Artigo:
Estabelecimento e manutenção das vias de
infusão de medicamentos
http://www.socesp.org.br/publish-revista/pag/1.3.11.1.html - 25/06/02
EDSON STEFANINI
Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina
Endereço para correspondência:
Rua Itapeva, 500 - 10o andar - conj. D
CEP 01332-000 - São Paulo - SP
INTRODUÇÃO
No atendimento à parada cardiorrespiratória, a utilização de fármacos tem
sido considerada prioridade secundária depois das manobras de suporte
básico de vida e desfibrilação. Por outro lado, é inegável a importância dos
mesmos, como é o caso da adrenalina, para recuperação dos batimentos
cardíacos quando não se obtém sucesso com a desfibrilação imediata (1). Se
o paciente já estiver com cateter instalado em veia central, como ocorre
habitualmente naqueles em tratamento intensivo, a administração
demedicamentos deve ser por essa via, que possibilita maior concentração do
fármaco no lado arterial, com ação mais rápida no coração. Quando não se
dispõe dessa via, é mais fácil e rápida a obtenção de uma veia periférica,
dando-se preferência aos membros superiores, para que não haja interrupção
nas manobras de reanimação (2).
Muitos fármacos poderiam ser administrados por via intramuscular ou mesmo
subcutânea, mas a absorção dos mesmos a partir desses tecidos até os
capilares, numa condição de parada circulatória ou baixo débito extremo,
torna-se bastante prejudicada devido ao baixo fluxo sanguíneo local (3).
O acesso à circulação venosa, além de permitir a adequada administração de
medicamentos e fluidos, possibilita a obtenção de amostras de sangue para
análises laboratoriais, e, quando se tem uma veia central, a inserção de
cateteres para monitorização de dados fisiológicos e para colocação de cabo
para marcapasso, de cateteres para diálise, ou de nutrição parenteral.
Na impossibilidade de se conseguir um acesso venoso no momento da
reanimação, fármacos como adrenalina, lidocaína e atropina podem ser
administrados por via endotraqueal, desde que o paciente tenha sido
previamente intubado. Nessas condições, a medicação deve ser administrada
em doses 2 a 2,5 vezes maiores do que as utilizadas por via endovenosa. O
veículo de diluição pode ser água destilada ou soro fisiológico 10 ml, e a
injeção rápida da solução deve ser feita por cateter longo, que ultrapasse a
extremidade distal da sonda endotraqueal, seguida de várias insuflações
pulmonares rápidas, para transformar o líquido em aerosol e facilitar a
absorção (4).
Outra via alternativa para a administração de medicamentos, particularmente
em crianças até os 6 anos de idade, é a via intra-óssea, pela qual pode-se
injetar os fármacos em doses semelhantes às usadas por via endovenosa. Os
sinusóides da medula óssea funcionam como veia não-colapsável, que drena
diretamente no sistema venoso sistêmico. Foi demonstrado que o tempo de
circulação dos fármacos administrados na medula óssea corresponde ao
tempo de aparecimento dos mesmos quando utilizada a via endovenosa (5).
O local mais adequado para a punção intra-óssea é o terço proximal da tíbia,
face interna, 1 cm a 3 cm abaixo de tuberosidade tibial. Outros locais
possíveis incluem o maléolo interno, o terço distal do fêmur e o esterno, que
deve ser evitado em crianças com menos de 3 anos de idade. A punção óssea
em crianças pode ser feita com agulha comum de injeção 25 x 12, agulha de
raquianestesia, ou, ainda, trépano para biópsia de medula óssea.
A via intracardíaca é considerada, hoje, uma via de administração de
medicamentos absolutamente excepcional, apenas indicada quando não se
consegue acesso venoso e o paciente não está intubado. Outra possível
indicação dessa via é quando se efetua a reanimação com o tórax aberto,
podendo-se injetar fármacos no ventrículo esquerdo com agulha fina, com
absoluto cuidado para a total ausência de ar na seringa (6).
ACESSO VENOSO PERIFÉRICO
Para obtenção de veia periférica durante as manobras de reanimação
cardiopulmonar, deve-se dar preferência às veias localizadas nos membros
superiores - dorso das mãos ou na região antecubital. Outra alternativa é a
punção da veia jugular externa, que requer rotação da cabeça para o lado
contralateral, dificultando as manobras de ventilação boca-a-boca ou com
máscara-balão, ficando restrita, portanto, aos pacientes já intubados. As veias
dos membros inferiores devem ser evitadas durante as manobras de
reanimação, devido ao precário retorno venoso dessa região em conseqüência
das compressões torácicas externas, que geram aumento da pressão intraabdominal. Em circunstâncias em que se necessite puncionar uma veia
periférica nos membros inferiores, deve-se fazê-lo na veia safena.
Figura 1. Punção venosa no dorso da mão.
Figura 2. Punção venosa antecubital.
Figura 3. Punção da veia jugular externa.
Está demonstrado que o nível máximo de fármacos é mais baixo e o tempo de
circulação é muito mais longo quando se usa uma veia periférica na parada
cardíaca (7, 8). No entanto, essa via de acesso venoso é de mais fácil
aprendizado pela equipe de emergência, não requer interrupção das
manobras de reanimação e é menos passível de complicações. Por serem
esses vasos mais compressíveis, há melhor controle de sangramento durante
o tratamento trombolítico. Recomenda-se que, obtida uma veia nos membros
superiores, a medicação seja infundida em bolo, seguido de infusão de 20 ml
de solução salina, com elevação do membro correspondente para acelerar a
chegada da mesma ao coração (9).
ACESSO VENOSO CENTRAL
Num momento mais tranqüilo da reanimação, preferencialmente quando já
ocorreu a recuperação dos batimentos cardíacos e já se assegurou uma forma
mais adequada de ventilação, a obtenção de acesso venoso central por
operador experiente, pela jugular interna ou subclávia, facilita e dá mais
segurança para a infusão de fluidos, para a administração de fármacos
vasoativos e inotrópicos para a manutenção da pressão arterial, além de
possibilitar a instalação de cateteres para monitorização invasiva e a
introdução de um eletrodo de marcapasso.
Figura 4. Abordagem posterior da veia jugular externa.
Figura 5. Abordagem central da veia jugular interna.
Figura 6. Punção da veia subclávia.
Outra possibilidade de acesso venoso central é por punção da veia femoral ou
mesmo de uma veia em membros superiores com a introdução de cateter
longo. Quando a entrada do cateter é a veia femoral, a extremidade distal do
mesmo deve ser colocada na cava acima do diafragma, pois durante as
manobras de reanimação o fluxo venoso abaixo do diafragma é muito lento,
dificultando a chegada das fármacos até o coração (10).
A veia jugular externa pode ser utilizada como alternativa para se alcançar o
sistema venoso central. Nessa eventualidade, como já referido anteriormente,
é importante que o paciente esteja intubado com sonda endotraqueal, pois a
manobra correta de punção dessa veia exige que se faça uma rotação
contralateral da cabeça (5).
CÂNULAS ENDOVENOSAS
Em momento de emergência, como ocorre na reanimação cardiopulmonar,
uma veia periférica pode ser puncionada utilizando-se cânula metálica, como
"butterfly" ou escalpe, que é constituída de agulha e abas de plástico em
forma de borboleta, que facilitam a punção e a fixação, e ainda de tubo
plástico, conectado ao equipo de soro. Outras possibilidades incluem as
cânulas de plástico tipo Jelco(r) ou Abbocath(r). São introduzidas na veia por
meio de uma agulha metálica que fica no interior do cateter apenas com a
ponta descoberta. À medida que o sistema ganha a luz da veia, a cânula
plástica deve ser totalmente introduzida e a agulha finalmente removida.
Figura 7. Insersão de cateter cobrindo agulha. A) Cateter sobre agulha,
introduzido através dessa na luz do vaso. B) O cateter avança sobre a agulha.
C) A agulha é retirada. D) Cateter na luz do vaso.
Outro tipo de cânula plástica pode ser introduzido na veia pelo interior de uma
agulha metálica, como é o caso do Intracath(r). Após a punção da veia com a
cânula metálica, o cateter é empurrado na luz do vaso por dentro da agulha
que, em seguida, é retirada e fixada na extremidade distal do cateter junto ao
canhão do mesmo. Pela técnica de Seldinger (11), a veia é inicialmente
puncionada com cânula metálica, em seguida é introduzido um fio guia pelo
interior dessa cânula, a seguir retira-se a mesma e, pelo fio guia, introduz-se
o cateter no vaso. Esses cateteres normalmente têm comprimento suficiente
para que, depois de introduzidos na veia subclávia ou jugular interna, sua
extremidade proximal seja localizada na cava superior, evitando-se sua
presença no átrio direito. Cateteres mais longos podem atingir essa
localização quando introduzidos pelos membros superiores ou mesmo
inferiores. Hoje existem cateteres de duplo ou triplo lume, que são úteis para
pacientes submetidos a tratamento intensivo, que necessitam
concomitantemente de fármacos vasoativos, nutrição parenteral, infusão de
outros medicamentos, etc.
Figura 8. Insersão do cateter pelo interior da agulha. A) A agulha ganha a luz
do vaso. B) O cateter é introduzido na luz do vaso por dentro da agulha. C) A
agulha é retirada da veia. D) A agulha permanece fixa na extremidade distal
do cateter.
Figura 9. Técnica de Seldinger. A) Após ganhar a luz do vaso a agulha é
retirada e o fio permenece no local. B) O cateter sobre o fio guia avança na
luz do vaso. C) O fio guia é retirado. D) O cateter está no interior da veia.
Numa emergência, em que o objetivo é a infusão de grandes volumes, como
no atendimento ao trauma, o mais adequado é a utilização de cânulas
plásticas curtas e calibrosas - Jelco(r) ou Abbocath(r) 14G ou 16G em veia
periférica, com comprimento de 3 cm a 5 cm. Cateteres longos (15 cm a 20
cm) por veia central apresentam maior resistência ao fluxo, o que torna mais
lenta a infusão. Assim, um cateter 14G de 5 cm permite infusão de 125
ml/min, que é duas vezes o fluxo de um cateter 16G com 20 cm de
comprimento (12, 13).
MANUTENÇÃO DOS ACESSOS VENOSOS
Como nem sempre se tem necessidade de administrar grandes quantidades
de volume após canulação de uma veia para manutenção da perviabilidade de
uma linha venosa durante a reanimação, deve-se promover fluxo não inferior
a 10 ml/minuto de soro glicosado a 5% ou preferencialmente solução salina soro fisiológico ou Ringer lactato. Quando a via venosa for destinada apenas
para administração de fármacos, pode ser mantida com solução salina
heparinizada e em seguida tampada ou acoplada a seringa com a mesma
solução. Esse recurso tem sido muito utilizado quando se introduz
centralmente cateteres de duplo ou triplo lume, ou para manutenção de
acesso venoso periférico exclusivo para injeção de fármacos.
DISSECÇÃO VENOSA
Em algumas situações, quando há total impossibilidade de se proceder a
punção venosa, principalmente quando o objetivo é uma veia central e existe
maior risco de hemorragias, como nos portadores de coagulopatias, ou
pacientes submetidos a terapia trombolítica, ou ainda por dificuldades locais,
como deformidades anatômicas, celulites ou grandes queimaduras, a
dissecção de veia representa uma boa alternativa. Dá-se preferência à veia
basílica no terço distal do braço, ou à safena junto ao maléolo interno,
embora outras possam ser utilizadas, como a cefálica, a jugular externa, ou
mesmo a porção proximal da safena interna.
Quando realizado por médico experiente e dentro das rigorosas técnicas de
um ato cirúrgico, esse procedimento é rápido e seguro, com baixo risco de
lesão de estruturas adjacentes e outras complicações sérias. No entanto,
algumas desvantagens devem ser apontadas: maior chance de infecção e
menor durabilidade do acesso venoso pela ocorrência de flebite, trombose
venosa, ou mesmo celulite.
COMPLICAÇÕES DOS ACESSOS VENOSOS
As principais complicações podem estar associadas ou às tentativas de acesso
ao sistema venoso ou à presença dos cateteres na luz da veia. As
complicações relacionadas aos acessos venosos periféricos incluem,
freqüentemente, hematomas, tromboflebites superficiais, ou punções
inadvertidas de artérias ou outras estruturas adjacentes.
As complicações mais graves estão relacionadas à obtenção ou à presença de
cateteres venosos centrais. Assim, na tentativa de se puncionar a veia jugular
interna, podem ocorrer sangramentos e hematomas secundários à perfuração
da própria veia ou da artéria adjacente. Um hematoma importante pode levar
à compressão da traquéia. Pode ocorrer ainda perfuração de outras estruturas
adjacentes na tentativa de punção da veia subclávia: ducto linfático, nervos e
artérias, com sérias conseqüências. Outras graves complicações associadas à
punção da subclávia incluem: pneumotórax, hemotórax, vazamento de fluidos
em cavidade pleural e embolia gasosa. As complicações associadas aos
cateteres centrais são, em sua maioria, atribuídas a erro na técnica do
operador, principalmente devido a falhas nos métodos corretos e nas
múltiplas tentativas infrutíferas (14).
A presença de cateteres em veias centrais também pode levar a graves
conseqüências para os pacientes: trombose venosa, perfuração de átrio
direito com tamponamento cardíaco, arritmias e quadros infecciosos, que
podem variar desde um processo inflamatório com secreção purulenta no local
da inserção do cateter até bacteremia e sepse, além da possibilidade de
desencadear endocardite infecciosa.
CUIDADOS NA OBTENÇÃO E NA MANUTENÇÃO DO ACESSO VENOSO
Com o objetivo de evitar ou diminuir a incidência de graves complicações, têm
sido sugeridas algumas importantes recomendações:
Sempre que possível, a punção venosa deve ser precedida de todos os
cuidados necessários para a prevenção de infecção: assepsia adequada da
pele, lavagem correta das mãos, uso de luvas, inclusive para a proteção do
operador, gorro, máscara, avental e campos estéreis grandes, para manter
totalmente isolado o local da punção, e, ainda, disponibilidade de material
apropriado (15). A fixação adequada do cateter junto à área de inserção é
fundamental, não só para assegurar a permanência e o bom funcionamento
do mesmo, como também para evitar contaminação. O cuidado na
manipulação freqüente do cateter pela equipe de enfermagem, para
administração de fármacos e soluções, também constitui item importante na
prevenção de infecções.
Em situações de emergência, muitas vezes fora do ambiente hospitalar,
quando se exige rapidez acima de tudo, a veia periférica é puncionada sem as
devidas técnicas de assepsia recomendadas. Nesses casos, após a
estabilização do paciente, outra punção venosa, periférica ou central, deve ser
realizada com segurança e cuidados de assepsia, desprezando-se a primeira.
O correto posicionamento do paciente, com rotação contralateral do segmento
cefálico, contribui para facilitar a punção e o acesso à jugular interna e à
subclávia, diminuindo os riscos de perfuração de estruturas anatômicas
adjacentes, com graves hematomas, pneumotórax, hemotórax, etc.
No paciente acordado, além da necessidade de explicar todo o procedimento,
é importante que a pele no local da inserção do cateter seja anestesiada com
lidocaína a 1%, principalmente quando o cateter é de grosso calibre. Especial
atenção deve ser dada às situações em que o paciente agitado necessita de
acesso venoso. Os riscos para punção de uma veia central são muito grandes;
se não for possível mantê-lo com veia periférica, o mais correto é sedá-lo
previamente.
Finalmente, alguns cuidados são extremamente importantes: a) evitar
introdução de cateter central por punção no paciente com coagulopatia,
deformidades torácicas, infecção local, ou hematoma; b) manter o cateter
central pelo menor tempo possível, não esquecendo de que para se
administrar a maioria das fármacos basta um acesso venoso periférico; c)
retirar cânulas ou cateteres sempre que ocorrer processo inflamatório local ou
sinais de trombose venosa; d) a troca rotineira do cateter central (16) não é
recomendada, mas quando isso for necessário, por suspeita de infecção,
deve-se evitar fazê-lo com auxílio de fio guia, optando-se pela remoção
definitiva do cateter e pela colocação de outro por punção em local diferente;
e e) a realização de radiografia de tórax após a inserção de cateter central
auxilia a localização do mesmo e a detecção precoce de iatrogenia (17).
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