※Modificando a parte em vermelho, pode ser usado para Nagoya. E, na Província de Aichi o
Diretor do Centro de Saúde se encarrega das medidas, mas em Nagoya a própria repartição se
encarrega e fica como “Prefeito de Nagoya”.
※As cidades núcleo não realiza as medidas e locomoções.
(Formulário anexo nº 49)
No.
Data: Ano
Mês
Dia
Sr
Diretor do Centro de Saúde
Província Aichi
(Comunicado) Sobre o exame médico de acordo com a lei 34, item 1 da Lei referente
à saúde psiquiátrica e assistência a deficiente mental.
Será feito o exame de saúde da pessoa abaixo que está sob a sua responsabilidade.
Tutor, responsável, pessoa com o direito paternal, cônjuge ou outra pessoa que
seja responsável poderá presenciar o exame.
Solicitamos acompanhar quando do transporte do paciente.
Histórico
Furigana
Pessoa a ser
examinada
Nome
Masc Data
de
Fem Nascimento
Ano mês
dia
(Idade________anos)
Endereço
Data
Data:
Ano
Mês
Dia
(____-feira) Hs
Local
Obs
Responsável
Telefone
Fax
Min
※Modificando a parte em vermelho, pode ser usado para Nagoya. E, na Província de Aichi o
Diretor do Centro de Saúde se encarrega das medidas, mas em Nagoya a própria repartição se
encarrega e fica como “Prefeito de Nagoya”.
※As cidades núcleo não realiza as medidas e locomoções.
(Formulário Anexo nº 54)
Consentimento para locomoção de acordo com a lei 34, item 1
da Lei de referente à saúde psiquiátrica e assistência a deficiente mental
Data: Ano
Sr Diretor do Centro de Saúde
Mês
Dia
Província Aichi
Endereço
Nome
Carimbo
Declaro estar de acordo com a locomoção da pessoa abaixo ao hospital referente
Histórico
Furigana
Pessoa a ser
Nome
examinada
Masc Data
de
Fem Nascimento
Ano Mês Dia
(Idade
Anos)
Endereço
Percurso
de
Locomoção
Meio
de
Transporte
Nome
do
acompanhante
responsável
Responsável
atual
Nome
Parentesco
Endereço
Responsável
Telefone
Fax