Sepse
com informações do
novo Guideline 2012
Brasília, 10 de abril de 2013
www.paulomargotto.com.br
Caso Clínico
• VMA, 2 anos, 10 kg, febre alta há 3 dias(> 38,5)
adinamia, fraqueza ao ficar de pé
• Nega vômitos, diarréia ou sintomas gripais
• Recusa alimentar nas últimas 12 horas
• Diagnosticada há 5 dias quadro de varicela, em
uso de anti-histamínico e paracetamol
Caso clinico
• Letárgica, responde debilmente à estímulos verbais e álgicos,
choro fraco, eupneica, pálida ++/4
• FR de 60 irpm. Saturação de 90% em aa
• FC de 176 bpm
• Temperatura axilar de 39 ºC
• PA 90/30 mmHg
• MV audível em ambos HTs, sem RA
• Extremidades frias
• Pulsos centrais presentes de menor amplitude
• Pulsos periféricos filiformes de difícil palpação
• Tempo de enchimento capilar de 4 segundos
• Pele mosqueada
Exame físico
• (Criança despida)
• Lesões de varicela em todos os estágios
• Lesão de cerca de 4 cm, concomitante a lesão de varicela, na
região glútea com aumento de partes moles, com hiperemia ,
dor e calor local.
• Lesão semelhante em região inguinal direita
• Presença de petéquias esparsas em MMII
Evolução
• Abertura de via aérea
• Fornecimento de oxigênio sob mascara com reservatório
• Estabelecido acesso IV, Expansão com SF. Correr aberto, obter novo
acesso venoso ou IO
• Colher exames: Hemograma, bioquímica, culturas
• Iniciado antimicrobiano: ceftriaxona
• Mesmo com fluidoterapia agressiva ela torna-se não responsiva a
estímulos verbais e debilmente a estímulos álgicos
• Pulsos distais impalpáveis, extremidades frias
• FC 170-180. PA 60/25 mmHg
• Procedimentos:
• C- Mantida fluidoterapia. Iniciado droga vasoativa
DVA. Vamos prescrever?
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Choque frio hipotenso
Epinefrina
0,05-0,3 mcg/kg/min(dose beta adrenérgica)
Peso x dose x tempo(min ou hora) / concentração droga(mg
ou mcg).
Vamos começar com 0,1 mcg/kg/min
10 x 0,1 x 1440 / 1000= 1,4 ml (correr em 24h)
Epinefrina 1,4ml+ SF 22,6 ml . Correr a 1 ml/h
MAS EQUIPO TEM CERCA DE 25 ML
Dobrar a dose
Epinefrina 2,8 ml + SF 45,2 ml. Correr a 1 ml/h
Definições de Consenso e
Características Clínicas da Sepse
Pediátrica
• Síndrome da Resposta Inflamatória
Sistêmica(SRIS)
• Sepse
• Sepse grave
• Choque Séptico
SRIS
• Resposta inflamatória de caráter sistêmico a uma
variedade de agressões clínicas graves infecciosas ou
não infecciosas
• *Distermia: Febre > 38,3 ou Hipotermia < 36
• *Hemograma alterado para a idade (leucócitos > 12000 ou
<4000 ou bastões > 10%)
• Taquipnéia > 60 lactentes e >50 crianças
• Taquicardia: >180 lactentes e >150 crianças
• * Obrigatoriamente um dos dois sinais
SEPSE=SIRS+INFECÇÃO
• SIRS + presença de infecção suspeita ou comprovada
• É uma resposta clínica sistêmica das células do
hospedeiro e suas consequências fisiopatológicas frente
a uma agressão microbiana em tecidos normalmente
estéreis por estes agentes
• . Está mais relacionada a uma resposta exarcebada do
hospedeiro do que uma ação agressora direta do agente
invasor.
SEPSE GRAVE
• SEPSE + um dos seguintes sinais:
1. Disfunção cardiovascular
2. Síndrome da angústia respiratória aguda
3. Duas ou mais disfunção em outros órgãos.
• Assim a Sepse grave é uma sepse que tem falência de um
órgão que pode ser um só se for cardiovascular ou
respiratório ou falência de dois ou mais órgãos se for em
outros sítios.
DISFUNÇÃO
CARDIOVASCULAR
• Hipotensão:
Necessidade de uso de droga vasoativa para manter PA
dentro da normalidade
• Regra Básica (Percentil 5 da PAS):
• Até 1 mês= <60 mmHg
• 1 mês -1 ano= <70 mmHg
• Acima de 1 ano = <70 mmHg + (2 x idade em anos)
• Acima de 10 anos < 90 mmHg
DISFUNÇÃO ORGÂNICA
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Metabólica: pH <7,2 com PaCO2 normal,
BE<-5,0
Lactato arterial > 1,5 vezes o normal
DU< 1 ml/kg/hora ou Uréia > 100 ou Creatinina > 1,2 mg/dl
Hepática: BT > 3 mg/d
Neurológica: ECG modificado < 13
Hematológica: Plaquetas < 80.000 ou queda de 50% nos
últimos 3 dias antes do diagnóstico.
Insuficiência Respiratória como
sinal de disfunção orgânica
• PaCO₂ > 60 mmhg
• Necessidade de FiO2 > 50% para manter saturação de O2> =
92%
• PaO₂/FiO₂ < 300 sem cardiopatia
CHOQUE SÉPTICO
• Diagnóstico fisiológico: Síndrome no qual a perfusão tecidual
está reduzida de modo que o fluxo sanguíneo é inadequado
para suprir a demanda metabólica celular.
• No choque séptico o miocárdio, os vasos e o sangue não
conseguem transportar oxigênio adequadamente às células
CHOQUE SÉPTICO
• Choque Séptico: Hipotermia ou hipertermia, com sinais de
alteração da perfusão tecidual:
• Taquicardia
• Estado mental alterado(alteração do sensório)
• Baixo débito urinário,
• Vaso dilatação periférica(choque quente) ou extremidades
frias (choque frio).
• Alteração do enchimento capilar (> 2 seg)
• Alteração da amplitude dos pulsos
• Pele mosqueada
• Extremidades frias
CHOQUE SÉPTICO
• As vezes Pressão de pulso com grande amplitude(PAD menor
que 50% da PAS)
• ATENÇÃO: Hipotensão nem sempre está presente. Geralmente
é sinal grave e tardio
DIAGNÓSTICO
• Essencialmente Clínico
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Laboratorial :
Hemograma e PCR
Culturas(sangue, urina e LCR),
Gasometria (acidose metabólica),
Glicose (Hiperglicemia pela neoglicogênese e aumento da
resistência a insulina),
Cálcio,
Lactato,
Raio X de Tórax
Punção Lombar conforme necessidade e possibilidade
• Servem para complementar a suspeita e orientar o tratamento
TRATAMENTO
• Melhorar o débito cardíaco
• DC= VS x FC (taquicardia é um sinal precoce de
choque)
• VS=
• Pré-Carga: DAR VOLUME
• Pós-Carga:Melhorar a RVS(Vasodilatadores ou
Vasopressores) e a
• Contratilidade e/ou a FC(Inotrópicos)
-Restaurar Volume intravascular efetivo
-Redirecionar o volume sanguíneo para os órgãos nobres
- Melhorar a oferta de oxigênio
TRATAMENTO
• Abertura de via aérea
• Administração de oxigênio (mascara com
reservatório ou CPAP)
• Considerar intubação: SRI com Atropina e
Ketamina
• Acesso vascular: EV ou IO imediatamente e
central assim que possível
• Ressuscitação volêmica
• Monitorização
• Avaliação frequente
• Exames complementares
LEMBRAR QUE:
• O Choque séptico é um processo dinâmico e é
necessário constante avaliação da resposta
terapêutica e da necessidade de ajuste de doses
das DVA. Cada paciente tem uma resposta
individual. Necessário também saber a
farmacodinâmica destas drogas, seus efeitos
terapêuticos e adversos e o momento de
concluir se o choque é responsivo ou refratário a
esta droga.
Metas
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Tempo de enchimento capilar < 2 seg
PA normal para a faixa etária
Pulsos centrais e periféricos amplitude normais
Extremidades quentes e bem perfundidas
Débito urinário >1ml/kg/h
Estado mental normal
Scvo² > 70% (Acesso central)
Tratamento
• Antibioticoterapia empírica(Recomendado Ceftriaxona, mas
não obrigatório) iniciada dentro dos primeiros 15 minutos
após identificação do quadro de sepse grave. Culturas devem
ser obtidas mas não postergar o tratamento. Na total
impossibilidade de acesso venoso aplicar antimicrobiano via
IM
• O tratamento empírico deve ser mudado de acordo com
casos específicos tal como H1N1, MRSA, pneumococo
resistente e neutropenia febril
• Está se tornando comum a associação
Ampicilina+Sulbactam/Azitromicina/Oseltamivir em UTIs
pediátricas
• Clindamicina para síndrome do choque tóxico com hipotensão
refratária
Tratamento
• Fluidoterapia: ênfase na fluidoterapia agressiva com solução
cristalóide ou colóide, 20 ml/kg a cada 5-10 min, no mínimo
60 ml/kg (pode fazer até 200 ml/kg ) na primeira hora,
ajustando dose para reverter hipotensão, aumentar debito
urinário, normalizar TEC, pulsos e nível de consciência sem
induzir hepatomegalia ou creptos. Se estes sinais aparecerem,
reforço no uso de inotrópicos e iniciar diuréticos
Refratário a fluidos
• Inicie mesmo em acesso periférico (até obter condições para
acesso central) drogas inotrópicas já nos primeiros 15 minutos
• Obter dois acessos venosos
• Pacientes com baixo DC e aumento da RVS com PA normal
pode receber vasodilatador em adição aos inotrópicos
Inodilatadores (milrinona)
Hemotransfusão
• Empiricamente na emergência se não houver acesso venoso
central transfundir com Hemoglobina < 10 g/dl
• Com a possibilidade de medir a saturação de oxigênio em veia
cava superior
• Se <70% transfundir com Hg< 10 g/dl
• Se > 70% transfundir com Hg < 7.0 g/dl
• Plasma apenas em sinais de CIVD
• Transfusão de plaquetas em < 10000
Abaixo de 20000 em caso de sangramento ou
e < de 50000 caso necessário cirurgia ou procedimentos
invasivos
Sedação
1. Midazolan/Fentanil/Ketamina
Evitar Propofol em crianças menores de 3 anos: acidose
metabólica grave
• Etomidato em crianças com sepse grave pode levar a insuficiência
adrenal
Hiperglicemia
• Meta é manter Glicose < 180 mg/dl
Diuréticos
• Usados em casos de sobrecarga hídrica quando os sinais de
choque forem solucionados
Prevenção de Ulcera de
estresse
• Recomenda-se uso de anti H2 ou preferencialmente
Omeprazol em pacientes com sepse grave, intubados em VM
• Nutrição enteral e/ou parenteral o mais rapidamente possível
após estabilização do quadro
Corticóide
• Hidrocortisona
• Em crianças com choque refratário a volume e uso de
catecolaminas
• Especial atenção a crianças com choque séptico e púrpura ou
aquelas em uso prévio de corticóide cronicamente
• Hidrocortisona 50 mg para lactentes e 100-150 mg para
crianças maiores
Tratamento
• 0 minuto
• 5-15 minutos
• Reconhecer alteração do estado mental e perfusão. Iniciar
alto fluxo de O₂. Estabelecer acesso IV ou IO
• 20 ml/kg de SF em 10-20 min(dois acessos
se possível) até 60 ml/kg até melhora da
perfusão ou aparecimento de estertores
pulmonares ou Hepatomegalia. Crianças
podem necessitar até 200 ml/kg para
restaurar a volemia.
• Corrigir Hipoglicemia e Hipocalcemia
• Colher HC , Culturas, Dx, Gasometria,
Lactato e Cálcio. Iniciar antimicrobiano
imediatamente após coleta das culturas
• Avaliar melhora clínica através de
parâmetros: Enchimento capilar, diurese,
sensório, PA, FC, amplitude e presença de
pulsos periféricos, saturação e temperatura
da pele
Troster, Eduardo J, Congresso de medicina intensiva 2007 João Pessoa,PB
Fluxograma Choque Séptico
• 15-60 minutos
• Choque refratário a volume?
• Iniciar Inotrópico:
• Choque quente(RVS baixa, pulsos
amplos)→Noradrenalina(0,1-1,0 mcg/kg/min)
• Choque frio normotenso(RVS alta, pulsos
filiformes)→Dopamina 5- 10mcg/kg/min ou
• Dobutamina(5-10 mcg/kg/min) +
Noradrenalina
• Choque frio hipotensivo→ Epinefrina 0,05-0,3
mcg/kg/min
• Administre bolus adicionais de SF 20 ml/kg
• Concentrado de hemácias se Hg< 10 g/dl
Troster, Eduardo J, Congresso de Medicina Intensiva, João Pessoa,PB 2007
Se não estiver dando certo e a
criança ainda não está na UTI
• Choque quente refratário a Norepinefrina
• Bolos de fluidos adicionais
• Considere associar Epinefrina. Titular dose até
• 1 mcg/kg/min
• Considere associar Vasopressina
• Choque frio refratário a Epinefrina
• Bolos de fluidos adicionais
• Considere associar Norepinefrina se hipotenso
• ou Dobutamina e/ou Milrinona ou Nitroprussiato se
NORMOTENSO
• Choque frio refratário a Dopamina
• Bolos de fluidos adicionais + Epinefrina ou Fluidos adicionais +
Milrinona ou Nitroprussiato
Lembrar que:
• Intubação
• Insuficiência respiratória, rebaixamento de consciência, demora
em estabelecer estabilidade hemodinâmica.
Interromper expansões volêmicas quando atingir metas de
estabilidade, mas são necessárias com frequência novas expansões
nas próximas 72 h
Lembrar que:
• Uso de DVA em RN
• Preferência a Dobutamina (catecolamina sintética)/Epinefrina
ou Norepinefrina
• Dopamina: Sua ação inotrópica está relacionada com a
indução pela droga de secreção de Noradrenalina pelas
terminações sinápticas, portanto seu uso em menores de 3
meses pode ser menos eficaz em razão da imaturidade dos
receptores noradrenérgicos nesta faixa etária
Finalizando
• Buscar condições não identificadas a princípio:
• Derrame pericárdico;
• Pneumotórax;
• Hipoadrenalismo e/ou hipotireoidismo;
• Hemorragia persistente;
• Pressão intra-abdominal aumentada;
• Presença de tecido necrótico;
• Controle inadequado do foco infeccioso
Finalizando
• Principal papel do emergencista frente a uma criança com
sepse grave:
• Rápida identificação
• Exames complementares essenciais que não adiem demais
tereapêuticas
• Expansão agressiva
• Não postergar uso de antimicrobiano e drogas vasoativas
• Intubação com instabilidade hemodinâmica
• Vigilância constante. Não dá para ir na Sanoli (refeitório)!
• Monitorização
• Enviar estável para a UTI. Dra Mércia(minha homenagem)
agradece..
Nota do Editor do site, Dr.Paulo R.
Margotto
Consultem também:
:: Abordagem terapêutica do choque no recémnascido (XXI Congresso Brasileiro de
Perinatologia, 14 a 17 de novembro de 2012,
Curitiba, Paraná)
Autor(es): Jaques Belik (Canadá). Realizado por
Paulo R. Margotto
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