Doença arterial obstrutiva periférica
(DAOP)
Um marcador de enfarte de miocárdio e
AVC isquémico
Sumário
 DAOP ( dça. art. obstrutiva perif.) – marcador de EAM e AVC(i)
 Epidemiologia
Factores de risco
 Prevalência
 Aterotrombose – coexistência de DAOP ; DC e DVC
 História natural
 Índice tornozelo / braço como factor preditivo de risco
isquémico
Sintomatologia na DAOP
Diagnóstico
Terapêutica médica ( Anti-agregantes plaquetários ; Estatinas ;
Vasodilatadores etc)
Cirurgia convencional e endovascular





Epidemiologia da DAOP– Efeito da idade e sexo
 Epidemiologia da DAOP varia de acordo com:
 População estudada
 Método de diagnóstico
 A incidência e a prevalência da claudicação intermitente
aumentam com a idade
 Prevalência nos homens c/ 45–50 anos é de 1%
 Prevalência de 3.0 a 3.5 % nos > 50 anos
 % idêntica nas mulheres, aumentando com a idade
 Mais comum nos homens do que nas mulheres
 2 X mais homens do que mulheres > 50 anos têm claudicação
intermitente (3.5% e 2%, respectivamente)
 A predominância do sexo masculino desaparece após os
70 anos
Weitz JI et al. Circulation 1996;94:3026–3049.
* Rose questionnaire criteria Bull. Wld Hlth Org. 1962;27:645-658
Aterotrombose – doença sistémica
 Aterotrombose = formação de trombo sobre
terreno aterosclerótico
 Atinge todos os territórios vasculares
Doença Vascular Cerebral (DVC) : AVC(i) ; AIT; RIND
Doença coronária (DC): Angina estável ou instável e
enfarte
Doença arterial obstrutiva periférica (DAOP):
Claudicação intermitente ; dor em repouso, úlcera e
necrose (isquemia crítica)
Factores de risco para a DAOP
DAOP
 Sexo
 Idade
 Tabaco
 Hipertensão
 Diabetes
Aterosclerose
Aterotrombose
 Hiperlipidémia
 Fibrinogenémia
 Homocisteinémia
AVC (i)
 Risco genético
Murabito JM et al. Circulation 1997;96:44–49; Laurila A et al. Arterioscler Throm Vasc Biol 1997;17:2910–2913;
Malinow MR et al. Circulation 1989;79:1180–1188; Brigden ML. Postgrad Med 1997;101:249–262.
EAM
DAOP - Prevalência
 6.3 milhões de indivíduos com DAOP sintomática são
diagnosticados anualmente nos USA e na UE1
 Estudos epidemiológicos apontam para uma prevalência
real de aprox. 20 milhões (= 9.5% da população com > 50 anos)
 Em 613 homens e mulheres ( idade média de 66 anos), a
prevalência real foi subestimada 2 a 7 vezes2
 Índice t/b (índice de pressão tornozelo / braço ) correlaciona-se com a
existência de doença demonstrada por angiografia3
 ITB < 0.9 é marcador de aterotrombose difusa4
1
17 Western European countries. Statistical Supplement; WHO Yearbooks, Annual Statistics, 1997;
Criqui MH et al. Vasc Med 1997;2:221–226; 3Shinozaki T et al. J Clin Epidemiol 1998;15:1263–1269; 4Kornitzer M et al.
Angiology 1995;46:211–219.
*Ind t / b < 0.9, sintomática ou não ; diagnosticada ou não
2
Aterotrombose – coexistência de sintomas de
DAOP ; DC ; DVC
50
40
Homem
Mulher
Doenças
cardiovasculares
concomitantes
( EAM, CABG, AVC)
30
20
10
0
Sim
Criqui MH et al. Vasc Med 1997;2:221–226.
Não
DAOP
Sim
Não
5 anos de história natural da DAOP
100 doentes com claudicação
intermitente sem aconselhamento
médico
100 doentes com DAOP
assintomática
Evolução “local”
Agravamento em
25 doentes
Revascularização cirúrgica em
10 doentes
Amputação “major” em
2 doentes
Dormandy JA. Hosp Update 1991;April:314–318.
100 doentes com
diagnóstico de
claudicação
intermitente
Evolução sistémica
10 a 20 EAM e AVC não fatais
Mais
30 mortes
• ICC 15
• Outras causas cardiovasc. 5
• Não cardiovasculares 10
DAOP mortalidade - sobrevida aos 10 anos
(San Diego Artery Study)
1.00
Normais
Sobrevida
0.75
Assintomáticos
0.50
Sintomáticos
0.25
Muito sintomáticos
0.00
0
2
4
6
8
Tempo ( Anos)
Criqui MH et al. N Engl J Med 1992;326:381–386.
10
12
Mortalidade comparada aos 5 anos
100
86
90
80
Doentes (%)
70
60
50
40
30
20
15
18
28
38
10
0
1American
Cancro da mama1
Doença de
Hodgkin1
DAOP2
Cancro
colo-rectal1
Cancro do Pulmão1
Cancer Society. Cancer Facts and Figures – 1997.
RF, Bernhard VM. In: Vascular Surgery (Rutherford RB, ed). Philadelphia, PA: WB Saunders: 1989;chap 53.
2Kampozinski
Claudicação intermitente – Um marcador de
risco para mortalidade
 Sintoma paradigmático de DAOP
 No estudo de Whitehall ( 18.388 doentes), a mortalidade em
indivíduos com claudicação intermitente é 2X superior aos
normais de controle (17 anos de follow-up )
 Mesmo ajustada para os factores de risco para doença
coronária






Isquemia miocárdica basal
Pressão arterial sistólica
Nível de colesterol plasmático
Hábitos tabágicos
Stress
Grau de tolerância à glicose
Smith GD et al. Circulation 1990;82:1925–1931.
A importância do Índice Tornozelo-Braço (ITB)
 ITB baixo ( < 0.90) é um factor preditivo independente para
mortalidade cardiovascular e coronária
 O risco de morte cardiovascular é tanto maior quanto menor
for o seu valor
 ITB pode (deve) ser usado em programas de rastreio de risco
 A medição do ITB é de baixo custo, simples e não invasiva
Kornitzer M et al. Angiology 1995;46:211–219.
McKenna M et al. Atherosclerosis 1991;87:119–128.
Dormandy JA et al. J Cardiovasc Surg 1989;30:50–57.
ITB – relação inversa com risco cardiovascular
e morte aos 5 anos
Risco / ITB
2.5
10.2% amento do risco por
cada 0.1 de diminuição no
ITB
(p = 0.041)
2.0
1.5
1.0
0.0
0.2
0.4
0.6
ITB
Dormandy JA, Creager MA. Cerebrovasc Dis 1999;9(Suppl 1):1–128 (Abstr 4).
0.8
1.0
Sintomatologia da DAOP
 Claudicação intermitente

Dor muscular na perna (Gémeos) e ou coxa ,relacionada com o
exercício e alívio com o repouso

Mortalidade por AVC e EAM 3X superior à verificada nos da
mesma idade do grupo de controlo1

O prognóstico varia com a presença de múltiplos factores de
risco e/ou gravidade da doença
 Isquemia Crítica
 Dor permanente em repouso( com ITB<0.40 – não diabéticos)
evoluindo frequentemente para gangrena e amputação2
1Dormandy
2European
JA et al. J Cardiovasc Surg 1989;30:50–57.
Working Group on Critical Leg Ischemia. Circulation 1991;84(Suppl IV):IV1–IV26.
Isquemia crónica dos membros inferiores
CLASSIFICAÇÃO DE LERICHE-FONTAINE
CONSENSO EUROPEU
CLAUDICAÇÃO
DOR EM REPOUSO
GANGRENA
Diagnóstico da DAOP -- Inspecção
 Cor:

Palidez

Rubor

Cianose
 Temperatura

Arrefecimento
 Alterações tróficas
1Dormandy
2European

Queda de pelos

Estriação das unhas

Micoses cutâneas

Úlceras

Necrose
JA et al. J Cardiovasc Surg 1989;30:50–57.
Working Group on Critical Leg Ischemia. Circulation 1991;84(Suppl IV):IV1–IV26.
Diagnóstico da DAOP – Exame objectivo
 Palpação de pulsos arteriais
 Constitui a etapa fundamental
da observação
Diagnóstico da DAOP – Palpação de pulsos
 Escala para traduzir a Amplitude dos Pulsos:

+++ - Pulso muito amplo, facilmente detectável;
bounding;

++ - Pulso palpável, fraco, mas não detectável
com facilidade;

+ - Pulso dificilmente palpável, quase
imperceptível;

0 - Ausência de Pulso;
Diagnóstico da DAOP – Pontos de palpação
Palpação da artéria pediosa
Diagnóstico da DAOP – Pontos de palpação
Palpação da artéria temporal superficial
Diagnóstico da DAOP – Meios Auxiliares de Diagnóstico
1 - MÉTODOS INDIRECTOS
Orientados para a avaliação funcional da
repercussão hemodinâmica da doença arterial
2 - MÉTODOS DIRECTOS
Possibilitam a visualização das estruturas arteriais e da
doença ou o seu efeito sobre a corrente sanguínea
Diagnóstico da DAOP – Índice de Pressão Doppler
P.M.I. (Tornozelo)
P.M.S. (Braço)
≥1
 Quociente da Pressão Sistólica distal sobre a
Pressão Braquial;
Diagnóstico da DAOP
 Avaliação dos pulsos arteriais dos membros e
auscultação de sopros nos trajectos arteriais
 Determinação do ITB
 Relação entre a pressão sistólica no tornozelo e no
braço
 Teste de tolerância ao exercício
 Distância percorrida e intervalo livre de dor
 Gradiente
no ITB após esforço ( claudicação)
Weitz JI et al. Circulation 1996;94:3026–3049.
Doppler
Eco-Doppler
Angiografia
Terapêutica da DAOP
 Modificação do estilo de vida
Abstenção tabágica
 Treino de exercício supervisionado
 Dieta

 Tratamento farmacológico
Antiagregantes plaquetários
 Controlo dos factores de risco (e.g. hta; diabetes)
 Vasodilatadores

Terapêutica da DAOP – Intervenção
 Endovascular

Revascularização (angioplastia)

Colocação de Stent
 Cirúrgica

Endarteriectomia

Bypass

Amputação
Os anti-agregantes plaquetários são a
componente principal do tratamento
E porquê?
 A agregação plaquetária, processo fundamental envolvido
na aterotrombose, é inibido pelos antiagregantes
plaquetários
 O risco de AVC(i) e EAM é muito superior ao de gangrena e
amputação
Droga
Ticlopidina
Clopidogrel
Aspirina
Modo de acção
antagonista recept. ADP
antagonista recept. ADP
Inibe a síntese de TxA2
indicação na DAOP
Sim (alguns países)
Sim
Não
Estudo CAPRIE – Aterosclerose sintomática
CAPRIE1 (n = 19.185)
D.Cerebrovascular
(DCV)
24.6%
3.8%
D. Coronária
( DC)
7.3%
3.3%
29.9%
11.9%
19.2%
D. Arterial Obstrutiva
Periférica (DAOP)
1CAPRIE
Steering Committee. Lancet 1996;348:1329–1339.
DAOP- EAM – AVC(i) e Morte
Risco de Eventos Cardiovasculares aos 3 anos
Estudo CAPRIE
Coronários
6
5
4
Cerebrovasculare
s
5.2
5.1
4.2
3.6
Clopidogrel
3
Aspirina
2
1
0
Doentes recrutados para o CAPRIE com DAOP
Dormandy JA, Creager MA. Cerebrovasc Dis 1999;9(Suppl 1):1–128 (Abstr 4).
Estudo CAPRIE
 19 185 doentes com AVC(i) recente , EAM recente
.
ou DAOP diagnosticada
 Clopidogrel 75 mg o/d versus aspirina 325 mg od
 Follow-up de 1–3 anos (média 1.91 anos)
 “End point” primários : AVC(i) , EAM ou morte de
causa vascular
CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329–1339.
% de Eventos / 1000 doentes / Ano
CAPRIE – perfil de eficácia do clopidogrel
160
8.7% redução relativa de risco
p = 0.043
120
% eventos CV / Ano
77
58
53
80
19
24
40
0
Placebo3 *
7.7%
Aspirina1
5.8%
Clopidogrel1
5.3%
* Curva extrapolada 3
0
1CAPRIE
3
6
9
12 15 18 21 24 27
Tempo da randomização ( Meses)
Steering Committee. Lancet 1996;348:1329–1339.
Trialists' Collaboration. BMJ 1994;308:81–106.
3Fisher LD. J Am Coll Cardiol 1998;31(Suppl A):49A.
2Antiplatelet
30
33
36
Baseado no estudo APTC,2 numa
população semelhante à do CAPRIE,
por cada 1000 doentes tratados por
ano a aspirina previne 19 eventos e
o clopidogrel 241
CAPRIE – Perfil de segurança do clopidogrel
300
P < 0.05
Número de doentes
250
200
Clopidogrel
104
Aspirina
71
P < 0.05
150
P < 0.01
51
255
100
191
37
50
0
Hemorragia GI
Hospitalização por
Hemorragia GI
Úlcera GI
* A proporção de doentes com diarreia, rash e prurido foi superior no grupo Clopidogrel que no da Aspirina
1CAPRIE
3Lok
Steering Committee. Lancet 1996;348:1329–1339; 2Bogousslavsky J. Cerebrovasc Dis 1998;8(Suppl 4):43;
DJA. Eur Heart J 1998;19(Abstract Suppl):52.
Conclusão – 1
 A DAOP é um marcador de doença aterosclerótica
coronária e cerebrovascular
 A DAOP está subestimada e subdiagnosticada

A determinação do ITB é simples, não-invasiva e é preditivo
do risco isquémico nos doentes com DAOP, devendo ser
complementada com Eco-Doppler das artérias dos membros
 Os factores de risco carecem de correcção :
Abstenção tabágica, exercício regular
 Antiagregantes e Estatinas são componentes
essenciais do tratamento
Conclusão – 2
 O Clopidogrel é superior à aspirina na prevenção
secundária dos doentes com Claudicação
Intermitente.
 Reduz o risco de eventos major
(AVC(i), EAM e Morte de causa vascular)
 Provoca menos
que a aspirina
hemorragia GI e é mais bem tolerado