MENOPAUSA (Hipogonadismo Feminino)
Conceito
CLIMATÉRIO (40 a 65 anos)
início do hipoestrogenismo
MENOPAUSA
Cessação da menstruação
Brasil: 47,7 anos
Hiporestrogenismo
Menopausa
(30-40 anos)
Morte
Fisiopatologia
FALÊNCIA OVARIANA  HIPOESTROGENISMO
TERAPIA DE REPOSIÇÃO HORMONAL
ESTRÓGENOS E DOENÇA CARDIOVASCULAR
1. ATEROSCLEROSE
Cardiopatia Isquêmica
Ação Sistêmica
1. Síntese Protêica Hepática:
Lipoproteínas (30%):  LDL  HDL
Coagulação/Fibrinólise
Ação Pró-coagulante:  AT III
( 2 a 4 x)
 Proteína S
Ação Anti-coagulante:  Fibrinogênio
 Fator VII
Moléculas Vasoativas:  Renina, AGII
Ação Local
Vasodilatação Endotélio-dependente
 Óxido Nítrico
 Prostaciclinas
 Reendotelização
 Migração e Proliferação
de células musculares lisas
MENDELSOHN, NEJM, 1999
2. Ação Antioxidante
KULLER LH,, Medical Clinics of North
America, 2000
PREVENÇÃO
PREVENÇÃO PRIMÁRIA
PREVENÇÃO SECUNDÁRIA
Nurse’s Health Study
HERS (HULLEY, JAMA, 1998)
Cardioproteção: 40%
risco de eventos coronarianos no 1o ano e  nos
121.700 - 1976
anos seguintes (4anos): EFEITO NULO
RR 0,61 (0,52-0,71)
GRODSTEIN F et al, Annals Intern Med, 2000
Women’s Health Iniciative
27.000
risco de eventos coronarianos
não significativos nos 2 primeiros anos
GRADY D, HULLEY S, Annals Intern Med, 2000
(“Health user”) ?
AÇÃO PRÓ-COAGULANTE E
PRÓ-INFLAMATÓRIA INICIAL
The Estrogen Replacement in
Atherosclerosis
HERRINGTON et al, NEJM, 2000
3,2 anos : Ausência de benefício
Nurse’s Health Study
Grodstein et, Circulation, 1999
RR 2,1 (1o ano ) e RR 0,56 (> 2 anos)
RUPTURA DE PLACAS
ATEROSCLERÓTICAS E
TROMBOSE
TRH E MORTALIDADE GERAL
GRODSTEIN F, NEJM, 1997
RR 0,63 (0,56-0,7), principalmente pela redução da mortalidade
cardiovascular.
> 10anos: RR 0,80 (IC 0,67 a 0,96)
CÂNCER DE MAMA
Mortalidade: D.Cardiovascular 1:2 mulheres
Câncer de mama 1:25 mulheres
Risco relativo: 20 a 30%
Tumor de mama com característica histológicas mais favoráveis
Diagnóstico mais precoce: Vigilância
RELAÇÃO RISCO-BENEFÍCIO
Câncer de Endométrio
 Câncer de Cólon
Estudos
Observacionais
Sintomas da
menopausa
Osteoporose
Doença
cardiovascular
Melhora definitiva
 2-5% densidade óssea
 25-50% risco fraturas
Cardioproteção primária
de 30 a 50%
Acidente
vascular
cerebral
Tromboemboli Aumento de 2,7 vezes no
smo venoso
risco.
Câncer de
mama
Provável aumento no
risco com longa duração
(> 5 anos)
Aumento de 1 a 2% por
ano de TRH.
WOMEN’S HEALTH
WOMEN’S HEALTH
USPSTF
INITIATIVE (2002)
INITIATIVE (2004)
CCE + MPA
CCE
Não houve diferença na
qualidade de vida
Redução no risco de fratura de Redução no risco de fratura Aumento
da
massa
fêmur e vertebral = 34%
de fêmur e vertebral = 38- óssea:
evidências
39%
consistentes
Redução
de
fratura:
evidências suficientes a
consistentes
Aumento do risco de doença Não houve aumento do risco A TRH não reduz o risco
arterial coronariana (29%) e
de doença arterial
de
doença
arterial
AVC (41%)
coronariana. Pelo contrário, coronariana.
houve tendência de redução
HERS: Não houve nenhum
do risco ao longo do tempo
impacto na prevenção
(p=0,02): ano 1 (HR 1,16) e
secundária (1998)
 7 anos (HR 0,42).
Aumento do risco de AVC
(39%)
Aumento do risco de AVC
(41%)
Existem
evidências
suficientes
indicando
aumento do risco de AVC.
Aumento de 2 vezes no risco
de TVP e TEP
Aumento de 47% no risco de
TVP
Aumento de 34% no risco de
TEP
Redução de 23% no risco de
câncer de mama (p=0,06)
Evidências consistentes
demonstando aumento do
risco de TVP
Aumento de 26% no risco
câncer mama invasivo. Não
aumentou o risco do câncer in
situ. Não aumentou a
mortalidade por câncer de
mama. O estudo foi suspenso
precocemente pelo aumento do
risco de câncer da mama.
Evidências
suficientes
indicando aumento do
risco de câncer de mama
em
mulheres
usando
estrógeno+progestógeno,
mas
seu
efeito
na
mortalidade
permanece
incerto.
Estudos
Observacionais
Câncer Coloretal
Possível mas não
provado decréscimo no
risco
Disfunção
Cognitiva
O uso da
estrogenioterapia para
prevenção ou
tratamento da
demência de Alzheimer
permanece incerto.
WOMEN’S HEALTH
INITIATIVE (2002)
CCE + MPA
Redução de 37%
WOMEN’S HEALTH
USPSTF
INITIATIVE (2004)
CCE
Não houve redução (HR Evidências suficientes
0,75 a 1,55)
de proteção
Women´s Health Initiative Memory Study (WHIMS 2004): O uso de estrógeno isolada ou associado com
progestógeno em mulheres pós-menopáusicas
esteve associado a aumento discreto na incidência
de demência e transtorno cognitivo leve.
Não há evidências de
proteção
contra
demência com TRH,
em mulheres com 65
anos ou mais.
Aumento
significativo
do risco associado ao Risco inalterado (HR 0.83;
uso de estrógeno não
IC 0.47 – 1.47; NS)
inibido
pelo
progestógeno
O uso de estrógeno
isolado aumenta o
risco
de
câncer
endometrial.
A relaçao de TRH e
câncer de ovário ainda
não está definida.
Doença da
vesícula
Provável aumento no
risco (1,4 vezes)
Evidências suficientes
indicando aumento do
risco de colecistite.
Mortalidade geral
RR 0,63 (0,56-0,7),
principalmente pela
redução da mortalidade
cardiovascular.
> 10anos: RR 0,80 (IC
0,67 a 0,96)
GRODSTEIN F, NEJM,
1997
Câncer
endométrio
Índice de
benefíco global
Não avaliado
Inalterada
USPSTF
não
 discreto dos malefícios (HR Nulo (HR 1,01; IC A
0,91 a 1,1)
recomenda
o
uso
1.15; IC 1.03 – 1.28; S)
rotineiro de TRH para
prevenção de doenças
crônicas.
WHI - 2002
WHI - 2004 (Estrógeno X Placebo
TRH e Demência
e Transtorno
Cognitivo Leve
TRH e Demência
A decisão da utilização terapêutica da reposição hormonal pósmenopausa é uma das mais complexas e difíceis na área da saúde. A avaliação
cuidadosa dos riscos e benefícios da reposição hormonal é imprescindíveis
assim como as contra-indicações para a sua utilização.
As indicações da terapia de reposição hormonal são restritas. Riscos e
benefícios devem ser avaliados e discutidos cuidadosamente com a paciente.
FITO-ESTROGÊNIOS
A utilização de fitoestrógenos para substituição das formas tradicionais de
terapia de reposição estrogênica vem aumentando na prática clínica. Os
fitoestrógenos foram avaliados em 74 estudos realizados in vitro, em animais
e
humanos.
Entretanto,
ainda
há
evidências
insuficientes
para
a
recomendação dos fitoestrógenos em substituição a reposição estrogênica
tradicional. Os principais efeitos estão restritos aos sintomas vasomotores da
menopausa, não apresentando efeitos cardiovasculares, ósseos ou cognitivos
comprovados.
Recentemente, KREIJKAMP-KASPERS S. et al (2004) investigaram o
uso da proteína da soja (isoflavona, 99 mg/dia), em estudo randomizado,
duplo cego, controlado, avaliando 202 mulheres pós-menopáusicas, com
idade entre 60 e 75 anos. Não houve nenhum benefício no perfomance
cognitivo, densidade mineral óssea ou perfil lipídico nos 12 meses de
seguimento.