Giulianna de Sousa B. Araujo – R2
Orientador: Dr Jefferson
Pediatria - HRAS
www.paulomargotto.com.br
21/01/2010
Introdução
Febre
 Principal queixa no atendimento de emergência em




pediatria.
Fonte de preocupação para pais e médicos.
Geralmente indica infecção.
6 a 14 % (30% em crianças de 3 a 36 meses) apresenta febre
sem sinais localizatórios.
Infecções virais e infecções bacterianas sérias podem ser
inicialmente indistinguíveis.
Ishimine P. The evolving approach to the young child who has fever and no obvious source. Emerg Med Clin North Am 2007; 25: 1087 - 115.
Craig JV e cols. Temperature measured at the axilla compared with rectum in children and young people. BMJ 2000; 320: 1174 - 8.
Introdução
 Risco de infecção bacteriana séria
 Pode chegar a 12% em crianças menores de 3 meses
 38% das crianças com temperatura maior que 40ºC
menores de 3 meses com FSSL apresentam infecção
bacteriana séria
Ishimine P. The evolving approach to the young child who has fever and no obvious source. Emerg Med Clin North Am 2007; 25: 1087 - 115.
Introdução
Febre
 Temperatura retal ≥ 38°C






Definição de febre na maioria
dos artigos;
Requer termômetros
adequados;
Inconveniente;
Desconfortável;
Potencialmente perigosa;
Melhor acurácia.
Chaturvedi D, Vilhekar KY, Chaturvedi P, Bharambe MS. Comparison of Axillary Temperature with Rectal or Oral Temperature
and Determination of Optimum Placement Time in Children. Indian Pediatr 2004; 41: 600 - 3.
Introdução
Febre
 Temperatura axilar ≥ 37,8°C (Santos E; 2009)





Melhor tolerada;
Segura e conveniente;
Mais utilizada em nosso meio;
Dados conflitantes sobre sua acurácia;
Não existe nenhuma equação universalmente aceita capaz de
predizer o valor da temperatura retal/oral baseando-se na axilar,
porém um estudo de meta-análise mostrou que a diferença de
temperatura média (retal – axilar) foi de 0,25°C para termômetros
de mercúrio.
Craig JV, Lancaster GA, Williamson PR, Smyth RL. Temperature measured at the axilla compared with rectum in children and
young people. BMJ 2000; 320: 1174 - 8.
Introdução
Febre sem sinais localizatórios
 Febre em crianças não toxêmicas,
sem doença de base, por um
período menor do que 7 dias,
quando após anamnese e exame
físico minuciosos nenhuma fonte
de infecção foi encontrada.
Baraff LJ. Management of Fever Without Source in Infants and Children. Ann Emerg Med 2000; 36 (6): 602 - 14.
Introdução
Outros conceitos importantes:
 Febre de origem indeterminada (FOI)
 Febre
Bacteremia
oculta (BO)
documentada
por um profissional de saúde
 Infecção
bacteriana
séria
(IBS) no
Presença
bactéria
identificada
sangue
de uma
cuja
causade
não
pôde ser
identificada
após
um período
criança
sem um
localizado
de infecçãoou
que
não1
de
3 semanas
desítio
avaliação
ambulatorial
após
Bacteremia
oculta,
infecção
do trato
aparenta
estar
clinicamente
séptica
ouurinário,
toxêmica.
semana
de
avaliação
intra-hospitalar.
pneumonia, osteomielite, meningite e sepse.
ACEP Clinical Policies Committee, Clinical Policies Subcommittee on Pediatric Fever. Clinical Policy for Children Younger than
Three Years
Presenting
toWithout
the Emergency
with Fever.
Emerg Saunders
Med 2003;Elsevier,
42 (4): 530
- 54.
Powel
KR. Fever
a Focus.Department
In: Nelson Textbook
of Ann
Pediatrics,
18ª ed.
2007; 175: 1087 - 93.
Objetivos
Apresentar ao pediatra geral noções atualizadas
sobre febre sem sinais localizatórios e criar um
protocolo clínico de avaliação, investigação e
conduta na FSSL em crianças menores de 36 meses
que melhor se adapte à realidade do Hospital
Regional da Asa Sul (HRAS).
Discussão
 Dificuldade diagnóstica + possibilidade de IBS 
Surgimento de protocolos.
 Divisão em faixas etárias.  Recém-nascidos (0 a 28 dias)
 Lactentes jovens (29 dias a 3
 Importante!!!
meses)
 Antecedentes maternos e do
 Anamnese detalhada;
 Exame físico completo.
nascimento.
Crianças de 3 a 36 meses
 Imunizações recentes e status

Estado geral
vacinal.

de choro
 Tipo
Contatos
com pessoas doentes.

cianose
 Palidez
Viagensou
recentes.

exame
físico recente.
 Reação
Doençaao
grave
ou cirurgia

 Atitude
Nível degeral
atividade, aceitação da

Padrão
respiratório
dieta, diurese, doença crônica,

Exame
completo!!!
lesões
de segmentar
pele
•
Slater M, Krug SE. Evaluation of the infant with fever without source: an evidence based approach. Emerg Med Clin North Am 1999; 97 –
Silvestrini WS. Queixas Freqüentes em Ambulatório – Febre. Em: Tratado de Pediatria, Editora Manole, 1ª ed. 2007; 1795 - 802.
Discussão
 3 grandes estudos:
 Rochester (1985): 0 a 60 dias
 Boston (1992): 28 a 89 dias

Antibiótico profilático
 Philadelphia (1993): 29 a 56 dias
 VPN variou de 94,6% a 100%.
BAIXO RISCO
 Leucograma: Leucócitos totais 5.000 – 15.000 (ou < 20.000)
Neutrófilos imaturos ≤ 1500 / I/T ≤ 0,2
 EAS ≤ 10 leucócitos
Líquor: ≤ 8 -10 leucócitos
 Rx de tórax normal (quando solicitado)
 Contagem de leucócitos fecais normais (quando solicitado)
Protocolos de Manejo de FSSL
Boston (1992)
Philadelphia (1993)
Rochester (1985)
Idade em dias
28 a 89
29 a 56
0 a 60
Temperatura retal
≥ 38°C
> 38°C
≥ 38°C
< 20.000
< 15.000
5.000 a 15.000
Análise do líquor
Sim
Sim
Não
Antibiótico
Sim
Não
Não
Radiografia de tórax
Não
Sim
Não
% de Infecção bacteriana
5,4
0
1,1
94,6%
100%
98,9%
Não estabelecida
100%
100%
Leucograma (baixo risco)
séria quando baixo risco
Valor preditivo negativo
Sensibilidade
FONTE: Adaptado de Santos E; 2009.
FSSL em recém - nascidos
FSSL em RN
 Grupo de alto-risco
 12 a 28% de todos os neonatos febris admitidos na
emergência pediátrica possuem uma infecção bacteriana
séria
 Streptococcus do grupo B, Escherichia coli e Listeria
monocytogenes
 Alta virulência
 Baixa ingesta é importante causa de febre em recém-
nascidos menores de 7 dias.
Protocolo de FSSL em Recém-nascidos (0 a 28 dias)
RN com temperatura ≥ 37,8ºC
Critérios
de Manroe
 Bioquímica
e
citologia
 Bacterioscopia
 Teste do látex
 Cultura do líquor
1. Internar
2. Solicitar exames
3. Realizar
punção
FATORES
DE RISCO
PARA lombar*
BAIXA INGESTA
 Hemograma completo
com diferencial
 Hemocultura
 EAS + teste do nitrito
 Urocultura
 Rx de tórax*
 PCR
Glicemia capilar
Eletrólitos
 Bolsa Rota ≥
< 7 dias de vida
12h
Critérios menores
Critérios maiores
 Febre ou
Estratificar
* Se forte
suspeita
deParto
baixacesárea
ingesta pode-se
* Risco
*
A
termo,
sem
fatores
de
risco
infecção materna
 Leucócitos totais ≤
aguardar a realização
desses
exame
s
*
Algum
grau
de
desidratação
Avaliar
fatores
de
no intraparto
para infecção
5.000 ou ≥ 25.000
risco
para
baixa
*
Algum
grau
de
icterícia
Critérios
Clínicos
Critérios
Laboratoriais
dias
dealterações
vida
 Corioamnionite
>27ou
mais
* Hemograma normal
ingesta
nos critérios de
materna
* Dificuldades na amamentação * Hipernatremia
Manroe: NT, NI, I/T
 Prematuridade
* RN GIG
*
Perda
de
mais
de
10%
do
peso
 Líquor com:
 Gemelaridade
leucócitos
≥ 20 ou
de nascimento
Se todos os critérios
1. Iniciar
ampicilina
+
proteínas
≥
100
ou
maiores + 1 critério menor
gentamicina
Ausência de critérios de risco para infecção
glicose < 80% da
2. Curva
térmica rigorosa
glicemia
2. Vigilância
1.Curva térmica rigorosa
2. Suplementar leite materno
3. Auxílio do banco de leite
Não houve melhora da febre
em menos de 24 horas
 EAS com leucócitos
≥ 10 cels/cp ou teste do
nitrito positivo
Realizar punção
e
 PCRlombar
≥ 5 mg/dL
radiografia de tórax
Protocolo de FSSL em Recém-nascidos (0 a 28 dias)
RN com temperatura ≥ 37,8ºC
1. Internar
2. Solicitar exames
3. Realizar punção lombar*
Estratificar Risco
Critérios Clínicos
Critérios Laboratoriais
Presença de 1 ou mais de critérios de risco para infecção
1.
Iniciar ampicilina + gentamicina
2.
Curva térmica rigorosa
3.
Vigilância
FSSL em lactentes jovens (29 dias a 3 meses)
FSSL em lactentes jovens
 Infecções bacterianas sérias estão presentes em cerca
de 10 a 15 % destes pacientes.
 Os germes responsáveis por essas infecções incluem:
 Streptococcus do grupo B e Listeria monocytogenes
(sepse neonatal tardia e meningite)
 Germes adquiridos na comunidade: Streptococcus
pneumoniae ,Haemophilus influenzae tipo B, Neisseria
meningiditis, Escherichia coli .
Protocolo de FSSL em lactentes jovens (29 dias a 3 meses)
Crianças com FSSL entre 29 dias e 3
meses com temperatura ≥ 37,8ºC
 Hemograma
completo com
diferencial
 Hemocultura
 EAS + teste do
nitrito
 Leucócitos totais
 Urocultura
entre 5.000 e 15.000
 VHS
 Neutrófilos
 PCR
totais ≤ 10.000
 Rx de tórax,
 Neutrófilos
se fatores de
imaturos ≤ 1.500
risco para
 Índice I/T ≤ 0,2
doença
 EAS com
respiratória*
leucócitos ≤ 10
 Teste do nitrito
negativo
 Líquor com ≤ 10
leucócitos e
bacterioscopia
negativa
 VHS ≤ 30 mm/h
 PCR ≤ 5 mg/dL
1. Solicitar exames
2. Realizar punção lombar**
• FR > 50 irpm
Avaliar Risco
• Crepitações,
roncos,
sibilos, estridor
• Coriza nasal
• Desconforto
Critérios de Baixo Risco
respiratório (BAN,
 Clínicos:
previamente
retrações
subcostais,
sadio, a termo, parto sem
gemência)
•complicações.
SatO2 < 92%
 Bioquímica e
citologia
 Bacterioscopia
 Teste do látex
 Cultura do líquor
** Exceto se houver alteração no EAS
sugerindo ITU ou no Rx sugerindo
pneumonia
1. Curva térmica
Baixo Risco
3. Manter em observação 24
horas em regime hospitalar
 Laboratoriais
Alteração em 1
ou mais critérios
2. Considerar dose de
ceftriaxona (50mg/kg) IM
1. Internação
2. Iniciar ceftriaxona
100mg/kg EV ou IM
3. Vigilância
FSSL em crianças de 3 a 36 meses
FSSL em crianças de 3 a 36 meses
 Maioria das infecções bacterianas sem foco aparente
 Streptococcus pneumoniae (em crianças não imunizadas),
Neisseria meningiditis e Salmonella spp.
 Vacina para HIB
 Redução de 96% de doenças invasivas por todos os sorotipos
da bactéria
 Vacina anti-pneumocócica heptavalente (Pn7):
 Tem mostrado uma eficácia de 90% de doenças bacterianas
invasivas
 A punção lombar não é indicada de rotina em todos
pacientes, mas deve ser considerada em pacientes com
sinais de alerta: irritabilidade, sonolência, letargia,
toxemia.
Protocolo de FSSL em crianças de 3 a 36 meses
Crianças de 3 a 36 meses com FSSL
Temperatura < 39°C
Temperatura ≥ 39°C
Solicitar:
 Hemograma completo
Solicitar
de tórax, se:
1. Não háRx
necessidade
de exames laboratoriais
Sinais ou sintomas
ou antibioticoterapia
respiratórios.
(hemograma completo é
Leucócitos totais ≥
opcional).
20.000
se febre ≥ 39°C
2.
Febre
com duração
>
Orientações
e
VHS
PCR
Solicitar EAS + teste
do nitrito e urocultura
se:
Rastrear infecções
• Meninas ≤ 24 meses
• Meninos ≤ 12 meses ocultas
3
dias
sintomáticos.
3. Reavaliação se febre
persistir por mais de 48
horas, surgirem novos
sintomas ou houver
piora do quadro.
Pneumonia oculta
ITU
Bacteremia oculta
Alteração sugestiva
de pneumonia
ITU
1. Realizar ceftriaxona 50 mg/kg
IM em doseou
única
OU prescrever amoxicilina + clavulanato (50
mg/kg/dia de 8/8h até retorno).
Tratamento direcionado
2. Reavaliação
emcausa
24 - 48 horas.
para
1.
Solicitar hemocultura,
se fatores de risco:
• Leucócitos totais ≤
5.000 ou ≥ 15.000
• Neutrófilos totais ≥
10.000
• PCR ≥ 5 mg/dL
Presença de fatores de
risco, além da febre?
NÃO
SIM
Não iniciar antibióticos.
Reavaliação
3. Resgatar resultado final ou prévio2.
das culturas
no em 24 - 48 horas.
retorno.
Obrigada!!!
“E eu vos repito ser a vida escuridão, exceto
quando há um impulso.
E todo impulso é cego, exceto quando há saber.
E todo saber é vão, exceto quando há trabalho.
E todo trabalho é vazio, exceto quando há
amor...”
KHALIL GIBRAN