UICC
HPV e
CÂNCER
CERVICAL
CURRÍCULO
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 5. Application of HPV vaccines
Prof. Suzanne Garland MD
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01
Capítulo 5.
Aplicação de vacinas contra HPV
Prof. Suzanne Garland MD
Diretora de Pesquisa Microbiológica
Diretora de Microbiologia Clínica e Doenças Infecciosas
Hospital Real de Mulheres
Melbourne, Austrália
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02
Seleção de faixa etária apropriada
para vacinação
• Infecções genitais por HPV são infecções comuns transmitidas
sexualmente
- Tornam-se transmissíveis: dentro de poucos meses do início da atividade
sexual
- O risco do tempo de vida cumulativo da infecção = 50 a 80%
- A exposição do tempo de vida cumulativo ao HPV 16 e/ou HPV 18 ≈ 20%1
• História natural do HPV
- A maior parte das infecções por HPV são temporárias: a maioria das mulheres
jovens depuram a infecção dentro de 1 a 2 anos 2
• Prevalência do tipo de HPV
- A prevalência do HPV entre diferentes populações de mulheres varia de 2 a
44%, com prevalência geral mundial de 10,4%.
- Dependente da idade
- Perfis diferentes em países diferentes 3
1
Baseman J et al. Clin Virol 2005;32:16-24.
Sankaranarayanan R et al. Vaccine 2008; 26: Suppl 12:M43-52.
3 de Sanjosé S et al. Lancet Inf Dis 2007;7:7 453-459.
2
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03
Seleção de faixa etária apropriada
para vacinação
Respostas do anticorpo em faixas etárias conhecidas
• As respostas do anticorpo foram utilizadas como um
parâmetro para a avaliação de eficácia contra a doença
cervical e/ou vaginal em: 1-3
- Mulheres jovens
- Pré-adolescentes
- Mulheres adultas
• Bases para registro 4
1
Munoz N et al. Lancet 2009;373:1949-57.
Block SL et al. Pediatrics 2006;118(5):2135-45.
3 Pedersen C et al. J Adolesc Health 2007;40(6):564-71.
4 Skinner SR et al. Med J Aust 2008;188(4):238-242.
2
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04
Seleção de faixa etária apropriada
para vacinação
• A eficácia contra a doença relacionada com a vacina
contra o HPV se correlaciona com a presença de
anticorpos séricos 1-4
• Os receptores mostram desenvolvimento rápido de alta
titulação (muitas vezes maior que a infecção natural)
• Atualmente, nenhuma correlação identificada de proteção
• As respostas imunológicas são dependentes da idade 5,6
1
Harper et al Lancet 2006:1247-55.
Villa LL et al Brit J of Cancer 2006;95(11):1459-66.
3 Villa LL et al. Vaccine 2006;24:4931-39.
4 Harper D et al. Gynec Oncol 2008;109(1):158.
5 Block SL et al. Pediatrics 2006;118(5):2135-45.
6 Pedersen C et al. J Adolesc Health 2007;40(6):564-71
2
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05
Seleção de faixa etária apropriada
para vacinação
• Dependente da idade da primeira relação sexual
(dependente da idade): a idade da primeira relação
sexual está diminuindo em relação ao tempo em alguns
países, mas esta tendência é menos pronunciada e
menos frequentes que muitas vezes supostas 1
• As vacina de HPV profiláticas são licenciadas para as
idades de 9 a 12 anos em muitos países.
1
Wellings K et al. Lancet 2006; 368:1706-28
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06
Seleção de faixa etária apropriada
para vacinação
• Precisa ser prática para administração da vacina
- Programas escolares
- Foco em programa de saúde do adolescente
- Programa com base no médico
• Colaboram com os programas de imunização estendida
infantil (EPI) já existentes
- Aumenta a execução ao usar a infra-estrutura de
vacinação já estabelecida
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07
Vacinação contra HPV em
garotos?
• Estudos clínicos em garotos
- A imunogenicidade foi demonstrada com ambas as
vacinas 13,14
- Os resultados preliminares estão disponíveis,e,
mostram proteção contra infecção e verrugas genitais
externas para a vacina quadrivalente 15
• Relação custo-benefício?
• Permitiria a desmistificação das mulheres
• Imunidade em rebanho: efeito sobre mulheres com baixa
absorção da vacina
13
Reisinger KS et al. Pediatr Infect Dis J. 2007 Mar;26(3):201-9.
Petäjä T et al. J Adolesc Health. 2009 Jan;44(1):33-40.
15 Palefsky J. Eurogin February 2010.
14
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08
A vacinação profilática substitui
a triagem cervical?
• A eficácia após três doses da vacina para aquelas virgem
dee infecção para os HPV relacionados com a vacina é
próxima a 100% 16-18
• Cerca de 30% dos cânceres são provocados por HPV
não relacionados a vacina
- Imunidade grandemente específica ao tipo
• Alguma proteção cruzada aos tipos de HPV
filogeneticamente relacionado ao HPV 16 e ao HPV 18
16
Garland SM et al. NEJM 2007;356:1928-1943.
FUTURE II SG. NEJM 2007;356:1915-1927.
18 Paavonen J et al. Lancet 2007;369:2161-2170.
17
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09
A vacinação profilática substitui
a triagem cervical?
• Algumas formas de triagem ainda são necessários
• Desafios de um programa de vacina implementada: 19
- A sensibilidade da triagem e valor previsto positivo para
as lesões de alto grau serão reduzidos com a vacinação
- A carga futura de câncer sendo reduzida através da
prevenção primária, os programas de triagem cervical
terão uma relação custo-benefício muito menos
vantajosa
- As vacinas podem ser não claras como a necessidade
do exame Papanicolau
19
Cuzick et al. Vaccine 26S; 2008: K29-41.
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Vacinação das mulheres ativas
sexualmente: o exame de DNA para
HPV é obrigatório?
• De um ponto de vista de saúde pública, isso não é
recomendado.
- Um exame negativo não diz se uma mulher foi infectada
anteriormente
- Um teste positivo pode ser uma infecção adquirida
recentemente ou uma infecção persistente
- Mais provavelmente ser negativo se for uma infecção
temporária
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Vacinação de mulheres sexualmente
ativas: mensurar os anticorpos antes da
vacinação?
• Anticorpos para HPV
- O marcador fraco da infecção passada ou presente,
~60% das que são DNA-positivas para HPV
apresentam uma resposta sorológica mensurável 20
- As respostas sorológicas são lentas (aquisição de 12 a
18 meses após a infecção)
- Não existem testes diagnósticos confiáveis
- Os testes precisam ser padronizados
20
21
21
Carter JJ et al J Infect Dis 2000, 181,1911-1919.
Pagliusi SR, Garland SM. Molecular Markers 2007;9(32):1-14.
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Oportunidades para vacinação contra
HPV em países com poucos recursos
• Programas de vacinação para infância subsidiados por
GAVI para 72 países (final 2008/início 2009)
• Necessidade de aprovação semelhante da GAVI para as
vacinas contra HPV
• Preço reduzido de vacinas contra HPV para os países
mais pobres
- Planos de Desenvolvimento e Introdução Acelerados
(ADIP)
- Mecanismos, como o Advanced Market Commitment
(AMC)
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As três injeções são obrigatórias para
proteção eficiente?
• Dados são muito limitados sobre a prevenção de infecção
ou da doença com programa de duas doses
- Alta adesão dos participantes do estudo à programa de
três doses
• Dada a natureza da vacina, é provável que três doses
sejam necessárias como com HBV
• Estudos para avaliar as modificações de esquemas de
vacinação atual em andamento
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Eficácia da vacina: necessidade de
vigilância contínua
• Genotipagem do HPV
- Prevalência: citologia normal, displasia/câncer cervical
- A prevalência do tipo relacionado à vacina muda?
- Proteção contra tipos não vacinais filogeneticamente
relacionados?
- Substituição dos tipos de vacina contra HPV?
- Sorovigilância ao HPV
• Vigilância para verrugas genitais (mulheres e homens)
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Colocando todas as peças juntas:
Programação da vacinação contra o
HPV na Austrália
• A Austrália foi o primeiro país a executar um programa de
vacina nacional financiada pelo governo
• Vacinação para garotos e garotas
• Incluído um programa de intensificação para atingir
também pacientes mulheres
• O programa de triagem cervical já está em andamento
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16
O Programa Nacional Australiano de
Vacinação contra HPV (1)
• Novembro de 2006
- Ministério da Saúde Nacional anunciou recursos para a
vacina contra HPV (Gardasil®)
• 1o. de abril de 2007
- Adicionado ao Programa de Imunização Nacional em
um processo contínuo para garotas de 12 ou 13 anos
via escolas
• julho de 2007 – dezembro de 2009
- Programa de intensificação de dois anos para atingir
também mulheres de 12 a 26 anos de idade
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O Programa Nacional Australiano de
Vacinação contra HPV(2)
Três componentes:
• Programas escolares contínuos
1. Garotas com idade de 12 a 13 anos (primeiro ano do
ensino superior / high school)
• Programa de intensificação de dois anos para 2009
2. Para atingir também garotas/mulheres adolescentes
com idade de 12 a 18 anos
- Eliminação com base na escola +/- com base na
comunidade
3. Jovens mulheres com idade de 18 a 26 anos
- Médicos generalistas e outros serviços com base na
comunidade
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O Programa Nacional Australiano de
Vacinação contra HPV (3)
• Cobertura da vacinação (ao fim de maio de 2009)
- 5 milhões de doses da vacina distribuídas (~80%) da
coorte do primeiro ano
- ~60% de cobertura da população elegível no grupo de
intensificação para atingir também mulheres jovens
- Áreas rurais: 70% das faixas etárias alvo receberam a
primeira dose
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19
Programa com base na comunidade:
de 18 a 26 anos de idade
• Dificuldade demográfica para garantir a conclusão do
esquema de vacina de 3 doses
• Estratégia de execução:
- Motivar e capacitar as mulheres jovens a proteger-se
- Apoio das clínicas de atendimento geral para executar a
campanha de vacinação pró-ativa
- Campanhas de propaganda e de relações pública de
alto perfil
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Registro Nacional de Vacinação contra HPV
• Registro Nacional de Vacinação contra HPV lançado pelo Governo
Australiano (VCCR)
- Coletar informações sobre programa de vacinação
- Avaliar o impacto da vacinação sobre anormalidade cervical e
taxas de câncer em relação a registros de exame Papanicolau
• Documentar doses de vacina contra HPV e datas administradas
- Avaliar a cobertura atingida por idade específica
- Entrar em contato se as doses de reforço forem necessárias
- Ligar aos registros de Triagem do exame Papanicolau
- Avaliar o impacto da vacina sobre o câncer cervical
• Fornecedores devem relatar vacinação na faixa etária de 12 a 18
anos
- Os conselhos vitorianos usando o Sistema de Imunização do
Fornecedor (ImPS) para coletar os dados
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Lições aprendidas,
orientações para o futuro e desafios
• Oportunidades de ligar o Registro Nacional de vacina
contra HPV com:
- Registros de triagem de citologia cervical
- Implementação de vigilância de prevalência do genótipo
HPV pré e pós vacinação
- Finalmente, registros de câncer para vigilância contínua
• Comunicação, resposta, boa vontade, etc.
• Eficácia da vacina
• Avaliação das práticas de triagem cervical
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Lições aprendidas, orientações para o
futuro e desafios
• Abordagens para a execução de programas de vacinação
contra o HPV são diferentes entre os países
• Austrália, Reino Unido, Canadá: programas de vacinação
contra HPV do setor público bem sucedidas,
principalmente baseadas na provisão com base na escola
e amplamente cobertos por fundos do setor público para
todas as adolescentes, do sexo feminino, elegíveis pela
idade 1-3
• Resultou em taxas relativamente altas de cobertura de
vacinação: por exemplo, a cobertura na Austrália de até
80% 2,3
1
Shefer et al. Vaccine 2008;26(Suppl 10):K68-75
Brotherton JM et al. Commun Dis Intell 2008;32:457-61
3 Garland SM et al. Vaccine 2008;26(Suppl 12):M80-8
2
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Desafios e orientações para o futuro
• Coorte amplamente vacinada de mulheres australianas
• Rever e repensar o Programa Nacional de Triagem
Cervical (NCSP) introduzido em 1991
• NSCP atualmente recomenda a triagem de citologia
cervical para todas as mulheres que nunca tiveram
relações sexuais
- Início aos 18-20 anos ou 1 a 2 anos depois do início da
atividade sexual
- Repetir exame Papanicolau a cada 2 anos
- A triagem termina na idade de 70 anos, se houveram 2
exames Papanicolau normais dentro dos últimos 5 anos
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