Éder Roberto de Lima Sanches
Gustavo D´Agostin Wolff
PRONTUÁRIO DA PACIENTE: 3327965
INTERNAÇÃO: 08/02/2012 – ALTA: 03/03/2012
PRECEPTOR ORIENTADOR: DR. PAULO RAMOS DAVID JOÃO
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
A febre sem sinais de localização (FSSL) é definida
como uma febre cujo foco de infecção não é
identificado a partir dos dados fornecidos pela
história clínica e pelo exame clínico bem
conduzidos (1,2).
A maioria das crianças com FSSL apresenta doença
infecciosa aguda autolimitada ou está em fase
prodrômica de uma doença infecciosa benigna(1).
1. Ishimine, P. Fever Without Source in Children 0 to 36 Months of Age. Pediatric Clinics of North America 53
(2006)
167-194.
2. Baraff, L J. Management of Infants and Young Children with Fever without Source. Pediatric Annals,
Volume 37, Issue 10, Octuber 2010.


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
Febre é uma queixa comum, correspondendo a 25% das
consultas de emergência(2).
A faixa etária mais prevalente corresponde às crianças
menores de três anos(1).
Geralmente a origem da febre pode ser identificada na
avaliação inicial (1,2,3,4,5).
Entretanto, em até 20% dos casos, o pediatra pode se
deparar com uma criança febril cujo foco de infecção
não é identificado. E uma pequena parcela desses
apresentara infecções bacterianas graves(2).
1.Ishimine, P. Fever Without Source in Children 0 to 36 Months of Age. Pediatric Clinics of North America 53 (2006) 167-194.
2. Baraff, L J. Management of Infants and Young Children with Fever without Source. Pediatric Annals, Volume 37, Issue 10, Octuber
2010;
3. Goh, P L; Lee, S W; Wong, E H. Predictors of serious bacterial infection in children aged 3 to 36 months with fever without source.
Singapore Medical Journal 2006; 47(4):276.
4.Machado, B M; Cardoso, D M; Paulis, M; Escobar, A M U; Gílio, A E. Febre sem sinais localizatórios: avaliação de um protocolo de
atendimeto. Jornal de Pediatria – Vol. 85, No 5, 2009.
5. Janice E. Sullivan, Henry C. Farrar. Fever and Antipyretic use in Children. Pediatrics 2011;127;580; Disponível em:
http://pediatrics.aappublications.org/content/127/3/580.full.html.



Cabe destacar que a febre não é uma doença, mas
sim um mecanismo fisiológico que tem efeitos
benéficos na luta contra a infecção(5).
Devemos ressaltar que nem sempre há uma
correlação entre os níveis de temperatura e a
gravidade da doença, bem como uma diminuição
de temperatura nem sempre indica a resolução da
doença de base que a desencadeou(5).
Um quadro infeccioso grave geralmente se
acompanha de outros sintomas além da febre,
como os sintomas de toxemia(4).
4. Machado, B M; Cardoso, D M; Paulis, M; Escobar, A M U; Gílio, A E. Febre sem sinais
localizatórios: avaliação de um protocolo de atendimeto. Jornal de Pediatria – Vol. 85, No 5, 2009.
5. Janice E. Sullivan, Henry C. Farrar. Fever and Antipyretic use in Children. Pediatrics 2011;127;580;
Disponível em: http://pediatrics.aappublications.org/content/127/3/580.full.html.

EXAMES LABORATORIAIS:
 Hemograma
 Hemocultura
 Parcial de urina c/ sedimento
corado
 Bacterioscopia
 Urocultura
 Antibiograma
 Liquor (com análise bioquímica,
coloração de Gram e cultura)
 Coprocultura

EXAMES DE IMAGEM:
 Raios X de tórax de
campos
pleuro
pulmonares PA + Perfil.

Relatar um caso de FSSL em uma paciente de
18 meses de idade e realizar uma revisão
literária sobre o tema.



ID: K.A.K.S.C., 18 meses, feminino, natural e
procedente de Curitiba-PR.
QP: Febre.
HMA: Febre há 3 dias; nega tosse, vômitos e
diarreia; mãe relata inapetência associada a febre
(aferida de 38ºC). Eliminações adequadas. Sem
outras queixas.

HMP: sp

HMF: sp

AGO, CHV e vacinação: Não estavam registrados no
prontuário da paciente.

EXAME FÍSICO:
 ECTOSCOPIA: BEG, ativa, corada, hidratada, eupneica,
anictérica, acianótica, afebril e sem sinais de esforço
respiratório. Sem petéquias.
 SNC: SP sem sinais meníngeos.
 C/P: SP, oro/otoscopia sem particularidades.
 ACV: BCRNFSS.
 AP: MV + bilat., sim., s/ RA.
 Abdome: Globoso, flácido, indolor à palpação. RHA +. S/ VCM.
 Pele: Sp.
 Extremidades: Pulsos presentes, simétricos. Sem edema. Boa
perfusão.


D1 (PA): Paciente retorna 24 horas após atendimento no PA, com
piora clínica importante, em choque séptico, apresentou 3 PCRs com
necessidade de drogas vasoativas e intubação orotraqueal. Realizou
toracocentese bilateral com drenagem de 100 ml de líquido. Deu
entrada na UTI.
D1 (UTI): MEG, palidez cutâneo-mucosa, hidratada, intubada, pouco
reativa ao exame, já em uso de adrenalina contínua. SatO2: 70%
mesmo com ventilação manual, FC: 110 bpm. Bulhas cardíacas
hipofonéticas, dois tempos, sem sopros. MV + diminuído á
esquerda, com estertores crepitantes bilaterais. Abdome globoso,
distendido, depressível, com fígado palpável á seis cm do rebordo
costal direito. Pulsos periféricos não palpáveis, com perfusão
periférica maior que cinco segundos. Na UTI apresentou mais 4
PCRs. Iniciado antibioticoterapia com cefepime 1g/10ml EV de 8 em
8 horas




D2: Paciente estabilizada, em uso de droga vasoativa.
Ecocardiografia mostrou suspeita de miocardiopatia dilatada
com fração de ejeção de 18% . Substituído cefepime por
ceftriaxona 1g/10ml EV de 12 em 12 horas mais oxacilina
500mg/5ml EV de 6 em 6 horas.
D3: Paciente apresentou bradicardia (freqüência cardíaca
menor que 60 bpm) com repercussão hemodinâmica,
necessitando de reanimação cardio-pulmonar.
D6: Suspenso drogas vasoativas.
D7: Apresentou melhora do padrão respiratório sendo
extubada. Retirado drenos de tórax.



D8: Tomografia de crânio evidencia lesão isquêmica recente
na região parietooccipital à esquerda. Solicitado avaliação da
neurologia.
D9: Avaliação da neurologia: pouco ativa, reage, não
contactua, Glasgow de 11, diminuição dos movimentos e
força no dimídio direito, principalmente membro superior
direito. Pupilas médias, isocóricas, fotorreagentes, apresenta
estrabismo convergente não fixo. Fecha os olhos
espontaneamente.
D10 – D14: Paciente apresenta recuperação do estado geral
recebendo alta da UTI para a enfermaria.


D15: Paciente foi admitida na enfermaria. Afebril, aceitando
dieta, BEG, corada, hidratada, eupneica. Oto e oroscopia sp.
MV+ bilateral com estertores finos, presença de enfisema
subcutâneo à direita, sem sinais de esforço respiratório.
Abdome globoso, flácido, indolor a palpação, s/ vcm.
Diminuição da tonicidade do membro inferior direito.
Finalizou atb terepia.
D25: Paciente assintomática, BEG, corada, hidratada,
eupneica, afebril, acianótica, anictérica, ativa e reativa. MV+
bilateral, s/ RA. BCRNF 2T sem sopro. Abdome, globoso,
flácido, depressível, indolor a palpação, sem vcm, RHA+.
Pulsos presentes, boa perfusão periférica. Tomado a conduta
de alta hospitalar.

RX D1

Rx D7

Rx D 13
HEMOGRAMA\DIA
08/fev
09/fev
11/fev
15/fev
23/fev
4.240.000
3.530.000
3.240.000
3.930.000
3.600.000
hemoglobina (g/dl)
10,8
9,2
8,3
10,2
9,7
volume globular (%)
35,3
29
26,1
32,5
30,4
83
82
80,4
82,7
84
Hb. Corpuscular média (pg)
25,5
26,2
25,4
26
26,9
CHCM (%)
30,7
31,9
31,6
31,5
31,9
RDW (%)
17,6
18
18,7
17,9
20,7
22.600
18.000
11.900
15.600
12.200
eosinófilos (%)
0
2
0
0
1
basófilos (%)
0
1
0
0
0
linfócitos (%)
37
20
19
41
52
monócitos (%)
3
5
4
2
9
neutrófilos (%)
60
72
77
57
38
linfócitos atípicos (%)
0
0
0
0
0
mielócitos (%)
0
0
0
0
0
metamielócitos (%)
0
0
0
0
0
12
12
5
1
2
Eritrócitos (/eaL)
volume corpuscular médio (fL)
Leucócitos (/eaL)
bastonetes (%)



Realizou Toracocentese e reanimação cardiorespiratória no pronto atendimento necessitando
de droga vasoativa.
Na admissão a UTI, paciente recebeu medidas de
suporte, como decúbito elevado, ventilação
mecânica, cateterismo vesical, cuidados com o
dreno de tórax, sedação, analgesia, na unidade de
terapia intensiva com necessitou de nova aplicação
de adrenalina por parada cardio-respiratória.
Iniciou antibióticoterapia.


Com a evolução do caso a paciente foi reduzindo
drogas vasoativas para manutenção de pressão
arterial e freqüência cardíaca bem como
diminuindo parâmetros de ventilação mecânica até
que no D8 de internamento na UTI a paciente foi
extubada e retirada às drogas vasoativas utilizadas
no momento.
Paciente apresentou boa evolução do caso com
melhora do padrão respiratório, finalizando os
esquemas antibióticos foi de alta após 24 dias de
internamento.
Fever
without
source:
evaluation of a guideline.
Beatriz Marcondes Machado,
Débora
Morais
Cardoso,
Milena de Paulis, Ana Maria de
Ulhôa Escobar, Alfredo Elias
Gilio.
Jornal de Pediatria (Sociedade
Brasileira de Pediatria) 2009.


Objetivo:
Avaliar
um
protocolo
de
atendimento para crianças de até 36 meses
de idade em vigência de FSSL.
Método: Estudo de
atendidas no HU-USP.
- Risco de IBG:
 TOXEMIA
 IDADE
 TEMPERATURA
coorte
em
crianças

TOXEMIA








Inabilidade de interagir com os pais ou responsáveis
Irritabilidade
Alteração do nível de consciência
Hipoatividade / hipotonia / letargia
Hiper/Hipoventilação
Hipotensão
Taquicardia
Sinais de má perfusão periférica / cianose

IDADE
Recém-Nascidos (< 30 dias)
Lactentes Jovens (30-90 dias)
Crianças de 3 a 36 meses

RESULTADOS:
 Das 215 crianças acompanhadas, 20 estavam toxemiadas
e 195 em BEG.
 Em 49,8% das crianças houve melhora espontânea do
quadro febril.
 Em 40,9% foi identificada Dç benigna auto limitada.
 Em 9,3 (20 cças) IBG, destas: 16 ITU, 3 pneumonias e 1
BO.
 Cerca de 60% não recebeu ATB. Aprox. 40% recebeu ATB,
e destas metade empiricamente.

CONCLUSÃO: O protocolo mostrou-se adequado.
Todas as crianças que apresentaram IBG foram
identificadas.
Predictors
of
serious
bacterial
infection
in
children aged 3 to 36
months with fever without
source.
Goh P L, Lee S W, Wong E H.
Singaore Medical
2006; 47(4):276.
Journal,


OBJETIVO: Encontrar preditores de IBG em
crianças de 3 a 36 meses de idade.
MÉTODO: Estudo retrospectivo realizado no
departamento de emergência do “KK
Women´s and Children Hospital” em
Singapura, onde prontuários de 86 crianças
febris foram revisados, num período de cinco
meses (10/2001 a 02/2002).

RESULTADOS:
◦ Leucócitos > 16.000 células / mm3 = 5X mais
chance de evoluir com IBG se febre inferior a 3 dias.
◦ Se leucócitos > 16.000 e febre > 3 dias esse risco
sobe para 7 X.

CONCLUSÃO:
◦ Não existe um método consistente e confiável para
estimar o risco de IBG em crianças com FSSL.
◦ Para a população estudada, a contagem de leucócitos
e o tempo de febre foram bons preditores de risco
de infecção, dados BARATOS e de FÁCIL OBTENÇÃO.
◦ A habilidade clínica do médico assistente ainda é a
melhor medida na tomada de conduta frente a um
quadro de FSSL.
Management of Infants
and Young Children with
Fever without Source.
Larry J. Baraff, MD.
Pediatric Annals, Volume
37, Issue 10, October
2008.



OBJETIVO: Rever as evidências mais atuais
sobre quais decisões devem ser tomadas
frente a uma criança com FSSL.
MÉTODO: Revisão sistemática da literatura.
O autor subdivide a abordagem das crianças
com FSSL por idade:
 Neonatos <28 dias
 Crianças de 29 a 90 dias
 Crianças de 3 a 36 meses

NEONATOS (< 28 DIAS)
◦ Há
dificuldade
na
comportamental.
◦ Esse grupo apresenta
imunológica.
avaliação
diminuição
do
da
estado
função
◦ MAIOR FREQUÊNCIA DE INFECÇÕES BACTERIANAS
GRAVES!!!
◦ Admissão hospitalar para avaliação (HMG/HMC,
UI/UROC, LCR) e ATB parenteral se necessário.

CRIANÇAS COM 29 – 90 DIAS:
◦ Esse grupo etário é avaliado conforme critérios de
baixo risco para IBG (Rochester, Boston, Philadelphia
e Pittsburgh).

CRIANÇAS 3 a 36 MESES:
◦ Se vacinadas para HIB e PCV-7 e sem aparência toxêmica são
consideradas de baixo risco para bacteremia oculta e
meningite.
◦ Antes da vacina conjugada pneumocócica o risco de infecção
em crianças febris (T>39ºC) por este agente era de 3%. Com a
vacina tornou-se inferior a 1%.
◦ ITU: Deve ser considerada em qualquer criança, independente
da idade com história de febre prolongada, especialmente se
alteração anatômica do Ap. Ur.

Criança de 18 meses com
queixa de febre há 48
horas.

Criança de 18 meses com
queixa de febre há 48
horas.

Anamnese e exame físico
cuidadosos não revelavam
sinais de gravidade bem
como não revelavam foco
infeccioso.

Criança de 18 meses com
queixa de febre há 48
horas.


Anamnese e exame físico
cuidadosos não revelavam
sinais de gravidade bem
como não revelavam foco
infeccioso.
Orientações de retorno
em
48
horas
para
reavaliação ou antes se o
quadro clínico piorasse.
Alta com sintomáticos se
febre superior a 38°C.


Criança de 18 meses com
queixa de febre há 48
horas.

Paciente
retorna
em
vigência
de
infecção 24 Hr
bacteriana
grave
que
evoluiu
com
várias
complicações.

Anamnese e exame físico
cuidadosos não revelavam
sinais de gravidade bem
como não revelavam foco
infeccioso.
Orientações de retorno
em
48
horas
para
reavaliação ou antes se o
quadro clínico piorasse.
Alta com sintomáticos se
febre superior a 38°C.
Conduta correta?
Conduta adequada e
amparada na literatura!



Febre é um
pediátricas.
queixa
Estar atento
fundamental!
para
comum
sinais
de
nas
consultas
gravidade
é
Anamnese:




Idade
Temperatura (intensidade, duração2)
Diminuição do apetite
Outros sintomas associados (calafrios2, sono, coriza,
choro inconsolável, vômito, diarreia etc)
Baraff, L J. Management of Infants and Young Children with Fever without Source. Pediatric Annals, 2010;

Exame clínico adequado:
◦ Criança despida (cor, turgor da pele, presença de petéquias).
◦ Oximetria de pulso pode ser útil como um quinto dado vital como preditor
de patologia pulmonar.
◦ Exame físico cuidadoso.
Baraff, L J. Management of Infants and Young Children with Fever without Source. Pediatric Annals, 2010;

Solicitação e interpretação
de exames laboratoriais e
de
imagem
de
ser
realizada com critério!


Não existe um método confiável e definitivo para que se possa
identificar o grupo de crianças com FSSL que irão desenvolver IBG.
Muitos protocolos e estudos têm sido feitos ao longo do tempo para
guiarem o pensamento clínico e a tomada de conduta do médico
assistente.
Apesar desses protocolos facilitarem a triagem das crianças em risco
e minimizarem a chance de erro, nada é mais efetivo que a
habilidade clínica e o julgamento criterioso, amparado no exame
clínico e complementar adequados, do médico assistente.
1. Ishimine, P. Fever Without Source in Children 0 to 36 Months of Age. Pediatric Clinics of North America 53 (2006) 167-194.
2. Baraff, L J. Management of Infants and Young Children with Fever without Source. Pediatric Annals, Volume 37, Issue 10, Octuber 2010;
3. Goh, P L; Lee, S W; Wong, E H. Predictors of serious bacterial infection in children aged 3 to 36 months with fever without source. Singapore
Medical Journal 2006; 47(4):276.
4. Machado, B M; Cardoso, D M; Paulis, M; Escobar, A M U; Gílio, A E. Febre sem sinais localizatórios: avaliação de um protocolo de atendimeto.
Jornal de Pediatria – Vol. 85, No 5, 2009.
5. Janice E. Sullivan, Henry C. Farrar. Fever and Antipyretic
http://pediatrics.aappublications.org/content/127/3/580.full.html.
use
in
Children.
Pediatrics
2011;127;580;
Disponível
em:
6. Hirschheiner M R. Protocolo sobre febre sem sinais de localização. Protocolo de assistência médico-hospitalar. Hospital Municipal Infantil
Menino Jesus, 2003.
7. Clinical Policy for Children Younger Than Three Years Presenting to the Emergency Department With Fever. Annals of Emergency Medicine
42:4. Página 530-546. Outubro 2003.
8. Bricks, L F. Tratamento da febre em crianças. Pediatria (São Paulo) 2006;28(3):155-8.
9. Brook I. Unexplained fever in young children: how to manage severe bacterial infections. BMJ 2003;327:1094-7.
10. Meremikwu M, Oyo-Ita A. Physical methods dor treating fever in children. Cochrane Database Syst Rev 2003;CD004264.
11. Murahovschi J. A criança com febre no consultório. Jornal de Pediatria – Vol 79, Supl. 1, 2003.
12. Isaccman DJ, Verdile VP, Kohen FP, Verdile LA. Pediatric telephone advice in the emergency department of mock scenario. Pediatrics
1992;89:35.