Luis Henrique Sakamoto, M.D., M.Sc.
Oncologia Pediátrica
Laboratório de Genética Molecular Oncológica
www.paulomargotto.com.br
Hospital Regional da Asa Sul
Brasília, 28/6/2012
DEFINIÇÕES
• Extravasamento
– Infiltração acidental ou inapropriada de quimioterapia no tecido
subcutâneo ou subdérmico adjacente ao local de administração
• Agentes Irritantes
– Podem causar dor, ardor ou flebite no local do extravasamento
SEM DESTRUIÇÃO TECIDUAL
• Agentes Vesicantes
– Causam destruição tecidual no local do extravasamento
• Reação alérgica local
– Geralmente placas ou pápulas eritematosas no trajeto da veia,
SEM DOR. Os sintomas cessam após 30 minutos com ou sem
tratamento
DADOS EPIDEMIOLÓGICOS
• Taxa de ocorrência de 0,5 – 6% das
administrações de quimioterápicos
• Risco maior em crianças pequenas e idosos
• Podem acarretar dano tecidual com:
– Disfunção do membro afetado
– Dor crônica
– Alteração da qualidade de vida em sobreviventes
de câncer
CLASSIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS
QUIMIOTERÁPICOS
Intercalantes de DNA
Não-Intercalantes de DNA
Classificação
Agentes
alquilantes
Antibióticos
antineoplásicos
Alcalóides da
Vinca
Taxanos
Vesicante
Mostarda
nitrogenada
Doxorrubicina
Vincristina
Paclitaxel
Daunorrubicina
Vimblastina
Docetaxel
Actinomicina
Vinorelbine
Mitomicina C
Epirrubicina
Idarrubicina
Irritante
Carboplatina
Etoposide
Cisplatina
Teniposide
Ifosfamida
FISIOPATOLOGIA DA LESÃO POR
AGENTES VESICANTES
FATORES DE RISCO
• Extravasamento em veia periférica
–
–
–
–
–
–
–
Crianças e idosos
Sitio do acesso e integridade do vaso
Obesidade
Doença de pele disseminada
Duração da exposição e quantidade de infiltração
Tipos de cateteres
Catéteres de menor calibre permitem melhor fluxo
sanguíneo ao redor do canhão
– Incapacidade de comunicação
FATORES DE RISCO
• Extravasamento por acesso central
– Crianças e idosos
– Atividade aumentada ou posição inadequada
durante o sono
– Formação de feixes de fibrina no tambor do
cateter
– Fluxo inadequado pelo cateter
PROFILAXIA
• Administração em veia periférica
– Apenas enfermagem treinada deve administrar vesicantes
– Se possível, sempre acesso venoso novo
– De preferência veias calibrosas nas extremidades superiores – porção proximal
do antebraço não dominante
– Evitar dorso da mão, pés e fossa antecubital
– Novas tentativas de punção na mesma veia devem ser retardadas por 24h
– Catéteres de menor calibre são mais adequados (0-3G)
– Infusões únicas em curto período podem ser administrados com borboleta
– Maiores tempos de infusão – catéteres de teflon ou polietileno
– Método das duas seringas para checar o retorno venoso e patência da veia
– Administrar em 3 minutos, com retorno sanguíneo checado a cada 1-2mL de
droga injetada
– Evitar bombas
PROFILAXIA
•
Administração em veia central
–
–
–
–
–
Infusão contínua sempre em acesso central
Agulha de tamanho apropriado de ponta não cortante em catéteres do tipo port-a-cath
Enfermagem treinada
SEMPRE deve haver refluxo de sangue
Se houver obstrução do cateter – estreptoquinase ou alteplase
•
Acessos que não desobstruem com fibrinolítico devem ser radiografados antes da administração do
agente vesicante
– Nas infusões em bolus o retorno venoso deve ser verificado a cada 1-2mL infundido
– Nas infusões contínuas o retorno venoso deve ser verificado a cada 1 hora
– Curativo oclusivo transparente deve ser colocado sobre o sítio de inserção do cateter e o
canhão deve ser firmemente fixado
– Instruir o cuidador sobre qualquer desconexão nas linhas
– Monitorar criança ativa para assegurar que não haha deslocamento do cateter ou da agulha
– Instruir a criança a não dormir sobre o lado do cateter
SINAIS E SINTOMAS DE
EXTRAVASAMENTO
• Dor no local da infusão
• Sensação de queimação ou picada
• Choro inconsolável em criança que não
verbaliza
• Hiperpigmentação
• Induração
• Formação de vesículas ou ulceração
• Descamação da pele no local da injeção
EXTRAVASAMENTO POR
DOXORRUBICINA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Parâmetro
Sinais imediatos de
extravasamento
Sinais tardios de
extravasamento
Irritação da veia
Reação alérgica
DOR
Dor ou queimação
intensos que duram
minutos ou horas.
Pode persistir por dias
após a infusão
Dor e rigidez ao longo
do trajeto da veia
Sem dor
ERITEMA
Mancha eritematosa
ao redor do sítio do
cateter. Nem sempre
está presente no
momento do
extravasamento
24-48 horas após a
infusão
Todo o trajeto da veia
pode estar
avermelhado ou
escurecido
Placas eritematosas ou
pápulas ao redor da
veia que melhoram
após 30 minutos a
suspensão com ou sem
tratamento
ULCERAÇÃO
Geralmente 48-96
horas após o
extravasamento
Ocorre tardiamente
Rara
Rara
EDEMA
Geralmente imediato e
intenso
Rara
Rara
RETORNO VENOSO
Difícil
Geralmente presente
Geralmente presente
OUTROS
Formigamento e
déficits sensitivos
Urticária
TRATAMENTO
• Acesso Periférico
– Interromper infusão do vesicante aos primeiros sinais de infiltração
– Notificar enfermeio chefe ou médico
– Remover a seringa com o agente vesicante do canhão e deixar a o cateter
inserido
– Aspirar com seringa de 1-3cc qualquer conteúdo residual do cateter ou
borboleta
– Administrar o antídoto adequado
– Instilar volume apropriado dentro do cateter e retirá-lo em seguida
– Evitar pressão excessiva no local
– Para admininstração subcutânea de antídoto, retirar o cateter sem pressionar
excessivamente o sítio. Utilizar agulha de 25-gauge para injetar o antídoto no
tecido subcutâneo ao redor do local de extravasamento.
– Aplicar gelo ou calor no local conforme o tipo de quimioterápico
– Instruir os cuidadores a manter o membro afetado em repouso por 48 horas
– Se surgirem bolhas, instruir o paciente e a família a não romperem
TRATAMENTO
• Acesso Central
– Interromper a infusão ao primeiro sinal de dor, queimação,
edema, modificação da cor do local ou ausência de retorno
venoso
– Notificar enfermeira chefe ou médico
– Se paciente tiver um port-a-cath, verificar localização adequada
da agulha
– Aspirar o conteúdo residual da droga
– Administrar antídoto adequado
– Aplicar gelo ou calor conforme o quimioterápico extravasado
– Evitar pressão excessiva sobre o local
– Verificar localização e trajeto do cateter por exame radiográfico
TRATAMENTO - Documentação
TRATAMENTO – Cuidados Locais
Quimioterápico
Cuidado Local
Antracíclicos
Aplicar gelo por 15 minutos com
intervalos de 15 minutos nas primeiras 4
horas. Após as primeiras 4 horas, 15
minutos a cada 3 horas. Elevar a
extremidade afetada e manter repouso da
mesma por 48 horas
Agentes Alquilantes
Aplicar gelo por 15 minutos 4 vezes ao dia
por 3 dias
Alcalóides da Vinca
Aplicar compressas mornas por 15
minutos 4 vezes ao dia por 3 dias
Actinomicina D
Elevar o membro e aplicar gelo por 15
minutos 4 vezes ao dia por 3 dias
Mitomicina C
Aplicar gelo por 15 minutos 4 vezes ao dia
por 24 horas
TRATAMENTO - Antídotos
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DEXRAZOXANE