Reuniões Semanais da Ginecologia
Endócrina , Climatério e
Medicina Sexual (RESGECLIMS)
FELIPE A. MORALES DA SILVA – R2
ORIENTAÇÃO: DR. LUCIANO POMPEI
TITULAR DA DISCIPLINA GINECOLOGIA:
DR. CESAR EDUARDO FERNANDES
SANTO ANDRÉ, 29 DE ABRIL DE 2013
Efeito da terapia de reposição hormonal sobre eventos
cardiovasculares em mulheres pós menopausa: estudo randomizado
Effect of hormone replacement therapy on
cardiovascular events in recently postmenopausal
women: randomised trial
Louise Lind Schierbeck,, Lars Rejnmark, Charlotte Landbo Tofteng, Lis Stilgren, Pia Eiken, Leif
Mosekilde, professor, Lars Køber, Jens-Erik Beck Jensen
BMJ 2012; 345 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.e6409 (Published 9 October 2012)
INTRODUÇÃO
 Terapia de reposição hormonal (TRH) pós menopausa
Alvo de muita discussão desde os anos 60
Efeitos benéficos
>
Redução risco cardiovascular
Osteoporose
Câncer cólon
Grodstein F, Stampfer M. Prog Cardiovasc Dis1995;38:199-210
Efeitos negativos
Câncer de mama
Tromboembolismo
INTRODUÇÃO
 2002: Women´s Health Initiative (WHI)
Sem benefício cardiovascular na TRH
 “Timing Hypothesis”
as diferenças no resultado
cardiovascular seria explicada pelo tempo desde a
menopausa até o início da terapia hormonal
Dubey RK, Imthurn B, Barton M, Jackson EK. Cardiovasc Res2005;66:295-306.
INTRODUÇÃO
 Estudos Observacionais
- Efeito cardiovascular positivo
- TRH iniciada logo após menopausa
 Estudos Randomizados
- Sem efeito / negativo
- TRH iniciada 5 – 20 anos após menopausa

-
Meta análises
Redução da mortalidade
Menor risco de doenças coronárias
TRH em pacientes mais jovens
Salpeter SR, Walsh JM, Greyber E, Ormiston TM, Salpeter EE. J Gen Intern Med2004;19:791-804.
OBJETIVO
 Avaliar se Terapia de Reposição Hormonal reduz
desfechos cardiovasculares
 TRH iniciada logo após menopausa
 Danish Osteoporosis Prevention Study (DOPS)
- Estudo prospectivo multicêntrico
- Avaliar efeitos da TRH na prevenção de fraturas
osteoporóticas
MÉTODO
 Critérios de Inclusão
- Mulheres saudáveis
- Brancas
- 45 – 58 anos
- Pós menopausa recente
- DUM 3-24 meses antes do estudo
- Sintomas perimenopausa
- FSH> 2 desvios padrões
- Pacientes Histerectomizadas
. 45 – 52 anos
. Aumento de FSH
Critérios de Exclusão
- Doença óssea
- Doença crônica
- Histórico de câncer
- Histórico de Tromboembolismo
- Usuárias de drogas e álcool
- Uso prévio de TRH (< 3 meses)
- Tratamento glicocorticóide
MÉTODO
 1990 – 1993
N = 2016 mulheres
N = 1006
(alocadas randomizadas)
N= 1010
(escolha pessoal)
N=502
N= 504
N = 221
TRH
Sem Tratamento
TRH
MÉTODO
 Resultados: baseados no grupo randomizado
 Recrutamento: N =47.720 mulheres
 Consentimento informado
MÉTODO
 Paciente com útero intacto
- 2 mg 17-β-estradiol por 12 dias
- 2 mg 17-β-estradiol + 1 mg acetato noretisterona 10 dias
- 1 mg 17-β-estradiol por 6 dias
 Pacientes histerectomizadas
- 2 mg 17-β-estradiol / dia
MÉTODO
 Participantes submetidas a exame físico e bioquímico
 Reavaliadas
6 meses
1 ano
2 anos
3 anos
5 anos
10 anos
MÉTODO
 Duração prevista do estudo
20 anos
 Interrupção do tratamento após 10 anos
Risco > benefício (WHI)
 Seguimento das pacientes após a interrupção
MÉTODO
 Desfecho primário
morte
infarto
insuficiência cardíaca
 Desfechos de segurança
Diagnóstico de Ca mama
TVP
Tromboembolismo
MÉTODO
 Avaliação dos desfechos
Prospectiva
Randomizada
Aberta
 16 / 06 / 2008
fim do período de seguimento
dados obtidos no sistema de registro civíl
ANÁLISE ESTATÍSTICA
 Apenas participantes randomizadas (N=1.006)
 01/08/2002 – Data limite
10 anos após randomização
 Análise secundária por mais 6 anos
- Não randomizada
- Avaliar efeitos a longo prazo
ANÁLISE ESTATÍSTICA
 Variáveis dicotômicas analisadas χ2
 P <0,05 : significado estatístico
 Kaplan Meier
 SAS version 9.2
RESULTADOS
BMJ 2012; 345 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.e6409 (Published 9 October 2012)
ACHADOS CLÍNICOS
 Após média de 10.1 anos de tratamento
- Paciente encorajadas a interromper a TRH
- 01/08/2002
- Achados do WHI
 Pacientes acompanhadas por 5.7 anos
15.8 anos
DADOS DO TRATAMENTO RANDOMIZADO APÓS 10 ANOS
BMJ 2012; 345 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.e6409 (Published 9 October 2012)
DADOS DO TRATAMENTO RANDOMIZADO APÓS 10 ANOS
BMJ 2012; 345 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.e6409 (Published 9 October 2012)
DADOS DO SEGUIMENTO APÓS 16 ANOS
BMJ 2012; 345 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.e6409 (Published 9 October 2012)
DADOS DO SEGUIMENTO APÓS 16 ANOS
BMJ 2012; 345 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.e6409 (Published 9 October 2012)
DISCUSSÃO
 Risco diminuído
morte
insuficiência cardíaca
infarto
TRH iniciada próxima a menopausa
 Benefício nos 10 anos de randomização
 Mantido nos 6 anos de seguimento
DISCUSSÃO
 TRH iniciada próxima a menopausa não provoca
eventos cardiovasculares adversos
 Taxa Ca mama e outros tipos câncer
não houve aumento
DISCUSSÃO
DOPS
X
WHI
17 β estradiol sintético
Estrogênio equino conjugado
Acetato de noretisterona
Medroxiprogesterona
Idade média: 50 anos
Idade média: 64 anos
Pós menopausa: 0.7 anos
Pós menopausa: 10 anos
DISCUSSÃO
 TEP
TVP
AVC
sem aumento do risco
 Estrógeno equino conjugado
Mais trombogênico comparado a 17 –β- estradiol
DISCUSSÃO
 17 –β- estradiol + Acetato de noretisterona
Redução do colesterol
Melhora da função endotelial
 TRH: melhora da composição corporal
DISCUSSÃO
 17 –β- estradiol
redução dos casos de câncer mama
 Pacientes abaixo 50 anos
 Dificuldade em definir conclusões
CONCLUSÕES
 Primeiro estudo randomizado avaliando o uso de
17 –β- estradiol e noretisterona no início da pós
menopausa
 Seguimento por 6 anos após fim do tratamento
CONCLUSÕES
Mortalidade
Infarto
Insuf. cardíaca
Redução do Risco
 Câncer de mama
sem aumento do risco
OBRIGADO!