Sepse grave e choque
séptico em Pediatria
Internato 2011
Hospital Regional de
Sobradinho/SES/DF
Escola Superior de Ciências da
Saúde (ESCS)
Edilson Sergio de Paula Jr.
www.paulomargotto.com.br
Choque

Hipovolêmico

Cardiogênico

Distributivo – Séptico e neurogênico

Obstrutivo
Epidemiologia
•
Mortalidade hospitalar: 10,3%
•
50% das casos de sepse grave em pediatria são em
RN, sendo a maioria de baixo peso ao nascer.
•
50% apresenta doença crônica de base
•
Tempo médio de internação é de 31 dias
SIRS




Pelo menos 2 dos critérios abaixo, 1 dos
quais deve ser anormalidade de temp. ou
alt. no hemograma:
Febre ou hipotermia
Leucocitose ou leucopenia ou > 10% de
formas jovens
Taqui ou bradicardia
Taquipnéia ou necessidade de Vent.
Mecânica
SEPSE
SIRS
+
INFECÇÃO DOCUMENTADA OU SUSPEITA
Sepse grave
Sepse com uma das seguintes falências
orgânicas:
 Disfunção CV: CHOQUE SÉPTICO
 Disfunção resp.: SDRA
ou
Sepse com 2 ou mais falências orgânicas
 Neurológica
 Hematológica
 Renal
 Hepática
Critérios de disfunção de órgãos
Disfunção cardiovascular:
Hipotensão + necessidade de drogas
vasoativas E dois dos 5 sinais abaixo:
- BE > -5
- Lactato art. 2x> que o valor normal
- Oligúria
- TEC>5seg
- Diferença entre T central e perif. > 3Cº

Disfunção respiratória
- PaCO2 >65mmHg ou 20mmHg acima do
valor basal de PaCO2
- Necessidade de uma FiO2 >50% para manter
uma saturação >= a 92%
- Necessidade de ventilação mecânica invasiva
ou não invasiva
Disfunção hematológica
-
Plaquetas <80000/mm3
-
Tempo de protrombina aumentado (INR>2)
Disfunção hepática
- Bilirrubina total >=4mg% (não aplicável ao
recém-nascido)
- Transaminases 2 vezes superior ao limite
normal para a idade
Disfunção renal
- creatinina sérica >= 2 vezes o limite superior
ao limite normal para a idade ou 2 vezes
maior que o valor basal de creatinina
Disfunção neurológica
- Escala de Glasgow <= 11
- Alteração aguda no nível de consciência com
uma diminuição do score da Escala de
Glasgow >= 3 pontos da linha de base
anormal
Fisiopatologia
SIRS/Sepse/Choque Séptico
Libertação de mediadores:
exógenos e endógenos
Má distribuição
Disfunção
do fluxo sanguíneo
Cardíaca
LPS, TNF, IL-1, IL-6, e
IL-8
Desequilíbrio
entre o
fornecimento de
O2 e o seu
consumo
Alterações do
metabolismo
QUADRO CLÍNICO
Choque quente
Choque frio

Rubor

TEC>2s

TEC<2s

Pulso diminuído e
filiforme

Pulso cheio e amplo ou
oscilante

Livedo
Diagnóstico






Hemograma completo
Provas de coagulação
Cultura dos sítios de infecção
Gasometria arterial
Eletrólitos
Exames de imagem
 Raio-X de tórax (PA e perfil)
 Raio-X de abdome (supino, em pé e decúbito lateral)
 US abdominal
 Ecocardiograma

TC
Peculiaridades do RN

Suspeita-se de choque séptico no neonato quando
há desconforto respiratório, redução da
perfusão, historia materna de corioaminionite ou
ruptura prolongada de membranas.

Neonatos em choque séptico apresentam aumento
da pressão na artéria pulmonar que leva a
hipertensão pulmonar e falência de VD.

Deve-se diferenciar choque séptico do choque
cardiogênico que ocorre devido ao fechamento do
PCA (pensar em cardiopatia sempre!).
Monitorização inicial
– Oximetria de pulso.
– Eletrocardiografia contínua.
– Pressão sangüínea.
– Temperatura.
– Débito urinário.
– Glicose e cálcio ionizado
Monitorização (choque resist. às
catecolaminas)
Ecocardiograma (qnd. Disponível)
 Swan-Ganz (a partir de 10kg de peso):
-oferta e consumo de O2
-extração de O2
-PVC
-RVS
-PCP
 SVO2 (> 70%)

Tratamento
O emergencista influencia muito no prognóstico
do paciente com sepse grave/choque
séptico.
1ª HORA: GOLDEN HOUR
METAS (1ª hora)






TEC<2s
Pulsos normais
Extremidades quentes
Débito urinário > 1ml/kg/h
Estado mental normal
PA normal para idade
Clinical practice parameters for
hemodynamic support of pediatric and
neonatal septic shock
Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 2
O volume inicial geralmente exige
40-60ml/kg mas pode chegar a 200ml/kg na
primeira hora.
Recomendação 2B: hidrocortisona deve ser
considerada em pcts que não respondem à
fluidoterapia e à terapia com vasopressores.
Ou em pcts com quadro de Púrpura
Fulminante ou que recebiam corticóides
previamente ao choque séptico.
Antibioticoterapia
•
•
Bacteremias polimicrobianastratamento com
base no foco; associam-se cefalosporinas de 3ª
geração com metronidazol ou ampicilina com
sulbactam.
Bacteremias no imunocomprometido
predominio de Gram -, cocos Gram + e
fungos; cefalosporinas de 3ª geração com ação
antipseudomonas, carbapenem e antifungicos
Suporte nutricional

Jejum prolongado altera funções da barreira
gastrintestinal, levando a atrofia intestinal,
translocação bacteriana e alterações da
função imune.

Nutrição enteral: método de escolha pois
melhora integridade gastrintestinal e diminui
disfunção de múltiplos órgãos.
OBSERVAÇÕES

Não é necessário controle rígido de glicemia
(↑ risco de hipoglicemia, principalmente em
cças)

Proteína C ativada é proibida em cças (não ↓
mortalidade e ↑ risco de sangramentos)
Terapêuticas em estudo