MARILIA DE MEDEIROS AUGUSTO
ANESTESIA INTRAVENOSA TOTAL
CURITIBA
2010
MARILIA DE MEDEIROS AUGUSTO
ANESTESIA INTRAVENOSA TOTAL
Trabalho apresentado como requisito para
conclusão do Curso de Medicina Veterinária
da Universidade Federal do Paraná.
Supervisor: Prof. Dr. Ricardo Guilherme
D’Otaviano de Castro Vilani
Orientadores: MV Jackson Luís Lemos e
Prof. Dr. Stélio Pacca Loureiro Luna.
CURITIBA
2010
Dedico esse trabalho àqueles pelos quais
todos os esforços valeram a pena.
Que eu possa retribuir ao menos em
parte todo o investimento, todo amor,
carinho, dedicação e confiança que
depositaram em mim.
Agradecimentos...
A Deus, pelo dom da vida, pelas dádivas alcançadas, as batalhas vencidas e
por sempre estar comigo.
A minha mãe, meu maior exemplo de perseverança, quem me ensinou a
enfrentar a vida, e a quem devo tudo que sou e conquistei.
A meu pai, pelo seu apoio, pelas conversas e por sempre me dizer que
devemos ir atrás daquilo que desejamos.
Meus irmãos, Murilo e Agatha. Obrigada por estarem comigo sempre. A irmã
mais velha ama e torce muito por vocês.
A toda a minha família, que sempre me apoiou e torceu por mim. Vocês são
parte mim, são parte do que eu sou.
Aos meus amigos e colegas de faculdade. Crescemos juntos, sonhamos juntos
e com as bênçãos de Deus continuaremos juntos nessa jornada pela vida.
Obrigada pelas conversas, pelos conselhos, pelas risadas e por tudo que
conquistamos juntos.
Ao meu supervisor, Prof. Dr. Ricardo Guilherme Vilani, por acreditar em mim,
por todos os ensinamentos, por todo o auxílio sempre que precisei e pela
amizade. Muito Obrigada por tudo.
Ao Médico Veterinário Jackson Luís Lemos por ter me aceitado como
estagiária e por tudo que aprendi com ele. Muito obrigada pelos estudos, pelas
conversas, conselhos e por ter dividido comigo um pouco da sua experiência.
Ao Prof. Dr. Stelio Pacca Loureiro Luna, aos residentes do serviço de
Anestesiologia Veterinária da UNESP de Botucatu e aos demais funcionários
do Hospital Veterinário da UNESP. Vocês contribuíram de forma direta em
minha formação profissional. Obrigada pela oportunidade de aprender com
vocês.
A todos os funcionários de Depto de Medicina Veterinária da UFPR, por serem
sempre prestativos e por toda a ajuda sempre que precisei.
Aos demais professores do Curso de Medicina Veterinária da UFPR, por nos
tornarem Médicos Veterinários.
Aos Médicos Veterinários e funcionários da VetSan – Centro Médico
Veterinário, Clínica Veterinária Gross e Clínica Veterinária Pedigree.
A Universidade Federal do Paraná, por ter me acolhido e por todos os
ensinamentos, não só no âmbito profissional, mas também em crescimento
pessoal e desenvolvimento cívico. Espero poder retribuir e honrar o nome da
Instituição onde quer que eu vá.
Ao Ênio, Robson, Juliane e demais funcionários da Veterinária Guaíra. Durante
nossa caminhada, encontramos várias pessoas que acrescentam e contribuem
em nossa formação. Obrigada por terem depositado sua confiança em mim e
pela oportunidade.
Aos meus queridos amigos da época do cursinho: Valter, Carolina, Dayane,
Fernanda e Francielli. Vocês são os melhores amigos que eu poderia ter. Amo
vocês.
E por último, mas não menos importante, ao Bernardo, Toby, Nick, Dalila, Luka,
Lilica, Nani e Vicky pelo amor incondicional e por estarem sempre ao meu lado.
“Ainda que eu ande pelo vale da sombra da morte, não temerei mal nenhum,
porque Tu estás comigo: a Tua vara e o Teu cajado me consolam.”
(Salmo 23.4)
SUMÁRIO
LISTA DE FIGURAS ------------------------------------------------------------------ viii
LISTA DE QUADROS ----------------------------------------------------------------- x
LISTA DE GRÁFICOS ---------------------------------------------------------------- xi
LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS ------------------------------------- xii
RESUMO -------------------------------------------------------------------------------- 13
1. REVISÃO DE LITERATURA: ANESTESIA TOTAL INTRAVENOSA - 14
1.1 INTRODUÇÃO -------------------------------------------------------------------- 14
1.2 CONCEITOS FARMACOLÓGICOS UTILIZADOS EM TIVA --------- 16
1.3 ANESTESIA INTRAVENOSA TOTAL --------------------------------------- 17
1.4 SISTEMAS DE INFUSÃO ------------------------------------------------------- 21
1.4.1 SISTEMA OPEN LOOP ------------------------------------------------------- 21
1.4.2 SISTEMA CLOSED LOOP --------------------------------------------------- 22
1.5 INFUSÃO CONTÍNUA ALVO-CONTROLADA (IAC ou TCI) ----------- 22
1.6 PRINCIPAIS FÁRMACOS UTILIZADOS EM TIVA ----------------------- 23
1.6.1 Propofol ---------------------------------------------------------------------------- 23
1.6.2 Etomidato ------------------------------------------------------------------------- 28
1.6.3 Fentanil, Remifentanil, Alfentanil e Sufentanil -------------------------- 30
1.6.4 Cetamina ------------------------------------------------------------------------- 32
1.6.5 Lidocaína ------------------------------------------------------------------------- 34
1.6.6 Morfina --------------------------------------------------------------------------- 35
1.7 MLK OU FLK EM INFUSÃO CONTÍNUA ----------------------------------- 36
1.8 TIVA EM PEQUENOS ANIMAIS ---------------------------------------------- 36
1.9 CONCLUSÃO ---------------------------------------------------------------------- 39
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ----------------------------------------------- 40
2. RELATÓRIO DE ESTÁGIO ------------------------------------------------------ 47
INTRODUÇÃO ------------------------------------------------------------------------- 47
OBJETIVO GERAL DO ESTÁGIO ------------------------------------------------ 48
2.3 OBJETIVOS ESPECÍFICOS DO ESTÁGIO ------------------------------- 49
2.4 DECRIÇÃO DO ESTÁGIO ----------------------------------------------------- 49
2.4.1 SERVIÇO DE ANESTESIA MÓVEL --------------------------------------- 49
2.4.2 CENTRO MÉDICO VETERINÁRIO VETSAN --------------------------- 50
vi
2.4.3 CLÍNICA VETERINÁRIA GROSS --------------------------------------- 52
2.4.4 CLÍNICA VETERINÁRIA PEDIGREE ----------------------------------- 53
2.5 ATIVIDADES ACOMPANHADAS E DESENVOLVIDAS NO SERVIÇO DE
ANESTESIA MÓVEL -------------------------------------------------------------- 54
2.6 CASUÍSTICA E DISCUSSÃO DO ESTÁGIO REALIZADO NO SERVIÇO
DE ANESTESIA MÓVEL -------------------------------------------------------- 56
2.7 DEPTO DE CIRURGIA E ANESTESIOLOGIA VETERINÁRIA DA FMVZUNESP/BOTUCATU --------------------------------------------------------------- 61
2.8 ATIVIDADES ACOMPANHADAS E DESENVOLVIDAS NO SERVIÇO DE
ANESTESIOLOGIA VETERINÁRIA DO HV DA FMVZ-UNESP/BOTUCATU ----------------------------------------------------------------------------------------------- 67
2.9 CASUÍSTICA E DISCUSSÃO DO ESTÁGIO REALIZADO NO SERVIÇO
DE
ANESTESIOLOGIA
DO
HOSPITAL
VETERINÁRIO
DA
FMVZ
UNESP/BOTUCATU -------------------------------------------------------------- 69
3. CONSIDERAÇÕES FINAIS -------------------------------------------------- 74
vii
–
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Centro cirúrgico da Vetsan.
Figura 2 – Sala de odontologia e MPA do Centro Médico Veterinário Vetsan.
Figura 3 – Internamento do Centro Médico Veterinário Vetsan.
Figura 4 – Sala de cirurgia da Clínica Veterinária Gross.
Figura 5 – Sala de cirurgia e odontologia da Clínica Veterinária Pedigree.
Figura 6 – Setor de triagem do Hospital Veterinário da FMVZ –
Unesp/Botucatu. A partir desse setor, os animais são encaminhados para os
diferentes serviços ofertados pelo hospital, conforme sua necessidade.
Figura 7 – Sala de medicação pré-anestésica e recuperação no serviço de
tomografia do HV da FMVZ – UNESP/Botucatu.
Figura 8 – Sala de tomografia computadorizada do HV da FMVZ –
UNESP/Botucatu.
Figura 9 – Sala de medicação pré-anestésica do CCPA do HV da FMVZ –
Unesp/Botucatu.
Figura 10 – Sala de indução anestésica do CCPA do HV da FMVZ –
Unesp/Botucatu.
Figura 11 – Sala cirúrgica do CCPA do HV da FMVZ – Unesp/Botucatu.
Figura 12 – Sala de indução anestésica do CCGA do HV da FMVZ –
Unesp/Botucatu.
viii
Figura 13 – Sala cirúrgica do CCGA do HV da FMVZ – Unesp/Botucatu. Em
destaque, os aparelhos de anestesia inalatória.
Figura 14 – Sala cirúrgica do CCGA do HV da FMVZ – Unesp/Botucatu.
Figura 15 – Sala cirúrgica do serviço de reprodução animal e obstetrícia do HV
da FMVZ – Unesp/Botucatu.
ix
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 – Procedimentos anestésicos acompanhados durante o período de
estágio realizado com o serviço de anestesia móvel no Centro Médico
Veterinário VetSan e nas clínicas veterinárias Gross e Pedigree.
Quadro 2 – Distribuição das raças de cães que passaram por procedimentos
anestésicos durante os dias 30 de agosto e 01 de outubro de 2010.
Quadro 3 – Classificação do risco anestésico dos pacientes que passaram por
procedimento anestésico no serviço de anestesia móvel.
Quadro 4 – Principais intercorrências anestésicas observadas nos pacientes
que passaram por procedimentos anestésicos no período de 30 de agosto a 01
de outubro de 2010.
Quadro 5 – Fármacos utilizados na MPA, indução e manutenção anestésicas
pelo M. V. Jackson Luís Lemos no período de 30 de agosto a 01 de outubro de
2010.
Quadro 6 – Procedimentos anestésicos acompanhados por setor no período
de 04 a 29 de outubro de 2010 no serviço de anestesiologia veterinária da
FMVZ da UNESP de Botucatu.
Quadro 7 – Distribuição dos fármacos anestésicos que foram utilizados nos
diferentes setores da anestesiologia no mês de outubro de 2010.
x
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 – Distribuição dos procedimentos anestésicos acompanhados nas
clínicas VetSan, Gross e Pedigree, durante o período de estágio curricular
obrigatório.
Gráfico 2 – Distribuição da idade dos pacientes submetidos a procedimentos
anestésicos nas clínicas veterinárias VetSan, Gross e Pedigree no período de
30 de agosto à 01 de outubro.
Gráfico 3 – Distribuição dos exames pré-operatórios mais comuns realizados
nos pacientes anestésicos no período de 30 de agosto a 01 de outubro.
Gráfico 4 – Número de procedimentos anestésicos acompanhados por setor
durante o período de estágio curricular obrigatório no serviço de anestesiologia
da FMVZ da UNESP de Botucatu.
Gráfico
5
–
Distribuição
das
espécies
animais
que
passaram
por
procedimentos anestésicos no período de 04 a 29 de outubro de 2010.
Gráfico 6 – Distribuição da faixa etária dos pacientes que passaram por
procedimento anestésico no período de 04 a 29 de outubro de 2010.
xi
LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS
®
Marca Registrada
UFPR – Universidade Federal do Paraná
UNESP – Universidade Estadual Paulista
FMVZ – Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia
ECG – Eletrocardiografia
PANI – Pressão Arterial Não Invasiva
MPA – Medicação Pré-Anestésica
SpO2 – Saturação Parcial de Oxigênio
PA – Pressão Arterial
PAS – Pressão Arterial Sistólica
PAM – Pressão Arterial Média
PAD – Pressão Arterial Diastólica
OSH – Ovariossalpingohisterectomia
PPT – Proteína Plasmática Total
TAP – Tromboplastina Parcial Ativada
TTPA – Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada
ASA - American Society of Anesthesiology
CVP – Complexo Ventricular Prematuro
MLK – Morfina, Lidocaína e Ketamina
R1 – Residente ano 1
R2 – Residente ano 2
HV – Hospital Veterinário
CCPA – Centro Cirúrgico de Pequenos Animais
CCGA – Centro Cirúrgico de Grandes Animais
CAM – Concentração Alveolar Mínima
TIVA OU AIT – Total Intravenous Anestesia ou Anestesia Intravenosa Total
pH – Potencial Hidrogeniônico
US - Ultrassom
MV– Médico Veterinário
xii
RESUMO
A área de anestesiologia veterinária é uma das que mais tem se
desenvolvido ao longo dos anos. Novos fármacos e novas técnicas têm sido
discutidas e aprimoradas para que os procedimentos anestésicos se tornem
cada vez mais seguros e adequados para as mais diversas situações.
No presente trabalho, requisito para conclusão do curso de Medicina
Veterinária da UFPR, apresentam-se as atividades desenvolvidas na área de
anestesiologia veterinária baseadas em estágio curricular supervisionado
realizado com o Médico Veterinário Jackson Luís Lemos, que atende com o
serviço de anestesiologia móvel o Centro Médico Veterinário VetSan e as
Clínicas Veterinárias Gross e Pedigree; e também no Serviço de Anestesiologia
Veterinária do Hospital Veterinário da Faculdade de Medicina Veterinária e
Zootecnia da UNESP - Campus de Botucatu, sob supervisão do Prof. Dr. Stélio
Pacca Loureiro Luna, nos períodos de 01 a 30 de setembro e 01 a 31 de
outubro de 2010, respectivamente.
Será também apresentada uma revisão de literatura sobre Anestesia
Intravenosa Total, para a introdução de conceitos relacionados a essa técnica,
fármacos mais comumente utilizados, suas vantagens e desvantagens,
aplicabilidade em pequenos animais e sua utilização para anestesia geral e
também para analgesia.
Ao todo, foram acompanhados 35 procedimentos anestésicos com o
Médico Veterinário Jackson Luís Lemos e 65 procedimentos no Hospital
Veterinário da FMVZ – Unesp Botucatu.
As atividades foram desenvolvidas com o intuito de acrescentar
conhecimentos teóricos e práticos na área de anestesiolgia veterinária.
13
1. REVISÃO DE LITERATURA: ANESTESIA INTRAVENOSA TOTAL
1.1 INTRODUÇÃO
A anestesia intravenosa total (TIVA ou AIT) consiste de uma técnica
anestésica na qual se utilizam apenas fármacos injetáveis e intravenosos para
promover os quatro efeitos anestésicos desejados para um procedimento
cirúrgico: hipnose, relaxamento muscular, analgesia e amnésia (TORRENT,
2006; NETO, 1997). Essa técnica vem sendo amplamente difundida e
empregada na medicina, e hoje também é bastante discutida na medicina
veterinária, graças à introdução de novos fármacos de ação mais curta e rápida
(OLIVEIRA et al., 2007).
A TIVA pode ser realizada de diversas maneiras, como administração
em bolus, que produz os efeitos denominados de “picos” (sobredoses) e “vales”
(subdoses) (OLIVEIRA et al., 2007 NORA, 2008), nos quais há maior
probabilidade de ocorrerem intercorrências e efeitos adversos; gotejamento em
equipo, no qual o volume total do anestésico é calculado e pode ou não ser
diluído em solução fisiológica (OLIVEIRA et al., 2007); ou por bombas de
infusão contínua, que podem ser de equipo ou seringa. Mais recentemente,
novas técnicas têm sido desenvolvidas a respeito de bombas de infusão
contínua alvo-controladas (TCI ou IAC). Esses dispositivos são comandados
por softwares e controlam a velocidade da infusão de acordo com a
farmacocinética do fármaco administrado (OLIVEIRA et al., 2007, NORA,
2008).
Alguns pontos positivos dessa técnica são: manter a estabilidade
hemodinâmica do paciente, sendo altamente recomendada em diversos tipos
de procedimentos, ausência de poluição ambiental no centro cirúrgico
(OLIVEIRA et al., 2007), retorno anestésico tranqüilo (NETO, 1997),
possibilidade de controle independente dos fármacos componentes da infusão,
menor investimento em equipamentos, independência das vias aéreas para
absorção dos agentes anestésicos (AGUIAR,2009) diminuição da resposta
endócrina ao estresse cirúrgico (OLIVEIRA et al., 2007), além de fornecer
analgesia superior àquela proporcionada pelos agentes anestésicos inalatórios
(AGUIAR, 2009).
14
Já os pontos negativos incluem: a necessidade de cateterização de dois
vasos distintos; um para a fluidoterapia e outro para a TIVA (no caso da
utilização de bombas de infusão contínua), a necessidade de uma bomba de
infusão para cada fármaco administrado, ausência de método confiável para a
mensuração da concentração plasmática dos fármacos durante o período
anestésico e também a utilização com cautela em pacientes que apresentem
nefropatias ou hepatopatias, devido à dependência de metabolização e
eliminação dos fármacos por esses sistemas (OLIVEIRA et al., 2007; AGUIAR,
2009; TORRENT, 2006).
A escolha dos anestésicos para a realização da TIVA deve levar em
consideração o fato de possuírem ação rápida e curta duração e não
possuírem efeito cumulativo (OLIVEIRA et al., 2007; NETO, 1997). Os
anestésicos hipnóticos que apresentam tais características e são atualmente
utilizados são o propofol e o etomidato. É importante ressaltar o fato de que o
propofol e o etomidato não possuem propriedades analgésicas, fazendo-se
então necessária a administração concomitante de fármacos analgésicos de
ação também rápida e curta. Nos casos de infusão contínua, os opióides
sintéticos como o fentanil e seus congêneres alfentanil, sufentanil e remifentanil
são os de escolha. Outras associações de fármacos com propriedades
analgésicas podem ser utilizadas associadas aos hipnóticos ou como técnicas
distintas de TIVA como: morfina, lidocaína e cetamina.
15
1.2 CONCEITOS FARMACOLÓGICOS UTILIZADOS EM TIVA
•
Farmacocinética e Farmacodinâmica
A farmacocinética engloba todos os fatores envolvidos desde a
administração do fármaco até a concentração em seu local de ação. Já a
farmacodinâmica, quantifica a relação entre a concentração do fármaco em
seu local de ação e seus efeitos específicos (AGUIAR, 2009).
•
Volume de Distribuição
Essa variável possui correlação com a concentração plasmática do fármaco
após sua administração. Esse conceito se refere a volume e a dimensão
aparente do compartimento onde o fármaco é depositado (AGUILERA, 2006;
NETO, 1997).
•
Biofase ou Local de Ação
Local onde o fármaco exerce sua função, sendo essa desejada ou não.
Geralmente são receptores com barreiras biológicas determinados por
membranas protéicas. Daí vem o conceito do retardo entre a administração e o
início de ação do fármaco, visto que o anestésico precisa ir do plasma, onde é
depositado até a molécula do receptor no seu local de ação (NETO, 1997).
•
Ke0 (tempo de equilíbrio)
É o tempo que decorre desde a administração do fármaco anestésico
intravenoso até o seu efeito máximo ou terapêutico, em sua biofase. É nesse
parâmetro que se baseiam as doses necessárias para a indução anestésica
com agentes venosos (NETO, 1997).
•
Estado de Equilíbrio (Steady State)
Ocorre quando não há fármaco sendo distribuído através do organismo.
É
quando ocorre o
equilíbrio
entre as
quantidades
de fármaco
administradas pela infusão e removidas do compartimento central
(AGUIAR, 2009; NETO, 1997).
16
•
Histerese
É o tempo que o anestésico leva para atingir o equilíbrio entre a
concentração plasmática e o local de ação. Uma forma de diminuir a histerese
é aumentar a dose de indução utilizada em bolus (AGUILERA, 2006).
•
Clearance
É a medida do movimento do fármaco entre o compartimento central (que
inclui os tecidos de equilíbrio rápido – sangue e tecidos bem perfundidos) e os
tecidos mal perfundidos (NETO, 1997).
•
Meia-Vida de Eliminação
A meia-vida de eliminação de um agente anestésico venoso é diretamente
proporcional ao seu volume de distribuição e inversamente proporcional ao seu
clearance (NETO, 1997).
•
Meia-vida Contexto-dependente
Determina o tempo para que haja a diminuição da concentração plasmática
do fármaco, para a metade do valor no qual se encontrava durante a infusão,
no momento em que a administração for interrompida. Esse conceito pode
inferir o tempo de recuperação anestésica (NETO, 1997; AGUIAR, 2009).
1.3 ANESTESIA INTRAVENOSA TOTAL
A anestesia intravenosa total pode ser definida como uma técnica
anestésica na qual a administração dos fármacos tanto para a indução, quanto
para a manutenção anestésica é realizada exclusivamente por via intravenosa
e sem a presença de agentes inalatórios (TORRENT, 2006).
Em 1875, PIERRE-CYPRIEN ORÉ, descreveu o uso do hidrato de cloral
em 36 pacientes, e esse foi o primeiro relato de anestesia intravenosa
realizado. Após esse período, a anestesia intravenosa passou por várias fases
como a introdução dos barbitúricos em 1921 e do tiopental em 1934. Em 1960,
PRICE et al. descreveram o modelo de distribuição do tiopental e assim outros
trabalhos surgiram indicando as vantagens da administração dos fármacos
intravenosos de forma contínua ao invés das administrações em bolus.
17
A TIVA vem se tornando uma técnica cada vez mais popular e
amplamente discutida tanto na medicina (TORRENT, 2006) quanto na
medicina veterinária (OLIVEIRA et al., 2007) graças à introdução de novos
fármacos como o propofol, que foi sintetizado em 1970 e utilizado clinicamente
pela primeira vez em 1983, e opióides sintéticos como o fentanil e seus
congêneres (alfentanil, sufentanil, remifentanil). Esses fármacos possuem curto
tempo de ação e rápida duração, além de não possuírem efeito cumulativo, o
que faz com que sejam os fármacos de eleição para a administração de forma
contínua.
A realização dessa técnica anestésica pode ocorrer de diversas
maneiras: a administração em bolus ou bolus intermitente, por infusão contínua
através de técnicas como a mensuração por gotejamento com equipo
(OLIVEIRA et al., 2007) ou por bombas de infusão contínua e também
utilizando uma dose dos fármacos em bolus associada a infusão contínua.
As administrações em bolus causam os efeitos denominados de “picos”
(sobredoses), nos quais por um curto espaço de tempo, a concentração do
fármaco se encontra acima da necessária para o efeito anestésico desejado, e
“vales” (subdoses), onde a concentração do fármaco cai rapidamente, até que
chegue a um ponto onde não há mais o efeito clínico (NORA, 2008). As
administrações em bolus podem acarretar na maior ocorrência de efeitos
adversos dos anestésicos, além de resultarem em aumento na dose total
infundida e consequente retorno anestésico mais prolongado (MANNARINO,
2005). Os fármacos administrados em bolus têm rápido início de ação e
duração devido a sua redistribuição para compartimentos corporais onde não
exercem o efeito desejado (NORA, 2008).
Na infusão contínua, a concentração plasmática do fármaco se mantém
constante, pois à medida que este sofre redistribuição e metabolização, uma
nova oferta do agente é realizada (NORA, 2008). A infusão contínua produz
plano anestésico muito mais estável que o uso de doses repetidas (BETHS et
al., 2001), níveis plasmáticos constantes e estáveis (VIANNA, 2001),
proporcionando
recuperação
mais
rápida
(MANNARINO, 2005; OLIVEIRA et al., 2007).
18
sem
reações
de
excitação
As infusões podem ser calculadas em volume (ml por minuto ou por
hora) e também pela dose em mg ou µg por minuto ou por hora (OLIVEIRA et
al., 2007).
Dentre as técnicas de infusão contínua, na mensuração por gotejamento
em equipo, a taxa de infusão (mg ou µg/kg/min) e o volume necessário do
anestésico em uma hora (ml/60min) são calculados, bem como o volume
fluidoterápico de manutenção do paciente (ml/hora). Adiciona-se então volume
do anestésico na fluidoterapia e se calcula o volume de infusão para o paciente
em gotas por minuto, utilizando-se fatores de correção (OLIVEIRA et al., 2007).
Já as bombas para infusão dos fármacos podem ser de diversos modelos e
graus de sofisticação. Os dispositivos podem ser de seringa ou equipo e é
necessária uma bomba para cada fármaco administrado durante a TIVA.
Existem hoje, técnicas mais avançadas de infusão contínua controlada
por softwares de computadores que utilizam modelos e parâmetros
farmacocinéticos dos anestésicos para controlar a infusão dos fármacos. Essa
técnica é denominada de infusão alvo-controlada (IAC ou TCI).
A anestesia intravenosa total possui como principais indicações e
vantagens a manutenção do equilíbrio hemodinâmico do paciente, a ausência
de poluição ambiental do centro cirúrgico, diminuição da resposta adrenérgica
ao estímulo cirúrgico, sistemas de utilização portáteis e de baixo custo quando
comparados aos equipamentos de anestesia inalatória e adequação a
procedimentos simples ou mais complexos, nos quais a anestesia inalatória se
torna inviável (TORRENT, 2006; OLIVEIRA et al., 2007; AGUIAR, 2009).
As restrições na utilização dessa técnica ficam por conta da necessidade
de canulação de dois vasos, sendo um para a fluidoterapia e outro para a TIVA,
a dificuldade em se obter e monitorar a concentração plasmática ideal dos
fármacos devido à grande variação individual, a variabilidade na necessidade
de fármacos durante o procedimento cirúrgico de acordo com a intensidade do
estímulo, a necessidade de um dispositivo de infusão para cada agente
utilizado e a utilização com cautela em pacientes que possuam algum grau de
comprometimento hepático ou renal, devido à metabolização e eliminação dos
agentes utilizados (OLIVEIRA et al., 2007; TORRENT, 2006). Vale ressaltar
que, os avanços em modelos farmacocinéticos e tecnologia em sistemas de
19
infusão junto a um melhor controle da profundidade anestésica, tornam a TIVA
uma técnica simples e segura. (OLIVEIRA et al., 2007; TORRENT, 2006).
Para se determinar um regime de infusão contínua apropriado, é
importante que se conheça a concentração plasmática após a administração do
fármaco (NORA, 2008). BISCHOFF e DEDRICK, em 1968, elaboraram um
modelo farmacocinético que incluía o conceito de que o metabolismo hepático,
o fluxo entre os tecidos e a ligação às proteínas poderiam ocasionar alterações
nos resultados clínicos. Foi aí que surgiram em 1978, os conceitos de modelo
não-compartimental, descrito por YAMAOKA et al., e “efeito compartimento”,
descrito por HULL et al., que dizia que um fármaco atuava em um local
específico e não no sangue, onde era depositado.
Esse modelo descreve que a distribuição inicial do fármaco ocorre
primeiramente em um compartimento central, que é responsável pela
determinação da concentração plasmática do anestésico utilizado e é
composto por órgãos altamente vascularizados e perfundidos (coração, fígado,
cérebro e rins) e posterior redistribuição a um segundo compartimento,
representado por estruturas menos vascularizadas como pele, ossos e
músculos e por fim um terceiro compartimento, que é responsável pela
captação do anestésico e é geralmente representado pela gordura. Esse
compartimento é o responsável pela probabilidade de acúmulo dos fármacos
(NORA, 2008; TORRENT, 2006).
O primeiro impasse na administração contínua dos fármacos venosos
ocorreu quando da observação de que havia um retardo entre a administração
e o início de ação desses agentes, o que determinou a descrição de dois
conceitos: volume de distribuição e ponto de equilíbrio ou Steady State (NORA,
2008). As soluções propostas em 1970 por BOYES et al., e em 1974 por
WAGNER foram respectivamente, a administração de uma dose de “ataque”,
que quase sempre resultava em concentrações plasmáticas muito elevadas e
um regime de infusão dupla, na qual utilizava-se uma dose inicial e após algum
tempo, diminuía-se a dose para manutenção anestésica. A partir daí, foram
desenvolvidos os primeiros manuais de infusão contínua.
20
1.4 SISTEMAS DE INFUSÃO
O exemplo mais simples de infusão intravenosa contínua é representado
por uma bomba de seringa ou equipo programada pelo anestesiologista
(OLIVEIRA et al., 2007; EYRES, 2004).
As bombas de infusão de seringa são melhores adaptadas para a
infusão de volumes pequenos. Acopla-se ao dispositivo uma seringa
descartável, cujo êmbolo é impulsionado por um motor. A pressão realizada
pelo motor sobre o embolo da seringa é controlada por microprocessador. As
taxas de infusão são expressas em ml/hora ou ml/minuto.
As bombas de infusão de equipo são indicadas para a administração de
volumes
superiores a
50
ml,
como cristalóides,
colóides
e
drogas
vasopressoras. O sistema de funcionamento desses aparelhos é o peristáltico,
no qual o equipo é pressionado por um sistema de discos, que produz
movimentos ondulatórios que promovem a progressão do fármaco ou solução
até o paciente.
Se parâmetros farmacocinéticos de um anestésico tiverem sido descritos
em detalhes, então programas de computador podem fornecer cálculos rápidos
e eficazes para tornar os sistemas de infusão independentes de intervenção
humana (EYRES, 2004).
Os sistemas de infusão automáticos podem ser classificados como:
“open loop” ou “closed loop”.
1.4.1 SISTEMA OPEN LOOP
Os sistemas de controle “open loop” são aqueles cuja entrada no
sistema, ou seja, a quantidade de anestésico infundida ao paciente é
independente da saída, isto é, o sistema open loop registra a concentração
plasmática local do propofol no paciente e ajusta o volume do mesmo a ser
administrado ao paciente conforme necessário para manter a concentração
plasmática constante do propofol e esta concentração é determinada sempre
pelo anestesiologista. Este sistema também é conhecido model–based control
e é representado comercialmente pelo Diprofusor®. (EYRES, 2004)
21
1.4.2 SISTEMA CLOSED LOOP
Os sistemas “closed loop” são aqueles nos quais num dado momento, o
fármaco ofertado é em função da saída prévia do mesmo. Nesse sistema, a
administração do volume farmacológico é ofertado conforme achados clínicos
do paciente durante a anestesia (índice bispectral, pressão arterial, freqüência
cardíaca entre outros) e não diretamente em função da concentração
plasmática do propofol. Este tipo de sistema não possui representatividade
comercial para TCI. (EYRES, 2004)
1.5 INFUSÃO CONTÍNUA ALVO-CONTROLADA (IAC ou TCI)
O primeiro modelo farmacocinético descrito para infusão alvo-controlada
em humanos foi descrito por SCHWILDEN em 1986. Já em animais, a
realização da TIVA alvo-controlada, utilizando propofol, foi descrita pela
primeira vez em 2001, por BETHS et al.
A infusão alvo-controlada é por definição uma forma de administrar os
fármacos venosos com o auxílio de bombas de infusão dotadas do modelo
farmacocinético dos anestésicos (NORA, 2008; OLIVEIRA et al., 2007). Com
isto, é possível monitorar a concentração plasmática dos fármacos em seus
locais de ação.
As vantagens de se utilizar a TCI incluem a indução e manutenção
anestésica rápida e segura, o melhor controle da profundidade anestésica e o
tempo de recuperação mais rápido (TORRENT, 2006). Os modelos
farmacocinéticos são a descrição do comportamento do fármaco no organismo,
após sua administração (NORA, 2008).
Esses
modelos
descrevem
a
velocidade
de
trânsito
entre
os
compartimentos, determinando o espaço de tempo no qual um fármaco deixa o
compartimento central (onde foi administrado) e entra no compartimento de
ação, e as taxas de metabolismo e eliminação, que são úteis para a seleção
dos fármacos e otimização das doses. Dentre os modelos, o tricompartimental,
descrito anteriormente por HULL et al ,
é o de eleição para se avaliar o
comportamento do fármaco no organismo durante um período prolongado de
22
tempo e descrever as mudanças que ocorrem nas concentrações plasmáticas
do agente anestésico.
Os modelos fisiológicos descrevem a captação do anestésico nos
diferentes tecidos e a influência da vascularização sobre a distribuição do
fármaco. Esses modelos podem ser ajustados ao estado fisiopatológico do
paciente (TORRENT, 2006).
Existem diversos estudos realizados em humanos para se determinar o
grau de segurança dos modelos farmacocinéticos incorporados às TCI. Nesses
estudos, três variáveis foram publicadas: MDAPE – representa o percentual de
erro que existe entre a concentração plasmática prevista e a encontrada do
fármaco; MDPE – mede se a concentração prevista pelo sistema de infusão
está de acordo com a real, e o Wobble – que mede se o sistema é capaz de
manter a concentração-alvo de maneira estável. (NORA, 2008).
Os
algoritmos
de
infusão
são
baseados
em
farmacocinéticas
populacionais, que não cobrem todos os indivíduos. Não há até o momento
nenhuma técnica totalmente confiável para se monitorar as concentrações
plasmáticas dos fármacos usados na TIVA (EYRES, 2004).
Em animais esses conceitos ainda não estão muito bem definidos e a
literatura é escassa. MUSK et al., em 2005 avaliaram quatro infusões alvocontroladas de propofol em cães, designadas para alcançar 2,5; 3,0; 3,5; ou 4
µg/ml de propofol no sangue. Foi demonstrado que o alvo de 3,5 µg
assegurava indução anestésica bem sucedida, sem aumento na incidência de
apnéia. Mais estudos nesse sentido precisam ser desenvolvidos para que seja
possível determinar as taxas de infusão e as concentrações plasmáticas
adequadas para se produzir o efeito anestésico desejado.
1.6 PRINCIPAIS FÁRMACOS UTILIZADOS EM TIVA
•
1.6.1 Propofol
O propofol ou 2,6-diisopropilfenol é o agente hipnótico de curta duração
mais utilizado em Medicina Veterinária (OLIVEIRA et al., 2007), e é o
anestésico venoso que possui o perfil farmacológico mais adaptado à
administração
através
de
infusão
contínua
23
(OLIVEIRA
et
al.,
2007;
NETO,1997). Sua dose e a taxa de infusão são calculadas de acordo com o
efeito desejado e também de fatores clinicamente relevantes, como utilização
de MPA e outras medicações concomitantes, idade e classificação ASA, dentre
outros.
O propofol é um alcalifenol preparado em solução a 1% (NETO, 1997). É
insolúvel em soluções aquosas, mas é altamente lipossolúvel. Sua solução é
constituída de 10% de óleo de soja, 2,25% de glicerol e 1,2% de fosfato
purificado de ovos. (NETO, 1997). Essa solução possui pH 7,0 e é estável à luz
solar e a temperatura ambiente. Não contém substâncias bactericidas nem
bacteriostáticas em sua composição, o tornando passível de contaminação por
seringas ou bombas de infusão. Por isso as ampolas devem ser abertas e
consumidas num período de 24 horas e mantidas acondicionadas sob
refrigeração (NETO, 1997).
A farmacocinética do propofol é caracterizada por curto início de ação e
rápida depuração e distribuição para tecidos periféricos, o que é conseqüência
de sua rápida absorção e distribuição do SNC para outros tecidos e sua
eliminação eficiente do plasma por sítios de metabolismo hepáticos e extrahepáticos, o que resulta em também rápida diminuição da concentração após o
término de infusões.
O propofol possui mais de um sítio de ação. Ele produz sedação e hipnose
similar à dos barbitúricos, porém sem efeito cumulativo. Esse agente induz
depressão do SNC, diminuindo sua atividade metabólica e circulação
sanguínea e conseqüentemente a pressão intracraniana e a perfusão cerebral
(sendo indicado em pacientes com doenças e traumas cranianos), e também
potencializando as transmissões inibitórias mediadas pelo neurotransmissor
GABA (NETO, 1997; MASSONE, 2002).
A ativação dos canais de cloro pelos receptores pós-sinápticos GABAa
parece ser a principal responsável por essa inibição das transmissões
nervosas, porém um envolvimento de receptores pré-sinápticos do GABA
também parece facilitar essa transmissão inibitória, já que os receptores
GABAa são facilmente saturáveis (VILANI, 2001).
24
Esse fármaco deprime transitoriamente a pressão arterial, o débito cardíaco
e contratilidade do miocárdio, a resistência vascular sistêmica e também a
freqüência cardíaca. A hipotensão é resultado da vasodilatação arterial e
venosa, que ocorre devido à inibição de receptores de mediadores lipofílicos,
como lisofosfatídeos e prostaglandinas (VILANI, 2001).
Concomitante a vasodilatação, barorreflexos arteriais podem ser atenuados
durante a anestesia com propofol e o retorno da consciência não
obrigatoriamente significa recuperação desses reflexos e profunda hipotensão
pode ocorrer com hemorragia aguda ou outro agente hipotensor (NETO, 1997).
O agente não possui atividade arritmogênica. Não se descartam efeitos
inotrópicos negativos indiretos do propofol através de alterações no sistema
nervoso autonômico ou liberação hormonal.
Deve-se levar em conta que a redução da pós-carga pode ser benéfica para
pacientes com falência cardíaca crônica e que o estímulo cirúrgico pode corrigir
o quadro de hipotensão (VILANI, 2001). O propofol é também depressor da
freqüência e profundidade da respiração, ocorrendo comumente períodos de
apnéia após indução. É desprovido de ação analgésica, sendo necessária a
administração conjunta a agentes analgésicos como opióides, cetamina e
anestésicos locais, como a lidocaína.
A farmacocinética do propofol é descrita por um modelo de três
compartimentos
(NETO,
1997).
Os
modelos
farmacocinéticos
tricompartimentais evidenciam uma meia-vida rápida e lenta de distribuição
para o propofol de 1-8 e 30-70m min, respectivamente, e uma meia-vida de
eliminação de 4-24 horas (NETO, 1997). O longo período de eliminação indica
seu grande volume de distribuição para tecidos em um compartimento profundo
e que possui perfusão limitada, resultando em retorno lento do propofol para o
compartimento central. Sugere-se que a distribuição do propofol no organismo
seja governada pelo débito cardíaco e pela perfusão tissular (NORA, 2008).
Sua
elevada
lipossolubilidade
implica
grande
deposição
desse
anestésico na musculatura e no tecido adiposo através de um mecanismo de
redistribuição rápida. Devido ao rápido clearance desse fármaco do
compartimento central, seu lento retorno a partir de compartimentos profundos
25
não interfere na queda inicial rápida de sua concentração sérica. Uma
evidência disso é o contexto-sensitivo meia-vida do propofol, que leva menos
de 40 min após infusão contínua do fármaco por um período de em torno de
oito horas. Como a queda na concentração sérica de propofol necessária para
que aconteça o despertar dos pacientes é geralmente menor do que 50%, essa
recuperação permanece rápida, mesmo após longos períodos de infusão
contínua.
O clearance metabólico e o índice de metabolismo hepático do propofol
são extremamente rápidos quando comparados aos de outros agentes
venosos, sugerindo sítios de metabolização extra-hepáticos, já que a
depuração corpórea total parece ser maior que a taxa de circulação sanguínea
hepática. Esse elevado clearance metabólico do propofol é uma das mais
importantes diferenças farmacológicas e clínicas entre esse fármaco e outros
agentes venosos. O grande volume de distribuição do propofol resulta em
queda significativamente maior da concentração sérica desse fármaco durante
a fase de distribuição rápida, comparada com outros agentes anestésicos
venosos.
O propofol é metabolizado por conjugação com glicuronídios e sulfatos,
resultando em metabólitos inativos que são eliminados rapidamente pela urina
(VILANI, 2001). Porém, existem diferenças na biotransformação do propofol
entre as espécies. Em humanos, mais de 50% da dose administrada é
metabolizada por glicuronidação ou sulfatação, já os cães parecem não ter
habilidade para realizar a glicuronidação desse agente e os principais
metabólitos são conjugados a partir de 4-hidroxipropofol. Esta reação de
hidroxilação do propofol parece ser o primeiro passo para a sua eliminação em
cães e é mediada pela citocromo P-450.
A farmacodinâmica caracteriza-se por uma recuperação tranqüila e livre de
excitação em cães e gatos, rápido retorno da orientação e também se
apresenta como sendo o agente anestésico intravenoso que menos provoca
náuseas e vômito pós-operatório em humanos (OLIVEIRA et al., 2007; NORA,
2008). O propofol é altamente ligado a proteínas séricas (em torno de 92%) e
apenas 0,48 a 1,89% pode ser encontrado livre no sangue, o que sugere que
26
qualquer alteração que possa interferir na ligação protéica desse anestésico
implica
em
grande
diferença
farmacocinética.
Administrações
rápidas
produzem um pico antecipado de concentração e aumentam o risco de apnéia
e hipotensão, mas não aumentam a velocidade de indução, já administrações
mais lentas atenuam o limite de concentração pela metabolização e
redistribuição antes de atingir o nível máximo. O tempo de administração ideal
para indução parece girar em torno de 2 ou 3 minutos (VILANI, 2001).
- Síndrome da Infusão do Propofol (SIP ou PRIS)
Ocorre após infusão contínua de altas doses de propofol por tempo
prolongado. É relatada em humanos como sendo um conjunto de eventos
adversos, quase sempre de evolução fatal, que pode acometer adultos e
crianças embora pareça ser mais relatada em crianças. As alterações clínicas
descritas são: falência cardíaca, arritmias cardíacas, acidose metabólica,
hipertrigliceridemia, rabdomiólise e insuficiência renal. Também pode ocorrer
infiltração de gordura no fígado, nos pulmões e em outros órgãos.
A fisiopatologia da SIP ainda não está totalmente esclarecida e existem
algumas teorias propostas como: inibição da atividade mitocondrial por redução
da atividade da citocromo C oxidase e por falha na oxidação dos ácidos graxos,
bloqueio dos receptores beta-adrenérgicos e pela presença de um metabólito
com efeito tóxico nos tecidos. Essa última hipótese não é aceita por todos os
autores como possível, pois já existem evidências de que os metabólitos
conhecidos sejam desprovidos de atividade clinicamente significativa. As doses
citadas na literatura como desencadeantes da SIP são maiores que
5mg/kg/hora por período superior a 48 horas.
O principal fator de risco associado ao aparecimento da síndrome
parece ser a dose e o tempo de uso. O tratamento da SIP é realizado com a
suspensão imediata do fármaco, medidas de suporte e diálise. Quando a
diálise não pode ser empregada, a mortalidade chega até 100%. (BARBOSA,
2007). Não há relatos dessa síndrome em animais.
27
•
1.6.2 Etomidato
O etomidato é um derivado imidazólico carboxilado que foi sintetizado em
1965 e foi utilizado pela primeira vez na indução anestésica em humanos em
1975 (NETO, 1997). Possui propriedade hipnótica de curta duração para uso
intravenoso e ampla margem de segurança. Apresenta-se na forma de dois
isômeros, sendo que somente o isômero + possui ação hipnótica O fármaco é
hidrossolúvel e instável em soluções neutras. É fornecido em solução, na
concentração de 2 mg/ml com 35% de propilenoglicol, com pH de 6,9 (NETO,
1997).
O etomidato apresenta propriedades anticonvulsivantes e protege o tecido
cerebral de alterações celulares decorrentes de hipóxia (NETO, 1997). Ocorre
redução de 35% do fluxo sanguíneo cerebral e 45% do consumo de oxigênio
sem alterações da PAM. Assim, a pressão de perfusão cerebral é mantida,
podendo resultar em efeito benéfico de elevação na relação oferta/demanda de
oxigênio cerebral (NETO, 1997).
O fármaco não possui efeito analgésico, devendo sempre ser associado a
fármacos dessa classe para a administração através de infusão contínua. O
etomidato é rapidamente metabolizado, possui alto volume de distribuição e
clearance elevado. O metabolismo desse anestésico é hepático e ocorre
através de hidrólise do éster. Existem evidências de sítios de metabolização
extra-hepáticos, através de esterases plasmáticas.
A
duração
da
anestesia
após
a
administração
de
etomidato
é
correlacionada de maneira linear com a dose empregada (MUIR III & MASON,
1989; KO et al.,1994). Doses repetidas, tanto por bolus como infusão,
prolongam o período de hipnose. Contudo, sua recuperação anestésica é
rápida, apesar de ser mais lenta do que a recuperação por anestesia com
propofol. Os metabólitos do etomidato são inativos.
Após a administração intravenosa, a farmacocinética do etomidato pode
ser descrita por um modelo tricompartimental. A distribuição rápida é de 2,7
min, a redistribuição é de 29 min. e a eliminação varia de 2,9 a 5,3 h. A meiavida de eliminação relativamente curta e o clearance rápido fazem do
28
etomidato um fármaco com perfil farmacocinético favorável para administração
através de infusão contínua.
Cerca de 75% do etomidato encontra-se ligado a proteínas plasmáticas.
O fármaco tem efeitos mínimos sobre a função cardíaca e a circulação
sangüínea, sendo sua principal vantagem a estabilidade hemodinâmica
conferida (KO et al.,1994). O etomidato não sensibiliza o miocárdio às
catecolaminas, não promove a liberação de histamina e não exerce influência
sobre a função hepática. Podem ocorrer contrações musculares tônicoclônicas, que parecem ser resultado de efeito liberador de nível medular. O
agente causa menor depressão respiratória do que a causada pelo propofol.
Períodos de apnéia podem ocorrer com sua administração e essa apnéia é
mais prolongada do que a causada pelo propofol.
O etomidato age na formação reticular do tronco cerebral, causando
hipnose. O agente potencializa o efeito inibitório do GABA sobre o receptor
GABA-a, hiperpolarizando as membranas pós-sinápticas através do aumento
de condutância ao cloro.
Existem evidências de que o etomidato possui propriedades de
supressão adrenal. O fármaco produz uma redução do cortisol e da
aldosterona plasmática, que permanecem suprimidas por 6 a 8 horas. As suas
concentrações, usualmente, retornam aos níveis basais dentro de 24 horas. A
atividade endócrina específica do etomidato que resulta em insuficiência
adrenal é uma inibição, dose-dependente e reversível da enzima 11bhidroxilase, a qual converte o 11-deoxicortisol em cortisol e, em menor
intensidade, uma atividade inibitória sobre 17-a-hidroxilase. A inibição
enzimática causada pelo etomidato parece estar relacionada com radicais
livres originários da estrutura molecular do etomidato, os quis se ligam ao
citocromo P450. Essa inibição resulta na diminuição da ressíntese do ácido
ascórbico, o qual é requerido para a síntese de esteróides endógenos (NETO
1997).
O etomidato está associado a uma elevada incidência de náuseas e
vômitos. Podem ocorrer flebites e tromboflebites superfciais nos vasos
utilizados para a administração do anestésico, bem como dor à administração.
29
•
1.6.3 Fentanil, Remifentanil, Alfentanil e Sufentanil
Opióides sintéticos são aqueles que contêm o núcleo da morfina, mas são
fabricados por síntese química (NETO, 1997). Esses agentes são agonistas
dos receptores opióides µ, que são responsáveis pela analgesia no corno
dorsal da medula espinhal, possuem curta duração de ação e latência curta
devido à alta lipossolubilidade (NETO, 1997; FANTONI & MASTROCINQUE,
2002). Por essas características, são os analgésicos de eleição para a
administração através de infusão contínua (OLIVEIRA et al., 2007).
Nesse grupo incluem-se o fentanil, remifentanil, alfentanil e sufentanil.
Esses fármacos possuem potência analgésica de até 150 vezes maior que a da
morfina (FANTONI & MASTROCINQUE, 2002), não promovem a liberação de
histamina e nem hipotensão, mas podem promover apnéia e bradicardia
quando administrados de forma rápida. Por esses motivos recomenda-se a
administração lenta e em diluições (FANTONI & MASTROCINQUE, 2002).
O fentanil possui volume de distribuição alto, devido a sua alta
lipossolubilidade e seu modelo farmacocinético pode ser descrito como sendo
tricompartimental (FANTONI & MASTROCINQUE, 2002; NETO, 1997). Após
sua administração intravenosa, a concentração plasmática do agente declina
rapidamente, sendo quase totalmente eliminado após 3 horas.
Sua meia-vida de distribuição rápida é em torno de 1 a 2 minutos, a de
redistribuição de 13 minutos e a de distribuição lenta em torno de 30 minutos,
devido à liberação lenta do fármaco acumulado em tecido muscular e adiposo.
Cerca de 80% do fármaco se liga às proteínas plasmáticas e essa capacidade
de ligação aumenta paralelamente com a ionização da substância ativa, e as
alterações do pH podem afetar sua distribuição entre o plasma e o sistema
nervoso central. O fentanil é metabolizado inicialmente no fígado e a maior
parte é eliminada pela urina, na forma de metabólitos (NETO, 2007).
O remifentanil apresenta início e período de ação mais rápido do que o do
fentanil devido à biotransformação através de esterases plasmáticas e
teciduais, que produz metabólitos inativos e que confere a este agente
previsibilidade de início e término de ação. É um análogo do fentanil que vem
trazendo novas perspectivas para o uso através de infusões contínuas e
30
anestesia total intravenosa. Assim como os outros fármacos desse grupo pode
causar bradicardia e depressão respiratória e não promove a liberação de
histamina.
O alfentanil também possui duração mais curta do que a do fentanil, sendo
teoricamente mais indicado para infusão contínua, porém seu uso ainda é
restrito na medicina veterinária. Por possuir tempo de latência inferior aos
demais fármacos desse grupo, os efeitos de bradicardia e apnéia com a
utilização de alfentanil são mais comuns (NETO, 1997).
Sua meia-vida de distribuição e eliminação é rápida, porém seu clearance é
menor do que o do fentanil. Apesar disso, seu pequeno volume de distribuição
limita a possibilidade de acúmulo do fármaco nos tecidos periféricos. O
alfentanil é menos lipossolúvel do que os outros fármacos dessa classe, o que
resulta em concentrações baixas do fármaco em sua biofase. Seu metabolismo
é hepático e a eliminação é renal.
O sufentanil é altamente lipossolúvel e possui grande afinidade pelos
receptores opióides. Apresenta duração de ação inferior a do fentanil, sendo
porém, mais potente. Também promove bradicardia e depressão respiratória
quando administrado de forma rápida. Liga-se fortemente a proteínas
plasmáticas e sua farmacocinética se encaixa em modelo tricompartimental.
Possui rápido início de ação e curta duração. Sua meia-vida de distribuição e
redistribuição são rápidas, bem como a de eliminação. O acúmulo limitado e a
rápida eliminação dos tecidos permitem uma rápida recuperação. A
profundidade da analgesia é dose-dependente e o aumento nas doses
utilizadas, aumentam também sua meia-vida de eliminação (NETO,1997).
É importante ressaltar o fato de que apesar desses fármacos
apresentarem o perfil ideal para a administração através de infusão contínua
para analgesia trans-operatória, a analgesia pós-operatória dever ser
complementada com outros fármacos, já que esses opióides sintéticos são
rapidamente metabolizados e eliminados do organismo.
31
•
1.6.4 Cetamina
É um anestésico dissociativo que possui também efeitos analgésicos. Os
anestésicos dissociativos promovem anestesia interrompendo o fluxo de
informações para o córtex sensitivo e deprimindo seletivamente alguns centros
cerebrais. A dissociação ocorre por bloqueio dos estímulos sensitivos no
tálamo, simultaneamente à estimulação de áreas do sistema límbico. Os
anestésicos dissociativos causam atividade excitatória no SNC e aumento da
PIC (NETO, 1997).
A
cetamina
é
preparada
em
solução
levemente
ácida,
com
concentrações de 10, 50 e 100 mg/ml de solução, contendo cloridrato de
benzalcônio como conservante (NETO, 1997). Sua estrutura molecular possui
dois isômeros óticos e as soluções comercializadas possuem iguais
concentrações desses isômeros. Existe também a versão comercial do isômero
S (+) da cetamina, que possui propriedade analgésica superior a da mistura
racêmica (NETO, 1997; VALADÃO, 2002).
A cetamina possui baixa hidrossolubilidade, alta lipossolubilidade e baixa
ligação a proteínas plasmáticas, o que torna seu volume de distribuição
significativamente alto.
O sitio primário de ação da cetamina é o sistema tálamo-neocortical. A
cetamina também bloqueia os receptores muscarínicos dos neurônios centrais
e pode potencializar os efeitos inibitórios do GABA e bloqueia o processo de
transporte neuronal da serotonina, da dopamina e da noradrenalina. Esse
fármaco deprime a atividade neuronal em algumas regiões do córtex cerebral e
do tálamo, e ao mesmo tempo estimula o sistema límbico e o hipocampo. Esse
tipo de atividade cria uma situação denominada de desorganização funcional
em áreas mesencefálicas e talâmicas (NETO, 1997).
A ocupação dos receptores opióides pela cetamina no cérebro e na
medula pode ser a causa de sua potente atividade analgésica. O isômero S (+)
possui atividade em receptor opíode m. A cetamina também faz antagonismo
dos receptores de aminoácidos excitatórios, os receptores NMDA. O glutamato
e o aspartato (aminoácidos excitatórios) participam da transmissão neuronal
em vias nociceptivas no corno dorsal da medula, como agonistas dos
receptores NMDA. A cetamina é antagonista não competitiva desses
32
receptores e esse antagonismo potencializa a ação analgésica do fármaco.
Existem também evidências de que a cetamina deprime a transmissão de
impulsos na formação reticular, uma região importante na transmissão da
nocicepção do bulbo para o SNC (VALADÃO, 2002; NETO, 1997).
A duração do efeito anestésico e analgésico é dependente da dose
administrada. A queda na concentração plasmática do fármaco tem
características bifásicas, com uma fase de distribuição inicial e rápida, seguida
de uma fase de eliminação longa. A redistribuição rápida da cetamina para os
tecidos periféricos é rápida, o que interfere no período de atividade anestésica,
que é também rápido.
O término do período de hipnose acontece quando os níveis plasmáticos
da cetamina estão elevados devido a fase de redistribuição do fármaco do SNC
para os tecidos periféricos menos perfundidos. O término da ação analgésica
ocorre em concentrações plasmáticas mais baixas do que as necessárias para
a manutenção do efeito anestésico. A dose necessária para que se obtenha o
efeito analgésico é menor do que a necessária para o efeito anestésico.
As características farmacocinéticas da cetamina se encaixam em
modelos tricompatimentais. A cetamina não se liga fortemente a proteínas
plasmáticas (cerca de 27 a 47%) ,e essa ligação é pH dependente, diminuindo
com a queda no pH.
A cetamina é metabolizada por um sistema de enzimas microssomais
hepáticas. A via metabólica mais importante é a que envolve a N-metilação,
que
forma a norcetamina (metabólito com 20 a 30% de atividade). Esse
metabólito é eliminado pela urina. A biotransformação hepática é mais
importante em gatos do que em cães
A cetamina apresenta características de estimulação cardiovasculares.
Pode causar aumento da freqüência cardíaca, do débito cardíaco e da força de
contração ventricular. Os efeitos adrenérgicos da estimulação do SNC causam
também hipertensão. Os efeitos depressores no sistema respiratório são
mínimos.
33
•
1.6.5 Lidocaína
A lidocaína (α_-dietil-aminoaceto-2,6-xilidina) é comercializada sob a forma de
cloridrato, é hidrossolúvel e quando utilizada como anestésico local, tem
potência e duração moderadas e alto poder de penetração (MASSONE, 2003;
BELMONTE, 2008). Este anestésico local atua na face interna do canal de
sódio, evitando a propagação do potencial de ação pelo axônio, causando sua
estabilização no estado de repouso (SKARDA & TRANQUILLI, 2007). Produz
paralisia vasomotora e é altamente lipossolúvel (MASSONE, 2002). É
biotransformado no fígado, por N-desalquilação e esse processo gera dois
metabólitos, sendo um ativo (RANG et al., 2001).
A lidocaína é bastante utilizada em bloqueios regionais e infiltrativos e
também possui propriedades analgésicas quando administrada por via
intravenosa, sendo mais comumente utilizada como terapia analgésica
suplementar, durante a anestesia geral, seja ela inalatória ou injetável. Além
das propriedades analgésicas, o uso intravenoso da lidocaína tem efeito
antiarrítmico eficaz, tornando este fármaco extremamente útil na terapia
intravenosa imediata de arritmias ventriculares.
Em concentrações plasmáticas terapêuticas, a lidocaína não possui
efeitos significativos na freqüência sinusal, condução atrioventricular e duração
do potencial de ação das células cardíacas normais, porém reduz a velocidade
de condução e prolonga a refratariedade das células cardíacas doentes. A
depressão miocárdica causada pelo fármaco só é importante quando são
utilizadas doses muito altas ou quando a freqüência cardíaca se encontra em
valores acima de 150 a 200 bpm.
A lidocaína administrada por via intravenosa em infusão contínua
promove redução na dose do anestésico geral utilizado, minimizando seus
efeitos indesejáveis, quando utilizada como terapia adjunta neste tipo de
anestesia. Um estudo realizado com pôneis anestesiados com halotano e
infusão contínua de lidocaína, o fármaco reduziu a CAM do agente volátil de
maneira dose dependente. (DOHERTY; FRAZIER, 1998).
Esse efeito de redução de CAM também foi observado por VALVERDE
et al. (2004), onde cães anestesiados com isofluorano que receberam infusão
contínua de lidocaína, registraram uma diminuição de até 43,3% no
requerimento do agente inalatório para manutenção do plano anestésico.
34
A utilização da lidocaína intravenosa normalmente está associada à
utilização de cetamina e morfina ou fentanil, para potencializar o efeito
analgésico
•
1.6.7 Morfina
A morfina é o protótipo dos analgésicos opióides e correlatos, com a
qual todos os outros fármacos desta classe são comparados (FANTONI &
MASTROCINQUE, 2002). A morfina é um derivado do ópio que produz boa
analgesia, pela alta afinidade aos receptores m. Seus efeitos são atribuídos à
sua ligação reversível com receptores neuronais pré e pós-sinápticos
localizados na camada superficial do corno dorsal da medula espinhal,
promovendo a alteração da nocicepção e da percepção da dor (FANTONI &
MASTROCINQUE, 2002; VALADÃO et al., 2002).
Pode causar liberação de histamina e hipotensão quando administrada
por via intravenosa, por isso a indicação de administração lenta e diluída
(FANTONI & MASTROCINQUE, 2002), nos casos de infusão contínua
associada a lidocaína e cetamina.
A morfina atua em mesencéfalo e medula, ativando as vias nociceptivas
descendentes, que modulam a nocicepção, e no sistema límbico, alterando os
componentes emocionais da dor. Além disso, induz a uma elevação rápida na
síntese de serotonina, que está relacionada com o efeito analgésico
(THURMON & TRANQUILLI, 1996) A morfina exerce primariamente seus
efeitos sobre o SNC e órgãos com musculatura lisa. Seus efeitos
farmacológicos incluem analgesia, sonolência, euforia, depressão respiratória
relacionada com a dose, redução da resistência periférica com pequeno ou
nenhum efeito sobre o coração e miose. A depressão respiratória é
conseqüência da reduzida resposta do centro respiratório ao dióxido de
carbono. A ocorrência de emese é resultado da estimulação direta do
quimiorreceptor na biofase.
A morfina exerce sua atividade agonista primariamente no receptor m.
Os receptores m são amplamente distribuídos através do SNC, especialmente
de sistema límbico (córtex frontal, córtex temporal, amígdala e hipocampo),
tálamo, hipotálamo e mesencéfalo, bem como o corno dorsal da medula
35
espinhal. Sua capacidade em atravessar a barreira hematoencefálica justifica
seus efeitos sobre o SNC após administração sua administração intravenosa.
Aproximadamente
1/3
da
morfina
intravenosa
liga-se
a
proteínas
plasmáticas. A fração livre é rapidamente redistribuída para tecidos periféricos.
A principal via metabólica ocorre por meio da conjugação com o ácido
glicurônico no fígado. Possui meia-vida de eliminação de 2 a 3 horas e a
eliminação principal é renal, sendo que de 9 a 12 % são excretados sem
modificação. A eliminação secundária é de 7 a 10 % por via biliar.
1.7 MLK OU FLK EM INFUSÃO CONTÍNUA
Essa técnica consiste da administração intravenosa de um anestésico
injetável (cetamina) associada a um anestésico local, como a lidocaína e um
opióide que pode ser o fentanil ou a morfina. O objetivo de se utilizar essas
associações de fármacos são incrementar a terapia analgésica seja no trans ou
no pós-cirúrgico, além de minimizar ao máximo a dose dos anestésicos gerais
utilizados durante o período cirúrgico. A vantagem em se associar esses
fármacos
que
possuem
propriedades
analgésicas
isoladamente
é
a
complementaridade do efeito analgésico entre eles e a possibilidade de
utilização de doses baixas, o que minimiza a possibilidade de ocorrência de
efeitos adversos desses fármacos.
1.8 TIVA EM PEQUENOS ANIMAIS
Os agentes anestésicos voláteis halotano, isoflurano e enflurano são
clorofluorcarbonados e de acordo com tratados internacionais, sua emissão na
atmosfera deve ser controlada. A conferência de Copenhagen, em 1992
concluiu que a emissão desses agentes na atmosfera será proibida até o ano
de 2030. (JOUBERT, 2009).
A anestesia total intravenosa é uma técnica que tem sido preconizada na
prática anestésica em pequenos animais (OLIVEIRA et al., 2007). O emprego
dessa técnica vem se popularizando nessa última década, pois os agentes
36
disponíveis até então apresentavam efeito cumulativo e proporcionavam
recuperação prolongada (CARARETO, 2004).
O propofol tem sido muito utilizado como agente anestésico em cães e
gatos devido a sua farmacocinética, tornando esse agente uma importante
alternativa nos protocolos de anestesia venosa (SELMI et al., 2005). TSAI et al.
(2007), concluiu que TIVA com propofol promove uma recuperação anestésica
mais lenta, porém mais suave, quando comparada com a anestesia que utiliza
propofol para indução e isoflurano para manutenção em cães.
PASCOE et AL. (2006), observaram aumento no tempo de recuperação
quando utilizaram a dose de 0,4 mg/kg/min de propofol, durante 150 minutos.
Já MENDES e SELMI (2003), relataram rápida recuperação anestésica ao
utilizar doses de 0,2 – 0,24 mg/kg/min em infusões de 90 minutos. PASCOE
também relata que o uso do propofol em gatos promove indução e recuperação
anestésicas suaves, apesar de HALL et al., 2001 relatar que os gatos não
biotransformam fenóis de forma rápida como os cães. ILKIW e PASCOE
(2003), observaram que o emprego da cetamina em infusão contínua em gatos,
acarreta em diminuição da dose de infusão do propofol nesses animais.
MOHAMADNIA et al. (2008), relatam além de rápida indução e
recuperação
anestésica
com
o
uso
do
propofol,
mínimos
efeitos
cardiorrespiratórios após infusões repetidas em intervalos de 14 a 19 dias.
Em
estudo
realizado
com
cães,
ZACHEU
(2004),
observou
miorrelaxamento, manutenção da PA e ausência de resposta endócrina ao
stress ao utilizar a associação de propofol, na dose de 0,2 mg/kg, com
alfentanil, nas doses de 0,5; 1,0 e 2,0 mcg em infusão contínua.
Já na associação de propofol na dose de 0,2 mg/kg com sufentanil, nas
doses de 0,025; 0,05 e 0,1 µg/kg/min, avaliada por CARARETO (2004),
observou-se acidose metabólica, miorrelaxamento acentuado, ausência de
resposta endócrina ao estresse e bradicardia acentuada com doses mais altas
do sufentanil. A associação de propofol (0,33 µg/kg/min) com remifentanil (0,6
µg/kg/min) foi avaliada por MURRELL et al., 2005, e os parâmetros avaliados
foram considerados aceitáveis para a anestesia.
37
GASPARINI et al., 2008 concluíram que tanto a infusão de propofol
quanto a infusão de cetamina com propofol promoveram estabilidade
cardiovascular e anestesia cirúrgica satisfatória para a realização de OSH em
cadelas, desde que a taxa de infusão seja ajustada em função do estímulo
cirúrgico.
PIRES et al., 2000 concluíram em estudo realizado com a utilização de
acepromazina e fentanil como medicação pré-anestésica e infusão contínua de
propofol, é segura para a utilização em cães por não promover alterações na
freqüência cardíaca, PAM e SpO2.
Esses fatos demonstram que essas associações são alternativas de
protocolos de TIVA, porém requerem mais estudos para a avaliação dos efeitos
desses fármacos.
38
1.9 CONCLUSÃO
Conclui-se com este trabalho que a TIVA é uma técnica anestésica que
apresenta diversas vantagens em seu uso, e que pode ser uma alternativa à
anestesia inalatória em diversas situações. Porém, são necessários mais
estudos sobre a farmacocinética dos agentes anestésicos utilizados, no que se
refere ao estabelecimento de concentrações plasmáticas ideais nas diferentes
espécies animais, bem como pesquisas relacionadas às infusões alvocontroladas e também métodos para se avaliar as concentrações plasmáticas
no trans-cirúrgico e assim avaliar o plano anestésico do paciente e os efeitos
dos fármacos no organismo.
39
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46
in
2. RELATÓRIO DE ESTÁGIO
2.1 INTRODUÇÃO
A anestesiologia veterinária é hoje umas das principais especialidades
dentro de hospitais e clínicas veterinárias. É notável o aumento na qualidade
de vida e longevidade dos animais de companhia atualmente, e também na
preocupação em minimizar situações de estresse ou dor causadas por
procedimentos cirúrgicos, ambulatoriais ou de diagnóstico. Isso proporcionou
um grande desenvolvimento na área de anestesiologia e também maior
demanda de profissionais que atuem nessa área.
O presente trabalho de conclusão de curso baseia-se em estágio
curricular obrigatório realizado na área de anestesiologia veterinária nos meses
de setembro e outubro de 2010. Será descrito neste trabalho as principais
atividades desenvolvidas durante o período de estágio, bem como aspectos
relacionados aos procedimentos realizados, idade e estado geral dos
pacientes, intercorrências anestésicas, risco anestésico dos pacientes,
principais fármacos e técnicas utilizadas, etc.
No mês de setembro, o estágio foi realizado acompanhando o médico
veterinário Jackson Luís Lemos, que possui graduação pela Pontifícia
Universidade Católica do Paraná, no ano de 2002 e prestou residência em
anestesiologia na mesma instituição nos anos de 2003 e 2004. O médico
veterinário é especialista na área de anestesiologia veterinária e é responsável
por esse serviço em três clínicas veterinárias de Curitiba: no Centro Médico
Veterinário VetSan, localizado na Avenida São José, 713, Cristo Rei; na Clínica
Veterinária Gross, localizada na Avenida Nossa Senhora Aparecida, 1036,
Seminário;
e na Clínica Veterinária Pedigree, situada à Alameda Princesa
Izabel, 2552, bairro São Francisco.
Já no mês de Outubro, o estágio na área de anestesiologia, sob
supervisão do Prof. Dr. Stélio Pacca Loureiro Luna, foi realizado no
Departamento de Cirurgia e Anestesiologia Veterinária do Hospital Veterinário
da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade Estadual
Paulista ”Júlio de Mesquita Filho” – Campus de Botucatu, que fica localizado no
Distrito de Rubião Junior s/n° - Caixa Postal 560, Botucatu, São Paulo.
47
As justificativas para a realização do estágio nessa área incluem
ter a oportunidade de acompanhar duas realidades distintas dentro de uma
especialidade: o serviço prestado a clínicas particulares e também a rotina de
um Hospital Universitário, bem como a experiência profissional e currículo dos
profissionais e instituições.
A escolha da realização de parte do estágio curricular obrigatório com o
Médico Veterinário Jackson Luís Lemos ocorreu por esse ser especialista na
área e trabalhar com o serviço de Anestesia Móvel em Curitiba, o que
proporcionou acompanhar diferentes realidades e situações enfrentadas por
esse tipo de profissional.
Já a escolha pelo Serviço de Anestesiologia do Hospital Veterinário da
FMVZ da Unesp – Campus de Botucatu deu-se por ser essa uma instituição
pioneira no serviço de Anestesiologia Veterinária e também na Residência
nessa área. Fundada em 22 de Julho de 1962, a FMVZ da Unesp possui uma
infra-estrutura que é referência em se tratando de monitoramento e
equipamentos de Anestesia, bem como desenvolvimento de pesquisas na
área.
Pelo grande interesse na área de anestesiologia e para aprimorar os
conhecimentos teóricos e práticos nessa especialidade, optou-se por realizar o
estágio curricular obrigatório das duas formas citadas, procurando assim aliar
os conhecimentos adquiridos na UFPR aos adquiridos na prática privada dessa
especialidade, bem como de outra instituição de ensino.
O relatório apresenta-se em duas partes, sendo a primeira referente ao
relatório dos estágios realizados e a outra uma revisão bibliográfica sobre
Anestesia Total Intravenosa.
2.2 OBJETIVO GERAL DO ESTÁGIO
O estágio teve como principais objetivos aprimorar e adquirir mais
conhecimentos teóricos e práticos na área de anestesiologia veterinária, com a
oportunidade de acompanhar duas realidades e rotinas distintas, visando
aperfeiçoamento e especialização nessa área.
48
2.3 OBJETIVOS ESPECÍFICOS DO ESTÁGIO
Acompanhar os procedimentos anestésicos, sendo esses cirúrgicos,
ambulatoriais, de diagnóstico e também de emergência, tanto na prática clínica
privada, como na realidade acadêmica, desenvolver a habilidade de elaborar
protocolos anestésicos adequados às diversas situações em que um
procedimento seja necessário, aprimorar os conhecimentos em fisiologia,
patofisiologia e farmacologia necessários ao profissional anestesiologista,
acompanhar e monitorar pacientes sob anestesia e desenvolver e aprimorar a
prática em ambiente clínico – hospitalar.
2.4 DESCRIÇÃO DO ESTÁGIO
2.4.1 SERVIÇO DE ANESTESIA MÓVEL
No
período
acompanhando
os
de
30/08/10
procedimentos
à
01/10/10
realizados
o
estágio
pelo
foi
médico
realizado
veterinário
anestesiologista Jackson Luís Lemos, nas três clínicas veterinárias abaixo
descritas, perfazendo um total de 184 horas de estágio. O médico veterinário
possui equipamentos próprios utilizados para a prestação dos serviços, como
bombas de infusão de seringa e equipo, monitores multiparamétricos dotados
de ECG, Oximetria e PANI oscilométrica, anestésicos injetáveis, inalatórios e
locais, drogas analgésicas e anti-inflamatórias, fármacos de emergência,
drogas vasoativas, sondas endotraqueais, laringoscópio, material de consumo
e as fichas anestésicas e autorizações para os procedimentos anestésicos. As
três clínicas contam com aparelho de anestesia inalatória e cilindros de
oxigênio. As salas cirúrgicas são equipadas basicamente com mesa cirúrgica,
aparelho de anestesia inalatória, armários com material de consumo e
fármacos, foco cirúrgico, colchão térmico e lixeiras para material hospitalar,
comum e reciclável.
49
2.4.2 Centro Médico Veterinário Vetsan
O centro médico veterinário VetSan, situado na Avenida São José, nº
713, no bairro Cristo Rei em Curitiba, conta com os serviços de clínica médica
e cirúrgica de pequenos animais, odontologia veterinária, anestesiologia
veterinária, radiografia e vários serviços terceirizados, prestados por outros
profissionais médicos veterinários e/ou clínicas e laboratórios.
Entre
os
outros
serviços
ofertados
incluem-se
ultrassonografia,
laboratório clínico, eletrocardiograma, tomografia, fisioterapia, acupuntura,
entre outros. Existem também os serviços de banho e tosa e leva e traz, com
automóvel próprio.
As consultas médicas não precisam ser pré-agendadas, exceto aquelas
nas quais um profissional terceirizado é necessário ou quando há a
necessidade de realização de exames complementares que a clínica não
oferece.
O Centro possui atendimento 24 horas, sete dias na semana, e conta
com uma equipe de três veterinários, no período das 8h às 19h e com um
plantonista noturno, além do profissional anestesiologista.
A clínica é disposta da seguinte maneira: no térreo encontram-se a
recepção, o pet shop com farmácia veterinária, bem como três consultórios
médicos, sala de ultrassonografia e sala de estoque onde se encontra a
geladeira para armazenamento de medicamentos e anestésicos. No subsolo,
encontram-se o centro cirúrgico (Figura 1), a sala de odontologia e MPA (figura
2), sala de pós-operatório, sala de esterilização, internamento (Figura 3), sala
de estoque de medicamentos e as salas de radiografia e revelação. Na parte
dos fundos do Centro, localizam-se o serviço de banho e tosa, o internamento
para doenças infectocontagiosas, os canis e uma área gramada para que os
animais fiquem soltos.
Também nesse local encontram-se a cozinha e o
estoque da clínica.
50
Figura 1 – Centro cirúrgico da Vetsan..
Figura 2 – Sala de odontologia e MPA do Centro Médico Veterinário Vetsan.
51
FOTO: CAROLINA CASSILHA STIVAL
Figura 3 – Internamento do Centro Médico Veterinário Vetsan.
2.4.3 Clínica Veterinária Gross
A clínica veterinária Gross, situada na Avenida Nossa Senhora
Aparecida, nº 1036, no bairro Seminário em Curitiba, oferece os serviços de
clínica médica e cirúrgica, odontologia, anestesiologia veterinária, bem
especialidades oferecidas por profissionais terceirizados como fisioterapia,
oftalmologia, entre outras. A clínica também oferece e encaminha seus
pacientes para serviços terceirizados de exames de imagem e laboratório
clínico. A Gross oferece serviço de banho e tosa e de leva e traz a seus
clientes, contando com automóvel próprio. As consultas médicas podem ou não
ser agendadas com antecedência. A clínica possui atendimento em horário
comercial de segunda a sábado e conta com uma equipe de três médicos
veterinários.
A clínica é dividida em Centro Cirúrgico (Figura 4), dois consultórios
médicos, uma recepção onde se encontram o pet shop e farmácia veterinária, e
um corredor onde se encontram a sala de internamento e medicação préanestésica e o ambiente de banho e tosa.
52
Figura 4 – Sala de cirurgia da Clínica Veterinária Gross.
2.4.4 Clínica Veterinária Pedigree
A clínica veterinária Pedigree encontra-se na Alameda Princeza Isabel,
2552, no bairro São Francisco em Curitiba. A clínica oferece os serviços de
clínica médica e cirúrgica, banho e tosa, leva e traz e também serviços de
radiografia. Conta também com a colaboração de profissionais terceirizados
para a realização de consultas especializadas e de procedimentos de
diagnóstico.
A clínica funciona em horário comercial de segunda a sábado e conta
com dois médicos veterinários fixos e plantonistas aos sábados.
A disposição das instalações da clínica é a seguinte: recepção e pet shop, sala
de estoque, escritório, consultório, sala cirúrgica (Figura 5), sala de
internamento e pós-operatório e área de banho e tosa.
53
Figura 5 – Sala de cirurgia e odontologia da Clínica Veterinária Pedigree.
2.5 ATIVIDADES ACOMPANHADAS E DESENVOLVIDAS NO SERVIÇO DE
ANESTESIA MÓVEL
No período de estágio realizado com o Médico Veterinário Jackson Luís
Lemos,
foram
acompanhados
procedimentos
anestésicos
cirúrgicos,
ambulatoriais e de diagnóstico nas três clínicas veterinárias citadas.
As atividades incluíam o exame físico pré-anestésico do animal,
avaliação dos exames pré-cirúrgicos (quando houvesse) dos animais,
preenchimento da ficha anestésica, discussão e elaboração do protocolo
anestésico utilizado, juntamente com o Médico Veterinário Anestesiologista,
preparação de fluído e do material necessário para canulação de vaso do
paciente, cálculo das doses dos fármacos utilizados e auxílio para a contenção
do paciente, aplicação da medicação pré-anestésica e tricotomia do paciente,
na indução anestésica, oxigenação e intubação do paciente, posicionamento
do animal na mesa cirúrgica e colocação dos eletrodos, manguito de pressão e
oxímetro, bem como a conexão do paciente ao circuito anestésico.
O preenchimento da ficha anestésica com os horários das medicações,
e a anotação de parâmetros como a freqüência cardíaca, freqüência
respiratória, SpO2, PAS, PAM e PAD, bem como a temperatura retal era
54
realizada a cada intervalo de 15 minutos no decorrer do tempo cirúrgico. Eram
também anotados os horários de início e término do procedimento.
Após o término do procedimento, o estagiário, bem como o profissional
anestesiologista era responsável pelo acompanhamento do retorno anestésico
do paciente, aquecimento do mesmo e observação de sinais de excitação, dor
ou outras intercorrências que poderiam acontecer no pré, trans e pós-cirúrgico
do animal.
Medicações utilizadas para a correção de intercorrências, quando
houvesse, também deveriam ser anotadas na ficha anestésica, bem como a
dose, horário e via de administração, assim como todos os outros fármacos
utilizados.
Todos os casos eletivos eram pré-agendados e exames pré-operatórios
eram
solicitados.
Os
proprietários
deveriam
assinar
um
termo
de
responsabilidade de anestesia, em que se diziam cientes dos riscos
anestésicos e de que tiveram suas dúvidas esclarecidas. No caso de não
haverem
exames
pré-operatórios
dos
pacientes
em
virtude
do
não
consentimento dos proprietários, os mesmos deveriam assinar um termo em
que assumiam a responsabilidade pela ausência de exames.
Nos dias em que não haviam procedimentos anestésicos agendados,
eram realizados períodos de estudo, englobando a farmacologia anestésica,
farmacologia do sistema nervoso, emergências em medicina veterinária e
anestesia por especialidades, incluindo neonatos, pediatria, cardiopatas,
hepatopatas e nefropatas, paciente neoplásico, diabéticos, entre outros temas
relacionados à anestesiologia veterinária e emergências e intensivismo.
2.6 CASUÍSTICA E DISCUSSÃO DO ESTÁGIO REALIZADO COM O
SERVIÇO DE ANESTESIA MÓVEL
No período compreendido entre 30/08 e 01/10 foram acompanhados 35
procedimentos anestésicos no total. Dentre esses procedimentos, 16 foram no
Centro Médico Veterinário VetSan, 11 na Clínica Veterinária Gross e 8 na
Clínica Veterinária Pedigree (Quadro 1). Dentre os 35 procedimentos
acompanhados, 32 (91,4%) eram pacientes da espécie canina e 3 (8,5%) eram
55
da espécie felina. Desses 35 procedimentos, 26 foram realizados em animais
do sexo feminino e 9 em animais do sexo masculino.
Quadro 1 – Número de procedimentos anestésicos acompanhados durante o período de estágio
realizado com o serviço de anestesia móvel no Centro Médico Veterinário VetSan e nas clínicas
veterinárias Gross e Pedigree.
Estabelecimento
Nº de Procedimentos
Centro Médico Veterinário VetSan
16
Clínica Veterinária Gross
11
Clínica Veterinária Pedigree
8
O Quadro 2 exemplifica a distribuição dos animais por raça. Destaca-se
a maioria de animais sem raça definida (n=7), seguidos por animais da raça
Poodle (n=5) e Yorkshire (n=3).
Quadro 2 – Distribuição das raças de cães que passaram por procedimentos anestésicos durante os dias
30 de agosto e 01 de outubro de 2010.
Raça
SRD
Labrador
Yorkshire
Poodle
Schnauzer
Pug
Fox
Cocker
Maltês
Persa
Lhasa
Shitzu
Bulldog
Bichon Frisé
Pequinês
Rottweiller
Quantidade
7
2
3
5
1
1
1
1
2
1
1
2
1
1
1
1
Os procedimentos mais realizados foram por ordem as profilaxias
dentárias (28,5%), as OSH eletivas (11,4%) e as extrações dentárias (8,5%),
como demonstrado no Gráfico 1.
56
Gráfico 1 – Distribuição dos procedimentos anestésicos
anestésico acompanhados nas clínicas VetSan,
Vet
Gross e
Pedigree, durante o período de estágio curricular obrigatório.
30,00%
28,50%
25,00%
20,00%
15,00%
11,40%
8,50%
10,00%
5,70% 5,70% 5,70% 5,70% 5,70%
5,00%
2,80% 2,80% 2,80% 2,80% 2,80% 2,80% 2,80% 2,80% 2,80% 2,80% 2,80% 2,80% 2,80% 2,80%
0,00%
A distribuição dos pacientes de acordo com a idade está descrita no
Gráfico 2. Observa-se
se que há maior concentração de pacientes com idade
acima de 9 anos e pacientes que possuíam entre 3 e 9 anos.
Gráfico 2 – Distribuição da Idade dos pacientes submetidos a procedimentos anestésicos nas clínicas
veterinárias
VetSan,
Gross e
Pedigree
no
período de
30
de
agosto
à
1
1
2
11
0-6 meses
10
6 meses- 1 ano
1 - 3 anos
3 - 6 anos
10
6 - 9 anos
mais de 9 anos
57
01
de
outubro.
A presença de exames pré-operatórios
pré
também foi avaliada e se
encontra representada no Gráfico 3. Ressalta-se
Ressalta se o fato de que nem todos os
pacientes submetidos aos procedimentos cirúrgicos/anestésicos apresentavam
exames pré-operatórios
operatórios e alguns dos pacientes apresentavam vários exames
realizados. Quando
ando da ausência de exames, os proprietários dos animais
deveriam além de assinar o termo de autorização do procedimento anestésico,
assinar também um termo de compromisso, no qual admitiam não ter
autorizado nenhum tipo de exame pré-operatório.
pré
Observa-se que dentre os
exames complementares, o Hemograma, PPT, e Bioquímica Renal e Hepática
foram os mais comuns.
Gráfico 3 – Distribuição dos Exames pré-operatórios
pré operatórios mais comuns realizados nos pacientes anestésicos
no período de 30 de agosto a 01 de outubro.
5,70%
5,70%
22,80%
5,70%
Hemograma
2,80%
5,70%
PPT
62,80%
Bioq. Hepática
Bioq. Renal
54,20%
62,80%
US
Raio X
57,10%
Eletrocardiograma
TAP
TTPA
PA
No Quadro 3, estão apresentados os dados de classificação do risco
anestésico dos pacientes. Observa-se
Observa se maior concentração dos pacientes em
ASA II e III, respectivamente. Acredita-se
Acredita se que essa classificação mais
concentrada dos pacientes em ASA II, seja devido
devido ao fato de alguns pacientes,
submetidos a procedimentos eletivos ou não, não apresentarem nenhum tipo
de exame pré-operatório
operatório e serem submetidos apenas a avaliação física antes
do procedimento. A idade também foi um fator determinante na classificação
classificaçã
dos pacientes e também no tipo de procedimento mais realizado, a profilaxia
58
dentária, mais comumente realizada em pacientes que já apresentam idade
mais avançada. Como visto no Gráfico 3, a maioria dos pacientes apresentava
mais de 9 anos, o que acarreta em maior possibilidade da presença de
doenças ou condições intermitentes àquelas pelas quais o animal estava sendo
submetido a um procedimento cirúrgico.
Quadro 3 – Classificação do risco anestésico dos pacientes que passaram por procedimento anestésico
no serviço de anestesia móvel.
Risco Anestésico
Quantidade
I
9
II
14
III
11
IV
1
V
No Quadro 4 estão dispostas as principais intercorrências anestésicas
observadas nos pacientes. Nota-se que a hipotensão foi a intercorrência mais
comumente observada. Deve-se relembrar que um dos efeitos colaterais dos
agentes anestésicos inalatórios é a hipotensão, fato esse que pode ser
atribuído nesse caso, visto que na grande maioria dos casos, a anestesia
inalatória foi utilizada para manutenção anestésica (Quadro 5).
Quadro 4 – Principais Intercorrências Anestésicas observadas nos pacientes que passaram por
procedimentos anestésicos no período de 30 de agosto a 01 de outubro de 2010.
Intercorrências Anestésicas
CVP
Cianose
Parada Cardíaca
Hipertensão
Laringoespasmo
Parada Respiratória
Hipotensão
Acidose
Bradicardia
Edema Pulmonar
Dispnéia
Hipotermia
Quantidade
1
1
1
3
1
3
13
1
5
2
2
1
59
Quadro 5 – Fármacos utilizados na MPA, Indução e Manutenção Anestésicas pelo M V Jackson Luís
Lemos no período de 30 de agosto a 01 de outubro de 2010.
MPA
Fármacos
Acepromazina
Meperidina
Morfina
Butorfanol
Midazolam
nº de
animais
23
23
7
2
4
Cetamina
3
INDUÇÃO
Fármacos
Propofol
Midazolam
Fentanil
Cetamina
Diazepam
nº de
animais
34
33
34
5
1
MANUTENÇÃO
Fármacos
Isoflurano
Fentanil
MLK
Propofol
nº de
animais
30
21
5
4
Nota-se no quadro acima, que para a medicação pré-anestésica, na
grande parte das vezes optou-se por um fármaco sedativo associado a um
analgésico da classe dos opióides. Já para a indução anestésica, o propofol
associado ao midazolam e ao fentanil foi bastante utilizado. Ao se utilizar
outros fármacos associados ao propofol na indução anestésica, busca-se
diminuir a dose necessária deste e assim minimizar seus efeitos adversos. Vale
ressaltar que a associação com fentanil reforça a analgesia no início do período
cirúrgico. Já para a manutenção anestésica, o agente inalatório isoflurano foi o
mais utilizado. A anestesia inalatória é prática e uma das mais seguras, visto
que ao se interromper a anestesia, o retorno do paciente à consciência é
rápido. Fármacos e/ou associações de fármacos com intuito analgésico
também foram bastante utilizados na manutenção da anestesia, como o MLK e
Fentanil. Bloqueios com anestésicos locais também foram utilizados em várias
situações.
Em suma, o estágio realizado com o médico veterinário Jackson Luís
Lemos trouxe novas perspectivas sobre o profissional médico veterinário
anestesiologista. A prática em clínicas privadas da Anestesiologia Móvel é hoje
uma realidade e possui suas vantagens, bem como desvantagens. A
possibilidade de trabalhar nas mais diversas situações e ambientes força esse
tipo de profissional a se adaptar a essas situações diversas, o que traz muita
experiência. Por outro lado, por muitas vezes, o anestesiologista acaba tendo
que trabalhar em condições nem sempre adequadas para que o procedimento
seja o mais seguro possível.
60
2.7 DEPARTAMENTO DE CIRURGIA E ANESTESIOLOGIA VETERINÁRIA
DA FMVZ-UNESP/BOTUCATU
No período de 04/10 a 29/10, num total de 160 horas, o estágio foi
realizado no serviço de Anestesiologia Veterinária do Hospital Veterinário da
FMVZ da UNESP/Botucatu.
O Hospital Veterinário funciona de segunda a sexta das 08 h até às 18 h
e sábados e domingos em esquema de plantão. Cada serviço conta com
médicos veterinários residentes, sendo esses R1 ou R2.
O Hospital Veterinário da FMVZ (Figura 6) é dividido por setores e cada
qual é responsável pela prestação de serviços específicos. O departamento de
cirurgia e anestesiologia veterinária oferece os seguintes serviços: clínica
cirúrgica de pequenos e de grandes animais, acupuntura veterinária,
oftalmologia veterinária, anestesiologia veterinária, medicina de animais
selvagens e medicina esportiva equina.
O serviço de anestesiologia veterinária percorre os vários setores do
hospital para a prestação de serviços. Tanto os residentes do serviço (dois R1
e dois R2), como os estagiários trabalham em esquema de rodízio entre os
diferentes
setores
implicados
na
anestesiologia.
O
serviço
atende
procedimentos de diagnóstico por imagem como radiografias e tomografia
computadorizada, procedimentos ambulatoriais, como sedações e analgesia
referentes à clínica médica e cirúrgica de pequenos e de grandes animais, bem
como de animais selvagens e também atende procedimentos cirúrgicos de
pequenos e grandes animais e animais selvagens, oftalmologia e reprodução
animal e obstetrícia.
Os estagiários são distribuídos da seguinte forma: 1 semana no
ambulatório, 2 semanas no centro cirúrgico de pequenos animais e 1 semana
no centro cirúrgico de grandes animais juntamente com a reprodução animal e
obstetrícia.
61
Figura 6 – Setor de Triagem do Hospital Veterinário da FMVZ – Unesp/Botucatu. A partir desse setor, os
animais são encaminhados para os diferentes serviços ofertados pelo hospital, conforme sua
necessidade.
Para os serviços ambulatoriais, a anestesiologia conta com uma maleta
de fármacos e material de consumo. No serviço de tomografia, encontra-se
uma sala de preparação anestésica (Figura 7) que possui um armário ao qual
apenas os anestesistas têm acesso, contendo uma variedade de fármacos
anestésicos e de emergência, bem como material de consumo como fluidos,
equipos, tubos endotraqueais, seringas, agulhas, entre outros.
FOTO: Thiago Borinelli de Aquino Moura
Figura 7 – Sala de medicação pré-anestésica e recuperação no serviço de tomografia do HV da FMVZ –
UNESP/Botucatu.
62
Na sala onde se encontra o tomógrafo (Figura 8), existe um aparelho de
anestesia inalatória da marca Takaoka®, com ventilador mecânico e um
aparelho de Capnografia.
FOTO: Thiago Borinelli de Aquino Moura
Figura 8 – Sala de tomografia computadorizada do HV da FMVZ – UNESP/Botucatu.
No centro cirúrgico de pequenos animais existe uma sala de medicação
pré-anestésica (Figura 9), que conta com o quadro de procedimentos cirúrgicos
agendados da semana, mesas e armário contendo todo o material de consumo
necessário e também os fármacos anestésicos, analgésicos e anti-inflamatórios
que são comumente utilizados na medicação pré-anestésica. Há também a
sala de indução anestésica (Figura 10), muito utilizada para a recuperação pósanestésica dos animais e também para a realização de procedimentos não
cirúrgicos que necessitem da anestesia geral.
Essa sala conta com equipamento de anestesia inalatória Takaoka®,
monitor multiparamétrico Dixtal®, capnógrafo, insuflador, bem como armários
onde se encontram os materiais de consumo. Já o centro cirúrgico
propriamente dito conta com três salas cirúrgicas (Figura 11), sendo duas de
utilização para cirurgia geral e uma de uso exclusivo do serviço de oftalmologia.
As 3 salas cirúrgicas contam com 1 equipamento de anestesia inalatória HB®
com vaporizador calibrado de isoflurano em cada sala, 2 monitores
multiparamétricos Digicare®, tendo um analisador de gases anestésicos,
bombas de infusão contínua de equipo Digicare® e de seringa Samtronic®,
63
doppler vascular, mesa cirúrgica, foco cirúrgico e armário contendo fármacos
anestésicos, de emergência e material de consumo. Cada serviço possui seus
pertences separados um do outro.
Figura 9 – Sala de medicação pré anestésica do CCPA do HV da FMVZ – Unesp/Botucatu.
FOTO: Pedro Henrique Ferreira
Figura 10 – Sala de indução anestésica do CCPA do HV da FMVZ – Unesp/Botucatu.
64
FOTO: Pedro Henrique Ferreira
Figura 11 – Sala cirúrgica do CCPA do HV da FMVZ – Unesp/Botucatu.
O centro cirúrgico de grandes animais conta com sala de indução
alcochoada (Figura 12) e sala cirúrgica (Figuras 13 e 14) com dois aparelhos
de anestesia inalatória, sendo um Takaoka® e outro HB®, os dois dotados de
ventiladores mecânicos e vaporizadores calibrados para isoflurano, mesa
cirúrgica, foco cirúrgico, bomba de infusão de equipo, armários com fármacos e
material de consumo.
Figura 12 – Sala de indução anestésica do CCGA do HV da FMVZ – Unesp/Botucatu.
65
FOTO: Thiago Borinelli de Aquino Moura
Figura 13 – Sala cirúrgica do CCGA do HV da FMVZ – Unesp/Botucatu. Em destaque, os aparelhos de
anestesia inalatória.
FOTO: Thiago Borinelli de Aquino Moura
Figura 14 – Sala cirúrgica do CCGA do HV da FMVZ – Unesp/Botucatu.
No setor de reprodução e obstetrícia, a sala cirúrgica (Figura 15) conta
com equipamento de anestesia inalatória Takaoka®, com vaporizador calibrado
para Isoflurano, monitor multiparamétrico Digicare®, armário com material de
consumo, mesa e foco cirúrgico.
66
FOTO: Thiago Borinelli de Aquino Moura
Figura 15 – Sala cirúrgica do serviço de reprodução animal e obstetrícia do HV da FMVZ –
Unesp/Botucatu.
O serviço também conta com uma geladeira para armazenamento de
fármacos anestésicos, e drogas vasoativas como dopamina, dobutamina,
norepinefrina, bem como solução heparinizada para pressão invasiva,
glicosímetro e também centrífuga para rodagem de hematócrito que é utilizada
no pré-cirúrgico e por muitas vezes no trans-cirúrgico. Existe ainda o
laboratório de Anestesiolgia Experimental, onde são realizados alguns
procedimentos de pesquisa. Essa sala é equipada com aparelho de anestesia
inalatória com vaporizador calibrado para Isoflurano, Monitor Multiparamétrico,
Capnógrafo, Dopplers vasculares, Hemogasômetro, e materiais de consumo
distribuídos em armários.
2.8 ATIVIDADES ACOMPANHADAS E DESENVOLVIDAS NO SERVIÇO DE
ANESTESIOLOGIA VETERINÁRIA DO HV DA FMVZ-UNESP/BOTUCATU
Como citado anteriormente, os estagiários do serviço de anestesiologia
realizam rodízio nas diferentes áreas nas quais o serviço é prestado.
A primeira semana de estágio foi realizada acompanhando os
procedimentos
ambulatoriais.
Esses
67
procedimentos
incluíram
além
de
sedações e anestesia geral para procedimentos diagnósticos como radiografias
e tomografias, a realização de analgesias para a clínica médica e cirúrgica de
pequenos animais, sedações para exames físicos e outros procedimentos
ambulatoriais. Cabe ao estagiário realizar todo o exame físico do animal,
elaborar juntamente ao médico veterinário residente responsável o melhor
protocolo anestésico para àquela situação, calcular as doses dos fármacos e
deixá-los separados em suas respectivas seringas (com identificação), preparar
todo o material caso haja a necessidade de se canular um vaso do paciente,
montar o fluido, etc.
Cabe também ao estagiário realizar as medicações anestésicas e/ou
analgésicas, bloqueios anestésicos e outros procedimentos relacionados à
anestesia e avaliar seus efeitos, bem como acompanhar até o fim o
procedimento que será realizado. Após a completa recuperação do paciente, o
estagiário deve passar as recomendações anestésicas para os proprietários do
animal e cuidar para que o ambiente se mantivesse organizado.
As segunda e terceira semanas de estágio foram realizadas no CCPA.
Os estagiários devem deixar os centros cirúrgicos preparados, abrindo os
cilindros de oxigênio, ligando os monitores multiparamétricos, repondo o
anestésico inalatório quando necessário e deixando material como tubo
endotraqueal, laringoscópio, catéter para pressão invasiva, bombas de infusão,
etc, preparados. Do lado de fora do centro, o estagiário deve preparar a ficha
anestésica com os dados do animal, resultados de exames, protocolos
anestésicos utilizados, horário e via de administração dos fármacos. Todas as
medicações eram previamente preparadas, e todo material necessário era
separado.
Quando do procedimento cirúrgico, cabia ao estagiário o preenchimento
da ficha anestésica com os parâmetros de monitoração anestésica disponíveis
a cada 5 minutos, bem como a monitoração do plano anestésico do paciente.
Ao final do procedimento, recuperava-se o animal e as recomendações da
anestesia eram transmitidas ao proprietário.
A quarta e última semana de estágio foi realizado simultaneamente no
CCGA e na Reprodução Animal e Obstetrícia. No CCGA, cabia ao estagiário
deixar os equipamentos, fármacos e materiais prontos para a realização do
procedimento, bem como auxiliar o residente responsável no manejo com o
68
animal. Na reprodução animal e obstetrícia as atividades eram semelhantes
àquelas realizadas no CCPA, visto que a grande maioria dos procedimentos
eram cirúrgicos. Cabia ao estagiário montar a estrutura dos equipamentos de
monitoração, como Monitor e Doppler vascular e preparar o equipamento de
Anestesia Inalatória. O preparo do paciente, cálculo de doses, administração
dos fármacos, monitoração no trans e pós-cirúrgico,
pós cirúrgico, preenchimento da ficha
anestésica e recomendações aos proprietários também eram realizados.
Nas terças-feiras,
feiras, os alunos de graduação têm aula prática de técnica
cirúrgica, e os estagiários,
giários, bem como os residentes de cirurgia e de
anestesiologia auxiliam na aula, preparando material, auxiliando os alunos a
calcularem doses de fármacos, canular os animais, induzi-los,
induzi los, conectá-los
conectá
ao
circuito anestésico e também em toda a monitoração anestésica
an
e
preenchimento de ficha anestésica.
2.9 CASUÍSTICA E DISCUSSÃO DO ESTÁGIO REALIZADO NO
SERVIÇO DE ANESTESIOLOGIA DO HOSPITAL VETERINÁRIO DA FMVZ –
UNESP/BOTUCATU
Ao todo, foram acompanhados 65 procedimentos anestésicos, incluindo
ambulatório, centros cirúrgicos de pequenos e de grandes animais e
reprodução e obstetrícia. A distribuição dos casos encontra-se
encontra se representada no
Gráfico 4.
Gráfico 4 – Número de procedimentos anestésicos acompanhados por setor durante o período de estágio
curricular obrigatório no serviço de Anestesiologia da FMVZ da UNESP de Botucatu.
8
3
AMBULATÓRIO
16
38
CCPA
CCGA
REPRODUÇÃO/OBSTETRÍCIA
69
Observa-se no gráfico que a grande maioria dos procedimentos
anestésicos acompanhados engloba o setor ambulatorial. Apenas o serviço de
anestesiologia conta com fármacos específicos para realizar sedações e
analgesias, o que torna necessário que haja sempre um profissional disponível
para esse tipo de demanda.
Nesse setor incluem-se procedimentos de sedação para realização de
exames e curativos, aplicação de drogas analgésicas para animais que se
tornem agressivos devido à dor causada por traumas, procedimentos
anestésicos gerais para a realização de tomografia computadorizada, biópsias,
alguns procedimentos oftálmicos, retirada de fixadores externos, redução de
luxações, entre outros.
Já no Centro Cirúrgico de Pequenos Animais (CCPA), a grande maioria
dos procedimentos acompanhados foram os de ortopedia e oncologia. É
bastante comum na região a ocorrência de traumas e atropelamentos, o que
corrobora para o alto índice de intervenções cirúrgicas corretivas de fraturas e
luxações.
Os procedimentos oncológicos também são bastante comuns, e dentre
esses, os tumores mamários são os predominates, seguidos por nódulos de
pele. No centro cirúrgico de grandes animais, os procedimentos foram variados
em incluíram artroscopia bilateral, para um projeto de pesquisa, miectomia,
descorna e enucleação. (Quadro 6)
70
Quadro 6 – Procedimentos Anestésicos Acompanhados por Setor no período de 04 a 29 de outubro de
2010 no serviço de Anestesiologia Veterinária da FMVZ da UNESP de Botucatu.
AMBULATÓRIO
CCPA
PROCEDIMENTO
Nº
Retirada Fixador Externo
2
Tomografia
1
Analgesia
7
Desobstrução Uretral
CCGA
PROCEDIMENTO
REPR./OBST.
Nº
PROCEDIMENTO
Nº
PROCEDIMENTO
Nº
Nodulectomia
2
Artroscopia Bilateral
2
OSH Terapêutica
2
Colocefalectomia
1
Miectomia
1
Cesárea
1
Osteossíntese Tíbia
1
Descorna
2
2
Osteossíntese Mandibular
1
Enucleação
1
Raio X
6
Mastectomia
2
Ruminectomia
1
Flap Palpebral
1
Patelopexia
1
Analgesia
1
Sedação Exame/Curativo
6
RLCCr
1
Drenagem Efusão Pleural
1
Osteossíntese Escápula
1
Biópsia
2
OSH
1
Debridamento Ferida
1
Colchectomia + Osteossíntese Bula
1
Orquiectomia
2
Amputação MPE
1
Pregueamento Palpebral
1
Nasectomia
1
Redução Luxação
1
Cistotomia
1
Endoscopia
1
Uretrostomia
1
Redução Prolapso Ocular
1
OSH Eletiva
1
A espécie canina foi a de predominância nos variados setores nos quais
o serviço de anestesiologia é necessário, seguido da espécie felina
felin e equina. O
Gráfico 5 mostra a distribuição das espécies animais submetidas a
procedimentos anestésicos durante o período de estágio.
Gráfico 5 – Distribuição das espécies animais que passaram por procedimentos anestésicos no período
de 04 a 29 de outubro de 2010.
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
71
Dentre as espécies animais apresentadas, 58% eram indivíduos do sexo
feminino, enquanto que 42% eram indivíduos de sexo masculino.
Já o Gráfico 6 mostra a faixa de idade dos pacientes. É possível
observar que há maior concentração de pacientes com faixa etária
e
compreendida entre 1 – 3 anos e acima de 9 anos e há uma grande parte dos
animais classificados como apenas como “adultos”. Isso ocorre por alguns
animais não apresentarem o dado no prontuário e também por alguns serem
de espécies selvagens, em que a idade não foi estimada. Essa faixa etária se
correlaciona também com os tipos de procedimentos cirúrgicos mais comuns,
que foram os ortopédicos e os oncológicos. As fraturas e luxações são mais
comuns em animais mais jovens, enquanto que as neoplasias são mais
comuns em animais mais idosos.
Gráfico 6 – Distribuição da faixa etária dos pacientes que passaram por procedimento anestésico no
período de 04 a 29 de outubro de 2010.
1
2
1 2
cão
5
gato
5
quati
leão
45
sagui-de-tufo--branco
bugio-ruivo
cavalo
A grande variedade de casos e a variabilidade de espécies, idade e
procedimentos
rocedimentos refletem o ambiente acadêmico. Por se tratar de um hospital
escola e que conta com muitos serviços, existe uma casuística alta entre todos
os setores e o serviço de anestesiologia colabora com praticamente todos os
setores e serviços do Hospital
Hospit Veterinário.
Apresenta-se
se no Quadro 7, a distribuição dos fármacos mais utilizados
em cada setor do serviço de anestesiologia. Nota-se
Nota se maior prevalência de
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fármacos sedativos e analgésicos no ambulatório, já que a grande maioria dos
procedimentos era de analgesia e sedação. Já nos centros cirúrgicos tanto de
pequenos quanto de grandes animais e também na reprodução e obstetrícia,
os fármacos anestésicos gerais, são os mais comumente utilizados, devido a
natureza
dos
procedimentos
realizados
nesses
setores,
que
são
predominantemente cirúrgicos.
Dentre esses fármacos, o isoflurano e o propofol são amplamente
empregados nas mais diversas situações. Em grandes animais, a xilazina é
bastante utilizada como sedativo e em eqüinos a indução com cetamina e
diazepam também segue como protocolo padrão. Em todos os casos em que
havia necessidade de se manter a anestesia por período de tempo, o agente
inalatório isoflurano era empregado.
A administração de fármacos analgésicos e ou/ bloqueios regionais
também é amplamente utilizada. Essas técnicas têm como objetivos além de
proporcionar analgesia ao paciente, diminuir a CAM do anestésico inalatório
para manter o animal em plano anestésico, contribuindo assim para minimizar
a possibilidade de efeitos adversos.
Quadro 7 – Distribuição dos fármacos anestésicos que foram utilizados nos diferentes setores da
Anestesiologia no mês de outubro de 2010.
CENTRO
CIRÚRGICO DE
PEQUENOS
ANIMAIS
AMBULATÓRIO
MPA
INDUÇÃO
MANUTENÇÃO
MPA
INDUÇÃO
MANUTENÇÃO
Butorfanol (4)
Propofol (11)
Isoflurano (6)
Morfina (15)
Propofol (13)
Isoflurano (14)
Clorpromazina (9)
Isoflurano (2)
Propofol (3)
Clorpromazina (1)
Cetamina (1)
Metadona (10)
Acepromazina (1)
Morfina (10)
Fentanil (2)
Diazepam (2)
Cetamina (3)
Dexmedetomidina (1)
CENTRO
CIRÚRGICO DE
GRANDES
ANIMAIS
MPA
INDUÇÃO
Xilazina (5)
Cetamina (3)
Acepromazina (1)
Diazepam (3)
Morfina (1)
EGG (1)
REPRODUÇÃO
ANIMAL
E
OBSTETRÍCIA
MANUTENÇÃO
Isoflurano (4)
MPA
INDUÇÃO
Propofol (3)
Tiopental (1)
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MANUTENÇÃO
Isoflurano (3)
Resumidamente, o estágio no serviço de Anestesiologia do Hospital
Veterinário da FMVZ – Unesp/Botucatu agregou muitos conhecimentos em
práticas diferentes nas quais o profissional anestesiologista atua. Foi possível
acompanhar diversas realidades e condições clínicas dos pacientes e melhorar
a habilidade em elaborar protocolos anestésicos adequados para essas
diferentes situações.
3. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Duas realidades distintas foram acompanhadas durante o estágio: a
realidade da prática privada, onde por muitas vezes o profissional deve se
adaptar as situações dos locais onde oferece seus serviços, em se tratando de
anestesia móvel, por exemplo, e também o ambiente acadêmico de uma
instituição de renome e que é referência no serviço de anestesiologia e que
conta com muitos recursos.
As duas práticas foram interessantes, pois no ambiente acadêmico,
pode-se testar fármacos e protocolos e os equipamentos e recursos
disponíveis são amplos. Já a prática privada, é a realidade do profissional
anestesiologista hoje e esse campo é um dos que mais absorve profissionais
atualmente. O crescente número de clínicas veterinárias e a tendência geral da
medicina veterinária em tornar os serviços cada vez mais especializados abrem
portas para os profissionais que pretendem ser autônomos.
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