ASMA
II CURSO DE GRADUAÇÃO EM PNEUMOLOGIA
Porto Alegre, 11-12 de junho de 2010
Profa. Dra. Ana Luisa Godoy Fernandes
Prof Associada Livre-docente de Pneumologia - Unifesp
Diretora de Ensino e Exercício Profissional da SBPT
ASMA
•Asma é um problema sério de saúde pública
•Pessoas de todas as idades em todos os países
são acometidas
•A prevalência de asma está aumentando em
todos os locais, especialmente entre as crianças
•Acarreta custos com a saúde, perda de
produtividade e redução da qualidade de vida
Paul O’Byrne www.ginasthma.com
Mapa Mundial da Prevalência da Asma
>10,1
Proporção da População (%)
7,6-10,0 5,1-7,5 2,5-5,0 0-2,5 Dados não disponíveis
Global Burden of Asthma in www.ginasthma.com
Prevalência de asma nos últimos 12 meses
24,3 % (6 - 7 anos)
19,0 % (13 - 14 anos)
Solé D.- Estudo Isaac no Brasil, fase 3, 2006
DOENÇA INFLAMATÓRIA CRÔNICA
Hiperresponsividade das
vias aéreas inferiores
Limitação variável ao fluxo aéreo
ASMA
CONCEITO
Episódios recorrentes de sibilância,
dispnéia, aperto no peito e tosse
Interação entre genética, exposição
ambiental e outros fatores
específicos que levam ao
desenvolvimento e manutenção dos
sintomas
ASMA
CLÍNICA
ASMA
SINTOMAS
Episódios recorrentes de
tosse, chiado, falta de ar
e sensação de aperto no
peito.
Estes episódios variam
em intensidade e
freqüência.
ASMA
OS SINTOMAS PODEM APARECER
QUANDO EM CONTACTO COM ALGUM
FATOR DESENCADEANTE, NA GRIPE
OU RESFRIADO OU NA REALIZAÇÃO
DE ATIVIDADES FÍSICAS
GERALMENTE APARECEM OU PIORAM
DURANTE A NOITE E MADRUGADA
ASMA
Fisiopatologia
Asma
Broncoespasmo - Remodelamento
EXACERBAÇÃO
Sintomas
clínicos
Inflamação crônica
Monitoramento
Remodelamento
Tempo
Adaptado de Barnes PJ
INFLAMAÇÃO
AGUDA
BRONCOESPASMO
 Exposição alergeno
 Viroses
 Contato com poluentes
 Ambiental
 Ocupacional
 Desconhecida...
Indução de resposta inflamatória aguda.....
Alergeno
100
V
E
F
1
50
S
E
N
S
I
B
I
L
I
Z
A
Ç
Ã
O
IMEDIATA
minutos
0
15
Mastócito
Macrófago
T linfocito
30
8 12
Plasmócito
IL4
24
10
Resposta inflamatória
Marginalização e migração do eosinófilo
Fukuda et al 1996
Descamação epitelial
Infiltrado de células inflamatórias
Espessamento da membrana basal
Normal
Asma
Imunohistoquímica da PCE
Descamação epitelial
Exposição de terminações nervosas
Normal
Asmático
P Jeffery, in: Asthma, Academic Press 1998
Hipereatividade das Vias Aéreas
0
Normal
5
10
Asma leve
15
Asma grave
Asma moderada
20
25
16mcg
ASMA
FUNCIONAL
Conceito da hiperresponsividade direta e indireta
ASMA
Diagnóstico Funcional
• Espirometria: obstrução com resposta
positiva ao broncodilatador
– 70L/min no PFE, 200 mL no VEF1 ou 350mL na CVF
• Medida da Hiperresponsividade brônquica
– Teste de Broncoprovocação - dose  VEF1  20%
– Teste de exercício -  10% PFE suspeito
 15% PFE diagnóstico
• PFE seriado em 10 a 14 dias
– PFE maior – menor / média  20% para adultos
 30% para crianças
IV Diretrizes Asma SBPT & GINA 2006
Espirometria
Pré
Prev
%Prev
LIN
Pós
%Prev
%var
FVC (L)
1,96
2,11
93
1,66
2,36
112
20
FEV1 (L)*
1,28
1,95
66
1,55
1,84
94
43
FEV1/FVC
0,65
0,93
70
0,83
0,78
83
19
FEF 25-75% (L/seg)
0,77
1,67
46
1,31
2,23
134
192
TFEF 25-75% (seg)
1,28
0,44
-66
Variabilidade do PFE com tratamento
EVOLUÇÃO DINÂMICA DA ASMA
BRONCO
CONSTRICÇÃO
SINTOMAS
INFLAMAÇÃO
CRÔNICA DE
VIA AÉREA
REMODELAMENTO
DE VIA AÉREA
EXACERBAÇÃO
HRB
OBSTRUÇÃO
FIXA DE
VIA AÉREA
VEF1 ajustado pela altura
(L)
Declínio do VEF1 na asma
Homens não tabagistas
p < 0.001
22 ml/ano
SEM ASMA (N = 5480)
ASMA (N = 314)
38 ml/ano
Idade (anos)
Lange P et al, NEJM 1998
ASMA
Tratamento
OBJETIVOS
IV Diretrizes Asma da SBPT
GINA 2009
Recomendações para
Acessar
Tratar e Manter
O
CONTROLE DA ASMA
Avaliação clínica
Monitorização dos sintomas
Intensidade e Freqüência
Monitorização da função pulmonar
Espirometria - PFE
Monitorização qualidade de vida
Impacto da doença sobre a atividade e vida do
paciente
Monitorização história
Exacerbações - comorbidades
Monitorização da farmacoterapia
Monitorização da comunicação e satisfação do
paciente
Nível de controle do paciente com asma
Bem
controlado
Parcialmente
controlado
Nenhum ou
Min
< 2x/sem
>2 x/sem
Lim de
atividades
nenhuma
alguma
Desp noturnos
nenhum
pelo menos 1
Uso med alívio
nenhum
2 ou + /sem
PFE ou VEF1
nl
próxima ao nl
< 80 % prev ou
MVR
(se conhecido)
Exacerbações
nenhuma
1 ou mais por ano
Características
Sint diurnos
Não
controlado
3 ou mais
parametros
presentes
em
qualquer
semana
1 em qq
semana
Perda de Controle
• Sintomas de asma persistente apesar
de recomendação de tratamento
adequado.
• É necessário uma avaliação anterior
IV Diretrizes Asma SBPT & GINA 2006
Exacerbação Grave
Evento que exige uma ação urgente por
parte do doente e do médico para
prevenir a ocorrência de um evento sério
tal como internação ou morte por asma
Exacerbação Moderada
Evento que interrompe a atividade normal do
paciente e exige uma intervenção
medicamentosa para resolução, não sendo
obrigatóriamente grave
ATS/ERS Statement: Asthma Control and Exacerbation AJRCCM 180:59-99, 2009
CONTROLADO
PARCIALMENTE
CONTROLADO
NÃO CONTROLADO
EXACERBADO
aumento
Nível de controle
redução
Manejo Baseado no Controle
Conduta
Manter e encontrar a mínima
dose suficiente para o controle
Considerar o aumento de uma
etapa para obtenção do
controle
Subir uma etapa para o
controle
Tratar a exacerbação
IV Diretrizes Asma SBPT & GINA 2006
ASMA
Tratamento
MEDICAÇÕES
Terapêutica medicamentosa
Últimos 40 anos
4
Risco de morte
com β2-longa ação
2010
redução
Etapa 1
ETAPAS DO TRATAMENTO aumento
Etapa 2
Etapa 3 Etapa 4 Etapa 5
Educação e Higiene ambiental
β 2 curta
s/n
Medicamento
manutenção
1a
opção
Outras
opções
β 2 curta s/n
Selecione
um
Selecione
um
Adicione
1 ou mais
Adicione 1
ou ambos
CI baixa
dose
CI baixa
dose+LABA
CI media
alta dose
+LABA
Corticoide
Oral
Anti-LT
CI media +
Anti-LT
Anti-IgE
CI baixa
+Anti-LT
Teofilina
CI baixa
+Teofilina
Tratamento da asma: Efeitos celulares
Estímulo β2- agonista
AGUDO
ß2-agonistas podem afetar outros componentes
Vírus?
da asma não afetados pelos corticóides
Adenosina
Exercício
músculo liso – mastócito – permeabilidade - nervos
Antígeno
mastócito
Macrófago
broncoconstricção
Aumento
permeabilidade
nervo
Eosinófilo
Corticóides suprimem a inflamação mas
Vírus?
CRÔNICO
a curva dose-resposta é achatada
T linfócito
Corticódes
Corticóides Inalatórios
Efetivos para o Controle da Asma
Benefícios do uso diário:
 sintomas diurnos e noturnos
 exacerbações
 uso de medicação de resgate
melhora função pulmonar
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Corticóides Inalatórios
Efetivos para o Controle da Asma
Benefícios do uso diário
 a inflamação das vias aéreas
 absenteísmo ao trabalho e escola
 visitas aos serviços de emergência
 hospitalizações
melhora qualidade de vida
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Corticóides Inalatórios
FÁRMACO
Dose
média
(mcg/d)
Dose baixa
(mcg/d)
Dose elevada
(mcg/d)
Adultos
Beclometasona
200-500
500-1000
> 1000
Budesonida
200-400
400-800
> 800
Ciclesonida
80- 160
160-320
> 320
Fluticasone
100-250
250-500
> 500
Beclometasona
100-400
400-800
>800
Budesonida
100-200
200-400
>400
Budeso Neb.
250-500
500-1000
>1000
Fluticasona
100-200
200-500
>500
Crianças
Ciclesonida
> 4 anos
80 a 160 mcg/dia
EFEITO DO CORTICÓIDE INALATÓRIO
NA INFLAMAÇÃO DA ASMA
Eos
Antes do tratamento
Budesonida 1200 mcg/d
por 3 meses
Laitimen et al, JACI 1992
Educação dos pacientes
O QUE É ASMA
CRONICIDADE
INFLAMAÇÃO x BRONCOSPASMO
Diferença entre medicação de alívio e controladora
Crise de Asma: Definição
Episódio agudo ou subagudo
de piora progressiva da falta
de ar, chiado, tosse, aperto
no peito
Avaliação Clínica: História
•
•
•
•
•
•
Data do diagnóstico da asma
Comorbidades
Medicação de manutenção
Visitas ao pronto socorro último ano
Internações por asma (IOT)
Uso de corticóide oral ou
parenteral/ano
• Uso de Bd alívio /mês
Diagnóstico Diferencial de
Asma em adultos
• Isquemia miocárdica ou ICC
• DPOC
• Obstrução de vias aéreas tumor
ou corpo estranho
• TEP
• Disfunção de corda vocal
Gravidade da Crise de Asma
Crise leve a moderada
Estado geral e mental normal
Dispnéia ausente ou leve; FC < 110 bpm
Sibilos ausentes, localizados ou difusos
Pico de fluxo > 50% previsto
Crise grave
Estado geral e mental normal
Dispnéia moderada; FC > 110 bpm
Sibilos ausentes, localizados ou difusos
Pico de fluxo : 30 - 50% previsto
Crise muito grave:
Estado geral: cianose,exaustão,sudorese
Estado mental: agitação, confusão, sonolência
Dispnéia intensa ; FC > 140 bpm
Sibilos ausentes;
Pico de fluxo < 30% previsto
Tratamento da Crise de
Asma
Avaliação rápida: desconforto respiratório - f- SpO2
Beta-2 agonista
4 doses/cd 15 min
se PFE <70%
Paciente com
exaustão
cianose,confuso
AVALIAR
RESPOSTA
CUIDADOS
INTENSIVOS
ALGORRITMO DE AVALIAÇÃO
BOA:
PREDNISONA VO 40MG NO PS
PFE>70%
PREDNISONA 40 MG VO 5-10 dias
AUSÊNCIA SINAIS GRAVIDADE CI BUD 400 a 800 mcg/d + LABA
PARCIAL:
PFE 50-70%
REDUÇÃO DA GRAVIDADE
MANTER OBSERVAÇÃO- PS
BETA-2 A 30-60 MIN ATÉ 4 HS
ADICIONAR BI+PREDNISONA VO 40 mg
AUSENTE OU PEQUENA:
PFE 35-50%
PERSISTÊNCIA DESCONFORTO
RESPIRATÓRIO
AVALIAR IRPA/COMORBIDADE
BETA-2 A CADA 20-30 MINATÉ 4 HS
ADICIONAR BROMETO DE IPRATROPIO
CORTICOTERAPIA SISTEMICA
NUNCA SEDAR
VENT. ASSISTIDA
PIORA:
PFE <35% OU NÃO
MENSURÁVEL
PIORA DA GRAVIDADE
CUIDADOS INTENSIVOS
AVALIAR IRPA/COMORBIDADE
MONITORIZAÇÃO DA IRPA
BD e CORTICÓIDE PARENTERAL
Probabilidade de não ter recaída
conforme o uso de prednisona
120
100
% 80
60
40
Prednisona
20
Sem Prednisona
0
0
4
8
12
dias
16
20
Kenneth Chapman, New England-1991
ORIENTAÇÕES DE ALTA
•
•
•
•
•
Técnica correta da medicação
Pulso de corticóide oral 5 a 10 dias
CI + LABA – manutenção
Reavaliação em 10-15 dias
Educação do paciente
Missão do tratamento da
ASMA
Melhoria da qualidade de vida diminuindo a
ansiedade e estimulando a auto-estima e a
auto-confiança.
Assegurar à criança asmática para que possa
participar de todas as atividades próprias
para a sua idade
Assegurar ao adulto asmático condições para
que possa ter uma vida normal nos aspectos
profissional e de lazer