SEPSE
FACIMED – Curso de Medicina
Prof. Ms. Alex Miranda Rodrigues
Ao final das duas aulas o aluno
deverá:




Reconhecer o conceito de Sepse.
Saber diferenciar cada um dos termos
relacionados à Sepse.
Reconhecer os principais mecanismos
fisiopatológicos e a patogenia geral da Sepse.
Identificar em linhas gerais a abordagem do
paciente portador de sepse.
Prof. Ms. Alex Miranda Rodrigues
O que estas pessoas tem em comum?
EPIDEMIOLOGIA
•
•
•
•
•
Alta incidência.
Alta morbidade.
Alta mortalidade / letalidade.
Altíssimos custos.
Hospitalizações ocorridas entre 1979 a 2000 nos EUA:
– 10.319.418 casos de sepse
•
•
•
•
Mais freqüente em homens (RR:1,28), raça não branca (RR: 1,90)
Bactérias Gram-positivas (8,7%)
Aumento da sepse fúngica (207%)
Diminuição da mortalidade intra-hospitalar (17,9%)
Epidemiologia.
• Aumento nos últimos anos.
– Principais fatores:
• Envelhecimento da população.
• Aumento da expectativa de vida de pacientes com
comorbidades significativas.
• SIDA.
– Também contribuiram:
• Maior número de intervenções invasivas.
• Uso irracional de antibióticos.
• Terapia imunossupressoras.
Custo
•
•
•
•
•
•
21 UTIs públicas/privadas – Brasil
524 pacientes
Mortalidade: 43,8%
Média custo – U$ 9.632/paciente
Tempo permanência: 10 dias
Custo/dia UTI:
– Sobreviventes: U$ 826
– Não sobreviventes: U$ 1094
(p< 0,001)
Sogayar AMC et al. A multicentre, prospective study to evaluate cos of septic patients
in Brazilian Intensive Care Units. PharmacoEconomics 2008;26:425-434
Fonte: VEIGA, VC. 2008. capturado em www.ineti.med.br
SEPSE
Estudo BASES (Brazilian Sepsis Epidemiological Study)
n = 1383 pacientes / 30,5 % admissões
Pacientes (n) Mortalidade
Choque Séptico
(sepse mais hipotensão refratária)
Sepse Grave
(sepse mais falência de órgãos)
Sepse
(SIRS mais evidência de infecções)
Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica



( 2 ou + )
Temperatura: > 38oC ou < 36oC/ FC >90BPM FR >24 MRM
Leucócitos: >12.000 ou < 4000 cel / mm3
> 10% bastonetes
203 (23 %)
52,2 %
241 (27,3 %)
46,9 %
415 (46,9%)
33,9 %
785
(88,8%)
24,2 % (I)
11,3 % (SI)
Silva E.,Critical Care, 2004
Relação entre a infecção, SIRS, Sepse, Sepse
Grave e Choque Séptico
SEPSE
Pancreatite
Sepse
grave
Infecção
Choque
Séptico
SIRS
Queimaduras
TRAUMA
Outros
Bone et al. Chest 1992;101:1644 Apud. Cardoso, G. 2008
FISIOPATOLOGIA
• Imunidade Inata resposta inflamatória na sepse
precoce
– TLRs
• Especificidade e amplificação da resposta imune para
imunidade adaptativa
– Mediadores proinflamatórias
– Mediadores antiinflamatórias
• Fatores de Coagulação.
• Alterações neuroendócrinas.
Fisiopatologia
FISIOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
Atividade pró-coagulante na Sepse
Parede das bactérias
TERMO
DEFINIÇÃO
Bacteremia
Presença de bacterias na circulação sanguínea evidenciadas pela positividade de hemoculturas
Septicemia
Presença de microbios ou suas toxinas no sangue.
Síndrome da
Dois ou mais dos seguintes critérios: (1) febre ou hipotermia(<36°C); (2) taquipnéia(>24 irpm); (3)
resposta inflamatória taquicardia(FC>90 beats/min); (4) leucoditose(>12,000/L), leucopenia(<4,000/L), ou>10% de
sistêmica (SIRS)
bastonetes; pode ser de causa não infecciosa.
Sepse
SIRS com etiologia suspeitada ou comprovadamente infecciosa
Sepse grave(similar a Sepsis com um ou mais sinais de disfunção orgânica por exemplo:
"sepsis syndrome") 1. Cardiovascular: PA sistólica ≤ 90 mmHg ou PAM ≤ 70 mmHg com resposta à administração de volume
EV.
2. Renal: Débito urinário <0.5 mL/kg por hora por 1 h com administração adequada de volume
3. Respiratorio: PaO2/FIO2 250 ou 200 caso o pulmão seja o único órgão disfuncional..
4. Hematologico: Plaquetas<80,000/L ou 50% de diminuição na contagem plaquetária em relação ao
valor máximo nos últimos 3 dias.
5. Acidose metabolica não justificada: pH 7.30 ou deficit de base de 5.0 mEq/L e lactato plasmátocp de
>1.5 vezes o limite superior do laboratório
6. Administração adequada de volume : Pressão da artéria pulmonar de 12 mmHg ou PVC de 8 mmHg
Choque séptico
Sepsis com hipotensão (PAS<90mmHg systolic, ou 40 mmHg abaixo que a PA habitual) por pelo menos
1 h com administração adequada de volume; ou Necessidade de drogas vasoativas para manutenção
da pressão arterial sistólica >90mmHg ou PAM> 70 mmHg
Choque séptico
refratário
Choque septico por mais de 1 horas e sem resposta à com administração adequada de volume ou
drogas vasopressoras.
Síndrome de falência Disfunção de um ou mais orgãos com necessidade de intervenção para manutenção da homeostase.
múltipla dos órgãos
Choque

Definição.

Falência circulatória associada a grave distúrbio da
microcirculação e hipoperfusão generalizada de
tecidos e órgãos.
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Choque

Queda da perfusão tecidual.



↓ da oferta de Oxigênio e nutrientes para as
células.
↓ da remoção adequada dos catabólitos.
Metabolismo celular em anaerobiose
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Choque - Etiopatogênese

O estado de hipoperfusão, com queda da pressão
na microcirculação, com baixa perfusão
generalizada, que caracteriza o choque pode ser
causado por:

Distúrbio inicial da macrocirculação.



Choque cardiogênico.
Choque hipovolêmico.
Distúrbio da distribuição do volume sanguíneo.



Choque séptico.
Choque anafilático.
Choque neurogênico.
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Choque
Séptico

Provocado por infecções.


Todas as alterações metabólicas podem ser
induzidas
pela
administração
de
Lipopolissacarídes (LPS).
A ligação destas substâncias a receptores
endoteliais e a leucócitos promove a liberação de
vários mediadores químicos, entre eles citocinas e
TNFα que induzem diretamente à Síndrome da
Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS).
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Sobrevida de acordo com a presença de choque e tratamento empírico
adequado
Valles et al. Chest 2003; 123:1615
Fonte: VEIGA, VC. 2008. capturado em www.ineti.med.br
APACHE II
Variável
+4
+3
+2
+1
0
+1
+2
+3
+4
Temperatura (ºC)
> 41
39-40,9
-
38,5-38,9
36-38,4
3435,9
32-33,9
30-31,9
<29,9
PAM (mmHg)
>160
130-159
110-129
-
70-109
-
50-69
-
<49
FC
>180
140-179
110-139
-
70-109
-
55-69
40-54
<39
FR (ventilada ou não
ventilada)
<50
35-49
-
25-34
12-24
10-11
6-9
-
<5
PaO2
>500
350-499
200-349
-
<200
61-70
-
55-60
<55
pH arterial
>7,7
7,6-7,69
-
7,5-7,59
7,33-7,49
-
7,25-7,32
7,15-7,24
<7,15
Na sérico(mmol/l)
>180
160-179
155-169
150-154
130-149
-
120-129
111-119
<110
K sérico (mmol/l)
>7
6-6,9
-
5,5-5,9
3,5-5,4
3,0-3,4
2,5-2,9
-
<2,5
Cr sérica (mg/dl)
escore duplo para IRA
>3,5
2,0-3,4
1,5-1,9
-
0,6-1,4
-
<0,6
-
-
Ht (%)
>60
-
50-59,9
46-49,9
30-45,9
-
20-29,9
-
<20
Leucócitos
>40
-
20-39,9
15-19,9
3-14,9
-
1-2,9
-
<1
HCO3 venoso
(usar somente se não
houver gases arteriais)
>52
41-51,9
-
32-40,9
22-31,9
-
18-21,9
15-17,9
<15
Escala Glasgow ( 3 – 15) = __________ (não interfere na pontuação)
Idade: > 75 anos (6 ptos)
65-74 (5ptos)
55-64 (3ptos)
45-54 (2ptos)
< 44 (0)
Dçs crônicas: biópsia hepática com cirrose, ICC CFIII, DPOC severa, dçs crônicas, imunocomprometidos
( ) nenhum – 0
( ) não cirúrgicos – 5 ptos ( ) cirurgia urgência – 5ptos
( )cir eletivas – 2ptos
TOTAL PTOS: ________
DATA: ____/____/____
Tratamento
RESSUSCITAÇÃO INICIAL
DIAGNÓSTICO + Culturas
Pacote
ANTIBIÓTICOS
6 horas
CONTROLE DO FOCO
REPOSIÇÃO VOLÊMICA
INOTRÓPICOS
ESTERÓIDES
PROTEÍNA C ATIVADA
DERIVADOS DE SANGUE
Pacote
VENTILAÇÃO MECÂNICA
24 horas
SEDAÇÃO / ANALGESIA / BLOQUEIO
CONTROLE GLICÊMICO
RIM E BICARBONATO
TROMBOSE VENOSA
ÚLCERA DE STRESS
LIMITES NO TRATAMENTO
Fonte: VEIGA, VC. 2008. capturado em www.ineti.med.br
Dellinger et al, CCM 30:536, 2004