Terapia de Reposição
Hormonal: Casos Clínicos
Carolina Sales Vieira
Departamento de Ginecologia e
Obstetrícia – FMRP-USP
Caso Clínico 1
PAAS, 52 anos, refere ondas de calor de moderada
intensidade, as quais atrapalham a sua qualidade de vida.
Relata ainda insônia e labilidade emocional. DUM há 2
anos.
AP: Nega doenças ou vícios.
AF: Pai faleceu de AVC. Mãe com dislipidemia.
Exame físico:
IMC: 23 Kg/m2 PA: 110 x 75 mmHg
Exame geral e segmentar sem alterações
Pergunta-se:
1. Quais indicações de uso de TRH? A paciente em
questão tem indicação de TRH?
2. Cite 4 contra-indicações absolutas ao uso de
TRH.
3. Qual TRH iniciar para esta paciente?
4. Deve ser cíclica ou contínua?
TH
1. E+P (se útero ou endometriose)
2. E isolado (histerectomizada)
3. Tibolona (P isolado, liga-se AR, ER e
PR)
Para quem prescrever (indicações clássicas):
1. Sintomas vasomotores (fogachos, sudorese noturna)
2. Sintomas urogenitais atróficos (tópico)
3. Osteoporose < 60 anos em caso de sintoma
vasomotor associado
NAMS, 2010
Quando prescrever TH?
Sintomas
Sim
Não tem
indicação
Não
Contra-indicações
absolutas?
sim
Métodos
nãohormanais
não
Deseja?
sim
não
TH
Métodos
não
hormonais
Contra-indicações ao uso de TH
Trombose venosa
Trombose arterial (AVC e IAM)
Sangramento vaginal não diagnosticado
Ca de mama
Hepatite aguda ou cirrose severa
Qual a primeira escolha de TH a
ser utilizada?
Hormônios que os ovários produzem (bioidenticos)
Qual a primeira escolha de TH
a ser utilizada?
• 17 Beta estradiol ou
valerato de estradiol
– Oral (VE – 1mg)
• Primogyna®, Estrofen®,
Natifa®
– Adesivo (17-beta E2)
• Estradot ®(25, 50 e 100
mcg/dia): trocar 2x/semana
– Gel (17-beta E2)
• Sandrena® 0,5 a 1 mg (sachê)
• Estreva®: 1 a 3 puffs/dia
(0,5mg)
– Implante (17-beta E2)
• Riselle – 6 meses (1,5 mg)
• Progesterona
– Progesterona
Micronizada (Evocanil®
ou Utrogestam®):
• Cíclica: 200 mg/d por 10 a
14 dias
• Contínua: 100 mg/d
– Diidrogesterona
(Duphaston®):
• Cíclica: 10 mg/d por 10 a
14 dias
• Contínua: 5 mg/d
VE
EEC
17-beta
estradiol
Etinilestradiol
Fatores de
Coagulação
Angiotensinogênio
Triglicérides
SHBG
Nomegestestrol,
promegestona
Circulation. 2007;115:840-845
A dose e o tipo de estrogênio (EEC e EE) parece não alterar o risco.
A via também não mudou o risco
Million Women Study Collaborators. Lancet 2003; 362: 419–27
O esquema (cíclico X contínuo) não mudou o risco
O tipo de progestagênio parece não alterar o risco?
Million Women Study Collaborators. Lancet 2003; 362: 419–27
P micronizada e diidrogesterona parecem não aumentar o risco
Breast Cancer Res Treat. 2008;107(1):103-11.
Tomar 2 comprimidos por dia é muito chato, não
tem estes dois hormônios em um só
comprimido?
Qual a primeira escolha de TH
a ser utilizada?
• 17 Beta estradiol ou
valerato de estradiol
– Oral (VE – 1mg)
• Primogyna®, Estrofen®,
Natifa®
• Progesterona
– Progesterona
Micronizada (evocanil®
ou utrogestam®):
• de
Cíclica:
200 mg/d por 10 a
Femoston
conti:
1
mg
estradiol
– Adesivo (17-beta E2)
14 dias
+ 5 50
mg
de diidrogesterona
• Estradot ®(25,
e 100
mcg/dia): trocar 2x/semana
• Contínua: 100 mg/d
– Diidrogesterona
– Gel (17-beta Femoston
E2)
1/10: 1mg
de estradiol +
(Duphaston®):
• Sandrena®10
0,5mg
a 1 mg
de(sachê)
diidrogesterona
por 14
• Estreva®: 1 a 3 puffs/dia
• Cíclica: 10 mg/d por 10 a
dias
(0,5mg)
14 dias
– Implante (17-beta E2)
• Riselle – 6 meses
• Contínua: 5 mg/d
Formas de uso cíclico de TH
1) Sem pausa entre as cartelas (melhor)
28 dias de estradiol
10-14 dias de P
Menstruação
2) Com pausa entre as cartelas
fogachos
21 dias de estradiol
10 dias de P
Pausa de 7 dias =
menstruação
Uso contínuo de TH
O ovário tem que ter falido
28 dias de estradiol + P
28 dias de tibolona
28 dias de estradiol isolado (histerectomizada)
Cíclica ou Continua??
• Cíclico (sem pausa ou com pausa entre
cartelas):
– Paciente deseja sangrar mensalmente
– ≤ 6 meses de amenorréia
– Ciclos irregulares
• Contínuo:
– Quem só usa estradiol (histerectomizada) ou
tibolona
– Pelo menos > 6 meses de amenorréia (melhor
se após um ano de amenorréia)
Para o caso
• Contínua
– Oral:
• 1mg de E2 + 5 mg diidrogesterona (Femostonconti®)
• 1mg de E2 + 100 mg de P micronizada
– Não oral:
• Riselle® + 5mg de diidrogesterona ou 100 mg de
P micronizada
• Estradot® (50 mcg) + 5mg de diidrogesterona ou
100 mg de P micronizada
• Estreva® ou Sandrena® 1mg + 5mg de
diidrogesterona ou 100 mg de P micronizada
Caso Clínico 2
BAP, 49 anos, ciclo irregular, intercalando períodos de 40
a 70 dias sem menstruar com períodos de sangramento
volumoso por 10 a 20 dias. Refere ainda fogachos e
irritabilidade. DUM há 42 dias. MAC: LT
AP: Sem doenças. Tabagista 20 cigarros/dia.
AF: Mãe morreu de IAM aos 60 anos. Pai é vivo e é
portador de HAS.
Exame físico:
IMC: 28 Kg/m2 PA: 120 x 75 mmHg
Exame geral e segmentar sem alterações
Pergunta-se:
1. A paciente tem indicação de TRH? Tem alguma contraindicação?
2. Ela tem dúvida sobre os riscos e benefícios de TRH,
oriente-a.
3. Quais opções poderíamos oferecer a ela (ela quer só
oral)? Cíclica ou contínua?
4. Iniciou com 1mg de VE+ 10 de diidrogesterona cíclica e
evoluiu com manutenção dos fogachos após 2 meses. O
que fazer?
Risco associado ao uso de
TH
Benefícios associados ao
uso de TH
Aumento de risco de Ca de
mama
Redução de sintomas
vasomotores
Aumento de risco de TVP e
AVC (IAM não!!!)
Redução de risco de Ca de
cólon
Aumento de risco de
colecistopatia (oral)
Redução do risco de DM
Aumento de TG (oral)
Redução do risco de fratura
em quadril e coluna
Opções para oferecimento
• Bioidenticos
– 1mg de E2 + 10 mg diidrogesterona (Femostonconti®) por 10 a 14 dias
– 1mg de E2 + 200 mg de P micronizada por 10 a 14
dias
• Outras TRH orais cíclicas (em um comprimido só)
– Totelle ciclo®: 1mg de E2 + 0,250 mg trimegestona
– Trisequens: trifásico (E2 + NETA)
– Cicloprimogyna: 2mg de VE + LNG (pausa de 7
dias)
• Qlaira®
Qlaira®
(valerato de estradiol + dienogeste)
• 26 pílulas ativas– VE step-down, dienogest step-up
2 mg
3 mg
1 2 3 4
Dienogeste 3 mg
VE 2 mg
1 mg
Placebo
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Retorno após 2-3meses
Paciente em uso da TH inicial
Paciente
sem
queixas
Manter a
medicação
Mantém
fogachos
*Checar horário que está
usando a medicação
(após as 18hs)
*Mudar para via
transdérmica
*Aumentar a dose
Caso Clínico 3
AMB, 54 anos, com fogachos, insônia e
diminuição da libido.
AP: HAS controlada com enalapril e
hidroclortiazida. Nega vícios.
AF: Pai falecido de Ca de pulmão. Mãe portadora
de HAS.
Exame físico:
IMC: 32 Kg/m2 PA: 130 x 85 mmHg
Exame geral e segmentar sem alterações
Pergunta-se
1. Quais exames deveriam ser solicitados nesta
faixa etária para reduzir morbimortalidade?
2. Destes exames, qual é o único obrigatório
antes de iniciar a TRH?
3. Quando a via transdérmica é mais adequada
que a oral?
4. Quais opções de transdérmica temos para
oferecer?
5. E se ela quiser oral, o que podemos passar
para hipertensas?
Doença
DCV
Exame
HAS
Aferir PA
Dislipidemia
Lipidograma
Diabetes
Glicemia
Ca de mama
Mamografia (especialmente
entre 50-70 anos)
Ca de colo uterino
Colpocitologia oncológica
Ca de colon
Sangue oculto (após 50 anos)
Tireoidopatia
TSH
Osteoporose
•≥ 65 anos: todas
•< 65 anos se fator de risco
(TBG, IMC < 21, HF de
osteoporose ou fratura de
baixo impacto)
•Pré ou pós menopausada se
condição clinica (FOP, uso de
corticóide,
hiperparatireoidismo, etc)
Etinilestradiol
VE ou 17-beta
estradiol
PA
TG
Angiotensinogênio
Fatores de coagulação
Triglicérides
TEV
TRH não-oral
TRH oral
Para quem prescrever:
1. HAS
2. Colecistopatia
3. Hipertrigliceridemia
4. Obesas e tabagistas
Formas de dar TH não oral
• Adesivo de E2 ou Gel + P oral ou
Mirena®
• Implante de E2 + P oral ou Mirena®
• Adesivo combinado (17 beta estradiol +
noretisterona: NETA)
– System sequi: 4 adesivos com E2 e 4 com
E2+NETA
– System conti: 8 adesivos com E2+NETA
Redução de PA em hipertensas sem
medicação antihipertensiva em 8 semanas
Hypertension. 2006;48:246-253.
Contínua: 1mg de E2 + 2mg
de Drospirenona
HAS e TH
HAS
Preferir:
•Angeliq ® (drospirenona)
•Via transdérmica
Caso Clínico 4
MF, 53 anos, foi iniciado Femoston conti há 3 meses pois
estava com sintomas vasomotores intensos. Porém
retornou ao serviço queixando-se de manutenção de
libido baixa e mastalgia.
AP: DMII em uso de metformina. Tem hipertrigliceridemia
e LDL elevado.
AF: Mãe tem DM tipo II. Pai tem HAS.
Exame físico:
IMC: 31 Kg/m2 PA: 130 x 85 mmHg
Exame geral e segmentar sem alterações
Pergunta-se
1. Como manejar manutenção de libido após
início de TRH?
2. Como manejar mastalgia após início de TRH?
3. Discuta opções de TRH para obesas,
hipertrigliceridemicas e portadoras de DMII.
Retorno após 2-3meses
Paciente em uso da TH inicial
Paciente
sem
queixas
Manter a
medicação
libido
Trocar por:
*Tibolona (1ª opção)
* Discutir uso de
androgênio
(ambulatório de
sexologia)
Mantém
fogachos
*Checar horário que está
usando a medicação
(após as 18hs)
*Mudar para via
transdérmica
*Aumentar a dose
Retorno após 2-3meses
Paciente em uso da TH inicial
mastalgia
Trocar por:
*Tibolona
*Angeliq ® (drospirenona)
* Via transdérmica
edema
Trocar por:
*Contínua: Angeliq® (17beta estradiol +
drospirenona)
*Cíclica: Avaden®
(Estradiol + gestodeno)
Patologias mais comuns e TH
DM
Preferir:
•Não há nenhuma TH
superior a outra
•Transdérmica é melhor pelo
conjunto de comorbidades
Colelitíase, Fumante e
Obesa
Preferir:
•Via transdérmica
2X
Não
aumenta
risco de TEV
2X
BMJ. 2008;336(7655):1227-31.
Hipertrigliceridemia e TH
Hipertrigliceridemia
Preferir:
•Tibolona (pode reduzir 35%)
•Via transdérmica (não altera)
Caso Clínico 5
CSV, 47 anos, com irregularidade menstrual tipo
polimenorréia e ondas de calor intensas. Deseja alívio dos
sintomas, mas também não quer menstruar.
AP: Nega vícios ou doenças.
AF: Mãe teve Ca de mama. Pai sem doenças.
Exame físico:
IMC: 23 Kg/m2 PA: 120 x 75 mmHg
Exame geral e segmentar sem alterações
Pergunta-se
1. Pelo antecendente familiar de Ca de mama, tem
contra-indicação a TRH?
2. É possível atender ao pedido da paciente?
3. Qual é o risco de Ca de mama de cada TRH?
4. Quanto tempo usar a TRH?
5. Se for suspender, há diferença de suspensão
abrupta ou lenta em termos de recorrência de
sintomas vasomotores?
Cíclica ou Continua??
• Cíclico (sem pausa ou com pausa entre
cartelas):
– Paciente deseja sangrar mensalmente
– ≤ 6 meses de amenorréia
– Ciclos irregulares
• Contínuo:
– Quem só usa estradiol (histerectomizada) ou
tibolona
– Pelo menos > 6 meses de amenorréia
(melhor se após um ano de amenorréia)
Hipotálamo
Pico de LH
Ovulação
28 dias
Níveis Sanguíneos de Gonadotrofinas
Ovulação
Hipófise Anterior
Ovário
Fase Folicular
Fase Lútea
Ciclo Ovariano
Progesterona
Estrogênio
Níveis Sanguíneos de Esteróides Ovarianos
Endométrio
28 dias
Fase Proliferativa
Ciclo Uterino
Fase Secretória
Não teve menopausa e quer
redução de sangramento
• Contraceptivo de progestagênio +
estradiol VO/transdérmico/implante:
– Mirena + E2
– Implanon + E2
– Desogestrel oral + E2
• Se não for muito importante amenorréia:
– Qlaira®
Aumento de risco após 5,2 anos em usuárias de
E+P (8 casos/10.000 mulheres-ano)
TRH
placebo
Million Women Study Collaborators. Lancet 2003; 362: 419–27
The Effects of Tibolone in Older
Postmenopausal Women (LIFT)
 68%
1,25 mg/dia
Long-Term Intervention on Fractures with Tibolone (LIFT). N Engl J
Med 2008;359:697-708.
Para quem prolongar
uso de TRH?
50% de recorrência de sintomas
com suspensão de TRH
Caso Clínico 6
AM, 52 anos, com DUM há 3 anos e fogachos moderados.
Deseja alívio dos sintomas.
AP: Portadora de Ca de mama em tratamento
AF: Pai falecido de chagas e mãe tem HAS e DMII.
Exame físico:
IMC: 23 Kg/m2 PA: 120 x 70 mmHg
Exame geral e segmentar sem alterações
Pergunta-se
1. A paciente tem indicação de TRH? Tem alguma
contra-indicação?
2. O que vc pode propor de alívio não hormonal
para TRH? Fale de drogas que são mais
eficazes que placebo?
3. E a isoflavona, vc seria capaz de prescrever a
ela?
Quando prescrever TH?
Sintomas
Sim
Não tem
indicação
Não
Contra-indicações
absolutas?
sim
Métodos
nãohormanais
não
Deseja?
sim
não
TH
Métodos
não
hormonais
JAMA, May 3, 2006—Vol 295, No. 17
OPÇÃO
MEDICAMENTOS
ANTIDEPRESSIVOS:
ISRS
IRNS
DOSE
REDUÇÃO FOGACHOS
Medicação x PLACEBO
Paroxetina –
(12,5-25mg)
↓ frequência (50% vs 16% );
↓ score (54% vs 19%)
Venlafaxina
(37,5mg-150mg)
↓frequência(30%-58% vs 19%);
↓ score (37%-61% vs 27%)
Fluoxetina
(20mg)
Não houve diferença estatística↓
frequência ou score
EFEITO E2
Não
Citalopram (10-20 ↓ frequência e severidade
mg)
Agonista α
adrenérgico
Clonidina (0,05- 5 trials observaram ↓ da frequência
enquanto 4 não mostraram vantagem
0,15mg)
Não
Isoflavona
(40-160mg)
Não houve redução fogachos quando
todos Trials foram combinados. A
maioria usou doses menores que 80
mg/dia
Sim
sobre o placebo.
Antidepressivos
Clonidina
Isoflavona: Trifolium
pratensis – “red-clover”
O que é cimicifuga?
Cimicifuga
1. Fitoterápico
2. Sem efeito
estrogênico
3. Pouco alivio dos
fogachos
4. Efeito
serotoninérgico
Aplause: 1 cp de 12 em 12 horas
Quando prescrever TH?
Sintomas
Sim
Não tem
indicação
Não
Contra-indicações
absolutas?
não
sim
Métodos
nãohormanais
Paroxetina
Venlafaxina
Fluoxetina
Sertralina
Citalopram
Cimicifuga?
Deseja?
sim
não
TH
Métodos
não
hormonais
[email protected]