Secretaria de Estado de Saúde do Governo do Distrito Federal
Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)
Programa de Residência Médica em Pediatria
MONOGRAFIA DE ESPECIALIZAÇÃO EM PEDIATRIA
Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF
Giulianna de Sousa Brasileiro Araujo
www.paulomargotto.com.br – 9/11/2009
Introdução
Febre
•
•
•
•
Principal queixa no atendimento de emergência em pediatria.
Fonte de preocupação para pais e médicos.
Geralmente indica infecção.
6 a 14 % (30% em crianças de 3 a 36 meses) apresenta febre
sem sinais localizatórios (EUA).
• Infecções virais e infecções bacterianas sérias podem ser
inicialmente indistinguíveis.
• Temperatura retal (≥ 38°C) x temperatura axilar (≥ 37,8°C)
Ishimine P. The evolving approach to the young child who has fever and no obvious source. Emerg Med Clin North Am 2007; 25: 1087 - 115.
Craig JV e cols. Temperature measured at the axilla compared with rectum in children and young people. BMJ 2000; 320: 1174 - 8.
Introdução
Febre sem sinais localizatórios
• Febre em crianças não toxêmicas, sem doença de
base, por um período menor do que 7 dias, quando
após anamnese e exame físico minuciosos nenhuma
fonte de infecção foi encontrada.
Baraff LJ. Management of Fever Without Source in Infants and Children. Ann Emerg Med 2000; 36 (6): 602 - 14.
Introdução
Outros conceitos importantes:
• Febre de origem indeterminada (FOI)
documentada
por(BO)
um profissional de saúde cuja
•Febre
Bacteremia
oculta
causa
não de
pôde
ser identificada
após
um
período
de 3
Presença
bactéria
identificada
no
sangue
de
uma
• Infecção bacteriana séria (IBS)
semanas
ou após 1que
semana
criança de
semavaliação
um sítio ambulatorial
localizado de infecção
não
de avaliação
intra-hospitalar.
Bacteremia
oculta,
infecção
do trato
aparenta
estar
clinicamente
séptica
ouurinário,
toxêmica.
pneumonia, osteomielite, meningite e sepse.
ACEP Clinical Policies Committee, Clinical Policies Subcommittee on Pediatric Fever. Clinical Policy for Children Younger than
ThreePowel
YearsKR.
Presenting
to the Emergency
with of
Fever.
Ann Emerg
Med Elsevier,
2003; 4218ª
(4):ed.
5302007;
- 54. 175: 1087 - 93.
Fever Without
a Focus. In: Department
Nelson Textbook
Pediatrics,
Saunders
Objetivos
Apresentar ao pediatra geral noções atualizadas
sobre febre sem sinais localizatórios e criar um
protocolo clínico de avaliação, investigação e conduta
na FSSL em crianças menores de 36 meses que melhor
se adapte à realidade do Hospital Regional da Asa Sul
(HRAS).
Materiais e Métodos
• Realizada revisão da literatura nacional e
internacional utilizando os bancos de dados:
MEDLINE, MDCONSULT, LILACS-BIREME e COCHRANE
• Selecionados artigos de revisão, editoriais e
diretrizes escritos nas línguas inglesa e portuguesa.
• Após união das informações mais relevantes,
adaptamos os protocolos já existentes na literatura
ao nosso serviço e propusemos uma nova
abordagem.
Discussão
• Dificuldade diagnóstica + possibilidade de IBS
 Surgimento de protocolos.
(0 a 28 dias)
• Divisão em faixas etárias.  Recém-nascidos
Lactentes jovens (29 dias a 3
meses)
• Importante!!!
 Crianças de 3 a 36 meses
– Anamnese detalhada;
– Exame físico completo.
Slater M, Krug SE. Evaluation of the infant with fever without source: an evidence based approach. Emerg Med Clin North Am 1999; 97 – 126.
Silvestrini WS. Queixas Freqüentes em Ambulatório – Febre. Em: Tratado de Pediatria, Editora Manole, 1ª ed. 2007; 1795 - 802.
Discussão
• 3 grandes estudos:
– Rochester (1985): 0 a 60 dias
– Boston (1992): 28 a 89 dias
– Philadelphia (1993): 29 a 56 dias
• VPN variou de 94,6% a 100%.
BAIXO RISCO
 Leucograma: Leucócitos totais 5.000 – 15.000 (ou < 20.000)
Neutrófilos imaturos ≤ 1500 / I/T ≤ 0,2
 EAS ≤ 10 leucócitos
Líquor: ≤ 8 -10 leucócitos
 Rx de tórax normal (quando solicitado)
 Contagem de leucócitos fecais normais (quando solicitado)
Protocolo de FSSL em Recém-nascidos (0 a 28 dias)
RN com temperatura ≥ 37,8ºC
 Bioquímica e citologia

Bacterioscopia
Critérios
de Manroe
 Teste do látex
 Cultura do líquor
1. Internar
2. Solicitar exames
3. Realizar punção lombar
 Bolsa Rota ≥ 12h
 Febre ou
infecção materna
no intraparto
 Corioamnionite
materna
1.Prematuridade
Curva térmica

rigorosa

Gemelaridade
2. Avaliar baixa
ingesta (eletrólitos,
glicemia, fatores de
risco)
3. Iniciar ampicilina
+ gentamicina*
Estratificar Risco
Critérios Clínicos
Critérios Laboratoriais
 Leucócitos totais <
5.000 ou >25.000
 2 ou mais alterações
nos critérios de Manroe:
NT, NI, I/T
 Líquor com: leucócitos
> 20 ou proteínas >100
EAS com leucócitos ≥ 10
cels/cp ou teste do
nitrito positivo
 PCR elevada
1 ou melhora
mais critérios
* Suspender caso haja
NÃO
SIM
risco?
após suplementação dede
leite
em
menos de 24 horas.
1. Iniciar ampicilina + gentamicina
2. Vigilância
Margotto PR, 2006
 Hemograma completo com
diferencial
 Hemocultura
 EAS + teste do nitrito
 Urocultura
 Rx de tórax
 PCR
Protocolo de FSSL em lactentes jovens (29 dias a 3 meses)
Crianças com FSSL entre 29 dias e 3
meses com temperatura ≥ 37,8ºC
 Hemograma
completo com
diferencial
 Hemocultura
 EAS + teste do
nitrito
 Leucócitos totais
 Urocultura
≤ VHS
5.000 e ≥ 15.000

 PCR
Neutrófilos totais

≤ 10.000

Rx de tórax, se

Neutrófilos
fatores
de risco
imaturos
≤ 1.500
para doença
 Índice I/T ≤ 0,2
respiratória*
 EAS com
leucócitos ≤ 10
 Teste do nitrito
negativo
 Líquor com ≤ 10
leucócitos e
bacterioscopia
negativa
 VHS ≤ 30 mm/h
 PCR ≤ 5 mg/dL
 Bioquímica e citologia
 Bacterioscopia
 Teste do látex
 Cultura do líquor
1. Solicitar exames
2. Realizar punção lombar**
• FRAvaliar
> 50 irpm
Risco
• Crepitações, roncos,
sibilos, estridor
• Coriza nasal
Critérios de Baixo
Risco
• Desconforto
respiratório
(BAN,
retrações
 Clínicos:
previamente
subcostais,
gemência)
sadio, a termo, parto sem
•complicações.
SatO2 < 92%
** Exceto se houver alteração no EAS
sugerindo ITU ou no Rx sugerindo pneumonia
1. Curva térmica
Baixo Risco
3. Manter em observação 24
horas em regime hospitalar
 Laboratoriais
Alteração em 1
ou mais critérios
2. Considerar dose de
ceftriaxona (50mg/kg) IM
1. Internação
2. Iniciar ceftriaxona
100mg/kg EV ou IM
3. Vigilância
Protocolo de FSSL em crianças de 3 a 36 meses
Crianças de 3 a 36 meses com FSSL
Temperatura < 39°C
Temperatura ≥ 39°C
Solicitar:
Solicitar Rx de tórax, se:
1. Não há necessidade
Sinais
ou
de exames
laboratoriais
sintomas
ou antibioticoterapia
respiratórios.
(hemograma
completo é
Leucócitos totais
opcional).
≥ 20.000 se febre ≥
2. Orientações
39°C e
sintomáticos.
Febre com
duração
3 dias
3. Reavaliação
se>febre
persistir por mais de 48
horas, surgirem novos
sintomas ou houver
piora do quadro.
 Hemograma completo
VHS
PCR
Solicitar EAS + teste do
nitrito e urocultura se:
Rastrear infecções
• Meninas ≤ 24 meses
• Meninos ≤ 12 meses ocultas
Pneumonia oculta
ITU
Bacteremia oculta
Alteração sugestiva
de pneumonia
ITU
1. Realizar ceftriaxona 50 mg/kg
IM em doseou
única
OU prescrever amoxicilina + clavulanato (50
mg/kg/dia de 8/8h até retorno).
Tratamento direcionado
2. Reavaliação
emcausa
24 - 48 horas.
para
1.
Solicitar hemocultura, se
fatores de risco:
• Leucócitos totais ≤
5.000 ou ≥ 15.000
• Neutrófilos totais ≥
10.000
• PCR ≥ 5 mg/dL
Presença de fatores de
risco, além da febre?
NÃO
SIM
Não iniciar antibióticos.
Reavaliação
3. Resgatar resultado final ou prévio2.
das culturas
no em 24 - 48 horas.
retorno.
Conclusões
• FSSL é uma situação comum na prática pediátrica.
• Traz angústia tanto para os pais quanto para os médicos,
podendo gerar exames, tratamentos e internações
desnecessárias;
• Ao mesmo tempo, o manejo inadequado desta situação
pode levar a quadros graves com riscos aos pacientes.
• A utilização de protocolos clínicos melhora o atendimento
destas crianças, evitando possíveis complicações.
• É de grande importância a implementação de medidas
preventivas como a utilização de vacinas.
Obrigada!!!
“E eu vos repito ser a vida escuridão, exceto
quando há um impulso.
E todo impulso é cego, exceto quando há saber.
E todo saber é vão, exceto quando há trabalho.
E todo trabalho é vazio, exceto quando há amor...”
KHALIL GIBRAN