Reduzindo a Ansiedade e Rompendo
Padrões de Evitação
Aplicação da TCC nos Transtornos de Ansiedade
Eliana Melcher Martins
Doutoranda em Ciências pelo Depto.de Psiquiatria da UNIFESP
Mestre em Ciências pelo Depto de Psicobiologia da UNIFESP
Especialista em Medicina Comportamental pela UNIFESP
Psicóloga Clínica Cognitivo - Comportamental
Análise Comportamental dos Transtornos de
Ansiedade

Conceitos da teoria da aprendizagem:

Nesta teoria o objeto ou circunstância temida
é o ESTÍMULO (E) e a reação de ansiedade
evocada pelo estímulo é a RESPOSTA:

E ►R
Aprendizagem

O estímulo original que levou a pessoa a ter
medo é chamado estímulo não condicionado
(ENC).
Ex. lugares onde a pessoa teve um ataque
de pânico pela primeira vez.

A resposta original de medo ao ENC é
chamada de resposta não condicionada
(RNC).
Aprendizagem



Coisas que lembram ao paciente estes estímulos também
podem evocar uma resposta de medo.
O termo GENERALIZAÇÃO de ESTíMULOS é utilizado
para descrever o desencadeamento de ansiedade por essas
lembranças associadas.
Nesta teoria as lembranças são chamadas de ESTÍMULOS
CONDICIONADOS e a ansiedade evocada por eles, de
RESPOSTA CONDICIONADA

EC ►RC
Consequências desta aprendizagem

Os estímulos temidos são tão aversivos que as
pessoas vão evitá-los freneticamente.

Evitação é recompensada com alívio emocional.

Quanto mais se evita mais se reforça os sintomas,
confirmando cada vez mais seus pensamentos
disfuncionais.
(Vídeo 1 e 2 – avaliação de sintomas e intervenções
de reestruturação cognitiva)
Poder reforçador da evitação
TOC

São realizados rituais evitativos para o alívio do
pensamento obsessivo

A ansiedade diminui com a obsessão neutralizada

O ato compulsivo fica reforçado como estratégia de
enfrentamento e será repetido em outras situações
semelhantes
Aspectos-chave da Teoria da Aprendizagem

1. Um estímulo (não condicionado) inicial
provoca uma resposta (não condicionada) de
medo que se torna generalizada a outros
estímulos condicionados, os quais produzem
respostas condicionadas
Aspectos chave da Teoria da Aprendizagem

2. Um padrão de evitação de estímulos
temidos reforça a crença do paciente de que
ele não consegue lidar com o objeto
ameaçador ou com a situação.
Aspectos chave da Teoria da Aprendizagem

3. O padrão de evitação deve ser rompido
para o paciente conseguir superar a
ansiedade.
Processos Cognitivos nos transtornos de
ansiedade

Enriquecem o modelo comportamental

Pesquisas mostram o pensamento catastrófico ilógico
dos ansiosos

Experiências de medo podem ser aprendidas na
infância com pessoas que confirmam crenças sobre
risco, perigo e a capacidade dessas pessoas lidarem
com isso.
Processos Cognitivos nos transtornos de
ansiedade

Difícil identificar os estímulos condicionados
com portadores de ansiedade generalizada,
pânico e TOC.

Recomenda-se uma formulação mais
complexa que inclua todos esses aspectos
Rompendo a conexão estímulo-resposta
 Desfazer o pareamento
ENC/EC e RNC/RC.
 Inibição Recíproca e Exposição
Inibição Recíproca

Processo de redução da excitação
emocional, fazendo com que o paciente
vivencie uma emoção positiva ou saudável
que se contraponha à resposta disfórica
Inibição Recíproca
Método
Relaxamento profundo da musculatura
voluntária
=calma (incompatível com a ansiedade)


Usado regularmente diminui o poder do
estímulo de evocar o medo
Treino em técnicas de respiração

A respiração do paciente ansioso ou com transtorno de
pânico pode ser ofegante, superficial e rápida, com suspiros
freqüentes, bocejos, tentativas de prender o ar e depois
compensar respirando grandes volumes.

Duas técnicas podem ser implementadas com o objetivo de
diminuir a freqüência respiratória e desenvolver métodos de
respiração diafragmática.

Em primeiro lugar, pede-se ao paciente que hiperventile por
2 ou 3 minutos, demonstrando como pode sentir sensações
semelhantes ao ataque de pânico.

A seguir, mostra-se como respirar com o diafragma, sem
movimentar a parte superior do tórax.
Respiração diafragmática

Primeiro, é preciso tomar contato com sua forma de respirar,
buscando alcançar uma freqüência lenta e mais prolongada.

A sua mente deve estar sempre concentrada no ato de respirar.

Escolha um lugar tranqüilo e quieto onde você possa se sentar
confortavelmente e espere alguns minutos para se acalmar.
Comece contando suas respirações: inspire totalizando 4 segundos e
expire em mais 5.




Não tome muito ar. Apenas respire devagar, leve e facilmente.
Puxe o ar com os músculos do abdômen, empurrando-o para fora
enquanto você inspira e contraindo para dentro ao expirar.
Para facilitar a desaceleração da respiração, faça uma pequena pausa
após cada expiração.
Técnicas de Relaxamento

Relaxamento: pode ser complementado com exercícios de
imaginação e autosugestão.

Estimula-se a prática do relaxamento nas mais diversas
posições e situações até que o paciente esteja apto a utilizá-Io
nas situações desencadeantes de ansiedade ou de ataques de
pânico.

É importante lembrar que em pacientes com transtorno de
pânico é muito comum o relaxamento desencadear crises de
ansiedade e, por isso, no início, deve ser feito sob supervisão.
Relaxamento Bioprogressivo
Jacobson

Tensionar-se grupos de músculos numa contagem
até 10 e depois processa-se o relaxamento e a
respiração diafragmática.

Pode-se iniciar com os músculos dos membros
inferiores até se atingir os músculos faciais ou viceversa.
Exposição

Estratégia de enfrentamento.

Se exposta intencionalmente ao objeto fóbico a pessoa
sentirá medo, mas o medo tem tempo limitado, pois a
excitação fisiológica não pode ser mantida indefinidamente.

Ocorre fadiga e não havendo outros estímulos excitatórios, a
pessoa se adapta à situação.

Com a repetição, a resposta fisiológica à situação temida
diminui, à medida que a pessoa conclui que o estímulo pode
ser enfrentado e controlado.
Terapia de exposição

É o fator essencial do tratamento. Consiste em permanecer em
contato por tempo prolongado com os desencadeantes dos ataques
de pânico ou da ansiedade e com as situações de esquiva fóbica.

Para ser eficaz, deve durar até que a ansiedade diminua de maneira
significativa ou cesse, deve ser planejada, repetida sistematicamente
e a atenção deve estar voltada para o exercício.

Deve-se estimular a auto-exposição, embora nas primeiras vezes o
paciente pode ser acompanhado por um familiar ou amigo.

É importante que o paciente perceba que a exposição é o
instrumento mais poderoso de que dispomos atualmente para ajudáIo a controlar seu problema, devido à habituação.
Hierarquia para Exposição Gradual
(vídeo 15)
Lista de situações desencadeantes de ataques de pânico, colocando-se
em ordem hierárquica, partindo das que desencadeiam pouca
ansiedade até as com a máxima ansiedade possível.
1.
Seja específico
2.
Classifique as etapas por grau de dificuldade ou quantidade
de ansiedade esperada (escala de 0 a 100%)
3.
Desenvolva uma hierarquia que tenha múltiplas etapas de
graus variados de dificuldades
4.
Escolha etapas de maneira colaborativa
Exemplo de Hierarquia de exposição







Ir a casa de um amigo a 3 quarteirões da
minha casa - 6
Ir até o parque, cerca de 1 km - 8
Ficar em frente ao prédio onde moro - 2
Ir até a padaria a 2 quarteirões - 5
Ir à banca de jornais na esquina - 3
Ir ao banco a 2 km de casa - 10
Dar uma volta no quarteirão - 4
Hierarquia a seguir







Ir ao banco a 2 km de casa – 10
Ir até o parque, cerca de 1 km - 8
Ir a casa de um amigo a 3 quarteirões da
minha casa - 6
Ir até a padaria a 2 quarteirões - 5
Dar uma volta no quarteirão - 4
Ir à banca de jornais na esquina - 3
Ficar em frente ao prédio onde moro - 2
Registro de Ansiedade
Data
10/08
Exercício
Ficar em frente ao
prédio
Início
Ansiedade
Máxima
Ansiedade
no final
Hora do
final
10:00
2
2
11:00
12/08
“
16:30
2
1
17:10
13/08
“
10:00
1
0
10:45
15/08
“
16:30
0
0
16:45
17/08
Ir à banca de jornais
na esquina
11:00
3
3
11:30
19/08
“
12:15
3
1
12:30
Dessensibilização sistemática ou exposição na
imaginação

Pacientes que encontram obstáculos para iniciar o programa de
exposição ao vivo, a técnica de exposição na imaginação é bastante útil.

Quando sentir ansiedade, o paciente deve assinalar (levantando o dedo,
por ex.) e utilizar as técnicas de relaxamento.

À medida que o paciente não sente mais ansiedade em determinado
item da hierarquia, passa-se para o seguinte.

Quando o paciente estiver dominando essas técnicas, passa-se para a
exposição ao vivo e para a associação de técnicas de indução de
ataques de pânico ou exposição interoceptiva.

Exposição a estímulos interoceptivos e indução aos ataques de pânico:
os ataques de pânico podem ser desencadeados por condicionamento,
simplesmente pela sua ocorrência em situações, como: sair de casa, ir a
uma rua movimentada, etc.
Dessensibilização sistemática ou exposição na
imaginação

Também podem ser provocados pela simples visualização
na imaginação das situações em que costumam acontecer.

Algumas vezes, precisa-se estimular a imaginação das
sensações desencadeantes ou experimentadas durante o
ataque de pânico.

Com freqüência o desencadeante é um pensamento, com
características catastróficas, por exemplo: "vou desmaiar!"
ou "vai acontecer de novo!"
O ataque de pânico pode ser induzido provocando-se as
sensações físicas que o desencadeiam ou acompanham.

Tensionar determinado grupo muscular

Suster a respiração com o tórax cheio de ar

Esvaziar o tórax e cruzar os braços ao seu redor
contraindo os músculos para dentro

Correr sem sair do lugar durante 1,5 minuto a 3 minutos

Exposição à luz brilhante

Mudanças bruscas de temperatura

Pensamentos catastróficos
Sintomas do Pânico
Os exercícios

No.1

Sentado em uma cadeira ou poltrona balance rapidamente a cabeça de
um lado para o outro, como se estivesse expressando um “não”

Procure fazer um giro amplo de cabeça e mantenha os olhos SEMPRE
abertos

Duração do exercício: 30 segundos

A seguir inicie imediatamente o controle da respiração até que a tontura
passe

Vá para o segundo exercício

No. 2

Sentado na cadeira, incline o tronco para frente,deixando-o repousar
sobre as coxas (se possível) e soltando os braços para baixo.

Deixe que suas mãos toquem o chão, mas evite ter uma lombalgia por
forçar excessivamente o movimento de flexão.

Permaneça nessa posição por 30 segundos e erga rapidamente o tronco
retornando à posição original.

Faça o controle da respiração até que volte a se sentir bem

Poucas pessoas sentem mais que uma vertigem discreta com esse
exercício

No.3

Fique de pé e corra parado no mesmo lugar, acelerado, durante 1 minuto

Ou então, suba e desça um lance de escada (sem correr) durante 3 ou 4 minutos

O importante é que o exercício produza algum grau de taquicardia e falta de ar

Aumente o tempo no caso de não se obter esse efeito

Retorne ao controle da respiração e não se preocupe se tiver mais dificuldade para
obter controle

Lembre-se que se exercitou e há falta de ar

Aos poucos o rítmo respiratório volta ao normal

No. 4

Pegue uma cadeira e ponha no meio da sala, longe de objetos e quinas

Caminhe rapidamente ou corra ao redor da cadeira, usando uma de suas
mãos ou os dedos sobre a sua borda como guia deste movimento circular

Faça isso durante 1 minuto e a seguir sente-se na cadeira

O exercício deve provocar uma tontura giratória

Controle a respiração até que o desconforto passe

No.5

Sentado na cadeira, respire rápida e profundamente com a boca aberta e
usando o tórax durante 30 segundos

Exercício de HIPERVENTILAÇÃO provoca estranheza, tontura e
formigamento nas mãos

Aumente o tempo para 1 minuto se não houver esses sintomas, ou respire
mais rápido e com mais profundidade

Controle a respiração logo a seguir
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Data
Exercício
Ansiedade
antes
Ansiedade
depois
25/07
No.1
Girar a cabeça
3
6
“
No.2
Tronco inclinado
6
2
“
No.3
Correr no lugar
4
7
“
No.4
Correr em volta
da cadeira
4
8
“
No.5
Hiperventilação
3
7
Exposição à situação fóbica


Se o paciente apresenta Agorafobia ou outras Fobias, deve-se planejar a
realização dos exercícios de exposição nessas situações.
É elaborada uma hierarquia.

Caso haja dificuldade o terapeuta pode acompanhá-Io ou eleger um amigo
ou parente para essa tarefa, devidamente orientado a como proceder na
situação.

O acompanhante deve ter conhecimento sobre a doença e sobre os
princípios do tratamento, deve ser firme, mas compreensivo, oferecendo
suporte e lembrando ao paciente que, ao confrontar a situação, o medo irá
se reduzir.

Explorar as alternativas: a partir de uma lista dos pensamentos automáticos
do paciente - que, em geral, são catastróficos - ensina-se a levantar
alternativas aos mesmos.
Técnicas de Reconstrução Cognitiva

Ajudam no processo de despareamento

Facilitam a resposta de relaxamento

Promovem envolvimento em intervenções de
exposição

Reduzir ou desligar PANs diminuem a
tensão
Análise dos erros de lógica

Analisar os pensamentos não como fatos, mas como hipóteses ou
teorias a serem investigadas. Procura-se questioná-Ios de modo que
o paciente perceba quando está cometendo um erro.

Delineando as conseqüências específicas do acontecimento temido,
pode, no início, ocorrer um aumento da ansiedade, mas em geral
verifica-se que sempre há alternativas e que as conseqüências são
manejáveis, suportáveis e limitadas no tempo.

Fatores de ajuda: a discussão detalhada dos fatores temidos permite
a exploração de medidas que podem ser tomadas para corrigir essas
situações e que não foram levadas em consideração anteriormente
pelo paciente.
Pensamentos Distorcidos












Vou morrer
Vou ter um ataque cardíaco
Vou ter um derrame
Vou ficar louco
Vou desmaiar e todos vão rir de mim
Sou um fraco
Vou perder o controle e bater o carro
Não posso praticar esportes ou ter relações sexuais porque vou
morrer
Tenho que controlar tudo
Não posso me emocionar ou chorar para não perder o controle
Se eu não dormir, vou enlouquecer
Não posso ficar sozinho
Teste de hipóteses

Testar se uma determinada antecipação é verdadeira ou não,
através de uma pequena experiência planejada em que o
paciente tenha condição de sucesso.

Reatribuição: o paciente ansioso tende a assumir
responsabilidade total sobre um dado evento e a se preocupar
com outros tantos sobre os quais não tem nenhum controle.

Deve-se levantar os aspectos do problema sobre os quais o
paciente não tem controle ou responsabilidade, focalizando
aqueles em que pode atuar de maneira mais eficaz e nos quais
uma mudança possa ser efetuada.
Autosugestão





Pode ser útil para ajudar o paciente a lidar com medos, crenças ou
a realizar uma tarefa que desencadeia ansiedade.
- O paciente deve formular frases que melhoram seu autocontrole
quando:
se prepara para uma situação ansiogênica
se defronta com a situação de estresse
está se sentindo encurralado pela situação
após a situação temida.
O objetivo é lembrar ao paciente que ele tem controle sobre si
próprio, mesmo na vigência de um ataque de pânico; que apesar do
desconforto provocado por deliberadamente tentar entrar na
situação, pode, conversando consigo mesmo, conseguir
permanecer nela.
A partir do confronto com a situação e da avaliação correta e
realista dos sintomas que são obtidos os melhores efeitos
terapêuticos.

Intervenções Comportamentais para Sintomas de
Ansiedade

Passo 1: Avaliação de sintomas, “gatilhos”e estratégias de
enfrentamento (vídeo 1)
1.
Eventos (memória de eventos ou cognições) que servem
de gatilhos para a resposta de ansiedade
2.
PAs, erros cognitivos e esquemas subjacentes envolvidos
na reação exagerada ao estímulo temido
3.
As respostas emocionais e fisiológicas
4.
Comportamentos habituais, como sintomas de pânico ou
evitação
Medidas diagnósticas complementares

Entrevista clínica estruturada para o DSM-IV-TR (SCID; First et al,
2002)

Inventário de Ansiedade de Beck (BAI, Beck et al, 1988)

Escala Yale-Brown Obsessivo-Compulsiva (Y-BOCS; Goodman et
al.,1989)


RPD – Registro de Pensamentos Disfuncionais
Classificar de o a 100% eventos que causam ansiedade por escrito

Identificar os Comportamentos de Segurança

Identificar Ganhos secundários – Reforço Positivo
Passo 2: Identificação de alvos para
Intervenção
(vídeo 1 e 2)

Um medo não aparece sozinho

Fazer hierarquia de prioridades

Trabalhar um de cada vez. Há possibilidade de
generalização

Em caso de eventos difíceis mas urgentes
divida-o em pequenas partes
Passo 3: Treinamento de habilidades
básicas






Treinamento de respiração diafragmática
Relaxamento progressivo
Parada de Pensamentos
Distração
Descatastrofização
Exercício: Treino de respiração diafragmática e
relaxamento
Parada de Pensamentos
1.
Reconheça que está ativo um PAN
2.
Dê um autocomando para interromper o pensamento-diga a si
mesmo em tom de comando:”PARE”(stop) ou “DEIXE DE
PENSAR ASSIM”. Pode ser um pensamento interno ou falado
em voz alta
3.
Evoque uma imagem visual para reforçar o comando, como um
sinal de “pare”, um semáforo vermelho ou a mão de um guarda
de trânsito
4.
Mude a imagem de um sinal de “pare”para uma cena agradável
ou relaxante (trabalhe essa imagem). Teste na sessão antes da
TCasa
Distração
Parada de Pensamento = Distração
 Imagens mentais
 Ler
 Ir ao cinema
 Hobby
 Trabalhos manuais
 Socializar-se
 Internet
 Pode ser mais útil no TOC do que a Parada de
Pensamento
Cuidar para que não sejam comportamentos para evitar as
situações fóbicas

Descatastrofização
(vídeo 2)
1.
Faça uma estimativa da probabilidade de ocorrer um resultado
catastrófico. após a análise dos erros de lógica, pode-se
perguntar: "Vamos supor que o pior aconteça, qual será a
sua conseqüência?" e continuar perguntando "e se...
acontecer?", "e daí?".
2.
Classificar a crença em uma escala de 0 a 100%. Anote as
respostas
3.
Avalie as evidências contra e a favor de ocorrência do evento.
4.
Monitore a ocorrência de erros cognitivos e utilize o
questionamento socrático para ajudá-lo a discriminar entre
temores e fatos
Descatastrofização
5. Revise a lista de evidências e peça ao
paciente para refazer as estimativas da
probabilidade de ocorrer uma catástrofe
6. Avalie a percepção do controle, pedindo ao
paciente para classificar até que ponto
acredita ter controle sobre a ocorrência ou o
resultado do evento. Anote
Descatastrofização
7. Crie um plano de ação, fazendo um brainstorm das estratégias
para redução da probabilidade de que a catástrofe ocorra.
Colocar no papel.
8. Desenvolva um plano para enfrentar a catástrofe, caso ocorra
9. Reavalie a percepção da probabilidade do resultado
catastrófico, bem como o grau de percepção do controle sobre
o resultado. Compare-os com os originais e discuta as
diferenças
10. Faça uma análise, perguntando ao paciente como foi
falar sobre seus pensamentos catastróficos dessa
maneira. Reforce esse processo.
Passo 4:
Exposição

Método de dessensibilização sistemática

Hierarquia de estímulos temidos

Protocolo de Exposição Gradual
Exposição no Imaginário
1.
Formular gatilhos ambientais para criar imagens
vívidas dos estímulos temidos
2.
Utilizar reestruturação cognitiva, relaxamento,
parada de pensamentos ou outro método da TCC
para diminuir a ansiedade e dissipar a imagem
negativa
3.
Apresentar as imagens de maneira hierárquica,
pedindo ao paciente para assumir a liderança na
escolha dos alvos específicos
Exposição no Imaginário
4.
Orientar o paciente nos modos a lidar com
a ansiedade
5.
Repetir a exposição no imaginário até que
a ansiedade tenha se extinguido
Exposição in vivo
(vídeo 16)
1.
Modelar técnicas eficazes de controle da
ansiedade
2.
Encorajar o paciente a confrontar seus medos
3.
Fornecer psicoeducação de maneira oportuna
4.
Modificar cognições catastróficas
5.
Dar feedback construtivo
Prevenção de Resposta





Encorajar o paciente a se expor em situações temidas e
ao mesmo tempo não pode utilizar as respostas habituais
de evitação
TOC
Rituais de contagem
Rituais de verificação
Rituais de limpeza
Trabalho conjunto de paciente e terapeuta
(Exercício ao vivo)
Técnicas de Tratamento do TOC

Um paciente obsessivo-compulsivo, apresenta um
aumento do grau de ansiedade, quando as
obsessões lhe vêm a mente ou quando é exposto a
situações específicas.

Em seguida a urgência em ritualizar, que aumenta até
que o paciente execute o ritual, durante o qual e nos
momentos que se seguem o paciente sente alívio
transitório da ansiedade, o que contribui para manter
o problema.
Prevenção de Resposta

Se exposto a uma situação desencadeante e impedido de
ritualizar, a ansiedade e a urgência em ritualizar aumentam até
atingir um platô, para então começar a cair gradualmente.

Se essa experiência for repetida de forma sistemática, tanto a
ansiedade como a urgência em ritualizar diminui, mas de forma
duradoura. É o princípio da Habituação.

A técnica de exposição inclui o confronto repetido com os
estímulos temidos, até que ocorra a extinção da resposta de
medo.

Tal exposição deve ser feita ao vivo ou na imaginação, ser de
curta ou longa duração e provocar alta ou baixa ansiedade.

A exposição a situações reais, prolongada
e de máxima ansiedade, chama-se
fIooding (inundação).

A exposição na imaginação, breve e de
mínima ansiedade, é denominada
dessensibilização sistemática.

Devem ser associadas técnicas de
relaxamento.
Recompensas

Reforço positivo para incentivar
comportamentos mais adaptativos

Combinar reforço com parentes e amigos

Os pacientes podem promover auto
recompensa dependendo da dificuldade do
obstáculo a superar
Exercício

Construir uma hierarquia dos estímulos de
ansiedade.

Usar as técnicas:
Exposição no imaginário
Exposição in vivo (tarefa de casa)
Referências Bibliográficas
Wright J.H.,Basco M.R. & Thase M.E. Aprendendo a
Terapia Cognitivo-Comportamental, um guia
ilustrado.Artmed: Porto Alegre, 2008.
Tito Paes de Barros Neto. Sem medo de ter medo.
Artmed.
Obrigada
Pela
Atenção