Desafios da qualidade regulatória avanços 2012
Fórum dos dirigentes das Agências
Reguladoras Federais
Brasília, 06/12/2012
Situação atual setor de planos privados de saúde
Beneficiários:
48,7 milhões em planos de assistência médica – 1 em cada 4 habitantes do país
2,8% taxa de crescimento últimos 12 meses
17,6 milhões em planos exclusivamente odontológico
10,5% taxa de crescimento últimos 12 meses
1.571 operadoras com registro
82,4 bilhões receita das operadoras de planos de assistência médica em 2011
82,4% sinistralidade das operadoras de planos de assistência médica em 2011
Fonte: ANS, Caderno de Informação em Saúde Suplementar - setembro/2012
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Desafios da Saúde Suplementar hoje
Principal desafio: SUSTENTABILIDADE
 Envelhecimento e longevidade da população (Eixo 1)
 Incorporação tecnológica (Eixo 6)
Modelo de pagamento a prestadores que privilegia consumo e
utilização de materiais em detrimento da remuneração do trabalho
médico (Eixo 3)
Cultura de Tratamento de Doenças x Promoção da Saúde e Prevenção
de Doenças (Eixo 8)
Heterogeneidade concorrencial (Eixo 5)
 Ampliação do mercado (melhoria da renda, novos consumidores com
acesso a planos de saúde) (Eixo 2)
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Desafios e Agenda Regulatória 20112012
Desafios e Agenda Regulatória 2011-2012
Eixo 1 Modelo de Financiamento do Setor
Eixo 2 Garantia de Qualidade e Acesso
Assistencial
Eixo 3 Modelo de Pagamento a Prestadores
Eixo 4 Assistência Farmacêutica
Eixo 5 Incentivo à Concorrência
Eixo 6 Garantia de Acesso a Informação
Eixo 7 Contratos Antigos
Eixo 8 Assistência ao Idoso
Eixo 9 Integração da Saúde Suplementar com o SUS
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PROJETOS CONCLUÍDOS
Dos 28 subtemas da Agenda Regulatória 2011-2012:
24 (86%) estão concluídos até o momento;
2 (7%) estão em andamento e finalizam este ano.
2 (7%) sofreram alteração de escopo e terão ações realizadas
após 2012
7%
7%
2
2
24
86%
6
PRINCIPAIS PROJETOS CONCLUÍDOS
•
Implantar o programa de acreditação de operadoras.
•
Implantar o programa de qualificação de prestadores de serviços de assistência à
saúde que integram o mercado de saúde suplementar.
•
Implementar o conjunto de termos que identificam os eventos e itens assistenciais
na Saúde Suplementar.
•
Avançar no modelo de mobilidade com portabilidade de carências.
•
Estimular a adaptação/ migração dos contratos individuais/ coletivos.
•
Criar mecanismos de incentivo à comercialização de planos individuais.
•
Organizar a informação comparativa entre operadoras e prestadores para ampliar
a capacidade de escolha por parte do consumidor.
•
Sistematizar os critérios de atualização do rol de procedimentos médicos.
•
Efetuar a revisão do Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS) –
mais peso para dimensão satisfação do beneficiário e inclusão de indicadores
sobre atenção ao idoso.
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PRINCIPAIS PROJETOS CONCLUÍDOS
•
Estudar experiências de sucesso na atenção ao idoso para subsídio a criação de
produtos específicos para a terceira idade e estimular as operadoras a criarem
incentivos aos beneficiários da terceira idade que participarem de programas de
acompanhamento de sua saúde.
•
Estimular introdução de modelo diferenciado de assistência ao idoso, como forma
de aumentar a permanência e entrada dos idosos em planos de saúde e a
qualidade da atenção prestada.
•
Estudar alternativas de oferta de assistência farmacêutica ambulatorial para
beneficiários do setor de saúde suplementar portadores de patologias crônicas de
maior prevalência, como forma de reduzir o sub-tratamento.
•
Promover pacto setorial para a definição/criação de estímulos e mecanismos
indutores para a nova sistemática de remuneração dos hospitais.
•
Determinar prazos máximos para atendimento entre a autorização da
operadora para exames e procedimentos e a efetiva realização.
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Garantia de atendimento dos
beneficiários de planos privados de
assistência à saúde
RN nº 259, de 17 de junho de 2011
Fundamentação legal da RN nº 259, de 2011
Lei nº 9.656, de 1998
Art. 19 ...
...
§5º Independentemente do cumprimento, por parte da operadora, das
formalidades do registro provisório, ou da conformidade dos textos das
condições gerais ou dos instrumentos contratuais, ficam garantidos a todos os
usuários de produtos a que alude o caput, contratados a partir de 2 de janeiro
de 1999, todos os benefícios de acesso e cobertura previstos nesta Lei e em
seus regulamentos, para cada segmentação definida no art. 12.
RN nº 85/04; RN nº 112/04;
RN nº 195/09; RN nº 196/09:
- Regras para Registro e Manutenção de
Produtos
- Áreas de Abrangência e de Atuação
- Regras para manutenção e alienação
da Carteira
- Modalidades de contratação e suas
regras
RN nº 259, de 2011
- Garantias de Atendimento
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RN nº 211, de 2010
- Rol de Procedimentos
Histórico da Construção da RN nº 259, de 2011
21/06/2010 a 05/07/2010 - Pesquisa sobre Prazo Médio de
Assistência na Saúde Suplementar, realizada pela ANS junto
às operadoras.
03/02/2011 a 04/03/2011 - Consulta Pública nº 37 - Garantia
de atendimento dos beneficiários de planos privados de
assistência à saúde. Foram recebidas, no total, 2155
contribuições.
17/06/2011 - Publicação da Resolução Normativa - RN n°
259, que dispõe sobre a garantia de atendimento dos
beneficiários de plano privado de assistência à saúde.
01/09/2011 - Publicação da Resolução Normativa - RN n°
268, que altera a RN nº 259, de 2011.
19/12/2011 - Entrada em vigência da RN n° 259, de 2011.
Prazos máximos para realização
de consultas, exames e cirurgias
Serviços
Consulta básica - pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia
Consulta nas demais especialidades médicas
Prazo Máximo (dias úteis)
em até 7 (sete) dias úteis
em até 14 (quatorze) dias úteis
Consulta/sessão com fonoaudiólogo
em até 10 (dez) dias úteis
Consulta/sessão com nutricionista
em até 10 (dez) dias úteis
Consulta/sessão com psicólogo
em até 10 (dez) dias úteis
Consulta/sessão com terapeuta ocupacional
em até 10 (dez) dias úteis
Consulta/sessão com fisioterapeuta
em até 10 (dez) dias úteis
Consulta e procedimentos realizados em consultório/clínica com cirurgião-dentista
em até 7 (sete) dias úteis
Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial
em até 3 (três) dias úteis
Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial
em até 10 (dez) dias úteis
Procedimentos de alta complexidade - PAC
Atendimento em regime de hospital-dia
Atendimento em regime de internação eletiva
Urgência e emergência
Consulta de retorno
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em até 21 (vinte e um) dias úteis
em até 10 (dez) dias úteis
em até 21 (vinte e um) dias úteis
imediato
A critério do profissional responsável pelo
atendimento
Ações de Monitoramento da
Garantia de Atendimento
 Objetivo: acompanhar o cumprimento dos prazos máximos de
atendimento estabelecidos pela ANS e,
 garantir que o beneficiário tenha acesso oportuno, ou seja, em
tempo adequado aos serviços que contratou;
 estimular as operadoras de planos de saúde a promover o
credenciamento e a ampliação da rede de prestadores.
 É contínuo. Os resultados avaliam a situação de cada plano
(produto) das operadoras e são divulgados trimestralmente. As
operadoras são classificadas, recebendo notas de zero a quatro.
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Método de avaliação
•São avaliadas as operadoras com NIP’s classificadas pelo tema Garantia
de Atendimento
•São consideradas as NIP’s que geraram RVE ou foram encaminhadas
aos Núcleos da ANS
•São excluídas as NIP’s que foram julgadas como não procedentes
Índice de NIP por Garantia de Atendimento - Método de cálculo:
Número de demandas da operadora na NIP “Garantia de Atendimento”,
classificadas como RVE ou Núcleo, no período analisado
X 10.000
Média de beneficiários da operadora no período de análise
•Parâmetro - mediana das reclamações de todas as operadoras do
mesmo porte e tipo de atenção prestada.
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Método de avaliação
•As operadoras que tiverem reclamações serão distribuídas nas faixas
Indicador de Reclamações Motivadas por Garantia de Atendimento
Acima da Mediana do Mercado
FAIXA 0
Abaixo da Mediana
FAIXA 1
<= 25%
FAIXA 2
FAIXA 3
> 25% e > 50% e
<= 50% <= 75%
Mediana por Porte e Tipo de Atenção Prestada
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FAIXA 4
> 75%
Operadoras com NIP
Garantia de Atendimento
- Operadoras reclamadas e tiveram NIPs consideradas:
•193 no 1º período - 19/12/2011 a 18/03/2012;
•164 no 2º período - 19/03/2012 a 18/06/2012; e
•242 no 3º período - 19/06/2012 a 18/09/2012.
- Produtos (ativos + ativos com comercialização suspensa) reclamados nestas
NIPs:
•408 no 1º período,
•492 no 2º período, e
•798 no 3º período.
- Beneficiários envolvidos nestes produtos reclamados:
•13.857.215 no 1º período,
•9.329.617 no 2º período, e
•15.732.561 no 3º período.
Suspensão de comercialização de planos
Garantia de Atendimento
- 1ª Suspensão (13/07/2012):
- Operadoras com produtos suspensos: 37
- Produtos suspensos: 269
- Beneficiários destes produtos: 3.074.446
- 2ª Suspensão (05/10/2012):
- Operadoras com produtos suspensos: 38
- Produtos: 301 (80 produtos que tiveram a comercialização suspensa e 221
produtos que permanecem com a comercialização suspensa)
- Beneficiários destes produtos: 3.112.357
- Reativação:
- Operadoras que tiveram reativação: 8
- Produtos reativados: 45
- Beneficiários destes produtos reativados: 533.977
Total de operadoras e planos por UF
Garantia de Atendimento - 1ª Suspensão
Fonte: Agência Nacional de Saúde Suplementar
Total de operadoras e planos por UF
Garantia de Atendimento - 2ª Suspensão
Fonte: Agência Nacional de Saúde Suplementar
Reclamações dos Beneficiários*
Garantia de Atendimento**
* 1º e 2º períodos;
**UF em que foi feita a reclamação .
Reclamações dos Beneficiários*
Garantia de Atendimento**
* 3º período;
**UF em que foi feita a reclamação .
Medidas Administrativas
 o descumprimento reiterado das regras dispostas na RN, que possa
constituir risco à qualidade ou à continuidade do atendimento à
saúde dos beneficiários, a ANS poderá adotar as seguintes
medidas, sem prejuízo da aplicação das penalidades cabíveis:
 suspensão da comercialização de parte ou de todos os produtos
da operadora; e
 decretação do regime especial de direção técnica, respeitando o
disposto na RN nº 256, de 18 de maio de 2011;
 afastamento dos dirigentes da operadora, na forma do disposto no
§ 2º do art. 24, da Lei 9.656, de 3 de junho de 1998 na adoção de
Direção Técnica
Obrigado!