Seminário Internacional: Atenção Primária
à Saúde – Acesso Universal e Proteção
Social - em Comemoração aos 30 anos de
criação do CONASS
Atenção Primária em Saúde e Sistemas de Saúde
com foco nas condições crônicas
Helvécio Miranda Magalhães Júnior
Secretário de Atenção à Saúde
Ministério da Saúde
Abril/2012
• Contexto Brasileiro: demográfico,
epidemiológico e social
• SUS: avanços e desafios
• RAS
• PNAB
• Rede de Atenção as DCNT
A TRANSIÇÃO DEMOGRÁFICA NO BRASIL
1980
2000
2030
FONTE: IBGE (2004)
Mortalidade no Brasil (2009)
Doenças no período
perinatal
Doenças do 2%
Outras causas
13%
sistema nervoso
2%
Doenças do aparelho
digestivo
5%
Doenças do aparelho
circulatório
29%
Doenças endócrinas
nutricionais e
metabólicas
6%
Infecciosas
4%
Doenças do
aparelho
respiratório
10%
Neoplasias
16%
Causas externas
13%
Mortalidade no Brasil (2009)
Doenças no período
perinatal
Doenças do 2%
Outras causas
13%
sistema nervoso
2%
Doenças do aparelho
digestivo
5%
Doenças endócrinas
nutricionais e
metabólicas
6%
Infecciosas
4%
Doenças do aparelho
circulatório
29%
TRIPLA CARGA DE DOENÇAS
Doenças do
aparelho
respiratório
10%
Neoplasias
16%
Causas externas
13%
Doenças Crônicas Não Transmissíveis – Dados epidemiológicos
• Primeira causa de mortalidade e de hospitalizações
• 62,1% dos diagnósticos primários em pacientes com
insuficiência renais (diálise)
• HIPERTENSÃO ARTERIAL
– População ≥ 18 , prevalência atual do VIGITEL
(2010 = 23,3%): 31.164.123
• DIABETES MELLITUS
– População alvo ≥ 18, prevalência atual do VIGITEL
(2010 = 6,3%): 8.303.151
Nas últimas três décadas o país vem passando por mudanças
sociais importantes:
 aumento de 14% dos domicílios cobertos pela rede de
abastecimento de água,
 aumento de 11% no PIB per capita,
 queda de 20% na taxa de analfabetismo na população (de 15 e
mais anos),
 queda do desemprego e do trabalho infantil.
 aumento do poder de consumo do brasileiro (aumento das
classes C e D)
(Brasil 2012)
Vida Contemporânea e ampliação dos fatores de risco
TABAGISMO
SOBREPESO
INATIVIDADE FÍSICA
USO EXCESSIVO DE ÁLCOOL E OUTRAS DROGAS
E
ALIMENTAÇÃO INADEQUADA
FONTE: MENDES (2009)
Sistema Único de Saúde- marcadores exitosos desta
construção
 a ampliação do acesso aos serviços
 a melhora dos indicadores de saúde
A ampliação do acesso deu-se principalmente pela atenção básica (AB), que hoje
através da Estratégia Saúde da Família, possibilita acesso ao Sistema Único de
Saúde (SUS) a mais de 110 milhões de brasileiros.
A melhora dos indicadores de saúde pode ser exemplificada pela queda
sustentada da mortalidade infantil, que caiu 58,8% entre 1990 e 2008, pela
redução da taxa de mortalidade por doenças crônicas entre 1996 e 2007 (de 569
para 475 /100 mil habitantes) e pela queda importante na mortalidade por
doenças transmissíveis.
(Brasil 2012)
Sistema Único de Saúde- marcadores exitosos desta
construção
• Aumento das ações dos serviços especializados (consultas,
procedimentos diagnósticos e terapêuticos) de média e alta
complexidade com um incremento de 12,5% e 23,56%
respectivamente
• Ampliação da assistência farmacêutica com o programa “Farmacia
Popular do Brasil”.
• Diminuição das internções por condições sensíveis a AB.
(Brasil 2012, Mendonça 2009)
(Brasil 2012)
Mais alguns dados
• A taxa de mortalidade padronizada por DCNT apresentou uma
tendência de redução de cerca de 20% entre 1996 e 2007.
– Reduções maiores nas doenças cerebrovasculares, isquêmicas e
respiratórias crônicas.
• Entre as principais causas dessa redução:
– a expansão da atenção básica;
– a melhoria do acesso à atenção;
– a importante redução da prevalência de tabagismo no Brasil: em
1989, a prevalência de fumantes era de 34,8% (INAN, 1990); em
2011, o Vigitel observou uma prevalência de 14,8% (BRASIL, 2012).
Desafios
• Fatores contextuais e externos ao sistema
(demográficos, epidemiológicos, avanços
técnológicos, pobreza, modos de vida)
• Fatores internos (estrutura e cultura
organizacional e profissional, recursos,
incentivos, estilo de gestão e de cuidado)
A SITUAÇÃO DE SAÚDE NO BRASIL
NÓS CRÍTICOS DO SUS
A SITUAÇÃO DE SAÚDE NO BRASIL
NÓS CRÍTICOS DO SUS
REDES DE ATENÇÃO A
SAÚDE (RAS)
E
AMPLIAÇÃO DA QUALIDADE
DO CUIDADO
DIRETRIZ DA SAS
Prover ações e serviços de saúde com garantia de acesso equânime a uma
atenção integral, resolutiva, de qualidade, humanizada e em tempo
adequado.
Através da organização e desenvolvimento
De redes de atenção a saúde
FUNDAMENTO NORMATIVO DA RAS
•
Art. 198 da CF/88: “As ações e os serviços públicos de saúde integram uma rede
regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único organizado de acordo
com as diretrizes de descentralização, atendimento integral e participação da
comunidade”.
•
Lei 8.080, 1990:
– Art. 7º, inciso II: “(...) integralidade de assistência, entendida como conjunto
articulado e contínuo das ações e serviços preventivos, curativos, individuais e
coletivos (....)”
– Art. 10º aponta “arranjos organizacionais para as redes loco-regionais através
de consórcios intermunicipais e distritos de saúde como forma de integrar e
articular recursos e aumentar a cobertura das ações.
•
Portaria 4.279 de 30/12/2010: Estabelece diretrizes para organização da RAS no
âmbito da SUS
• Conceito:
AS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE
– São arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas,
que integradas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a
integralidade do cuidado
– Ministério da Saúde, 2010 – Portaria 4.279, de 30/12/2010).
• Decreto Presidencial no. 7508 (2011)
– Conceitua região de saúde e redes de atenção a saúde
– Cria a Comissão Intergestores Regional - CIR.
– A regionalização é fundamental para a constituição das redes de atenção à saúde loco
regionais no país.
DESCRIÇÃO DO CONCEITO
INTEGRADAS
a partir da
complementaridade de
diferentes densidades
tecnológicas;
ORGANIZADAS
por critérios de
eficiência
microeconômica na
aplicação dos recursos.
OBJETIVADAS
pela provisão de atenção
contínua, integral, de
qualidade, responsável e
humanizada à saúde
REDES
DE ATENÇÃO À
SAÚDE
CONSTRUÍDAS
mediante o
planejamento, a gestão e
o financiamento
intergovernamentais
cooperativos
VOLTADAS
Para as necessidades
populacionais de
cada espaço regional
singular
AS CARACTERÍSTICAS DA RAS
Formação de relações horizontais entre os pontos de atenção, tendo
Atenção Básica como centro de comunicação, porta de entrada
principal, coordenadora do cuidado e ordenadora da RAS
Centralidade nas necessidades de saúde da população
Responsabilização por atenção contínua e integral
Cuidado multiprofissional
Compartilhamento de objetivos e compromissos com resultados
sanitários e econômicos
Promoção e Vigilância à Saúde
ATENÇÃO BÁSICA
Rede de Atenção as DCNT
Regulação
Álcool, Crack e Outras Drogas
Informação
Rede de Urgência e
Emergência
Qualificação/Educação
Rede Cegonha
AS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE
AB COMO COORDENADORA DO CUIDADO E
ORDENADORA DA REDE
“Sistemas de saúde que se organizaram em redes de
atenção, tendo a APS como eixo de orientação, têm
produzido resultados significativos e são apontados como
mais eficazes, tanto em termos de organização interna
(alocação de recursos, coordenação clínica, etc.), quanto
em sua capacidade de fazer face aos atuais desafios do
cenário socioeconômico, demográfico, epidemiológico e
sanitário” (OPAS, 2009).
NOVA PNAB- 2488/2011
• Atualização da Política e condensação em um único documento
• Atenção Básica equivalente ao termo Atenção Básica / Primária a
Saúde
• SF como estratégia prioritária para reorganização da AB no país
• Diversidade maior de Equipes de Saúde da Família
• NASF
• Consolidação do novo desenho de financiamento
.
FINACIAMENTO DA ATENÇÃO BÁSICA
• Componente de Equidade
• Novo PAB Fixo
• Manutenção das modalidades das equipes e da CER
• Componente Indutor de Modelo (Estratégia de Saúde da
Família)
• Componente de Qualidade (PMAQ)
• Componente de Qualificação da Infra Estrutura
• Programa de Requalificação
• Emendas Parlamentares e Populares
.
Agentes Comunitários de Saúde - ACS
Referência
2010
2011
2012*
Aumento
2010-2011
Aumento
2011-2012
Aumento
2010-2012
Valor Unitário
R$ 714,00
R$ 750,00
R$ 871,00
5%
16%
22%
Valor Total
R$ 2,14 Bi
R$ 2,40 Bi
R$ 2,90 Bi
12%
20%
35%
(*): Aumento previsto para competência Janeiro/2012.
Equipes de Saúde da Família - ESF
Referência
2010
2011
2012*
Aumento
2010-2011
Aumento
2011-2012
Aumento
2010-2012
Valor Mod. 1
R$ 9.600
R$ 10.050
R$ 10.695
4,7%
6,4%
11,5%
Valor Mod. 2
R$ 6.400
R$ 6.700
R$ 7.130
4,7%
6,4%
11,5%
Valor Total
R$ 2,84 Bi
R$ 2,98 Bi
R$ 3,26 Bi
5%
10%
15%
(*): Aumento previsto para competência Março/2012.
Equipes de Saúde Bucal - ESB
Referência
2010
2011
2012*
Aumento
2010-2011
Aumento
2011-2012
Aumento
2010-2012
Valor Mod. 1
R$ 2.000
R$ 2.100
R$ 2.230
5,0%
6,2%
11,5%
Valor Mod. 2
R$ 2.600
R$ 2.800
R$ 2.980
7,7%
6,4%
14,6%
Valor Total
R$ 596 Mi
R$ 646 Mi
R$ 727 Mi
8,3%
12,5%
21,9%
(*): Aumento previsto para competência Março/2012.
Núcleos de Apoio à Saúde da Família - NASF
Referência
2010
2011
2012*
Aumento
2010-2011
Aumento
2011-2012
Aumento
2010-2012
Valor NASF 1
R$ 20.000
R$ 20.000
R$ 20.000
-
-
-
Valor NASF 2
R$ 6.000
R$ 6.000
R$ 8.000
-
33,3%
33,3%
Valor Total
R$ 262 Mi
R$ 322 Mi
R$ 409 Mi
22%
27%
56%
(*): Aumento previsto para competência Março/2012.
Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade PMAQ
Ano
ESF
ESF com SB
Valor Anual
2011
R$ 6.500
R$ 8.500
R$ 54 Mi
2012*
R$ 8.500
R$ 11.000
R$ 733 Mi
Aumento
%
R$ 679 Mi
30%
(*): Aumento previsto para competência Maio/2012.
29%
PROGRAMA DE REQUALIFICAÇÃO DAS UNIDADES
BÁSICAS DE SAÚDE
 Impacto na Melhoria das Condições de Trabalho, da Ambiência e
Humanização
 Conceito de UBS que Acolhe e faz 1° Atendimento às Urgências
 UBS maior com mais Consultórios e espaço para Educação
 Ambiente Acolhedor
 Sala de Recepção ampla e Sala específica para escuta qualificada e com
privacidade
 Sala de Observação (AMS - 19% das UBS)
 Sala com duas macas, equipamentos e medicações injetáveis
 Banda Larga e Informatização de todas as UBS)
 Conexão que facilite EAD e Telessaúde e Disponibilização de Softwares que
qualifiquem a Atenção à Saúde
30
PROGRAMA DE REQUALIFICAÇÃO DAS UBS
Componente
Reforma
Componente
Ampliação (PAC2)
Componente
Construção
(PAC2)
.
Universo Programa: 9.595
Meta Física: 9.595
Atende toda a necessidade
Universo Programa: 11.087
Meta Física 11.087
Atende toda a necessidade
Meta PAC 2: 3.358
2.105 contratadas em 2011
1.236 serão selecionadas em 2013







MELHORIA DA INFRA-ESTRURA E DAS CONDIÇÕES DE
TRABALHO NA AB
Todas as UBS do Brasil no Plano Nacional de Banda Larga PAC 2
Pesado Investimento em Informatização das UBS
Educação a Distância e Telessaúde no espaço de trabalho
Implantação do Cartão Nacional de Saúde
Unificação dos Sistemas de Informação
Registro Eletrônico do Usuário
Disponibilização de Softwares que qualifiquem o Cuidado:




Gestão do Cuidado
Análise de Vulnerabilidade
Planejamento e Programação das Ações
Gestão da Agenda
32
TELESSAÚDE - Redes
Componente Informatização e Telessaúde Brasil Redes
 Projetos Intermunicipais utilizando Profissionais da Rede e desenvolvendo Expertise
nos Serviços
 Implantação que inclui Informatização da Rede, Custeio da Conexão Banda Larga,
Núcleos de Telessaúde e Capacitação das Equipes
 Projetos de acordo com o número de ESF contempladas, variando de 750 mil (pelo
menos 80 ESF) a 3,5mi (pelo menos 900 ESF)
 Estados divididos em 5 Grupos conforme População e Número de Equipes - variando
de 750 mil a 4,5 milhões






Política Nacional de Atenção Básica
Portaria n. 2488, de 21 de outubro de 2011.
37 projetos
2036 municípios
10.966 ESF
37 milhões de pessoas beneficiadas
R$44 milhões em 2011
236 milhões 2012 - 2014
Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade PMAQ
Diretrizes
Portaria n. 1654, de 18 de julho de 2011.
• Envolver, mobilizar e responsabilizar o gestor federal, gestores estaduais, municipais e
locais, equipes e usuários num processo de mudança de cultura de gestão e qualificação
da atenção básica
• Desenvolver cultura de negociação e contratualização
• Estimular a efetiva mudança do modelo de atenção, o desenvolvimento dos
trabalhadores e a orientação dos serviços em função das necessidades e da satisfação dos
usuários
• Ter caráter voluntário para a adesão tanto das equipes de atenção básica quanto dos
gestores municipais, partindo do pressuposto de que o seu êxito depende da motivação e
proatividade dos atores envolvidos
Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade PMAQ
Dimensões avaliadas na atenção às doenças crônicas
•Equipamentos / Materiais / Insumos
•Medicações
•Imunobiológicos
•Exames laboratoriais
•Cadastro de grupos prioritários
•Estratificação de risco
•Acompanhamento dos grupos prioritários
•Fluxos e referências para as doenças crônicas
Rede de atenção as Doenças Crônicas
• Primeira Rede temática coordenada pelo DAB
• Prioridades:
– Reno cardiovasculares
– Obesidade
– Câncer
– Dças Respiratórias
DCNT necessitam
Abordagem integral - atuação em todos os níveis
• Macropolítica
– Ações regulatórias,
– Articulações intersetoriais e
– Organização da rede de serviços;
• Micropolítica,
– Linhas do cuidado, acesso a medicação / apoio
diagnostico
– Vinculação e responsabilização do cuidador e
– Produção da autonomia do usuário
Plano Estratégico de enfrentamento das DCNT 2011/2022
Necessidades diferentes para o
Cuidado Continuado de pessoas com
DCNT
– Adesão
– Mudança de hábitos
– Trabalho em equipe
– Coordenação do cuidado efetiva
Modelo de Atenção
Modelo de Atenção
Intersetorialidade
Pontos de atenção
Ambulatório de
especialidade com
equipes de
referência para
paciente crônico:
Unidade Básica
de Saúde
Integração
A ATENÇÃO BÁSICA NAS REDES DE ATENÇÃO
À SAÚDE
• ATRIBUTOS
PRIMEIRO CONTACTO
LONGITUDINALIDADE
• FUNÇÕES
INTEGRALIDADE
RESOLUTIVIDADE
CENTRO DE COMUNICAÇÃO
RESPONSABILIZAÇÃO
COORDENAÇÃO
ORIENTAÇÃO FAMILIAR
ORIENTAÇÃO COMUNITÁRIA
COMPETÊNCIA CULTURAL
FONTES: STARFIELD (2002); MENDES (2002)
Desafios e necessidades AB:
• Qualificação do cuidado / boa prática clínica
• Ampliar o acesso: medicação e exames
• Legitimação/ Responsabilização :
• coordenação da cuidado
• ordenação da rede
• Referências, Integração com a rede
• Abordagem do Auto-cuidado
• Tabagismo: ampliar acesso ao tratamento
A GESTÃO DA SAÚDE BASEADA NA POPULAÇÃO
 O PROCESSO DE TERRITORIALIZAÇÃO
 O CADASTRAMENTO DAS FAMÍLIAS
 A CLASSIFICAÇÃO DAS FAMÍLIAS POR RISCOS SÓCIO-SANITÁRIOS
 A VINCULAÇÃO DA POPULAÇÃO ÀS EQUIPES DE ATENÇÃO BÁSICA / PRIMÁRIA À
SAÚDE
 A IDENTIFICAÇÃO DAS SUBPOPULAÇÕES COM FATORES DE RISCO
 A IDENTIFICAÇÃO DAS SUBPOPULAÇÕES COM CONDIÇÕES DE SAÚDE
ESTABELECIDAS POR GRAUS DE RISCO
 A IDENTIFICAÇÃO DAS SUBPOPULAÇÕES COM CONDIÇÕES DE SAÚDE MUITO
COMPLEXA
FONTE: MENDES (2009) OPAS (2011)
Ser a fonte regular de cuidado desta população
• Ampliar o acesso
• Propiciar outras estratégias de comunicação com
pacientes:
• Telefone
• Email
• Redes sociais
• Ofertar novas formas de encontro entre profissionais e
usuários, além das consultas , focando o autocuidado
• Implantação da atenção a demanda espontânea nas
UBS
• Construir planos de cuidado ao longo do tempo
Ter estratégias e mecanismos de integração e
comunicação com outros profissionais e com
outros pontos da rede
•
•
•
•
•
•
Apoio Matricial e Institucional;
Gestão Compartilhada e a Co-gestão;
Prontuário eletrônico integrado
Reunião com outros serviços / Parcerias
Troca com experiências exitosas
Estratégias de comunicação efetivas com outros pontos da rede: telefone, emails, sistemas informatizados... (Relação personalizada)
• Avaliação contínua da qualidade das contra-referências
• Educação permanente compartilhada/ conjunta
• Telessaúde – segunda opinião formativa e apoio diagnóstico
Ampliação da Resolutividade
– Introdução de novas tecnologias em AB que ampliem a resolutividade,
– Gestão por resultado, contratos Internos de Gestão;
– Responsabilização Clínica + Efetividade Clínica:
• Ferramentas de microgestão da clínica
• Cuidado individualizado, cuidado centrado na pessoa
– Avaliação contínua da qualidade
– Longitudinalidade – Fixação dos Profissionais de Saúde
– Sistema de Informação – indicadores de utilização de serviços e de saúde
– Auditorias clínicas
Gestão da clínica
• Gestão da clínica é um conjunto de tecnologias de gestão da
atenção à saúde que permite a integração dos pontos de
atenção à saúde
– Diretrizes Clínicas
– Gestão de caso
– Lista de espera
– Estratificação de risco
– Auditoria clínica
Linhas de Cuidado
• Superam a dicotomia dos programas verticais
e horizontais
• São diagonais ao sistema de saúde
• Áreas comuns a todos os temas: AB, os sistemas de
apoio, sistemas logísticos e de governança
• Componente especializado: pontos de atenção
secundários / terciários
Necessidades de reorganização da
Atenção Especializada
• Definir serviços que sejam de referência para DCNT
– Regionalização, com definição de referências e vinculação
– Equipe multidisciplinar
– Trabalho em equipe
– Ampliar oferta de exames necessários para resolutividade da AB
– Promoção do autocuidado
– Gestão de casos complexo
– Apoio matricial
– Telessaúde – teleconsultorias/telediagnóstico
– Regulação compartilhada
PROMOÇÃO DA SAÚDE E AGENDAS INTERSETORIAIS
• Academias da Saúde
• Acordos com a Indústria de Alimentos
• Redução do sal
• Tabagismo
– Lei 12546 /2011 ( ambientes livres / taxação)
– Regulamentação da ANVISA - aditivos
• Programa Saúde na Escola
– Semana da obesidade 6 milhões de crianças atendidas
• Parceria com as Escolas Particulares para lanche
saudável
PRÓXIMOS PASSOS – Rede de Atenção as Doenças Crônicas
• Qualificação do Apoio Diagnóstico e Terapêutico à Atenção Básica
• Kit de tecnologias duras e exames
• Estruturação da Média
• Estratégia de integração e continuidade do cuidado
• Articulação com nova Política de Regulação
• Articulação com Saúde toda Hora
• Definir parâmetros de programação e de assistência
PRÓXIMOS PASSOS
• Extensão do PMAQ para os NASF
• Novo Sistema de Informação
• Atenção Especializada à Saúde Bucal
• Estímulo e à Produção e Socialização de Conhecimentos
articulado à tomada de decisões
OBRIGADO!