ECONOMIA DA SAÚDE
CURSO LIVRE OPTATIVO DE
LICENCIATURA DE MEDICINA/CURSO DE
MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA
Pedro Telhado Pereira
Conjunto de possibilidades de
produção CPP • Conjunto de produção tecnologicamente
realizáveis.
Plano de produção
• Um plano de produção Y é um elemento do
CCP, de dimensão m+n, em que yi > 0 significa
o plano produz yi unidades do bem i e yj < 0
significa o plano consome yj unidades do bem
i.
Axiomas
• Axioma 1: O CPP é um conjunto não vazio e
fechado.
Bens Económicos
• Axioma 2: (a tecnologia refere-se a bens
económicos) y  CPP, então y é limitado
superiormente.
Disposição livre
• Axioma 3: (Livre disposição) Se y  CPP e
, zy
então z  CPP
Convexidade
• Axioma 4: (Convexidade) O CPP é um conjunto
convexo.
Eficiência tecnológica
• y é tecnologicamente eficiente se não existir
outro plano z >y e z  CPP
Produções tecnologicamente
eficientes
Lucro
• O lucro é dado por pelo produto p y
Maximização do lucro e eficiência
tecnológica
• Mostre que o plano que maximiza os lucros é
tecnologicamente eficiente (prova por
contradição).
• Mostre que py  0 ?
• O que se pode concluir sobre a procura de
um factor quando o preço desse factor
aumenta?
Função de produção
• Existe só um output.
• É a fronteira superior do CPP.
• Os factores aparecem agora com valores
positivos.
produção
Y
C
B
y(L)
A
Painel (a)
trabalho
L(K)
produtividade
Y/L
dY/dL
y/L
dy/dL
Painel (b)
L(K)
trabalho
Função de produção geral com o factor trabalho variável
Determinação gráfica da produtividade média e marginal
Propriedades:
• 1) f(x) > 0 se x > 0
• 2) f(x) real, contínua, crescente com limite
superior.
• 3) f(x) é côncava (talvez exista uma parte
convexa para pequenas quantidades de
factor).
Produção de cuidados médicos
• Noção de eficiência
– Exemplo simplificado:
Empresa produz um único produto (cuidados de
saúde – doentes internados)
Utiliza factores produtivos (médicos, enfermeiros,
camas, aparelhos, quartos,…). Para fazer uma
análise gráfica vamos só considerar dois factores
produtivos – médicos e enfermeiros.
Quanto é necessário de factores produtivos para
produzir um certo montante do produto?
A quantidade necessária de factores
depende da tecnologia
• Suponha que para cada 20 doentes internados
precisamos de pelo menos 1 médico e 4
enfermeiros.
• Represente num gráfico no espaço
enfermeiros/médicos o conjunto que
possibilita a “produção” de 100 doentes
internados.
Gráfico
M
é
d
i
c
o
s
Conjunto de
possibilidades de
produção
5
20
Enfermeiros
Eficiência tecnológica
• Uma combinação produtiva é eficiente
tecnologicamente quando não existe outra
que permita produzir o mesmo com menor
utilização de factores.
• Qual a combinação produtiva
tecnologicamente eficiente no gráfico
anterior?
Gráfico onde existe a possibilidade de
substituição entre factores
M
é
d
i
c
o
s
Conjunto de
possibilidades de
produção
5
20
Enfermeiros
Quais as combinações produtivas
tecnologicamente eficientes?
• Em Economia normalmente relacionamos
as combinações produtivas
tecnologicamente eficientes com a
produção através de uma função de
produção
• Q = Q (Enfermeiros, Médicos)
• Por exemplo:
• Q =5* E*M
Mas qual a combinação produtiva que leva
a um custo mínimo de produzir os 100
doentes internados
• Suponha que um médico ganha € 4000 (wm) e
um enfermeiro ganha € 1000 (we) por mês.
• Qual a combinação e o custo no caso do 1º
gráfico?
Custo
• C = wm x M + we x E
– No caso presente C = 3000 x M + 1000 x E
• Para um dado Custo qual a relação entre M e
E
M = C – (we/wm) x E
uma recta de inclinação negativa
Colocando uma dessas rectas no segundo
gráfico
M
é
d
i
c
o
s
Conjunto de
possibilidades de
produção
Diminuição dos custos
5
isocusto
isoquanta
20
Enfermeiros
Qual a combinação produtiva tecnicamente
eficiente?
M
é
d
i
c
o
s
Conjunto de
possibilidades de
produção
5
Mo
isocusto
isoquanta
Eo
20
Enfermeiros
Calcule os valores (Eo,Mo) que
minizam o custo e verifique quanto é
que se poupou em relação à solução
(20,5).
• Com as combinações produtivas
tecnicamente eficientes, podemos construir
uma relação entre a quantidade produzida e
o custo mínimo – função custo
• C = C(Y)
Qual a produção óptima?
• Relembre a primeira aula e a análise
custo-benefício
– Benefício marginal – é o preço no mercado
de concorrência perfeita
– Custo marginal – variação do custo
A produção óptima é aquela para a qual o custo
marginal é igual ao preço.
Substituição entre factores produtivos
• Elasticidade de substituição
%( x / y )

%(wx / wy )
• Estudo para o Estados Unidos (Jensen e
Morrisey, 1986) mostram que existem uma
elasticidade de substituição de 0,547 entre
médicos e enfermeiros nos hospitais sem
ensino e de 2,127 entre enfermeiros e internos
nos hospitais com ensino.
• Comente estes resultados.
Gouveia e Pereira (1997)
• No estudo “Estratégias de reforma do
Estado Providência – Saúde e Pensões
de Reforma” mostram que os custos de
trabalho no sector de saúde eram cerca
de 10% superiores ao nível eficiente em
meados da década de 1990.
Informação imperfeita (PPBarros – cap. 7)
• Assimetrias de informação – Modelo de
Akerlof(1970)
– Mercado de automóveis usados
– O vendedor sabe se o carro é bom ou mau
– O comprador só sabe que existe uma
percentagem t de carros bons e (1-p) de carros
maus
– O comprador está disposta a pagar o preço pb
mais elevado por um carro bom do que pm por
um carro mau
– O vendedor venderia o carro bom ao preço pb
– Como o comprador não sabe se o carro que vai
comprar é bom ou mau então o preço oferecido é
p= t x pb + (1-t) x pm
– A este preço os vendedores de carros bons não
os querem vender e acaba por só haver carros
maus no mercado.
– Faça uma analogia com os seguros privados de
saúde
Como ultrapassar este problema
• Tornando o seguro obrigatório
• Seguro público
Outros exemplos de informação imperfeita
• Na relação médico-paciente: o médico tem
mais informação sobre o estado de saúde do
paciente do que o paciente e das
necessidades deste.
• Na relação hospital-financiador: o hospital
tem melhor conhecimento sobre os seus
custos do que a entidade financiadora
Relação de agência (PPBarros, cap. 8)
• Delegação das decisões por parte de
um agente num outro agente
económico que possui mais
informação
– O paciente delega a decisão no médico
– Mas o que acontece se os interesses do
doente e do médico não coincidirem?
Exemplo:
• A evolução do estado de saúde do paciente
depende do esforço do médico e de variáveis
aleatórias.
• O esforço traz “desutilidade para o médico”
• Se o médico tiver um pagamento fixo então
fará o menor esforço
• Se tiver um pagamento conforme os
resultados então fará maior esforço, mas fica
sujeito ao risco.
Cuyler (1989) apresentou a seguinte
proposta:
• “O médico é um agente perfeito se realizar
a mesma escolha que o doente teria
seleccionado se tivesse toda a informação
que o médico dispõe à sua disposição”
JURAMENTO DE HIPÓCRATES
•
•
" Eu
•
Aplicarei os regimes para o bem do doente segundo o meu poder e
entendimento, nunca para causar dano ou mal a alguém. A ninguém darei por comprazer, nem
•
•
•
•
•
juro, por Apolo, médico, por Esculápio, Higeia e Panacea, e tomo por testemunhas todos os
deuses e todas as deusas, cumprir, segundo meu poder e minha razão, a promessa que se
segue: estimar, tanto quanto a meus pais, aquele que me ensinou esta arte; fazer vida comum e,
se necessário for, com ele partilhar meus bens; ter seus filhos por meus próprios irmãos; ensinarlhes esta arte, se eles tiverem necessidade de aprendê-la, sem remuneração e nem
compromisso escrito; fazer participar dos preceitos, das lições e de todo o resto do ensino, meus
filhos, os de meu mestre e os discípulos inscritos segundo os regulamentos da profissão, porém,
só a estes.
remédio mortal nem um conselho que induza a perda. Do mesmo modo não darei a nenhuma
mulher uma substância abortiva.
Conservarei imaculada minha vida e minha arte.
Não praticarei a talha, mesmo sobre um calculoso confirmado; deixarei essa operação aos
práticos que disso cuidam.
Em toda a casa, aí entrarei para o bem dos doentes, mantendo-me longe de todo o
dano voluntário e de toda a sedução sobretudo longe dos prazeres do amor, com as mulheres ou
com os homens livres ou escravizados.
Àquilo que no exercício ou fora do exercício da profissão e no convívio da sociedade, eu tiver
visto ou ouvido, que não seja preciso divulgar, eu conservarei inteiramente secreto.
Se eu cumprir este juramento com fidelidade, que me seja dado gozar felizmente da vida e da
minha profissão, honrado para sempre entre os homens; se eu dele me afastar ou infringir, o
contrário aconteça."
Hospitais – PPBarros, cap. 14
• O que é um hospital?
– Presta cuidados de saúde – “instituição onde as
pessoas doentes recebem tratamento”
• Mas nem todas as instituições onde as pessoas doentes
recebem tratamento são hospitais
– O hospital presta serviço de saúde com
internamento.
– Tem tratamento curativo, normalmente de casos
agudos
– Pode ter outros serviços, por exemplo, ensino.
Em Portugal
Camas
Ocupação
Hospitais Centrais
32%
82%
Hospitais Distritais
39%
73%
Saúde Mental
14%
58%
Hospitais Especializados
9%
64%
Centro de Cuidados Primários
6%
63%
1ª pergunta: quem decide dentro de um
hospital?
• Os médicos?
• A administração?
• O “dono” do hospital?
A escolha entre qualidade e quantidade
• Será que os hospitais privados prestam
um serviço oferecem um serviço com
menor qualidade?
• Caso em que o administrador tem o poder
de controle – U(N,Q)
No caso “público” – o orçamento é fixo
C=C(N,Q) custo
Aumento de N
• Benefício
U
N
• Custo
C
N U
C Q
Q
No equilíbrio
U
U
Q N

C
C
Q N
R=C(Q,N)
No caso “privado” – R=P(N,Q)xN
C=C(N,Q) custo
Aumento de N
• Benefício
U
N
• Custo
P
C
(
N  P) 
N
N U
P
C
(
N
) Q
Q
Q
No equilíbrio
U
Q
(
P
C
N
)
Q
Q
U
N

(
P
C
N  P) 
N
N
P( N , Q) xN  C ( N , Q)
Comparação das soluções
• A solução privada terá mais qualidade se a
procura for muito sensível à qualidade, ou seja
se o preço que os doentes estão dispostos a
pagar crescer muito com a qualidade do
serviço prestado.
Caso português
• Constrangimentos importantes (Delgado, 1999)
– Modelo de financiamento inadequado – pagamento
da despesa, sem relação com os resultados
produzidos.
– Ausência de mecanismos de concorrência – a
distribuição dos recursos depende mais dos
interesses da oferta do que da livre escolha dos
consumidores.
– Modelo burocrático de gestão
– Acumulação do exercício hospitalar público com a
actividade privada – desvio da procura
– O peso do serviço de urgência
• Transformação dos hospitais em SA – Tribunal
de Contas 2006
– Aumento de eficiência nos hospitais SA que não
foi acompanhada pelos “públicos”
– Aumento da qualidade (medida pelos indicadores
do risco de mortalidade) nos SA
– Equidade – não apresenta uma variação
significativa ente SA e “públicos”
Cuidados de Saúde Primários – PPBarros,
Cap.15
• Tem por base os clínicos gerais (medicina geral
e familiar)
– Tratam casos que não exijam elevada tecnologia
– Desenvolvem e promovem actividades de
prevenção
– Referenciar os doentes para outros níveis de
cuidados
– Relação de longo prazo
Problemas de incentivos na referenciação
• O centro de saúde tem interesse em enviar os
doentes para o hospital, pois gasta menos
recursos
• O hospital tem interesse em receber os doentes
com casos simples, pois aumentam os seus
níveis de produtividade
• Resolução – integração funcional entre o Centro
de Saúde e o Hospital.
Análise Custo-Benefício –
PPBarros, cap. 21
• Na primeira sessão falámos da análise custobenefício e temos utilizado para as decisões
individuais. Vamos agora utilizá-la para as
decisões colectivas – avaliação económica das
tecnologias ou avaliação económica dos
programas de intervenção.
• Vamos comparar os benefícios de uma dada
decisão com os seus custos.
Custos e Benefícios
• Os custos não são fáceis de determinar
– Custos médicos directos – custos dos prestadores dos
serviços de saúde, das análises,…
– Custos não médicos directos – transporte, comida
especial,…
– Custos não médicos indirectos – tempo gasto e o seu valor
• Benefícios sociais
– Melhor saúde
– Mais utilidade
– Vida mais longa
Valor actual
Bt  Ct
VA  
t
t 1 (1  r )
T
VA > 0 deve avançar com a medida
proposta.
Métodos para avaliar os benefícios
• QALY – quality adjusted life years
– 0 (zero) – valor da morte
– 1 (um) – valor da perfeita saúde
– Aumento de utilidade pela melhor saúde vezes o
número de anos em que se verifica.
• HYE – healthy years equivalent
• Este métodos são equivalentes
Health Impact Assessment and Health in All Policies
- John Kemm in Health in All Policies - Prospects and
potentials, edited by Timo Ståhl et al., 2006
• Health impact assessment aspires to describe all health
impacts. For example, an HIA might include death,
admissions to hospital, loss of sleep, anxiety and selfesteem among the outcomes predicted. However, HIA
does not attempt to make value judgements about the
relative importance of these different outcomes, since
such judgements are properly the preserve of the policymaker.
• In avoiding any attempt to combine the different
outcomes into a single measure HIA differs from
comprehensive risk assessment1 and cost–benefit
analysis.
The economic consequences of
using HIA
• Policy-making requires the trade-off of
multiple policy outcomes. The policymaker
will seek to obtain an optimal mix of
economic, social, health and
environmental outcomes. The policymaker may well decide that a lesser
economic benefit is justified by a greater
health or social benefit, thereby choosing
to invest in health.
HIA is beneficial for health
• Health impact assessment has the potential to
benefit health in three ways.
• First, it describes the consequences of the
various policy options and so allows the policymaker to choose that which is most favourable
to health.
• Second, it includes recommendations as to how
positive impacts can be maximized and negative
ones avoided or minimized.
• Third, it may inform and shape the policy-making
environment and so influence future policies.
European Policy
Health Impact Assessment
The main determinants of health
• “Some individuals and groups of people experience
systematically better, or worse, health than others.
This is referred to as health inequalities and reflects
the differential exposure across the life span to risks
associated with their socio-economic circumstances.
The differential exposures can also help to explain
health inequalities that exist by ethnicity and
gender.”
• “EPHIA can make a significant contribution to
reducing health inequalities by informing policymakers about the potential impacts of a proposed
policy on different population groups.”
Caso português – PPBarros, cap. 20
• Simões et al. (2008) concluem que as maiores
necessidades de saúde das classes de rendimento
mais baixo não se reflectem de igual modo na
utilização, pois se estas classes utilizam mais as
consultas de clínica geral, esse diferencial não é
suficiente para compensar o acréscimo de
necessidades de saúde – resulta iniquidade contra
quem tem menores rendimentos.
• Esta iniquidade ainda é maior no caso das consultas
de medicina dentária.