Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da FMABC
Disciplina de Ginecologia – Prof. Dr. César Eduardo Fernandes
Carolina Keese R1
Rafael Belfort R2
Rafael Costa Hime R3
Rafael Hime - R3
Orientadora: Prof. Dra. Lúcia Helena de Azevedo
Titular : Prof. Dr. César Eduardo Fernandes
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Climateric – 2012
Journal of the International Menopause
Society
 Fundada em 1998
 Fator de impacto: 1986
 Referências: 81 ( 1989-2011)


Howard N. Hodis




Diretor da Unidade de pesquisa
em aterosclerose
Keck School of Medicine,
University
of
Southern
California.
 Fundada em 1885
 Mais de 7000 alunos
102 publicações: aterosclerose,
TH, HIV.
Sem conflitos de interesse
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
Antes dos 60 anos
Até 10 anos de menopausa
Terapia Hormonal por 6 anos ou mais
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WHI


HERS



Diminuição
na
mortalidade
e
nas
doenças
cardiovasculares com uso da TH em mulheres na “janela
de oportunidade”
Mulheres com doenças cardiovasculares
Não houve fator protetor com uso da TH
ERA


Mulheres com aterosclerose
TH não reduziu a progressão da doença
Hsia J, et al. Arch Intern Med. 2006; 166:357-365
Herrington DM. N Engl J Med. 2000;343:522-529
Hulley S, et al. JAMA. 1998;280:605-613.

EPAT
Aterosclerose subclínica
 Redução na progressão em pós menopausadas
saudáveis
 Mulheres mais jovens que HERS e ERA
 Tempos de menopausa menor que 10 anos

Hodis HN, et al. Ann Intern Med. 2001; 135:939-953

Metanálise com 23 trabalhos com TH




Todas idades: sem significância
<60 anos ou <10 anos de menopausa: positivo
Similar a estudos observacionais
DOPS



Mulheres com 50 anos e 7 meses de menopausa
Uso de 17B Estradiol +ac noretisterona
Resultados semelhante a metanálise e WHI
Salpeter SR., et al. J Gen Intern Med. 2006; 21:363-366
LaCroix AZ, et al. JAMA,. 2011; 305:1305-1314

RUTH



Uso de raloxifeno (SERMS)
Mulheres com menos de 60 anos x placebo com
redução de 41% nas doenças cardiovasculares e
mortalidade
WISH



Uso de isoflavonas
Progressão de aterosclerose subclínica
Houve redução na evolução
Collins P, et al. Circulation. 2009; 119:922-930
Hodis HN, et al. Stroke. 2011; 42:3168-3175


Redução de lípídios e uso de aspirina não encontrou
diminuição nas doenças cardiovasculares nem na
mortalidade
Uso de estatinas:


Estudo JUPITER
 Beneficio no uso de rosuvastatina em homens não
demostrado em mulheres
Metanálise
 Inclui o estudo JUPITER
 Estatinas não reduzem risco cardiovascular nem mortalidade
Brugts JJ, et al. BMJ. 2009; 338:b2376
Mora S, et al. Circulation. 2010; 121:1069-1077
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Câncer de Mama/AVC/TEP
Ocorrência rara e ainda menor se uso da TH na
janela de oportunidade
Estatinas aumenta risco para Ca de mama em
algum trabalhos
TH não aumenta risco de Ca de mama
Uso de estatina aumenta risco de diabetes
melitus, já TH diminui.
Hodis HN, et al. N Engl J Med. 2003; 349:535-545
Mora S, et al. Circulation. 2010; 121:1069-1077
Hodis HN, et al. Clinical Obstetrics and Gynecology. 2008; 51:564-580

ELITE
Estudo para comprovação da “Timing Hypothesis”
 Mulheres sem doença cardiovascular, 6-10 anos de
menopausa, com uso de estradiol x placebo
 Medida da carótida e déficit cognitivo


KEEPS


Mulheres 6-36 meses de menopausa randomizadas
com uso de estrogenio equino conjugado, estradiol
transdérmico e placebo
Medida da carótida e déficit cognitivo

Doença cardiovascular e mortalidade




Tempo de menopausa: até 10 anos
Idade: < 60 anos
Tempo de tratamento: 6 ou mais anos
Inicio da TH antes da lesão endotelial

Climateric – 2012
Journal of the International Menopause Society
 Fundada em 1998
 Fator de impacto: 1986
 Referências: 29 (1992-2009)


V.M.Kuba

Instituto Estadual
de
Diabetes
e
Endocrinolofia Luiz
Capriglione – IEDE,
Rio
de
Janeiro,
Brasil

Diidrogesterona
diminui
cardiovasculares do estradiol?
beneficios


Previnem hiperplasia endometrial na TH
Diminuiem efeito favorável do estradiol no
perfil lipidico


Perfil Androgênico: Levonorgestrel/Noretindrona
Diidrogesterona


Semelhante a progesterona endógena
Livre de efeitos androgênicos/ anabólicos
Foster RH, et al. Drugs Aging. 1997; 11:309-32


Principais fatores de risco cardiovascular
Escore atribuido a diferentes fatores de risco:
sexo, idade, diabetes, tabagismo, pressão
arterial, colesterol e HDL , que somado
apresenta risco de doença cardiovascular e
morte
Reissigová J, et al. Cent Eur J Public Health. 2005;13:180-6


Estudo longitudinal Retrospectivo no Instituto
Estadual de Diabetes e Endocrinologia
Julho de 2007 a Agosto de 2008
41*
123
acompanhados
por 2 anos
41**
313
322
9 fumantes
excluidos
190 exluidos
(sem
seguimento por
2 anos)
41***
•*Pacientes histerectomizadas usando 17B Estradiol percutâneo
•**Paciente com útero usando 17B Estradiol + didrosgesterona (por 12 dias ao mês)
•***Pacientes menopausadas sem uso de TH
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Grupo placebo tinham maior sobrepeso, porém
não houve alteração no peso ao fim do estudo em
nenhum grupo
Grupos semelhantes de acordo com fatores de
risco (grupo controle com menor média de idade).
Diminuição da pressão arterial no grupo 1 e 2, não
observada no grupo 3
Sem alteração no HDL e diminuição no LDL nos
grupos 1 e 2 não observada no grupo 3
Colesterol total em menores níveis nos grupos 1 e
2, sem diferença entre grupos



Glicemia semelhante em todos os grupos
inicialmente, com redução no grupo 2 ao longo
do estudo
Sem diferença nos niveis de triglicerideos nem
na relação TAG/HDL
Framingham: igual entre os 3 grupos, com
diminuição ao longo do estudo no grupo 2

Estudos WHI e HERS


Porque diminui risco cardiovascular?



Progestagênio?
Via de administração do estrogênio?
Diminuição da pressão arterial


Estrogenios equinos conjugados e ac de medroxiprogesterona
Diminuição da angiotensina pelo estrogênio
Resistência a insulina




Diminuição dos níveis glicemicos
Não foi pesquisada no estudo
Foi usado relação de trigliceridos/HDL como estimativa de
resistencia a insulina
Sem redução neste índice
Anderson GL, et al. Clin Trials. 2007;4:207-17
Graff-Iversen S, et al. Eur J Cardiovascular Prev Rehabil. 2008;15:83-8

Alteração do perfil lipidico


Hipoestrogenismo com diminuição de receptores
hepaticos e alta atividade de lipoproteina lipase
favorecendo acumulo de LDL e IDL
TH reestrutura transporte de colesterol, favorecendo
aumento de HDL
Haines CJ ,et al. Maturitas. 1995;22:219-25


Houve benefício no uso de estradiol
percutâneo isolado com redução do risco
cardiovascular
No
grupo
em
uso
de
17B
estradiol+didrogesterona houve maior redução
do risco cardiovascular, com alteração no score
de Framingham, demostrando possível efeito
adjuvante do progestagênio

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Trabalho nacional
Amostra de centro de endocrinologia
Perda da amostra
Uso de estradiol transdérmico





Não tem primeira passagem hepática
Menos impacto na pressão arterial
Menor alteração em fatores de coagulação
Melhora de perfil lipidico menor que via oral
Redução do Score de Framingham apenas no
grupo com uso de progestagênio.




É a principal causa de morte;
Importante causa de incapacitação;
Elevação dos custos com a saúde;
Aterosclerose: - curso insidioso,
- detecção com sintomas;

Morte, infarto ou AVC: - freqüentemente ocorrem antes que
qualquer medida possa ser instituida
- medidas terapêuticas posteriores são muitas
vezes inaplicáveis ou paliativas;

A incidência:
- forte influência das mudanças do estilo de vida e de fatores fisiológicos
modificáveis;

As modificações dos fatores de risco mostram
inequívocas diminuições da mortalidade e morbidade.
European Heart Journal, 2003,24,1601-10.
Mortalidade em Mulheres (EUA, 1996)
por 100.000 habitantes
180
Brancas
144
Negras
108
72
36
0
DCC
AVC
Câncer de
pulmão
Câncer de
mama
American Heart Association, 1999.
Doença Coronariana na Mulher



Infarto do miocárdio silencioso: 36% das mortes por DCC
Mortalidade no primeiro ano após o infarto
mulheres (45%) X homens (25%)
Decréscimo na mortalidade
homens (30%) X mulheres (20%)
American Heart Association, 2002.
Doença Cardiovascular (Brasil, 1998)

Principal causa de morte acima dos 35 anos

31% do total de mortes em mulheres

AVC e DCC

Redução da mortalidade por DCC (1979-1996)
12,7% nos homens
11,6% nas mulheres
DATASUS - Ministério da Saúde.

Fatores de risco comportamentais
 Nutrição
 Atividade física
 Tabagismo

Outros fatores de risco
 Sobrepeso e obesidade
 Pressão Arterial
 Lipídeos plasmáticos
 Diabetes
 Síndromes metabólicas

Medicamentos profiláticos
 Aspirina,
betabloqueadores,anticoagulantes, etc
(de acordo com as anormalidades presentes)