Atenção Primária à Saúde
Medicina de Família e
Comunidade:
agora mais do que nunca
Ligia Giovanella - ENSP/Fiocruz
[email protected]
Atenção Primária à Saúde (APS)
Medicina de Família e Comunidade (MFyC)
agora mais do que nunca

Qual atenção primária à saúde?
•
•
•
•

Seletiva e focalizada
Primeiro nível
Estratégia – Integral
Emancipadora
Por que mais do que nunca
•
•
•
•
Eficiência
Efetividade
Centrada nas pessoas e coordenadora dos cuidados
Participação, ação comunitária e intersetorial para enfrentar
determinantes sociais
• Equidade
• Estratégia para universalidade e garantia do direito à saúde

Desafios para Estratégia Saúde da Família (ESF)
Atenção primária à saúde – concepções



APS seletiva: programa seletivo com cesta
restrita de intervenções “custo efetivas”,
limitado à atenção materno infantil e doenças
infecciosas, focalizado em populações em pobreza
extrema, geralmente de resolutividade restrita
(GOBI-FFF: atenção materno infantil)
Estratégia supostamente interina foi adotada por
agências internacionais
complementar ou em contradição com Alma Ata?
• concepção Unicef tecnocrática
• desconsidera a necessidade de melhorias socioeconômicas
• TRO X falta de saneamento


Atenção primária ou primitiva da saúde? (Testa,1992)
Anos 90 reformas neoliberais: Relatório do Banco
Mundial 1993 – prescrição de programas focalizados e
seletivos em saúde - APS seletiva aplicada em países
periféricos
Ligia Giovanella Ensp/Fiocruz
Atenção primária à saúde – concepções






Atenção ambulatorial de primeiro nível –
serviços de primeiro contato do paciente com o sistema de
saúde direcionados a cobrir as afecções e condições mais
comuns, e resolver a maioria dos problemas de saúde de uma
população, incluindo amplo espectro de serviços clínicos e por
vezes ações de saúde pública – presente nos sistemas
universais de proteção social em saúde – União Europeia
Não é seletiva – não se restringe ao primeiro nível, na UE está
articulado a um sistema universal solidário
Centrada em médicos generalistas / com especialidade em
medicina de família e comunidade
Primary medical care? X Primary health care
Ser o serviço de primeiro contato e porta de entrada
preferencial que garante atenção oportuna e resolutiva – são
também atributos imprescindíveis da APiS
Cumpre em parte com os atributos de APS robusta:
Primeiro contato, longitudinalidade, integralidade,
coordenação, foco na família
Ligia Giovanella Ensp/Fiocruz
Atenção primária á saúde – concepções


APiS - Abrangente ou integral - comprehensive
primary health care (CPHC): estratégia para
organizar os sistemas de atenção à saúde e para a
sociedade promover a saúde
refere-se a uma concepção de modelo assistencial e
de organização do sistema de saúde desenvolvida na
Conferência de Alma Ata em 1978 - inclui entre seus
princípios:
• acesso e cobertura universais com base nas necessidades de
saúde e uso de tecnologia apropriada e efetiva
• o imperativo de enfrentar determinantes de saúde mais
amplos de caráter socioeconômico
• ação e coordenação intersetorial para a promoção da saúde
• participação da comunidade


APiS como filosofia – processos emancipatórios na
luta pelo direito à saúde – Movimento pela Saúde dos Povos
– People Health Movement http://www.phmovement.org/
Simpósio do projeto Revitalizando Saúde para Todos pesquisas sobre APiS / CPHC em 4 continentes: emancipação X
seletividade
Ligia Giovanella Ensp/Fiocruz
Universalidade e APS




A universalidade tem alcançado proeminência no debate
internacional desde 2005 - Resolução da 58ª. Assembléia Geral
da OMS instou os países a promover cobertura universal.
APS reiterada como estratégia para alcance cobertura universal
Há dubiedade, contudo, quanto ao significado da universalidade
almejada e do escopo da estratégia APS
Em inglês são empregados dois termos distintos para
universalidade: i) “universal health care”, atenção universal à
saúde, mais comumente utilizado para descrever políticas de
saúde em países de renda alta com sistemas públicos universais
de saúde; ii) “universal health coverage (UHC)”, cobertura
universal à saúde, aplicado em países de renda média e baixa, e
em geral refere-se apenas a uma cobertura de serviços básicos
(Stuckler 2010) e, mais recentemente a qualquer cobertura por seguros privados
ou públicos

Assim quando aderimos ao lema APS agora mais do que
nunca é necessário explicitar a universalidade que buscamos e
a APS que queremos: APS seletiva e universalismo básico? APiS
integral e sistema de saúde equitativo de acesso universal ?
Nosso objetivo: Garantia do
Direito humano e social à
saúde e do direito ao acesso a
serviços de saúde de
qualidade, conforme a
necessidade e independente
da capacidade de pagamento
Renovação da atenção
primária em saúde
•Como coordenadora de uma
resposta integral em todos os
níveis de atenção
•não mais um programa
‘pobre para pobres’
http://www.who.int/whr/2008/en/index.html

http://www.who.int/whr/2008/whr08_pr.pdf
•integrando um conjunto de
reformas para a garantia de
cobertura universal

http://www.rededepesquisaaps.org.br/
UserFiles/File/biblioteca/rms.pdf

• e institucionalizando a
participação social
Primeiras tentativas de
implementação da APS
Preocupações atuais das
reformas de APS
Acesso a um pacote básico de
intervenções em saúde e a
medicamentos essenciais para
as populações rurais pobres
Transformação e regulamentação
dos sistemas de saúde existentes,
com o objetivo de acesso
universal e da proteção social da
saúde
Concentração em saúde
materno infantil
Preocupação com a saúde de
todos os membros da comunidade
Focalização em pequeno
número de doenças
selecionadas, principalmente
infecciosas e agudas
Resposta integral às expectativas
e necessidades das pessoas,
alargando o espectro de riscos e de
doenças cobertas
Melhorias em higiene, água,
saneamento e educação para a
saúde das comunidades
Promoção de estilos de vida mais
saudáveis e mitigação dos efeitos
dos riscos sociais e ambientais
Tecnologias simples para
trabalhadores de saúde
comunitários, não profissionais
e voluntários
Equipes de trabalhadores da
saúde para facilitar o acesso e o
uso apropriado das tecnologias e
dos medicamentos
Primeiras tentativas de
implementação da APS
Preocupações atuais das reformas
de APS
Participação vista como
mobilização de recursos
locais
Participação institucionalizada da
sociedade civil nas políticas e
mecanismos de responsabilização e
prestação de contas
Gestão da crescente
escassez e redução de
postos de trabalho
Orientação de aumento dos recursos
para a saúde para alcance de cobertura
universal
Atenção primária como a
antítese do hospital
Atenção primária como coordenadora
de uma resposta integrada em todos os
níveis – continuidade da atenção e
enfrentamento de problemas crônicos
APS é barata e requer
apenas um modesto
investimento
APS não é barata: requer investimentos
consideráveis, mas é mais eficiente do
que qualquer outra alternativa,OMS, 2008
Universalidade e APS


APiS da ESF é o melhor investimento no contexto de superar
desfinanciamento crônico do SUS e financiamento irrisório AB
• gastos públicos em saúde no Brasil são muito baixos:
apenas 3,6% do PIB
• países europeus com sistemas universais – 7 a 8% PIB
gastos públicos em saúde
• Constrangimentos não são econômicos são políticos:
Espaço econômico efetivo para tensionar até a duplicação
dos gastos públicos em saúde no Brasil
Ao ampliar recursos: APiS é o melhor investimento para
garantia do direito ao acesso de serviços de saúde de
qualidade – modelo de APS integral no Brasil é a Estratégia
Saúde da Família • Estruturas físicas e equipamentos adequados
• Profissionais com formação específica para atuar em APS e
adequadamente remunerados
• Integração da rede assistencial - redes regionalizadas
coordenadas pela APS – atuação intersetorial
Atenção Primária e Medicina de Família e Comunidade
agora mais do que nunca






Não se trata apenas de reconhecer que a APS é mais eficiente do
que qualquer outra alternativa – efetividade
O consenso sobre a necessidade de fortalecer a APS, seja em
países centrais ou periféricos, decorre também da constatação de
que o modelo hegemônico de atenção à saúde – fragmentado,
baseado na especialização progressiva da prática médica,
desenvolvido para responder aos episódios agudos – não
consegue enfrentar adequadamente os novos desafios
epidemiológicos do envelhecimento populacional e maior
prevalência de agravos crônicos.
A APS com atuação do MFyC, atualmente, é reconhecida como a
resposta mais adequada e efetiva aos atuais desafios de morbimortalidade (Starfield) Estudos – ESF resultados superiores à AB
Seus atributos de abordagem integral dos indivíduos,
longitudinalidade e coordenação são imprescindíveis para o
adequado acompanhamento dos portadores de agravos crônicos
Prevenção quaternária e à medicalização excessiva
MFyC vem sendo fortalecida em diversos países europeus
Atenção Primária MFyC
agora mais do que nunca
• Desafio ESF: articular adequadamente ações individuais clínicas e
preventivas, o atendimento à demanda espontânea e à
programada, garantindo atenção oportuna resolutiva e de qualidade
conforme necessidades e expectativas dos cidadãos – respostas as
expectativas das novas classes médias




A valorização da APS está condicionada por sua capacidade de dar
resposta às necessidades e expectativas dos usuários-cidadãos –
APS centrada nas pessoas
As expectativas dos usuários-cidadãos são de acesso oportuno a
uma atenção resolutiva de qualidade com tratamento
personalizado em instalações adequadas. Incorporar as novas
classes médias – requer responder a estas expectativas
Um serviço de saúde se torna de primeiro contato, se garante
acesso oportuno, se a porta da USF é aberta assegurando-se
adequado equilíbrio entre respostas aos agravos agudos, crônicos
e aos grupos prioritários: equilíbrio entre demandas espontânea e
programada, entre ações individuais e coletivas, prevenção e
tratamento
Mas não pode se tornar apenas serviço de pronto atendimento
Atenção Primária MFyC
agora mais do que nunca




Cada atendimento individual ao caso agudo pela ESF deve ser
uma oportunidade para atuar nas prioridades coletivas/ ações
programáticas (promocionais e preventivas), momento de
identificação de riscos, busca ativa e diagnóstico precoce e no
agendamento rotineiro das ações de acompanhamento
A garantia de atenção oportuna e resolutiva pelas USF desloca a
demanda dos serviços de emergência hospitalar e de atenção
especializada, e é fundamental para o fortalecimento da SF frente
às disputas de modelo assistencial que se vislumbram com a
ampliação das unidades de pronto atendimento e da AB tradicional
Urge a articulação com as UPAs para agilizar atendimentos de
emergência encaminhados pela SF e para garantir o retorno dos
usuários desde as UPAs até as suas EqSF, tornando as UPAs
serviço complementar de atendimento de urgências médicas que
não podem ser resolvidas na USF, e, não um serviço de primeiro
contato competitivo com a USF.
As UPAs deveriam ser de fato complementares e funcionar
somente em horários em que as USF estão fechadas. As USF são o
serviço de primeiro contato por excelência

Atenção Primária MFyC
agora mais do que nunca
Desafio: Integração da rede de serviços para assegurar a
continuidade de cuidados coordenados pela APS
• A posição dos serviços da SF como porta de entrada preferencial
vem sendo fortalecida em diversos municípios, contudo a
integração à rede assistencial e o acesso a atenção especializada
continuam problemáticos - o que pode tornar a existência de
porta preferencial uma barreira e não um facilitador do acesso.
• Faz-se necessário conhecer e monitorar filas de espera para
referência a especialidades: comissões centrais e locais de
regulação (EqSF deve monitorar seus encaminhamentos –
garantir atenção integral) atrasos nos diagnósticos – diminuem efetividade
dos tratamentos
• Com a intensificação dos processos regulatórios pelas SMSs já é
possível estabelecer metas de desempenho e definição de
indicadores para o acompanhamento das filas de espera e
garantias de acesso conforme necessidade com tempos de espera
máximos admissíveis
• Para que a APS possa ordenar a rede e coordenar a atenção é
necessário fortalecê-la aumentando sua resolutividade e a
credibilidade de seus profissionais por meio da construção de
interfaces, diálogo clínico e estratégias de educação
permanentes compartilhadas por profissionais dos vários níveis.
Atenção Primária MFyC
agora mais do que nunca
• Desafio 2. Integração da rede de serviços para assegurar a
continuidade de cuidados coordenados pela APS



A fragmentação entre as redes assistenciais
públicas municipal e estadual instaladas nos
territórios, em especial das capitais, contribui para
a utilização subotimizada da oferta pública, muitas
vezes insuficiente
É necessário ampliar a oferta pública especializada
(Policlínicas, CEM) e definir novas formas de
contratualização de prestadores privados nos
quais prevaleça o interesse público
Urge a definição de políticas federais para a
atenção especializada articulada à SF na
construção das redes regionalizadas coordenadas
pela ESF – rede especializada que nasça articulada
à ESF – subordinada a APS
Atenção Primária MFyC
agora mais do que nunca
• Desafio : Intersetorialidade Articulação com outros
setores de políticas públicas para ações que incidam sobre os
determinantes sociais
• Para a efetividade da APiS é necessário potencializar a ação
comunitária das EqSFs de modo sustentado- olhar e ação no
território
• É necessário reiterar a necessidade da realização rotineira do
“diagnóstico da comunidade” com produção de informação
sobre a situação de saúde e vida da população adscrita para

Informar a ação comunitária das EqSF,

Planejar intervenções semestralmente /anualmente

Mobilizar a população

Buscar incidir sobre os determinantes sociais dos processos
saúde-enfermidade
• ACS formados para ação coletiva X ação comunitária
individualizada VD
Atenção Primária
agora mais do que nunca

Desafio: Intersetorialidade
• Há limites para a atuação das EqSF como mediadoras da
ação intersetorial, contudo é imprescindível incentivar a ação
comunitária das EqSF
• A atuação intersetorial é mais abrangente quando responde a
uma política municipal e a uma modalidade integrada de
atuação governamental
• Desafio em construir interfaces e cooperação com outras
políticas públicas desde o nível federal até o território
local para incidir sobre determinantes sociais e promover a
saúde
• No município é necessário:
articulação da SMS e com outras secretarias: saúde em
todas as políticas
 articulação ao interior da própria SMS
 ação comunitária no território
• Lembrando que avaliar a qualidade das EqSF deve também
incluir a avaliação de sua ação comunitária coletiva –
advocacy pela melhoria das condições de vida no território.

Atenção Primária
agora mais do que nunca
• Desafio: Valorização dos profissionais de APS e
formação adequada para APS
• Gestão do trabalho
• regularização dos vínculos através da realização de
concursos públicos e formalização das relações de trabalho
com substituição dos quadros terceirizados e vínculo
precários para todas as categorias profissionais;
• Contratação por concurso público facilita adesão e fixação,
contudo não é suficiente – é necessário tb melhorar as
condições de trabalho nas USF
• Criação de carreira em SF e estratégias de fixação
profissional
• ACS – fortalecer e ampliar a capacitação dos ACS em
educação em saúde nos programas e em ações
comunitárias
Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz
Atenção Primária
agora mais do que nunca
• Valorização dos profissionais de APS e formação
adequada para APS





Além da formação de ‘campo’ em APS é necessário ampliar a
formação clínica específica em APS para médicos e
enfermeiros
• garante maior segurança quanto aos diagnósticos e à
terapêutica
• melhora a resolutividade e qualidade
• contribui para reduzir os encaminhamentos aos
especialistas e reduz custos
Protagonismo do MS na definição de vagas para residência
médica no país: metade das vagas para MFyC
Criação de Dep de MFyC nas faculdades de medicina
Criação de programas de doutorado em MFyC
Fortalecimento da MFyC – sustentabilidade para a ESF
Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz
Atenção Primária
agora mais do que nunca
• Desafio 4. Valorização dos profissionais de APS e
formação adequada para APS



Valorização: É necessário desenvolver, em nível local e nacional,
estratégias para dar visibilidade ao trabalho e promover a atuação
e reconhecimento dos profissionais das ESFs.
As estratégias de educação continuada com participação de
profissionais dos diversos serviços (EqSF, atenção especializada,
UPAs) contribuem para aumentar a credibilidade dos profissionais
da atenção primária em saúde frente aos especialistas, superar
relações hierárquicas e o isolamento entre atenção básica e
especializada.
Maior credibilidade dos profissionais de atenção primária frente a
atenção especializada facilita:
• a coordenação dos cuidados pela APS,
• a constituição de vínculos e
• a efetivação das USF como serviço de procura regular.
Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz
Atenção Primária
agora mais do que nunca
• A APS que queremos é uma APS integral, efetiva, eficiente,
centrada nas pessoas e coordenadora dos cuidados – estratégia
para universalidade e garantia do direito à saúde
• Não mais serviço pobre para pobres!
• Pesquisas realizadas mostram a potencialidade da ESF como
modelo de APS integral. É preciso fortalecê-la em dois pólos:

em sua resolutividade e integração aos outros serviços
coordenando a rede

e na sua ação comunitária para incidir em outros
determinantes da saúde
• Somente com profissionais de APS e MFyC

valorizados

bem formados, com competência técnica e credibilidade

atuando em unidades de saúde devidamente equipadas e
com boa infra-estrutura, integradas à rede
• É possível desenvolver toda a potencialidade de uma APS
integral na promoção da equidade e do direito universal à
saúde
A rede de pesquisa em Atenção Primária à saúde
tem o objetivo de proporcionar a comunicação e
articulação entre pesquisadores, profissionais,
usuários e gestores da Atenção Primária à Saúde
(APS) no Brasil e promover a melhoria da
utilização dos resultados visando à qualificação
da gestão da APS.
http://www.rededepesquisaaps.org.br/