassez e redução de postos
de trabalho
Orientação de aumento dos
recursos para a saúde para alcance
de cobertura universal
Ajuda e assistência técnica
bilaterais
Solidariedade global e aprendizagem
conjunta
Atenção primária como a
antítese do hospital
Atenção primária como
coordenadora de uma resposta
integrada em todos os níveis
APS é barata e requer apenas
um modesto investimento
APS não é barata: requer
investimentos consideráveis, mas é
mais eficiente do que qualquer
outra alternativa
Renovação da atenção primária à saúde







O Relatório Mundial de Saúde da OMS de 2008 “Atenção
Primária à saúde: Agora Mais do que Nunca”, deu novo
impulso à revitalização da APS.
Comemorando os 30 anos da Declaração de Alma Ata, o
Informe aponta a atenção primária à saúde como
coordenadora de uma resposta integral em todos os níveis
de atenção,
Propõe uma atenção primária centrada na pessoa que
responda as necessidades de saúde individuais e coletivas,
estabeleça uma relação duradoura,
garanta atenção integral e contínua, responsabilizando-se
pela saúde de todos os integrantes da comunidade –
mulheres e homens, jovens ou velhos –, ao longo de todo o
ciclo vital, do nascimento até a morte;
promova a autonomia e participação das pessoas,
e enfrente os determinantes da má saúde.
Universalidade e APS





APS reiterada como estratégia para alcance cobertura universal
A universalidade tem alcançado proeminência no debate
internacional desde 2005 - 58ª. Assembléia Geral da OMS instou
os países a promover cobertura universal.
Há dubiedade, contudo, quanto ao significado da universalidade
almejada e do escopo da estratégia APS
Em inglês são empregados dois termos distintos para
universalidade: i) “universal health care”, atenção universal à
saúde, mais comumente utilizado para descrever políticas de
saúde em países de renda alta com sistemas universais de
saúde; ii) “universal health coverage ”, cobertura universal à
saúde, aplicado em países de renda média e baixa, e em geral
refere-se apenas a uma cobertura por serviços básicos ou à
cobertura por seguros de saúde, públicos ou privados (Stuckler 2010).
Assim quando aderimos ao lema APS agora mais do que
nunca é necessário explicitar a universalidade que buscamos e
a APS que queremos: APS seletiva e universalismo básico? APiS
integral ordenadora de sistema de saúde público equitativo de
acesso universal ?
Atenção primária – experiência internacional
componentes avaliação da APS


Starfield sugere, para a avaliação do vigor da atenção
primária em saúde nos países, a análise de dez
características dos sistemas de saúde e dos serviços de
atenção primária, componentes de um índice que
poderia ser empregado para monitoramento das
reformas APS (Macinko, Starfield & Shi, 2003).
1 – Regulação da distribuição geográfica: equidade
na distribuição de unidades de APS (centros de saúde
pública teriam maior compromisso com APS, melhor
distribuição de recursos médicos)
• Sem
• Limitada
• Altamente regulada
Atenção primária – experiência internacional
componentes avaliação da APS

2 – Financiamento: progressividade (quanto maior a renda
maior a contribuição proporcional – imposto de renda).
Depende do sistema de tributação se mais centrado em
impostos diretos sobre renda ou indiretos sobre consumo,
em geral mais regressivos.
• Privado
• Seguro social
• Fiscal impostos

3 – Prestador do primeiro contato predominante:
GPs/generalistas e médicos de família considerados os
melhores prestadores de APS – sua formação é voltada
para APS. Pediatras, clínicos e internistas teriam formação
especializada
• Especialista
• Pediatra / internista
• General practitioner (GP)
Atenção primária – experiência internacional
componentes avaliação da APS

4 – Co-pagamento nos serviços de primeiro contato: barreira
financeira para acesso
• Alto
• Moderado
• Sem ou baixo

5 – Longitudinalidade: lista de inscrição dos pacientes;
registro de um paciente com profissional específico
• Sem
• Limitada
• Requerida inscrição paciente

6 – Primeiro contato: porta de entrada obrigatória e filtro
para outros serviços
• Sem gatekeeper
• Gatekeeper limitado
• Gatekeeper requerido
Atenção primária – experiência internacional
componentes avaliação da APS

7 – Abrangência / Integralidade (comprehensiveness):
cesta ampla para todos as idades (serviços preventivos
e clínicos para crianças, mulheres, adultos e idosos,
obstetrícia, pequenas cirurgias, saúde mental)
• Não
• Somente em algumas unidades
• Sim

8 – Coordenação: boa comunicação entre os
profissionais e níveis de atenção (existência de
diretrizes formais para a transferência de informações
entre profissionais de atenção primária e
especialistas/hospitais).
• Sem protocolos clínicos
• Protocolos limitados a algumas doenças crônicas
• Com protocolos clínicos
Atenção primária – experiência internacional
componentes avaliação da APS

9 – Centrado na família: obrigatoriedade de prontuários
de família – indica consideração do ambiente familiar no
diagnóstico e tratamento
• Não
• Para algumas regiões
• Inteiramente

10 – Orientação para a comunidade: usa informações
da comunidade para o planejamento de serviços e
identificação de problemas; participação social. (O uso
de dados clínicos derivados da UAPS para definir
prioridades da atenção é considerada intermediária)
• Sem
• Limitada a alguns grupos ou áreas
• Sim
Referências bibliográficas
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Primária. In: Atenção Primária: equilíbrio entre
necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília:
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