XII Congresso Médico de Pneumologia e
Tisiologia da SOPTERJ
Asma e Tabagismo
XII Congresso Médico de Pneumologia e
Tisiologia da SOPTERJ
Sem Conflito de Interesse a Declarar
26 de setembro de 2009 – Rio de Janeiro - RJ
Pierre d’Almeida Telles Filho
http://www.asmabronquica.com.br

A maioria dos estudos que
investiga a inflamação na asma
está centrada em não-fumantes

Acredita-se que a fumaça do
cigarro possa modificar a
inflamação brônquica associada à
doença
Prevalência do Tabagismo

A OMS estima em ~1,25 bilhão de fumantes no mundo.

No Brasil variou de 9,8 a 21% em 27 capitais .

Nos EUA e no Reino Unido o tabagismo entre os
pacientes com asma oscila entre 17-35%.

Nos países em desenvolvimento pelo menos 50% dos
asmáticos fumam.

50% da população mundial está exposta à fumaça do
cigarro.
Thomson NC at al. Eur Respir J 2004;24:822-33
Vigitel – MS – 2008
Viegas CAA. J Bras Pneumol 2009;35:197-198
Asma e Tabagismo
Exposição Ambiental à Fumaça do Cigarro

60% das crianças entre 3-11 anos
estão expostas à fumaça do cigarro.

25% das crianças convivem com pelo
menos um fumante.

Os pais são responsáveis por 90% da
exposição à fumaça do cigarro no lar.
Centers for Disease Control and Prevention - 2007
PERCENTUAL DE CRIANÇAS COM PELO MENOS UMA
HOSPITALIZAÇÃO POR EXACERBAÇÃO DE ASMA DE
ACORDO AO EXPOSIÇÃO AMBIENTAL À FUMAÇA DO
CIGARRO
Gerald L. B. et.al. Chest 2009;135:911-916
PERCENTUAL DE CRIANÇAS COM PELO MENOS UM
ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA POR EXACERBAÇÃO DE
ASMA DE ACORDO AO EXPOSIÇÃO AMBIENTAL À FUMAÇA
DO CIGARRO
Gerald L. B. et.al. Chest 2009;135:911-916
Asma e Tabagismo

Difícil controle – maior gravidade

Aumento da morbidade e mortalidade

Declínio mais rápido da função pulmonar

Responde mal às medicações

Maior procura por atendimento médico/hospitalar
Boulet LP, et al. Smoking and asthma:clinical&radiologic features, lung function, and airway inflammation. Chest. 2006
Ulrik CS, Lange P. Cigarette smoking and asthma. Monaldi Arch Chest Dis. 2001
Lange P, et al. A 15 year follow-up study of ventilatory function in adults with asthma. N Engl J Med 1998
Siroux V, et al. Relationships of active smoking to asthma and asthma severity in the EGEA study. Eur Respir J 2000
Chalmers GW, et al. Influence of cigarette smoking on inhaled corticosteroid treatment in mild asthma. Thorax 2002
Thomson NC, et al. Corticosteroid insensitivity in smokers with asthma: clinical evidence, mechanisms,
and management. Treat Respir Med. 2006
Asma, Tabagismo e Gravidez
Exposição intrauterina ao tabaco

Risco aumentado de natimorto

Risco aumentado de mortalidade perinatal

Baixo peso fetal

Recém-nascido prematuro

Descolamento prematuro da placenta
Breton M-C, et al. Thorax 2009;64;101-6.
Kinney, HC, et al. N Engl J Med 2009;361:795.
Asma e Tabagismo
Asma
Asma
Fumantes
Não-fumantes
22
27
9/13
16/11
Idade (anos)
31± 8 (20-44)
29 ± 6 (20-42)
Tempo de asma
14 ± 9 (1-31)
17 ± 10(2-39)
18 (82)
25 (93)
nº pacientes
Sexo M/F
Atopia, nº (%)
maços-anos
14,0 ± 7,6 (5-32)
um maço-ano = 20 cigarros fumados por dia por 1 ano
Boulet LP, et al. Chest 2006;129:661-8
Asma e Tabagismo
Asma
Fumantes
Asma
Não-fumantes
0,49 (0,05-3,21)
0,30 (0,006-5,41)
Eosinófilos, %
3,7 ± 7,5
6,7 ± 12,3
Neutrófilos, %
36,1 ± 18,1
26,2 ± 23,8†
Macrófagos, %
56,6 ± 19,3
61,9 ± 25,2
1,0 ± 0,7
1,4 ± 1,3
Celularidade
total,/108
Linfócitos, %
† p < 0,05
Boulet LP, et al. Chest 2006;129:661-8
Asmáticos que fumam vs não-fumantes
Escore de Controle da Asma
- Fumantes:
77.7% ± 15.4
- Não-fumantes:
85.7% ± 10.7
(p < 0,05)
Questionário de Controle da Asma (Juniper):
- Fumantes/Não-fumantes:1.5 ± 0.6 vs 1.1 ± 0.8
(p > 0,05)
Escore de Sintomas Respiratórios:
- Fumantes/Não-fumantes: 6.02 ± 5.6 vs 1.97 ± 2.2
(p < 0,05)
Atendimentos de Emergência no Último ano:
- Fumantes/Não-fumantes: 0.36 ± 0.9 vs 0.04 ± 0.2
(p > 0,05)
Boulet LP, et al. Chest 2006;129:661-8.
Avaliação da Função Pulmonar:
Asmáticos que fumam vs não-fumantes
Função Pulmonar
VEF1 % previsto*
CVF % previsto *
VEF1 / CVF valor
Fumantes
Não-fumantes
87.0 ± 13.3
106.3 ± 17.9
70.4 ± 9.0 †
89.3 ± 13.7
100.2 ± 12.6
76.0 ± 8.2 †
55.2 ± 14.5 †
102.8 ± 13.9
105.6 ± 15.6 †
111.1 ± 29.8
90.5 ± 11.4 †
205.2 ± 56.0 †
0,19 ± 0,06 †
70.3 ± 19.9†
97.5 ± 11.0
92.7 ± 12.0 †
97.8 ± 23.8
99.3 ± 15.1 †
154.8 ± 52.0 †
0,25 ± 0,12 †
absoluto
FEF 25-75 % previsto *
CPT % previsto *
CRF % previsto *
VR % previsto *
DLCO % previsto *
RAW % previsto *
C (L/cm H2O)
† p < 0,05
Boulet LP et al. Chest. 2006;129:661-8.
TCAR – Asma e Tabagismo
Variáveis
Nº de pacientes
Área com enfisema %
Bronquiectasias %
Heterogeneidade do
parênquima %
 Inspiratória
 Expiratória
Área total das vias
aéreas, mm2
Área da luz brônquica,
mm2
Espessura da parede
brônquica mm2
Fumantes
Nãofumantes
16
23
18,8
4,4
0
0
18,8
8,7
68,8
69,6
27,2 ± 11,3
34,1 ± 12,0
9,4 ± 4,9 †
13,8 ± 5,9 †
17,8
20,3
TCAR (inspiração) : normal
Dados – média ± DP - † p < 0,05
Boulet LP, at al. Chest 2006;129:661-68
TCAR (inspiração):enfisema centrilobular e
bronquiolite respiratória
Asma e Tabagismo
Espirometria Seriada - Queda do VEF1 em 10 anos
Idade = 18-40 anos
Total = 4.000
n
% de queda
2.393
8,5
Com asma / não-fumantes
437
10,1
Sem Asma / Fumantes
514
11,1
Asma e tabagismo
101
17,8†
Sem asma / nunca fumaram
† > 15 cigarros.dia-1
Apostol GG et al. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:166-72
Tabagismo e Inflamação Brônquica
Grupo Controle – Sem Asma
Não fumantes
p
Fumantes sem
asma
Celularidade Total,
106/mL
9,8 (7-38)
NS
10,0 (3-19)
Neutrófilos, 106/mL
3,0 (0,5-9,3)
NS
3,6 (1,4-9,8)
Eosinófilos, 106/mL
0 (0-0)
NS
0 (0-0)
Neutrófilos, %
22 (7-37)
0,04
42 (21-51)
Eosinófilos, %
0 (0-0)
NS
0 (0-0)
IL-8, pg/mL
561 (78-1090)
0,03
1310 (770-3300)
ECP, μg/L
18 (12-48)
NS
70 (50-90)
VEF1 % teórico
103,9 ±13,6
Fumo/maços-anos
92,7 ±15,4
20,1(14,4)†
† um maço-ano = 20 cigarros fumados por dia por 1 ano
Chalmers GW, et al. Chest 2001;120:1917-1922
Tabagismo e Inflamação Brônquica
Asma Leve
Asma
Não-fumantes
p
Asma
Fumantes
Celularidade Total,
106/mL
13,0 (6-22)
0,003
24,5 (19-29)
Neutrófilos, 106/mL
3,2 (08-7)
0,0001
9,1 (6,9-17,8)
Eosinófilos, 106/mL
0,35 (0,05-0,76)
0,03
0,09 (0-0,26)
Neutrófilos, %
23 (16-48)
0,003
47 (34-63)
Eosinófilos, %
3,6 (0,8-6,3)
0,002
0,4 (0-1,0)
IL-8, pg/mL
660 (486-1045)
0,01
945 (701-2482)
ECP, μg/L
129 (35-604)
NS
93 (45-309)
VEF1 % teórico
86,6 ±15,6
Fumo/maços-anos
84,8 ±14,6
21,0 (16,6)†
† um maço-ano = 20 cigarros fumados por dia por 1 ano
Chalmers GW, et al. Chest 2001;120:1917-1922
Influência do Cigarro na Inflamação e
Remodelamento na Asma Leve
Asma
Não-fumantes
(n=12)
Asma
Fumantes (n=12)
Idade (anos)
25,8 ± 2,3
32,7 ± 2,3
Sexo (M / F)
3/9
4/8
VEF1 (% pred)
92,3 ± 4,7
88,4 ± 4,4
FEF25-75% (%
pred)
71,8 ± 6,6
62,6 ± 6,0
CP20 (mg / ml)
1,5 ± 1,3
(0,46 -7,92)
1,7 ± 0,9
(0,3 - 15,4)
Tempo de Asma
(anos)
15,3 ± 1,3
15,7 ± 3,1
Maços-anos
Ø
16,7 ± 2,2†
† um maço-ano = 20 cigarros fumados por dia por 1 ano
St-Laurent J et al. Clin Exp Allergy. 2008
Normal
Hiperplasia caliciforme
Metaplasia escamosa
St-Laurent J, et al. Clin Exp Allergy 2008
Características Inflamatórias
p < 0.05
Fumantes
Não-fumantes
St-Laurent J, et al. Clin Exp Allergy 2008
Características Inflamatórias
* p < 0.05
*
*
Qualitative scoring technique
(0 to 8)
Medians of positively stained
cells/m2 of connective tissue
St-Laurent J, et al. Clin Exp Allergy 2008
Via da Arginina
L-Arginina
CAT
L-Arginina
Competição
do Substrato
Arginase I
L-NG – hidroxi-arginina
Ornitina
ODC
Poliaminas
Crescimento de
células e
tecidos
iNOS
OAT
Prolina
Hiperplasia
celular e
deposição de
colágeno
Citrulina
NO
+
O2-
iNOS: sintase do óxido nítrico induzível
ODC: ornitina descarboxilase
OAT: ornitina aminotransferase
CAT: cationic amino acid transporter
Escore de imunoresponsividade da
Arginase I, ODC e iNOS no epitélio de
pacientes com asma que fumam e não fumam
Escore Epitelial
p<0.05
p<0.05
p=NS
Arginase I
Asma fumantes
Asma não-fumantes
ODC
iNOS
iNOS: sintase do óxido nítrico induzível
ODC: ornitina descarboxilase
Bergeron C et al. Jaci 2007; 119:391-7
Asma
não-fumantes
Asma
fumantes
Arginase I
ODC
iNOS
x 400
Bergeron C et al. Jaci 2007; 119:391-7
Asma e Corticóide

A atividade anti-inflamatória mediada
pelo corticóide está comprometida na
asma severa e na DPOC quando
comparada com à sua efetividade na
asma leve/moderada.
Barnes PJ. Nat Ver Immunol 2008;8:183-92
Asma, Tabagismo e Corticóide

A exposição à fumaça do cigarro reduz a
expressão do receptor de corticóide.

O estresse oxidativo pode contribuir para o
desenvolvimento de inflamação crônica
reduzindo a sensibilidade dos corticóides:

Redução da atividade da histona
deacetilase-2 (HDAC-2)

Ativação da phosphoinositol-3 kinases
(PI3K) - via de sinalização (PI3K/Akt)
Marwick JA, et al. Am J Respir Crit Care Med 2009;179:542-48.
Asma, Tabagismo e Corticóide
Marwick JÁ, et al. Am J Respir Crit Care Med 2009;179:542-48.
Remodelação da Cromatina
Remodelação da Cromatina
p300/CBP-associated factor (PCAF)
(cyclic adenosine monophsophate response element-binding protein)-binding protein (CBP)
Atividade da HDAC
Barnes PJ. ERS 2008
Teofilina e Corticóide Inalado no
Asmático que Fuma
Spears M. et al. Eur Respir J 2009;33: 1010-1017
Conclusões

O Tabagismo está associado a maior gravidade da asma,
declínio mais acelerado na função pulmonar e má resposta
ao tratamento.

A fumaça do cigarro modifica o padrão inflamatório da asma
(mais células, mais neutrófilos).

Remodelamento – Arginase I.

Hiperplasia caliciforme / Metaplasia escamosa – alterações
estruturais observadas na DPOC “precoce”.

Redução da atividade HDAC-2 decorrente do estresse
oxidativo

Ativação da phosphoinositol-3 kinases (PI3K) - via de
sinalização (PI3K/Akt)
Fumantes com Asma podem evoluir para DPOC
(Overlap Syndrome)
Gibson PG, Simpson JL. Thorax 2009;64:728-35
Estratégias para a cessação do tabagismo
trazem efetivos benefícios para os pacientes com asma.