CONTRATUALIZAÇÃO DA
RELAÇÃO OPERADORA E PRESTADOR
DE SERVIÇO DE SAÚDE
 RN Nº 42/03
MARCOS REGULATÓRIOS
 LEI 9.656/98 - Art. 18
• LIBERDADE PARA CREDENCIAMENTO
•
NÃO DISCRIMINAÇÃO DE PACIENTES
•
PRIORIDADE A DETERMINADOS PACIENTES
•
PROIBIÇÃO DE CONTRATO COM OPERADORA
REGISTRO NA ANS
SEM
MARCOS REGULATÓRIOS
 LEI 9.961/00 - Art. 3º e 4º
• DEFINIR PROCEDIMENTOS PARA CREDENCIAMENTO E
DESCREDENCIAMENTO
• CONTROLE DO ACESSO E QUALIDADE DOS SERVIÇOS
OFERECIDOS;
• REQUISITAR INFORMAÇÕES ÀS OPERADORAS E REDE
PRESTADORA
CONTRATUALIZAÇÃO
•
FUNÇÃO SOCIAL: DISCIPLINA O MERCADO, APROXIMA OS
ATORES,FAZENDO COM QUE ACORDEM HARMONICAMENTE
NA FORMA DO NEGOCIO DESEJADO
• MOTIVAÇÃO: IMPACTOS NEGATIVOS PARA OS
CONSUMIDORES DE PLANOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE,
RESULTANTES DOS CONFLITOS ENTRE OPERADORAS E
PRESTADORES DE SERVIÇOS, COM
AUMENTO DAS
RECLAMAÇÕES DOS CONSUMIDORES DA REDE, DE 15,5%
PARA 24,4% NO PERÍODO DE 2001 A 2002.
• RELEVÂNCIA : OBRIGATORIEDADE IMPOSTA PELA LEI E A
EXPECTATIVA NO MEIO SOCIAL DE ENCONTRAR GARANTIAS
DENTRO DAS RELAÇÕES JURÍDICAS.
SUPREMACIA DO INTERESSE
COLETIVO SOBRE O PARTICULAR
ESTA É A NOSSO VER A TEORIA MAIS JUSTA
PARA
CONSOLIDAR
OBRIGATORIEDADE
DOS
A
BASE
DA
INSTRUMENTOS
JURIDÍCOS ENTRE OPERADORA E PRESTADOR
DE SERVIÇOS, NA SEGURANÇA DA ORDEM
SOCIAL.
CONTRATUALIZAÇÃO

PAUTA DA CSS EM AGOSTO DE 2001 E MARÇO DE 2002;

INSTALADA CÂMARA TÉCNICA EM 10/07/2002;

FASES: 1- HOSPITAIS 2 - CLÍNICAS AMBULATORIAIS E
SADT 3 - CONSULTÓRIOS.

RESULTADO DA FASE 1  RESOLUÇÃO NORMATIVA SOBRE
HOSPITAIS (RN Nº 42/03)

INÍCIO DA FASE 2 EM 16/07/03.
CÂMARA TÉCNICA DE CONTRATUALIZAÇÃO
OBJETIVOS
 ESTABELECER CRITÉRIOS TÉCNICOS E ROTINA
OPERACIONAL QUE GARANTA A PRESTAÇÃO
DA ASSISTÊNCIA CONTRATADA PELO
BENEFICIÁRIO;
 DEFINIR CONDIÇÕES MÍNIMAS DO
INSTRUMENTO CONTRATUAL.
CONSULTA PÚBLICA Nº 9
A ANS RECEBEU 45 PROPOSTAS
 ENTIDADE REPRESENTATIVA DE OPERADORA: 01
 OPERADORAS:17(AUTOGESTÃO-05;
COOPERATIVAS-10 E MEDICINA DE GRUPO- 02 )
 ENTIDADE REPRESENTATIVA DOS CONSUMIDORES: 01
 PRESTADORES HOSPITALARES: 12
(ENTIDADES ISOLADAS- 07 E ASSOCIAÇÕES- 05)
PESSOAS FÍSICAS : 14
CÂMARA TÉCNICA DE CONTRATUALIZAÇÃO
ELEMENTOS CONSTITUTIVOS
 QUALIFICAÇÃO ESPECÍFICA DAS PARTES
 OBJETO E NATUREZA DO CONTRATO COM
DESCRIÇÃO DE TODOS OS SERVIÇOS
CONTRATADOS;
 PRAZOS E PROCEDIMENTOS PARA FATURAMENTO
E RECEBIMENTO DOS SERVIÇOS EXECUTADOS;
 VIGÊNCIA DO CONTRATO;
 CRITÉRIOS E PROCEDIMENTOS PARA RESCISÃO;
 CRITÉRIOS PARA INFORMAÇÃO DA PRODUÇÃO
ASSISTENCIAL;
 DIREITOS E OBRIGAÇÕES DAS PARTES.
QUALIFICAÇÃO ESPECÍFICA
• REGISTRO DA OPERADORA NA ANS;
• REGISTRO DA ENTIDADE HOSPITALAR NO CADASTRO
NACIONAL DE ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE (CNES),
INSTITUÍDO PELA PORTARIA MS/SAS 376, DE 03 DE
OUTUBRO DE 2000 E NORMATIZADA PELA PORTARIA
SAS 511/2000.
OBJETO E NATUREZA DO CONTRATO
• DEFINIÇÃO DA NATUREZA JURÍDICA DO CONTRATO;
• PERFIL
ASSISTENCIAL,
ESPECIALIDADE(S)
CONTRATADA(S), E OUTROS SERVIÇO(S) OFERECIDO(S),
PRINCIPALMENTE EM SADT;
• PROCEDIMENTO(S) PARA OS QUAIS O PRESTADOR ESTÁ
SENDO INDICADO, SE A PRESTAÇÃO DO SERVIÇO NÃO FOR
INTEGRAL;
• REGIME DO ATENDIMENTO OFERECIDO PELO PRESTADOR
HOSPITALAR, AMBULATORIAL E URGÊNCIA 24 H;
• PADRÃO DE ACOMODAÇÃO.
FATURAMENTO E PAGAMENTO
• DEFINIÇÃO
DOS
CONTRATADOS;
VALORES
• DEFINIÇÃO
DE
PRAZOS
E
FATURAMENTO E PAGAMENTO ;
DOS
SERVIÇOS
PROCEDIMENTOS
• ROTINA
PARA
AUDITORIA
ADMINISTRATIVA, QUANDO HOUVER;
TÉCNICA
PARA
E
• ROTINA PARA HABILITAÇÃO DO BENEFICIÁRIO JUNTO
AO PRESTADOR DE SERVIÇO;
• PROCEDIMENTOS QUE
ADMINISTRATIVA.
NECESSITAM
DE
AUTORIZAÇÃO
VIGÊNCIA DO CONTRATO
• EXPLICITAÇÃO DO PRAZO ACORDADO ENTRE AS
PARTES;
• DEFINIÇÃO DE
RENOVAÇÃO.
REGRAS
PARA
PERÍODO
DE
CRITÉRIOS E PROCEDIMENTOS PARA RESCISÃO
 ESTABELECER REGRAS GERAIS PARA RESCISÃO COM
VISTAS AO ATENDIMENTO AO ART. 17 DA LEI
9656/98, TAIS COMO:
• ANTECEDÊNCIA MÍNIMA DE 60 DIAS PARA
NOTIFICAÇÃO DA DATA PRETENDIDA PARA
ENCERRAMENTO DA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO;
• IDENTIFICAÇÃO PELO PRESTADOR DOS PACIENTES
EM TRATAMENTO CONTINUADO, PRÉ-NATAL , PRÉOPERATÓRIO OU QUE NECESSITEM DE ATENÇÃO
ESPECIAL.
INFORMAÇÃO DA PRODUÇÃO ASSISTENCIAL
• OBRIGATORIEDADE DO PRESTADOR DE SERVIÇO
DISPONIBILIZAR
À
OPERADORA
OS
DADOS
ASSISTENCIAIS DOS ATENDIMENTOS PRESTADOS
AO BENEFICIÁRIOS, QUANDO REQUISITADO PELA
ANS, OBSERVADAS AS QUESTÕES ÉTICAS E SIGILO
PROFISSIONAL.
DIREITOS E OBRIGAÇÕES DAS PARTES
• OBSERVAR ROTINAS PARA PLENO ATENDIMENTO AO
DISPOSTO NO ART. 18 DA LEI 9656/98;
• COBRANÇA DE
CONTRATUAL;
MULTA
POR
• REGRAS PARA REAJUSTE,
PERIODICIDADE;
• AUTORIZAÇÃO
PRESTADOR.
PARA
NÃO
CUMPRIMENTO
CONTENDO
DIVULGAR
O
FORMA
NOME
E
DO
MONITORAMENTO
 CRIAÇÃO DE GRUPO DE TRABALHO ESPECÍFICO PARA
ESTABELECIMENTO DE SISTEMA DE INFORMAÇÕES QUE
MONITORE O CUMPRIMENTO DESTE NORMATIVO.
OBRIGATORIEDADE DO AJUSTE
POR DETERMINAÇÃO DA RN 42 DA AGÊNCIA NACIONAL DE
SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS) PUBLICADA NO DIÁRIO
OFICIAL DA UNIÃO. AS OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE
TERÃO QUE AJUSTAR AS CONDIÇÕES DE PRESTAÇÃO DE
SERVIÇOS, MEDIANTE INSTRUMENTOS FORMAIS COM OS
HOSPITAIS QUE INTEGRAM SUAS REDES DE PRESTADORES
DE SERVIÇOS.
A RESOLUÇÃO ESTABELECE AINDA AS CLÁUSULAS
OBRIGATÓRIAS DESSES INSTRUMENTOS, NÃO EXIGINDO
FORMA ESPECIAL
A NOVA REGULAMENTAÇÃO REDUZIRÁ OS CONFLITOS
ENTRE OPERADORAS E PRESTADORES DE SERVIÇOS.
FIM DA APRESENTAÇÃO