ASMA AGUDA GRAVE
RELATO DE UM CASO
ASMA AGUDA GRAVE


L.C.P.O, sexo feminino, 7 anos , deu entrada na
UTIP, com história de tosse + “cansaço” há 24h;
vômitos (20 vezes). Mãe relatava que a menor
durante as crises de tosse , eliminava pequena
quantidade de fezes amolecidas. Referiu
também que a paciente apresentou dor
abdominal e no corpo durante todo o dia.
Negava febre, ou qualquer outra sintomatologia.
ASMA AGUDA GRAVE


Havia passado 12h em um PS, recebendo HV
com SGF, (manutenção 4:1), 01 dose de
antiemético, e 03 nebz com B2 (8/8h) + 01 dose
de hidrocortizona. + O2.
Genitora ainda relatava que cada vez a criança
ia ficando mais “cansada”, com dificuldade para
falar, suando e sem conseguir adormecer. Mãe
chamava plantonista para avaliar, e que a
mesma falava ser uma “forte crise de asma” e já
a havia medicado.
ASMA AGUDA GRAVE

De antecedentes:





Aos 5anos fez correção de CIA E CIV (diagnosticado
no berçário sic)
Estreitamento de reto, já tratado
Várias crises de asma até os 4anos de id, embora
estivesse sem crises desde então.
Vacinação- em dia.
Evoluiu com piora do cansaço, cianose,
aumento da sudorese e foi então solicitado vaga
na utip.
ASMA AGUDA GRAVE



TRANSPORTADA PARA UTIP, EM AMBULÂNCIA
COM 02 A 50% (MV)
PACIENTE INTENSAMENTE TAQUIDISPNEICA,
AGITADA, SUDORÉTICA, PÁLIDA E POUCO
CONTACTANTE ???? ACIANÓTICA
TIC E SC, PULSOS FINOS, TAQUICÁRDICA E
MUCOSAS BEM SECAS; NEGAVA DIURESE NAS
12H DE PS.
ASMA AGUDA GRAVE





FR=60ipmin
FC= 150BAT/MIN
SATO2=96% (em MV 50%) PA=100 X 60
(MENSURADA APÓS EE)
AP—POBRE ENTRADA DE AR, SEM SIBILOS.
AC- RCR 2T BNF SS
ABOMEN UM POUCO DISTENDIDO E
DOLOROSO A PALPAÇÃO
SEM EDEMAS
ASMA AGUDA GRAVE

MANTIVE:









MV 50%
POSIÇÃO SEMI-SENTADA
EE 2Oml/k em 30 min e repetida
NBZ B2 + SF + O2 20/20min 3x e de 30/30min 3x
PREDNISOLONA-4mg/kg em bôlus e mantive
1mg/kg 6/6h
HV 100% NN manutenção com eletrólitos basais e
proposcionais ao volume
RANITIDINA
NBZ---------------SINAIS VITAIS
ASMA AGUDA GRAVE








EXAMES: HTO=46,4 HB=15,2
LEUCO: 17200 4%BT 86%SEG
1%MONO 9%LINF 0%EO
PLQUETAS: 291.000
PCR: NEGATIVA
NA=136 K-4 CA=10,4 MG=2 CL=104
URÉIA=21 CR=1,0
ADVANTAGE= 133
GASOMETRIA ART: PH=7,10 PCO2==43
PO2=109 SATO296 HCO3==13
BE== -- 17
ASMA AGUDA GRAVE

EVOLUÇÃO





1H  JÁ CONSEGUIA DEITAR E DIMINUIU A
SUDORESE FR 52 ipm MV 40% Ap= BE MAS
MELHOR ENTRADA AR FC= 140bpm
3H  VERBALIZAVA MELHOR, FR= 46 ipm ,
“COCHILO”. DEIXO NEBZ B2 1/1H AP=ALGUNS
SIBILOS
4H DORMINDO, FR 44 ipm FC=120 bpm, SEM
SUDORESE AP= SIBILOS BILATERAIS
6  NB2 2/2H FR= 40 A 44IPM FC-110 A
120BAT/MIN
12 NEBZ 4/4H MV 31% AP= BE, SIBILOS E
RONCOS
ASMA AGUDA GRAVE
DEMAIS MEDICAÇÕES FORAM SENDO
AJUSTADAS/ RETIRADAS
 NÃO NECESSITOU USAR B2 EV
 ALTA DA UTIP COM 48H SEM O2, B2
INALATÓRIO + CORTICÓIDE
INALATÓRIO E DIMINUIÇÃO DO
SISTÊMICO.
 NÃO USOU ATB.

ASMA AGUDA GRAVE

CONCEITO DE ASMA: Doença inflamatória crônica =
Limitação variável de fluxo aéreo pela
HIPERREATIVIDADE BRÔNQUICA (sibilancia,
dispnéia, aperto no peito e tosse)
reverte espontâneo ou com tto
NÃO RESOLVEU?

ASMA AGUDA GRAVE OU EMA- Crise aguda de BE
com HIPOXEMIA que não responde ao tto inicial (O2
+ BD e CORTICOSTEROIDES), tendendo evoluir para
IRA (sofrimento respiratório ou alt. Nível de
consciência).
DE 7 a 10% da população brasileira tem asma
10% das internações pediátricas
2 a 7% internados em UTI PED



ASMA AGUDA GRAVE
CLASSIFICAÇÃO:

1- QUANTO A GRAVIDADE





2- QUANTO AS CRISES




Intermitente
Persistente leve
Moderada
grave
Leve
Moderada
Grave
3- QUANTO À INTENSIDADE DAS CRISES
ASMA AGUDA GRAVE

Escore de Wood-Downes
0
1
Cianose
Não
Ar ambiente
RA
Normais Sibilos e creptos
2
Com fio2> 40%
Deprimido/aus
ente
Musculatura Não
acessória
Moderada
Intensa
Sibilos
Leves
moderada
Intensa
Função
cerebral
Normal
Deprimido/agitado coma
Escore >= 5 e PCO2 > 55  IRA grave
ASMA AGUDA GRAVE
FISIOPATOLOGIA:
EDEMA DE MUCOSA
HPERSECREÇÃO
AUMENTO RFA
PORQUÊ
DIMINUIÇÃO DO CALIBRE DAS
VIAS AEREAS INFERIORES
MAIOR RETENÇÃO DE AR
TÉRMINO EXPIRAÇÃO
AUMENTO DA CRF
DIMINUIÇAO VC
ASMA AGUDA GRAVE
COMO EU COMPENSO?
Aumentando FR
(ventilar áreas
não obstruídas)
Usando musculatura
acessória
(tento manter VC)
FALHA
COMPLACENCIA
 TORÁCICA
FADIGA MUSCULAR
TURBULENCIA DE FLUXO
EM VA
(dificulta trocas)
Diminuição VC
Aumento da hipóxemia
Hipercapnia (final)
ASMA AGUDA GRAVE


RESUMO
NA ASMA AGUDA GRAVE HÁ:
 Áreas parcialmente obstruídas  pouco
ventiladas
 Áreas totalmente obstruídas não
ventiladas/ efeito shunt
 Areas não comprometidas
hiperventiladas para compensar a
hipoxemia e manter o VOLUMME MINUTO(
FR x VC)
ASMA AGUDA GRAVE

ESSE “DESARRANJO”
Alt. VENT/PERFUSÃO (hipoxemia, níveis
variados de PCO2,
hipoventilação/atelectasias)
 AUMENTO OBSTRUÇÃO VIA AEREA
INFERIOR  aumentando meu trabalho
respiratório  ACIDOSE METABÓLICA,
que com o aumento PCO2 ACIDOSE
MISTA

ASMA AGUDA GRAVE

QUADRO CLÍNICO:
 TOSSE + DISPNÉIA+ USO DA MUSC. ACESSÓRIA(grau
Obst. VA) + BE + SIBILOS + HIPOXEMIA (com ou sem
HIPERCAPNIA)
 ALT. NÍVEL DE CONSCIENCIA
 Agitação/prostração
 Obnubilação/confusão mental (TARDIAS)
 TAQUICARDIA INICIAL

EVITAR
 BRADICARDIA
 HIPOTENSÃO
 CHOQUE
 PCR
REAVALIAR---------------REAVALIAR------------------REAVALIAR
ASMA AGUDA GRAVE

EXAMES LABORATORIAIS:







HEMOGRAMA
IONOGRAMA (K)
GASOMETRIA (se disponível
Rx tórax (exclusão)
COMUM  leucocitose, diminuição de k ou
não
OXIMETRIA DE PULSO  melhor medida
objetiva preditiva da gravidade
SATO2 < 91 A 93% ar ambiente =
INTERNAÇÃO
ASMA AGUDA GRAVE
TRATAMENTO




O2 SEMPRE (manter Sato2 > 95%)
HV A forma leve é a mais freqüente, exceto
se vômitos,recusa alimentar, associados a
aumento das predas insensíveis
respiratórias== EXPANDIR
SF 0,9%- 10 A 20ML/K E REPETIR ATÉ
EQUILIBRIO DO INTRAVASC DE 1 A 6H
HV DE MANUTENÇÃO (Hollyday e Segar) =
NN + ELETRÓLITOS (KCL)
ASMA AGUDA GRAVE
TRATAMENTO



BETA ADRENÉRGICOS INALATÓRIOS /
PARENTERAL
Nebulização intermitente freqüente
(terbutalina/salbutamol/fenoterol) D=0,10 a
0,15mg/k máximo=5mg=20gtas
INTERVALO = 20 A 30/30min 3x e
REAVALIA..... e vai espaçando
(O2 + corticóide associados) GRAVE!
ASMA AGUDA GRAVE
TRATAMENTO

SPRAYS COM ESPAÇADORES




D=50mcg/k = 1 jato p/ 2k máximo=10puffs
INTERVALO = 20 a 30min e de 1 a 4h (intermitente regular)
TOTAL = 2 A 20 jatos
ANTICOLINÉRGICO






Brometo de Ipratrópio broncodilatação (bloqueio
recptores acetil colina)
Potencializa efeito qdo associado ao b2
Pouco efeito colatera  não absorvido sistêmico (boca
amarga)
Nunca usar isolado como terapia de asma aguda
Dose dependente  a partir de 0,075mg até 250mg
0,5ml até 10kg 1ml > 10kg (10 a 20gtas)
ASMA AGUDA GRAVE

CORTICÓIDE
 Broncodilatador (+ precoce)
 Anti-inflamatório (+tardio)
 Aumenta afinidade dos receptores betagonistas
 Com 1h já há efeito > com 4 a 6h
 VIA = Oral, IV, IM
 Qual? = o que dispuser
 O mais usado = metilprednisolona (0,5 a 1mg/g 6/6h)
 VO = prednisona ou prednisolona == 1 a 2mg/k/dia
 Dexametason ou a betametasona == TENTAR EVITAR
 Ação longa no eixo hipotálamo/hipofisário
 Dor local
 Adiponecrose
 Hidrocortizona=5mg/k 6/6h
 TODOS OS CORTICÓIDES PODEM SER USADOS
ASMA AGUDA GRAVE

SULFATO DE MAGNÉSIO








Broncodilatador
Benefícios questionados
Pacientes com crises mais graves/ e com pobre
resposta a terapia
Broncodilatadora
AÇÃO  relaxamento musc. Lisa do brônquio/
inibição canais de cálcio + evitando degranulação
dos mastócitos
D=25 a 100mg/kg IV 20min MÁX=2g (efeito de 1
a 2h)
Ec = rubor e náuseas
Se nível sérico > 12mg = raqueza, arreflexia e
depressão respiratória
ASMA AGUDA GRAVE

METILXANTINAS









Teofilina ou Aminofilina
Broncodilatador de baixa potência e altos efeitos colaterais
Mas relaxa a musculatura lisa do brônquio
Mecanismo indefinido = inibe a enz. Fosfodiesterase,
antagonismo c/ Receptores de adenosina, aumenta
secreção das catecolaminas etc
Melhor avaliação funcional
PAPEL NA ASMA AGUDA GRAVE INDEFINIDO!
Associação com b2? Diminue uso da vpm?
D=3 A 5MG /KG 6/6H
IC = AT = 6mg/k e






até 6m====0,5mg/g/h
6 a 1ª==0,6 a 0,7ml/h/h
1 a 9ª==1 a 1,2ml/h
9 a 12ª==0,9ml/k/h
12 a 16 a==0,7ml/k/h
Manter nível sérico em torno de 11mg/dl
OBRIGADA