XXXIV Congresso Brasileiro de
Pneumologia – Brasília 2008
Mesa redonda – Controle da asma
HÁ BENEFÍCIOS EM ALCANÇAR O
CONTROLE TOTAL?
Luiz Fernando F. Pereira
Coordenador da Residência de Pneumologia do HC- UFMG
e dos Serviços de Pneumologia do H. Biocor e Lifecenter
[email protected]
CONTROLE TOTAL
a
Qual a definição (critérios)?
Valor dos biomarcadores?
Quais são as diferenças de bom controle?
Meta para todo asmático?
Possível em asma grave?
Quais os benefícios?
Altera os riscos futuros?
Qual o custo?
Quais os efeitos adversos?
Qual a duração?
Será mantido com redução de dose?
ASMA
Remodelamento:
alteração do
tamanho, massa
e número
de estruturas
em resposta
a injúria ou
inflamação
Slade J.
Clin Chest Med 2006
REMODELAMENTO
INFLAMAÇÃO
Davies D JACI 2003
FENÓTIPOS DA ASMA PERSISTENTE
Wenzel S. Lancet 2006
• Características visíveis resultantes da interação entre
genética e ambiente
• Faltam marcadores dos diversos fenótipos
• Grande sobreposição de fenótipos
• Identificação fenótipos
• melhor entendimento da fisiopatologia
• maior chance relacionar genética com patologia
• melhora manejo da asma (controle)
FENÓTIPOS POTENCIAIS DA ASMA
Wenzel S. Lancet 2006
Clínica/fisiologia
o grave
o asma quase-fatal/fatal
o lábil
o obstrução crônica
o resistente ao tratamento
o início tardio
Clássicos:
intrínsica e extrínsica
Desencadeantes
o aspirina
o alérgica
o ocupacional
o menstrual
o exercício
Inflamação
o Eosinofílica, neutrofílica e pauci-granulocítica
GRAVIDADE
drogas 11
42
ADC
pronto socorro 5
14
leve
19
42
internação
65
2
80%
G
consultas
custo total
20
80
0
20
40
60
Smith D.
AJRCCM 1997
M
CUSTO
grave
80
100
CUSTO
x
CONTROLE?
TC, BC,PC,NC
Chhabra SK. 2008
L
n/controlados – ¾ custo
BC < custo NC
Com crise > custo s/crise
DIRETRIZES ASMA: 1989 a 2008
Uso
crescente das
evidências.
Mas a
gravidade,
monitorização
Re-definição dos objetivos
atuais e futuros (função, crises, adversos))
Sensibilidade/resposta tratamento
Manejo de acordo com controle
múltiplos parâmetros
Tratamento em etapas
em geral ascendentes
e controle
ainda são
Re-classificação gravidade
baseadas na após estabilização - acordo tratamento
opinião dos
Classificação gravidade
especialistas
pré-tratamento
CONTROLE DA ASMA. Cazzoleti L. JACI 2007
7 países Europa. N= 1241. GINA 2006.
520 usando corticóide no último ano
Quantos
controle
Controlado
total?
15%
ASMA NO NOVO MILÊNIO
APÓS Existe controle total
• DEZENASno
DEmundo
CONSENSOS
real?
controlado
• NOVOS Não
MEDICAMENTOS
Em
geral
49%
Parcialmente
• NOVOS DISPOSITIVOS
NÃO! controlado
Estudos AIR
AIRLA
AIRE
AIRA
< 5%
36%
EXISTE CONTROLE TOTAL NO
MUNDO REAL?
GRAVIDADE E CONTROLE DA ASMA
Diferentes, inter-relacionados e dinâmicos!
Gravidade
• características intrínsicas da doença no período estável
• determinante do tratamento inicial e prognóstico
• intensidade de medicamento para obter controle
• avaliação a longo prazo após estabilizar com medicação
Controle
• extensão com que manifestações são reduzidas c/tratamento
• flutuações de curto prazo - avaliação cada 1 sem a 3 meses
• meta do tratamento
Dois tipos de asma
Fácil controle – controle total é a meta
Difícil controle - melhor controle possível é a meta
Chhabra SK. Ind J Chest Dis 2008.
Roche N. Allergy 2007 - Taylor DR. Eur Repir J 2008
DIFERENÇAS NA DEFINIÇÃO DE CONTROLE
O CONTROLE TOTAL
POSSÍVEL
NAEEPÉ2007
GINAPARA
2007
QUASE TODOS OS
PACIENTES
COM
ASMA
Bem
controlado
Controlado
LEVE
A MODERADA
ALGUNSNenhum
COM (ASMA
S. diurnos
≤ 2E
dias/sem
≤2 v/s)
GRAVE
S. noturnos
≤ 2 v/mês
Nenhum
Limitação at. física
Nenhuma
Nenhuma
Crises BOM SENSO
0-1/a
(ct oral)
Nenhuma
- EQUILIBRAR
O
B2acaMELHOR
alívio
≤ 2 dias/semPOSSÍVEL
Nenhum (≤2 v/s)
CONTROLE
Vef1 ou Pfe
> 80% prev/mvp
Normal
COM OS CUSTOS
E RISCOS
ATAQ
0
ACQ
≤0,75
ACT
≥20
CANADÁ: ≤ 4 d/sem com sintomas ou uso bd
MONITORIZAÇÃO DA ASMA
Fundamental para atingir controle
Natureza e intensidade individualizadas:
o gravidade da asma/fenótipos
o pacientes
o percepção sintomas, preferências e motivações
o profissionais de saúde
o
o
o
o
generalista – acesso a clínica
especialista – acesso a função, questionários
pesquisador – acesso a inflamação (biomarcadores)
gestor saúde – acesso marcadores saúde/custos
Clínica, função e marcadores da inflamação
refletem achados diferentes!
CONSENSO NAEEP 2007
Objetivos do tratamento – dois domínios!
Objetivo básico– bom controle (total?)
1)
2)
3)
4)
5)
1)
2)
3)
4)
Limitações atuais
Prevenir sintomas
Uso infrequente de b2aca (≤ 2 dias/sem)
Manter função pulmonar normal (ou próxima)
Manter atividades normais
Satisfazer expectativas pacientes e família
Riscos futuros
Prevenir crises
Prevenir perda de função
Prevenir redução crescimento de crianças
Melhor tratamento com mínimos efeitos adversos
CONTROLE TOTAL DA ASMA
Bateman ED. AJRCCM 2004
N = 3421. Randomizou após 4 s s/controle c/tratamento usual
E
Medicação últimos 6 m
Tratamento inicial
I
Sem corticóide inatório
Fluticasona 100 bid ou
Salmeterol 50/fluticasona100
II
Beclometasona
≤ 500 µg/d
Fluticasona 100 bid ou
Salmeterol 50/fluticasona100
III
Beclometasona
> 500 a 1000 µg/d
Fluticasona 250 bid ou
Salmeterol 50/fluticasona250
Tratamento ascendente até máximo
F 500 ou F+S 50/500 bid
Avaliou as últimas 8 sem de cada período de 12 sem
Se não atingiu controle total aumentava a dose
Se atingiu controle total ou dose máxima manteve dose até 1 ano
CONTROLE TOTAL DA ASMA
Bateman ED. AJRCCM 2004
Definição de controle - avaliação após 8 sem
Baseado no NAEEP 1997 E GINA 2002
TOTALMENTE
CONTROLADO
BEM
CONTROLADO
Sintomas diurnos
Nenhum
≤ 2 dias c/sintomas
Uso de b2aca
Nenhum
≤ 2 d e ≤ 4 v/sem
Pico de fluxo matinal ≥ 80% previsto
≥ 80% previsto
Sintomas noturnos
Nenhum
Nenhum
Exacerbações
Nenhuma
Nenhuma
Nenhuma
Nenhuma
Nenhum que force
mudar medicação
Nenhum que force
mudar medicação
(ct oral, PS ou internação)
Ida a PS
Efeitos adversos
NÃO É FÁCIL ATINGIR O CONTROLE TOTAL
DA ASMA - Bateman ED. AJRCCM 2004
Todos estratos: F+ S maior porcentagem e rapidez para
atingir controle total ou bom controle do que F.
Estrato 1 - não precisaria de salmeterol.
Relação inversa: dose inicial de ct e o controle total
%
totalmente controlado
80
70
60
bem controlado
63
50
40
30
20
71
41
62
68%
dose
máx
31
29
10
0
etapas - total
1 ano - total
E3 bec 500-1000
Salmeterol/fluticasona
BENEFÍCIOS CONTROLE TOTAL DA ASMA
Bateman ED. AJRCCM 2004
Comparação na fase II (manutenção da dose) em pacientes
que obtiveram TC ou BC no final fase I (etapas ascendentes)
AQLQ
Basal 4,4 a 4,7
Totalmente
Bem
Sem
controlado controlado controle
6,4
6,1
5,3
VEF1
Basal 75 a 79%
94%
87%
82%
Exacerbações/ano
0,05
0,13
0,23
CONTROLE TOTAL MAIOR ESTABILIDADE ASMA
Bateman ED. Allergy 2008
Estabilidade = inverso de variabilidade da asma
E. GOAL. Final fase 1:
• TC chance 7 v. maior de manter bom controle do que BC
• TC mantiveram CT (> 81%) na fase 2 - todos estratos
• TC mantém bom controle dobro do tempo de BC (6 m X 3 m)
BC fase 1, % de controle na fase 2
T otalmente controlada
Estrato 3
Estrato 2
Estrato 1
32,8
36,9
32,2
Bem controlada
Não bem controlada
53,8
49,2
53,7
13,4
13,9
14,1
CONTROLE ASMA MODERADA OU GRAVE
O`Byrne P. CHEST online. Agosto. 08-1018
E. FACET. Análise pos-hoc. 852 mod/grave. Bec 800µg/d.
Bem controlada: sem sintomas noturnos, crises ou adversos +
pelo menos 2 destes: uso bd ≤ 2 d/s ou 4 x/s, sintomas ≤ 2/s, Pfe ≥ 80%
80
70
60
B200
B200+F
B800
B800+F
74
66
56
62
58
50
46
37
40
30
20
40
32
22
24
14
10
0
% tempo bem
cont durante
estudo
% pac bem cont
últ 8 s
cto >= 1
BENEFÍCIOS DA ASMA CONTROLADA
Estudo REACT. Peter SP. JACI 2007
1o estudo sobre a prevalência do controle da asma em
amostra de asmáticos utilizando medicação etapa 3 e 4
Diferenças significantes
no último ano
Plano de ação escrito
Consulta não agendada
Ida a PS
Internação
Abstenção dia trabalho/escola
CT oral na manutenção
ACT ≥ 20 ACT < 20
N = 809 N = 1003
45%
55%
35%
35%
10%
3%
26%
8%
25%
50%
36%
15%
53%
17%
QUALIDADE VIDA E CONTROLE TOTAL ASMA
Chen H. JACI 2007
E. TENOR. N 987 asma mod/grave. Avaliação 1 a
ATAQ – zero a 4
Zero = sem problemas. Um = não se considera controlado.
Dois = falta trabalho, escola ou limitação atividades diárias.
Três = sintomas noturnos. Quatro = uso de bd de alívio
Mini- AQLQ – um a 7
Valor clínico - variação de 0,5.
6 e 7 limitação mínima/nenhuma
QV melhor relação c/ATAQ do que gravidade/Vef1
ATAQ zero
ATAQ quatro
Um problema ATAQ
Quatro problemas ATAQ
AQLQ
5,9
3,9
-0,68 ± 0,1
-2,57 ± 0,19
BENEFÍCIO X CUSTO X RISCO
ALCANÇAR O CONTROLE TOTAL NA ASMA
Laforest L. JACI 2006. Benefícios.
N = 1282. 45% ACT ≥ 20 (controlado)
Menor porcentagem: consulta extra, uso ct oral e internações
Briggs AH. Allergy 2006. Custo. GOAL.
Controle total reduz custo final asma mod/grave (estrato 2 e 3)
Leone FT. Chest 2003. Ef. Sistêmicos.
Alta dose pode alterar massa óssea
Aumenta risco de catatara em idosos
Altera velocidade crescimento, mas não estatura final
Aumenta lesões de pele – dose/tempo dependentes
Hubbard R. Chest 2006. Fraturas.
Idosos, asma e/ou dpoc, 80 a, seguimento 9 anos
Ct inalatório aumenta risco de fratura (ajustado - 2,53)
CONTROLE TOTAL - ASMA LEVE
Boushey A. NEJM 2005
DC. Vef1 89%. AQLQ 5,8 (0-7, 6/7 mín/nenhuma). ES 1,1 (0-6). ON 16,7
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
BUD 200 bid
Zafirlucaste
CT ina ou oral s/n
94,5
87,1
Após um ano
controle total?
+26
dias/a
87,1
43
29,2
ns
6,3
6,2
9,9
6,2
0,7
AQLQ
0,9
8
9
2,4
0,8
Esint
Dias
s/sint
ON
Vef1
%p
BUD x zafirlucast ou ct s/n (B 1600/d ou cto – 10 d):
A favor (p < 0,05) – e. sint, dias s/sint, ON, % eos. esc., PC20
Sem diferença – QV, PFE, excacerbações (0,24/a)
CONTROLE DA ASMA
Pacientes/generalistas sub-estimam gravidade e super-estimam controle
Avaliar múltiplos parâmetros – meta bom controle/total
Estratégias
fixa ascendente - manter dose por longo prazo
fixa descendente - após controle (3 m) reduzir dose
combinação em dose ajustável
remissão?
totalmente
controlada
Diferença de valor clínico?
bem controlada
parcialmente controlada
Maioria na vida real
não controlada (descontrolada) Diferenças?
crise
HÁ BENEFÍCIOS EM ALCANÇAR O
CONTROLE TOTAL DA ASMA?
Qual o valor
clínico da
diferença de
bom controle?
CONTROLE TOTAL
Candidíase oral,
alt. pele, catarata,
osteoporose,
pneumonia,
eixo-adrenal
RISCOS/CUSTOS
SIM! Mas
faltam cessar
estudos.tabagismo
Individualizar,
baseado
na:
Lembrar:
adesão,
ou usar
espaçador
idade,atingir
gravidade,
fenótipo,
facilita
controle
total co-morbidades,f.
sem aumento deambientais,
medicação
adesão e acesso
aoHK.
tratamento/dispositivos
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