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Acesso Venoso Profundo
A punção venosa percutânea constitui uma prática importante nos pacientes traumatizados, em
emergências cirúrgicas e doentes críticos que necessitam cuidados intensivos de ressuscitação.A
cateterização venosa percutânea inicia-se com Aubaniac em 1952, puncionando a veia subclávia com
agulha para raquianestesia. Em 1962 Wilson descreve a técnica de punção de subclávia utilizando cateter
e agulha, porém a popularização do método decorre do trabalho de Dudrick em 1968, sobre a importância
da nutrição parenteral total.
A técnica de punção mais utilizada é a de Seldinger. Sabe-se que quanto maior o número de punções do
profissional, menor a possibilidade de complicações.
Fonte: www.webcir.org
Dr. Sven-Ivor Seldinger
( Radiologista, em 1953 efetua cateterização das artérias e coração. Seu método é adaptado para acesso
venoso com vantagem de fornecer maior calibre para os catéteres ).
ACESSO VENOSO CENTRAL

Veia Jugular interna ( técnica de Seldinger )

Veia Subclávia ( técnica de Seldinger)

Femoral ( técnica de Seldinger )

Veia Jugular externa (Nesse caso pulciona com jelco e passa o fio guia)

Basílica ( dissecção)

Cefálica ( dissecção)
INDICAÇÕES:

Monitorização hemodinamica

Nutrição parenteral

Colocação de cabo de Marca-passo temporário

Inacessibilidade de veias periféricas

Hemodiálise

Manejo volêmico

Administração de soluções irritantes e concentradas
CONTRA-INDICAÇÕES:

Geral: NÃO PUNCIONAR LOCAIS: Infectados, com cirurgia prévia, com trombose prévia,
com anomalias congênitas e/ou traumáticas
JUGULAR INTERNA E SUBCLAVIA:

Pacientes portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica

Pacientes com terapêutica com anticoagulantes

Distúrbios severos da coagulação (plaquetas menor que 50.000 e atividade de protombina
menor que 50%).

Deformidades no local da punção (queimaduras, traumas, cirurgias e fraturas)
ANATOMIA DAS VEIAS PROFUNDAS
Considerações anatômicas: Continuação da veia axilar, encontra-se fixa a sua posição por conexões com
as fáscias adjacentes, ligamentos e com o periósteo, localizada abaixo do triângulo escalenocostoclavicular. A artéria subclávia e o plexo braquial estão em situação supero-posterior em relação à
veia. O nervo frênico e a cúpula pleural estão em contato com a junção jugular-subclávia.
Abordagem Infraclavicular:

Colocar paciente em posição de Tredelemburg, girar cabeça para o lado contra-lateral a punção,
posicionar um coxim sob os ombros.

Escolher local de punção, embaixo e discretamente medial ao ponto médio da clavícula.

Preparar pele e colocar campos estéreis.

Anestesiar pele e tecido subcutâneo.

Introduzir agulha do cateter 2 cm abaixo da clavícula, utilizar seringa de 10 ml. Avançar agulha
lentamente e com discreta aspiração, orientada para fúrcula esternal e paralela a parede torácica,
até que ocorra refluxo de sangue, desconectar seringa e progredir cateter.

Nunca tracionar somente o cateter pois pode haver laceração do mesmo.

Conectar equipo de infusão e verificar refluxo sanguíneo.

Fixar cateter com sutura

Realizar curativo

Elevar cabeceira da cama.
Fonte: www. es.123rf.com
COMPLICAÇÕES DA PUNÇÃO DA VEIA SUBCLÁVIA.
Específicas da cateterização

Pneumotórax

Hemotórax

Punção arterial

Arritmia cardíaca

Lesão do ducto torácico
Inespecíficas da cateterização

Infecção

Trombose venosa profunda

Embolia gasosa

Secção do cateter
Cuidados gerais pós-procedimento
1. Auscultar campos pulmonares e verificar se o murmúrio vesicular é simétrico
2. Solicitar radiografia de tórax
3. Não infundir soluções hipertônicas até que esteja comprovada a posição do cateter.
4. Realizar troca diária do curativo
POSICIONAMENTO DO CATETER: A posição correta da ponta do cateter é na porção distal da veia
inonimada ou na porção proximal da veia cava superior. Antes da realização da radiografia podemos
prever a posição do cateter utilizando os seguintes reparos:
•
JUNÇÃO ESTERNO-CLAVICULAR
•
Subclavia
•
ÁREA MEDIA DO MANÚBRIO
•
Veia inonimada
•
JUNÇÃO MANUBRIO-ESTERNAL
•
Cava superior
•
5CM BAIXO DO ÂNGULO DE LOUIS
•
Átrio direito


PUNÇÃO DA VEIA JUGULAR INTERNA
Veia jugular interna
A veia jugular interna situa-se ântero-lateralmente à artéria carótida interna, na sua metade proximal
sob o músculo esternocleidomastóideo e sua metade distal no triângulo formado pelas porções clavicular
e esternal do músculo esternocleidomastóideo, e pela clavícula. Une-se com a veia subclávia sob o terço
proximal da clavícula. Tem trajeto relativamente constante, porém pode sofrer variações anatômicas. deve
ser dado preferência a punção da jugular direita pelo menor risco de lesão da cúpula pleural e
impossibilidade de lesão do ducto torácico.
VJI - Veia Jugular Interna: Punção homolateral em direção ao mamilo no ápice das inserções do
esternocleiomstoideo ( ESCM ), próximo a veia jugular externa ( VJE ).
Fonte: www.mmcuidadosintensivos.com.br
Indicações

Semelhantes ao acesso de veia subclávia infra-clavicular
Contra-indicações

Semelhantes ao acesso da veia subclávia infra-clavicular

Lesões traumáticas e queimaduras cervicais.
COMPLICAÇÕES

Específicas da cateterização

Não progressão do cateter

Punção da artéria carótida

Punção de outras estruturas

Pacientes com distúrbios de coagulação (sangramento)
Punção da jugular interna " TÉCNICAS "
Mais utilizadas a medial e posterior.
Abordagem Medial:

Colocar paciente em posição de Tredelemburg, virar cabeça para o lado contra-lateral a punção.
Colocar coxim sob ombros.
Fonte: www.mmcuidadosintensivos.com.br

Escolher local de punção. Pedir ao paciente para levantar a cabeça, para se localizar as duas
inserções do músculo esternocleidoocciptomastoideo. Geralmente este ponto situa-se três
polpas digitais acima da clavícula. Palpar carótida.
Fonte: www.mmcuidadosintensivos.com.br

Preparar pele e colocar campo estéril.
Fonte: www.mmcuidadosintensivos.com.br

Anestesiar pele com lidocaina no local selecionado. Utilizar agulha como explorador após ter
feito ângulo de 30 graus, direcionando a ponta da agulha para o mamilo ipsilateral. Caso não
consiga punção da veia angular 5 a 10 grau em relação ao plano medial.
Fonte: www.mmcuidadosintensivos.com.br

Introduzir agulha de cateterização, conectado a uma seringa de 5 ml, introduzir com a mesma
inclinação e profundidade da agulha exploradora. Manter aspiração até que ocorra refluxo de
sangue. Desconectar a seringa ocluindo a agulha para impedir embolia gasosas.
Fonte: www.mmcuidadosintensivos.com.br

Passe o fio guia.
Fonte: www.mmcuidadosintensivos.com.br

Passe o dilatador
Fonte: www.mmcuidadosintensivos.com.br

Introduza cateter atraveis do guia e depois retire o guia
Fonte: www.mmcuidadosintensivos.com.br

Fixar cateter à pele usando sutura
Fonte: www.mmcuidadosintensivos.com.br

Conectar equipo de infusão e certificar que ocorre refluxo de sangue.

Realizar curativo
Abordagem Posterior:

Mesmo posicionamento da punção medial

Escolher local de punção: cruzamento da jugular externa com o esternocleidocciptomastoideo ou 5 cm acima da clavícula no bordo posterior do
esternocleidocciptomastoideo. Palpar carótida

Preparar pele e colocar campo estéril.

Anestesia da pele com lidocaina.

Introduzir agulha do cateter no ponto escolhido no passo 2. Introduzir com ângulo de 30
grau e orientando para a fúrcula esternal. Manter aspiração contínua ate que ocorra refluxo
de sangue, quando deverá ser retirada a seringa e introduzido o cateter.

Conectar sistema de infusão e verificar refluxo sanguíneo.

Fixar cateter à pele com sutura e realizar curativo.
PUNÇÃO DE VEIA FEMORAL - ACESSO INGUINAL

Indicação
Impossibilidade de acesso subclávio e jugular interno.

Contra-indicações
Semelhante ao acesso da veia jugular interna.
COMPLICAÇÕES

Especificas da cateterização

Punção de artéria femoral comum.

Retira-se a agulha de punção e compressão digital por 10 minutos.

Inespecíficas da cateterização
Semelhante ao acesso da veia jugular interna
Rx MOSTRANDO POSICIONAMENTO CATETER
Referência Bibliográfica
Junior e cols. Manual Teórico de Anestesiologia para o Aluno de Graduação,editora Atheneu
TAKAOKA,Flávio e cols;Anestesiologia.Página.265.São Paulo.SAESP.
Nancy H. Diepenbrock. Cuidados Intensivos. 1 ed.Rio de Janeiro:LAB,2005.
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Marcelo Marinho