Adevanir Paiola – socióloga – 14.12.01
O resultado mais comum do
tratamento para alcoólatras e adictos é
recaída
Em uma pesquisa foi constatado
que aproximadamente 66% dos
participantes avaliados recaíram por
volta de 90 dias e a maioria destas
recaídas ocorreram no mês
seguinte após o término do
tratamento.
Prevenção de Recaída é baseada em 4
suposições:
1) Processos diferentes governam a
cessação, estágios de manutenção e
mudança de comportamento.
2)Prevenção de recaída é mais bem
sucedida quando o cliente confia no seu
terapeuta seguindo o tratamento ao
invés de confiar só na sua força de
vontade
3) Riscos de recaída são complexos e
envolve situações individuais,
psicológicas e fatores sócio-cultural
4) E finalmente, recaída é o processo
de recuperação contínuo e não um
ponto final ou episódio terminal para
que seja equiparado como fracasso no
tratamento.
Desde sua formação, clínicos e
pesquisadores tem aplicado os
princípios da prevenção da recaída ao
tratamento de outros comportamentos
aditivos semelhantes como: compulsão
por comida, sexo, jogos, etc.
As estratégias específicas de prevenção de
recaída descritas neste capítulo são flexíveis
e feitas sob medida para o cliente.
O RP pode ocorrer em conjunção com
alcoólatras anônimos (AA), psicoterapia
individual, ou baseado no tratamento
hospitalar. No centro de tratamento, RP
também é adequado para grupos.
Considerações especiais
Para clientes que não conseguiram êxito, que
tentam modificar seu comportamento
“fraquezas”, que são compreendidos
freqüentemente como “pequenas falhas”,
deficiência de determinação, conflitos
psicológicos, etc.
Em vez de culpar o cliente pelas dificuldades que
acontecem durante o curso do tratamento, a
ênfase é colocada no contexto específico e
relacionada a fatores e situações em que ocorre o
lapso ou recaída.
Modelo de atribuição para o adicto e recaída
Responsável por mudar o
problema?
A pessoa é capaz de mudar sem
ajuda ou tratamento em grupo?
Sim
Sim
Pessoalmente responsável
por desenvolvimento de
comportamento que leva
ao vício
Não
Não
Modelo Moral
Modelo espiritual
(12 passos)
Recaída = Pecado
Recaída = perda do contato com
forças superiores
Modelo de hábito biopsicossocial
Modelo de doença
Recaída = erro
Recaída = Reativação da doença
progressiva
Modelo Moral: é responsável pelo
desenvolvimento do adicto para
mudança ou falha no comportamento
aditivo.
Falhar, mudar ou recair.
Modelo positivo: em contraste, o
comportamento aditivo é uma
manifestação de doença no indivíduo
genético ou psicológico.
Para o adicto é freqüentemente dito que
sua doença não tem cura e que sua aflição
é progressiva por natureza.
Modelo espiritual: exemplificado pelos 12
passos da tradição.
O adicto muitas vezes se vê como o
centro de tudo; ele está aprendendo a
lidar com seu egoísmo freqüentemente
resultado dos sentimentos que feriram
outras pessoas.
Desta perspectiva, recaída deriva de uma
alienação de força maior de um
indivíduo ou grupo.
Motivações acentuadas e estratégicas são
freqüentemente apontadas na fase inicial
do tratamento.
RP encoraja clientes para que regularmente
reexamine suas razões para manterem sua
meta como meio de sustentar a motivação
Introduzir o cliente para a Prevenção de
Recaída
Tipicamente a prevenção de recaída
começa explorando com o cliente se
ele possui associações subjetivas a
palavra recaída.
Alcoólatras freqüentemente
acreditam que uma recaída “resultará
em uma grande perda de controle”.
Como um adicto comentando: eu
estou no controle ou a bebida está
me controlando” Esta visão pode
resultar em uma profecia auto
determinante no evento de uma
recaída.
A recaída é vista como um processo de
transição em que o lapso inicial pode
voltar a nivelar o seu uso.
Recaídas são vistos como erros e a
mais importante oportunidade para
aprendizagem adicional. Neste sentido
o alcoólatra pode beneficiar-se de um
lapso.
Seguido de um lapso, o bebedor decide
que não vai mais gastar tempo com
amigos e usuários anteriores,
reconhecendo que a tentação para usar é
grande quando os tem em suas
companhia.
O modelo de prevenção da recaída
Recaída é definido como qualquer
violação de uma pessoa imposta como
regra de respeito a um comportamento
particular.
Altos riscos de situações podem incluir
numa ocorrência de interação
interpessoal, afetiva, cognitiva ou
estado psicológico interno que serve
como gatilho.
Indivíduos podem acreditar que a velha
resposta habitual aumentará seu sentido
de força: Estou melhor preparado para
tratar disto depois de uma bebida ou
Uma única bebida pode me ajudar a
relaxar.
Estas expectativas de resultados são
reforçados e aumentam a probabilidade
de um lapso.
Aproximadamente 35% de toda recaída na
amostra ocorre em situações onde o
indivíduo relata ter experimentado
emoções desagradáveis, negativas tal
como: frustração, raiva, depressão,
ansiedade e tédio antes ou durante o
primeiro lapso.
Em 16% das recaídas, clientes descritos em
um envolvimento contínuo relativamente
com conflito interpessoal recente com seu
companheiro, membros da família, amigos,
empregador ou empregado.Em 20% a
pressão de recaídas exercidas por um único
indivíduo foi identificado como um
precipitador primário.
Figura 11.2 – Prevenção de recaída;
estratégias de prevenção específicas
Auto monitoramento,
mais resposta
comportamental
Ex.: teste de
competência
situacional
Situação de risco
Fantasias da recaída
mais descrições de
recaídas passadas
Treino de
relaxamento,
controle de stress,
maior eficácia no
realce da imagem
Diminuição da auto
Sem resposta de eficácia – sinal
positivo, resultado
enfrentamento
de experiências
Treinamento de
Educação sobre o
habilidades mais imediato X efeitos
ensaio de recaída posteriores, uso de
Contrato até
o limite do
uso mais
cartão de
lembrete (o
que você faz
quando
ocorre um
lapso.
Lapso
Recaída
programada
Abstinência
Violação
Efeito
Reestruturaçã
o cognitiva
(lapso é erro;
enfrentar X
auto culpa)
Para prestar contas a estas transgressões, o
efeito da violação da abstinência (AVE) foi
pressuposto que o AVE tem dois elementos
cognitivos afetivos chaves: dissonância do
cognitivo e atribuição de pessoa.
Segundo esta teoria de dissonância, um
conflito cognitivo desenvolve a disparidade
entre crenças dos indivíduos sobre ele
mesmo (Eu estou abstêmio) e a ocorrência
do comportamento proibido.
Quatro condições e hipóteses são necessárias
mas não essenciais ao AVE e pode prever se
um cliente pode responder por uma recaída.
1) Como foi a meta particular e o
comprometimento do cliente?
2) Quanto esforço o cliente fez para exercer a
meta?
3) Por quanto tempo o cliente manteve a meta?
4) Qual foi o valor individual no progresso feito
para manter a meta?
Figura 11.3 – Prevenção de recaída: Estratégias globais de
auto ajuda
Estilo de vida
equilibrado
Desigualdade de
estilo de vida
“vicios” positivos
Ex.: corrida,
meditação
Substitui a
indulgencia.
Aquele que está se
adaptando
Desejo pela
indulgencia
Lidando com a
imagem e técnicas
de controle ao
estímulo
Vontades e anseios
Rotulação mais
separaçào
Matriz de decisões
Racionalização
mais
aparentemente
decisões
irrelevantes
Recaída de mapas
de rua e ensaio de
recaídas
Situação de alto
risco
Rótulo ou etiqueta
aparentemente
irrelevantes a
Evitando
decisões
estratégias
Resumo de procedimentos de intervenções
globais e específicos
RP pode ser fornecido para um cliente
individualmente, em grupos, conjugal e
terapia de família.
A maioria dos programas de RP são
programas que consistem em oito sessões e
várias sessões seguidas adicionais.
As primeiras duas sessões são usualmente
dedicadas a estabelecer um relacionamento
terapêutico que trabalha, acentuando
motivação e taxando a história de
comportamento do problema e modelo
corrente do uso.
Sessão 1
É fornecido ao cliente, informações sobre
nossa aproximação para em geral tratar de
comportamentos aditivos e o nosso primeiro
alvo é fornecer ao cliente ferramentas para
usar na manutenção do comportamento
desejado e no evento de lapsos usando
metáforas. Nós enfatizamos ainda, que
aquela aprendizagem de novos
comportamentos é um processo que precisa
de paciência e prática.
Designação do dever de casa para a próxima
sessão
Pessoa monitorada aprendendo a reconhecer
situações de alto risco e este é um dos primeiros
exercícios designados ao cliente, uma estratégia
efetiva para aumentar sua consciência destas
situações.
Usando uma carteira do tamanho de cartões nós
perguntaremos aos nossos clientes para
começarem a monitorar o seu beber
diariamente e fora da duração do tratamento.
Figura 11.4 – Matriz de decisões para o uso do álcool
Abstinencia de álcool
Uso do álcool
Positivo
Negativo
Positivo
Negativo
Consequencias negativas
Aperfeiçoou eficácia,
Frustração,
Confiança e estima,
negativa de
prazer,
Apoio a família,
ódio contra sí
por
Saúde melhor,
não fazer o
que
Ganhos financeiros,
quer.
Sucesso contínuo
Consequencias imediatas
Redução imediata
sentimento
de
da ansiedade
perda de
controle,
Vingança contra
raiva com a
O parceiro de
família, e o
alguém,
empregador,
sentimentos melhores
perda
financeira,
sobre o trabalho,
fraqueza
gratificação imediata
Consequencias posteriores
Realça habilidade
de controlar a própria
vida; mais dinheiro;
mais respeito;
fácil.
Negação do
imediato e
aparente
gratificação
Consequencias posteriores
Sente-se como preso
deterioração
em um nevoeiro,
contínua;
perda da
Sessão 2
O objetivo desta sessão estar em continuar
examinando os autos riscos, situações e
repertórios do cliente esforçando-se para
respostas e déficit de habilidades.
A sessão tipicamente começa por examinar o
dever de casa da semana prévia, incluindo os
cartões monitorados.
Figura 11.5 – Cartão de monitoramento para registro de ingestão de
bebida
Data
hora
Manhã
Tarde
onde
Com quem
humor
comentários
Para todas
questões, bebida
é igual
Códigos para
estados de
humor
feliz
Extrovertido
Romântico
Relaxado
Desejo de
celebrar
Triste
Frustrado
Tímido
Bravo
Ansioso
Aborrecido
outros
Códigos para
“com quem”
Sozinho
Parentes
Família
Amigos masc.
Amigos fem.
Ambos sexos
Estranhos
Pessoas que
nunca mais você
encontrou após
beber
outros
Códigos para “onde
“Taverna
Bar
Restaurante
Própria casa
Residência de outros
Trabalho
Escola
Clube privado
Evento social
Casamento
Festa
Carro
Fora de casa
outros
Designação do dever de casa para a sessão 2
Cliente continua se auto monitorando
Incluir: emoções desagradáveis, desconforto
físico, emoções agradáveis, pressa e tentações
para beber, pressão de outros para beber e
tempos agradáveis com outras pessoas.
Sessão 3
Continuar a discussão das semanas anteriores
como taxas e estratégias de alto risco, usando
situações e vários instrumentos, taxa de
ganhos e eficácia na pessoa do cliente durante
o curso do tratamento.
“O que você faria se encontrasse com você
mesmo em uma recepção de casamento e
todos estivessem bebendo?”
Outro exercício utilizado para examinar altos
riscos nas situações incluem exame cuidadoso
de recaídas passadas e análise de fantasias de
recaída.
“Que espécie ou evento pode fazer você voltar
a beber? Tente imaginar esta cena claramente
de você podendo dar uma descrição da
situação e de seus sentimentos”
Designação do dever de casa para sessão
Pessoa continua se auto monitorando
Usando o cartão diariamente, nós
perguntaremos ao cliente para seguir a pista
almejando, tomando nota e além de outros
fatores de situações específicas listadas no
cartão.
Sessão 4
Até este ponto, a terapia vem enfocando identificar
altos riscos, situações onde o cliente se esforça para
obter recursos.
Tome nota da confiança do cliente, de sua
capacidade para usar o novo repertório de esforço
de habilidades.
Enfatize ganhos do cliente.
Encoraje o cliente para incorporar seu sucesso
dentro de um conjunto de expectativas de
contínua adaptação.
Designação de dever de casa para a sessão 4
Continue monitorando o beber,
abstinência e cravings.
Escreva as instruções em um índice ou
cartão para usa-lo em caso de lapso
Sessão 5
Fazer a discussão da semana anterior.
Esta sessão centraliza compreensão,
empenho contra vários estados cognitivoafetivo.
O cliente freqüentemente pensa que
quando a ansiedade aumenta é um sinal de
que ele esteja perdendo o seu equilíbrio ou
Foi diferenciado dentre três componentes
separados ou fatores de ansiedade:
1) Fatores cognitivos (ex. distorções,
generalização, despersonalização, separação,
negativa ou pensamento catastrófico, erros
em pensamento ou percepção, etc.
2) Fatores físicos (ex. palpitações, tontura,
náuseas, tensão muscular, dor de estomago,
suor ...) e
3) Fatores do procedimento (ex. evitando,
esforçando-se ou usando drogas)
Uma vez que o cliente compreende esses
vários componentes, você pode então
considerar caminhos efetivos para cada
um
Estratégias de procedimentos para estados
emocionais negativos incluem
treinamento, assertividade ou prática via
role-play
Designação do dever de casa para a
sessão 5
O cliente tem guardado um registro
diário dele e de seus pensamentos e
sentimentos negativos (ex. ansiedade,
irritação ou depressão) para um período
de duas semanas.
Sessão 6
Aproximadamente na sexta sessão, as
intervenções terapêuticas ampliam esta
administração de situações no dia a dia.
Primeiro perguntar ao cliente para que
descreva “stress” e então descrever a diferença
entre eventos de vida no dia a dia e que o
aborrece acentuando como eles se relacionam.
O cliente também pode ver um programa de
mudança de estilo de vida como uma viagem
de exploração e experiência.
Dever de casa para a sessão 6
Monitorar as atividade pelo menos dois dias
da semana normais e um final de semana
típico
Sessão 7
Discuta o dever de casa da semana prévia.
Esta sessão tem mais dificuldade em
adaptar-se a prática em respostas adaptadas
para situações problemáticas em uma
revisão de progresso do cliente (incluindo
adictos positivos), e resolvendo o
problema se um lapso ocorrer.
Sessão 8
Reveja o dever de casa da semana
passada.
Nós recomendamos que o cliente ensaie
visualmente uma recaída sob supervisão
direta
Usando a técnica de redução de stress
com técnicas de relaxamento, o cliente
torna-se confortável e relaxado.
Uma vez que o cliente está
relaxado,descreve a situação de alto risco
acima mencionado em detalhe vivo,
somente como o cliente tinha
previamente descrito.
Nas próximas sessões, enfocar poucas e
continuadas respostas fortalecendo o
esforço, modelando rolle-plays,
preparando situações adicionais de alto
risco e continuar a administração da saúde
e do estilo de vida.
Eficácia
Em uma discussão sobre a utilização da
eficácia da prevenção de recaída (Wilson
1992) observou que seu uso dentro e além
do campo de comportamentos aditivos, é
surpreendente como o RP geralmente
modela e separa componentes que não tem
sido subjetivo para um exame mais
empírico através de controlados estudos de
resultado
RP é originalmente uma estrutura de
prevenção e assim requer um diferente
padrão para avaliar seu sucesso