Apresentação de Caso
Terapia Cognitiva Comportamental
Psicóloga Katia Viel dos Santos
Identificação do Paciente
Nome: W.S.A.
Data de nascimento: 19/07/1983
Idade: 27 anos
Estado civil: solteiro
Escolaridade: ensino médio completo
Queixa Inicial
Queixa de ansiedade alta e de não conseguir voltar a trabalhar.
Identificação do Problema Central
Paciente com queixa de alta ansiedade, principalmente em
situações sociais.
Já trabalhou anteriormente e agora refere não conseguir mais,
devido os seus problemas e suas dificuldades em lidar com
diferentes situações: timidez, receio de cometer “gafes” nas
relações sociais,
Desejo de atender as expectativas das pessoas (fica
preocupado sobre o que vão pensar dele, diante de seus
comportamentos e conduta).
Isola-se e não tem vontade de sair.
DIAGNÓSTICO
Transtorno de Ansiedade Social
DSM IV – Eixo I




O transtorno de ansiedade social (TAS) ou fobia social, segundo o DSM-IV
(APA, 1994) é caracterizado pelo medo persistente de uma ou mais situações
nas quais o indivíduo é exposto à possível avaliação por parte de outros, como
por exemplo comer, beber, falar em público, ser o centro das atenções, interagir
com o sexo oposto, temendo fazer algo ou comportar-se de maneira humilhante
ou embaraçosa. A evitação destas situações é freqüente e constante, o que
caracteriza a esquiva fóbica. Porém, quando tais situações são inevitáveis, são
evidenciadas manifestações importantes de ansiedade freqüentemente
acompanhadas de sintomas autonômicos. A pessoa reconhece que seu medo é
irracional e excessivo.
 Sintomas
Os sintomas físicos, também chamados de sintomas autonômicos (do Sistema
Nervoso Autônomo), podem incluir taquicardia, tremores, perda de fôlego,
sudorese e dores abdominais.
Os sintomas cognitivos dizem respeito a pensamentos de desadaptação e
crenças inadequadas sobre situações sociais.
Os sintomas comportamentais incluem uma sensação de congelamento e
paralisia, na qual o paciente não consegue reagir, e evitação fóbica da situação
ou objeto da fobia.
(DSM IV)
Problemas e Funcionamento Atual
Dificuldades nas habilidades
sociais:
Alto nível de ansiedade em
situações sociais:
Sua excessivamente;
Boca fica seca;
Sente vergonha;
Preocupação se o outro está
percebendo o que está
acontecendo;
Medo de não conseguir ter um
desempenho adequado.
Sente um grande desconforto
quando alguém comenta algo
sobre ele, até mesmo quando
é elogiado;
Não consegue expressar suas
opiniões;
Não sabe dizer não;
Isola-se.
Problemas e Funcionamento Atual
Vida Social:
Só mantém relacionamento no
ambiente escolar.
Cursando um curso de
Técnico de Segurança.
Medo de enfrentar situações
desconhecidas e desafios.
Desenvolvimento de alguns
comportamentos evitativos:
Evita contato não só com
estranhos mas também com
familiares.
Não trabalha,
Não anda de ônibus sozinho,
Não come em público.
Descarta a possibilidade de
conhecer mulheres, namorar e
casar.
Conceituação Cognitiva
Eventos Externos
Esquemas:
Padrões Inflexíveis/Crítica Exagerada
Dependência/Incompetência
Crença:
De Incapacidade e
Inadequação
Pensamentos Automáticos:
“ Não vou conseguir”.
“Não serei capaz”.
“Não posso errar”.
Crenças Intermédiárias:
“Se eu não fizer o melhor, então
sou um incompetente”.
“Deveria agradar as pessoas
para que não percebam as
minhas fraquezas.”
Conceituação Cognitiva
Pensamentos Automáticos
Reações Emocionais:
Ansiedade
Tristeza
Raiva
Vergonha
Reações
Fisiológicas:
Suor Excessivo
Boca Seca
Reações
Comportamentais:
Esquivas
Perfeccionismo
Alguns Pensamentos Automáticos...
Erros Cognitivos
Pensamentos catastróficos: “Seria terrível se eu tivesse que lanchar na casa de meu
amigo, eu não conseguiria.”
Dicotômico: “Não sou capaz de assumir nenhuma responsabilidade.”
Pensamentos de adivinhação: “Não vou conseguir voltar a trabalhar.”
“Evito situações em que possa conhecer pessoas novas, pois tenho vergonha e acredito
que nessas situações ficarei ansioso.”
Leitura mental: “As pessoas acham que sou um inútil por não trabalhar.”
Argumentação emocional: “Sinto-me um inútil, então os professores sempre me chamam
para fazer estágios”.
Rótulo: “Sou muito inocente, por isso as pessoas se aproveitam de mim.”
“Sou uma pessoa muito medrosa.”
Filtro negativo: “Não consigo assumir as responsabilidades do dia a dia.”
“Acho que o mundo é um lugar perigoso.”
Personalização: “Se eu recusar um pedido que me fizeram e a pessoa ficar chateada,
sinto-me culpado.”
“Se eu voltar a trabalhar e for demitido pensarei que sou mesmo incapaz.”
Afirmações do tipo “deveria”: “Deveria agradar as pessoas para que não percebam as
minhas fraquezas.”
Crenças Condicionais - Regras
- Tenho que fazer uma coisa de cada vez, senão não consigo.
- Tenho que fazer tudo perfeito.
- Não posso falhar.
- Deveria agradar a todos para que gostem de mim.
- Não deveria discordar para não decepcionar.
- Não posso chamar a atenção, senão todos vão olhar para mim e me
julgar.
- Tenho que evitar falar muito ou evitar algumas pessoas, pois vão me
olhar e perceber o meu nervosismo.
- Não posso exigir nada e nem defender os meus direitos porque não
estou trabalhando.
- Deveria agradar a todos para que não percebam as minhas
fraquezas.
Perfil de Desenvolvimento
A.
Historia (familiar, social, educacional, médica, psiquiátrica, vocacional)
É o filho caçula, tem uma irmã mais velha.
Superproteção dos pais (não foi estimulado a ter autonomia)
Medos generalizados (assim como os pais).
Sono agitado e terror noturno após o primeiro ano de vida.
Histórico de bronquite alérgica, também tomava calmantes.
Usou mamadeira até os 11 anos.
Dificuldades na adaptação escolar, não queria ir para a escola (que ficava ao lado de
sua casa), sentia-se culpado quando a mãe chorava por ele não ir à escola. Aluno
com bom comportamento e estudioso.
Trabalhou por dois anos em uma empresa, porém nos últimos meses tirou várias
licenças médicas devido sintomas depressivos que apresentava. Pediu para sair da
empresa.
Atualmente faz acompanhamento psiquiátrico, em uso de êxodus ( escitalopram) e
lamitor (lamotrigina).
Eventos significativos e traumas
Com um ano e três meses caiu e quebrou a clavícula. Após este episódio passou a
ficar agitado e não dormir bem. Às vezes vomitava. Mas não houve prejuízos para
andar.
No período de adaptação escolar chorava muito e chegava a vomitar antes de ir à
escola devido nervoso e ansiedade.
B. Relacionamentos (pais, irmãos, amigos, figuras de autoridade e
outros)
Vínculo de dependência com a mãe.
Relacionamento mais distante com o pai e ruim com a irmã.
Moram todos juntos, inclusive seu cunhado e sobrinho também.
Mãe superprotetora e controladora, pai permissivo e submisso.
Sente que não tem privacidade e liberdade em sua casa, (reclama de
muita gritaria e discussões), não consegue colocar limites no outro e
acaba se envolvendo demais com os problemas familiares, situação
esta que também o deixa angustiado.
Na escola tem um bom relacionamento com os colegas de classe e
professores, mas mantém a não assertividade, evita conflitos, não sabe
dizer não, tenta agradar sempre.
Genograma Familiar
Mãe
Pai
Irmã
Cunhado
Sobrinho
W.S.A.
Perfil Cognitivo
Problemas / situações problemáticas atuais típicas
Pontos a serem trabalhados:
Evita todas as situações possíveis
que geram ansiedade e
insegurança:
Não sai de casa sozinho, a não
ser para ir à escola;
Não tem lazer e nem relaciona-se
socialmente (somente com os
colegas de classe e professores);
Dispensa oportunidades de
estágio que aparecem por medo
de não conseguir realizá-lo.
Pontos positivos a serem
resgatados:
Acredita no seu potencial,
Sabe comunicar-se bem,
Bastante observador e boa crítica
Bom nível de maturidade e
percepção,
Dedicado e persistente em seus
objetivos.
Motivação do Paciente, metas e expectativas para a terapia
O paciente é bastante motivado para a terapia, disciplinado e
dedicado nas tarefas e exercícios propostos.
Inicialmente, baixa expectativa e “ansioso” por resultados
rápidos.
Lidar com vários medos que o impedem de arriscar-se em
situações novas.
Aprender a se socializar bem com as pessoas sem sentir níveis
acentuados de ansiedade, enfrentar situações desconhecidas
como ir de ônibus a um lugar desconhecido, comer em público
sem achar que está sendo notado, ser mais independente para
fazer certas coisas sozinho, poder voltar a trabalhar com
autoconfiança e encarando as dificuldades como desafios
positivos.
Metas do Terapeuta
Inicialmente as metas eram aliviar e controlar a ansiedade, que
estava muito alta, além de ensinar o paciente a questionar seus
pensamentos disfuncionais que geravam a ansiedade e seus
sintomas como a sudorese excessiva.
Em seguida o foco foi trabalhar sua dinâmica familiar, uma vez
que esta o influenciava diretamente devido à repetição de
padrões aprendidos.
Atualmente as metas são: melhorar suas habilidades sociais,
trabalhar suas dificuldades em situações específicas como
comer em público e andar de ônibus.
A meta final, apontada por ele como a mais difícil (e isto é
compreensível, pois envolve todas suas dificuldades citadas
anteriormente) é voltar a trabalhar.
Técnicas utilizadas:
Psicoeducação
Escala de Avaliação da Ansiedade (BAI)
Relaxamento Progressivo
Respiração Diafragmática
RPD
Linha do Tempo
Genograma
Metáfora: O Elefantinho Acorrentado
Indicação de livros para leitura:
Sem medo de ter Medo – Tito Paes de Barros Neto
Limites – Quando dizer Sim e Quando dizer Não – Cloud & Townsend
Indicação de filmes: Duas Vidas, Melhor é Impossível e História sem
Fim
REGISTRO DE PENSAMENTOS DISFUNCIONAIS (RPD)
Paciente:_W.S.A.______________________________________________________________
Data: 20/07/10
Instrução: Quando você perceber o seu humor mudando, pergunte a si mesmo “O que está passando pela minha cabeça agora?” e, assim que possível, anote o
pensamento ou imagem mental na coluna Pensamento Automático.
Data/
Hora
Situação
1- Que evento(s) real
(is) ou recordação
(ões) levaram à
emoção desagradável?
Pensamento (s)
Automático(s)
1-Que pensamento (s)
e/ou imagem (ns) passou
pela sua cabeça?
Emoção (ões)
Resposta Adaptativa
Resultado
Eu posso voltar a trabalhar, mas preciso
mudar alguns pensamentos e aprender a
lidar com a ansiedade antecipatória.
10% (o pensamento disfuncional)
1-Que emoção
(ões) (tristeza,
ansiedade, raiva
etc.) você sentiu
no momento?
2- Qual ( se houver)
2-Quanto você acreditou 2-Quão intensa
sensação aflitiva você em cada um no
(0 a 100%) foi a
teve?
momento?
emoção ?
1- Vendo o meu pai
sem trabalhar, em
15/07 casa.
1- Eu não vou conseguir 1- Tristeza
trabalhar, assumir
Raiva
responsabilidades.
Ansiedade
Medo
09hs
2- Sensação de ser
incapaz, me senti
humilhado.
2- 100%
2- 100%
50% emoção
Quais são as evidências?
A maior evidência de que não vou conseguir trabalhar é devido ao meu trabalho anterior.
Quais são as evidências que apóiam essa idéia?
Neste trabalho as pessoas tiravam “sarro” de mim, me comparavam a outras. Me sentia
um pouco estabanado, apavorado e sem jeito para certas atividades que exigiam
habilidades manuais.
Quais são as evidências contra essa idéia?
E m alguns setores eu trabalhava bem. Penso ter qualidades que podem ser
aproveitadas: falo bem, gosto de ler e escrever, sei conversar com as pessoas (com certo
medo às vezes, mas sei), sou educado, atencioso, tenho certa desenvoltura, etc. E
acredito nestas qualidades.
Existe uma explicação alternativa?
Com a terapia posso entender que a única explicação alternativa é o excesso de proteção
de meus pais em nunca me deixar fazer nada sozinho quando criança, fazendo com que
eu não sentisse o gosto do desafio e da conquista. Sei que não fizeram por mal, mas sim
para me proteger.
Qual é o pior que poderia acontecer? Eu poderia superar isso?
Na relação interpessoal acho que não teria grandes problemas. O pior seria eu não dar
conta do trabalho e ser demitido. Acho que ficaria mal devido minha crença de
incapacidade, mas com a terapia superaria isso.
O que é o melhor que poderia acontecer?
O melhor seria a sensação de ser útil, ser reconhecido e também ser independente
financeiramente.
Qual é o resultado mais realista?
O que poderá acontecer de positivo.
Qual é o efeito da minha crença no pensamento automático?
Ela influencia porque evito trabalhar devida minha crença, achando que não vou
conseguir ser capaz de enfrentar os problemas naturais que possam surgir nesta
situação.
O que eu deveria fazer em relação a isso?
Eu devo mudar meus pensamentos, meu foco, não me cobrar e não me culpar tanto
por aquilo que às vezes não sai do jeito que eu queria, acreditar mais na minha
capacidade.
O que eu diria (a um amigo) se ele ou ela estivesse na mesma situação?
Eu ia orientá-lo para pedir ajuda o mais rápido possível. E também para não se
preocupar com o que as outras pessoas irão pensar do seu modo de vida. Apesar de
tudo de ruim que vivi e ainda vivo hoje, eu tenho a clara sensação de que estou
aprendendo muito com isso. Falaria isto a ele também.
Questionário de Esquemas de Young
Privação Emocional
0
Abandono
5
Desconfiança/Abuso
5
Isolamento Social/Alienação
5
Defectividade/Vergonha
2
Indesejabilidade Social
3
Fracasso
3
Dependência/Incompetência
9
Vulnerabilidade a Danos e Doenças
5
Emaranhamento
4
Subjugação
2
Auto-Sacrifício
5
Inibição Emocional
2
Padrões Inflexíveis/Crítica Exagerada
11
Merecimento/Grandiosidade
3
Autocontrole/Autodisciplina Insuficientes
4
Áreas de Problema
Relacionamentos
Familiares
Relacionamentos Sociais
Esquemas
Dependência/Incompetência
Abandono
Isolamento Social/Alienação
Auto-Sacrifício
Tenta atender a expectativa dos pais.
Suprime as próprias emoções e
necessidades
Dependência dos pais
(manutenção do esquema)
Evita os familiares (evitação do
esquema)
Dependência/Incompetência
Desconfiança/Abuso
Isolamento Social/Alienação
Vulnerabilidade a Danos e Doenças
Auto-Sacrifício
Evita o contato (isola-se)
(evitação do esquema)
Crítico e racional (compensação do
esquema)
Tenta agradar, dificuldades de ser
assertivo , não diz não
Preocupações excessivas para se
proteger (manutenção do esquema)
Padrões Inflexíveis
Dependência/Incompetência
Auto-Sacrifício
Estuda bastante, bom aluno
Tenta ser perfeito no que faz
(compensação do esquema)
Tenta atender a expectativa dos
professores
Auto-crítica exagerada
(manutenção do esquema)
Abandono
Desconfiança/Abuso
Padrões Inflexíveis
Auto-Sacrifício
Tenta constantemente agradar.
Pede desculpas quando acha que foi
inadequado .
(manutenção do esquema)
Desempenho
Relacionamento na Terapia
Comportamentos
Reestruturação Cognitiva
O paciente precisa aprender a identificar os pensamentos, examinar as evidências e corrigir os conteúdos
distorcidos (levar o paciente a perceber que, na grande maioria das vezes, estava hipervalorizando
negativamente uma situação e desvalorizando sua capacidade de enfrentamento.(Hofmann, 2004)
Formulário de Auto-ajuda: avaliação das Emoções e Crenças
Categorização das Distorções Cognitivas
Seta Descendente:
Exemplo:
Não gosto de receber visitas em casa.
Porque vão me perguntar o que eu ando fazendo.
Eu não estou trabalhando.
Sou incompetente e folgado.
Devo evitar as pessoas.
Técnicas Comportamentais
Exposição requer que o paciente confronte realmente (exposição ao vivo) ou imagine (exposição na
imaginação) os estímulos temidos.(Clark & McManus, 2002)
1º- Construção da Lista das
situações temidas:
Sair sozinho
Andar de ônibus
Comer em público
Trabalhar
2º- Dessensibilização Sistemática
3º- Exposição ao Vivo
Exemplo: Paciente precisava ir
à casa de um amigo para fazer
um trabalho. Era bem longe, em
um bairro afastado. Ia de
bicicleta.
- Imaginamos o caminho a ser
percorrido, os perigos reais e
imaginários e sua capacidade
para superá-los.
- Fez a exposição ao vivo, com
sucesso e mínima ansiedade.
Treino das Habilidades Sociais
Pessoas com Fobia Social sofrem de um grande déficit nas Habilidades Sociais, o que os
leva, muitas vezes, à evitar diversas situações.(Curan, 1982)
1º- Lista dos Direitos Humanos
2º- Entrevista Dirigida para Habilidades Sociais (Caballo)
3º- Aplicação do Teste IHS Del-Prette
4º- Treino de Habilidades Sociais
Prioridades:
-
-
Encerrar conversa
Pedir favores
Manter conversa com desconhecidos
Falar a um grupo de desconhecidos
Discordar de figuras de autoridade
Lidar com críticas e chacotas
Freqüentar eventos sociais (festas, aniversários, casamentos, shopping, etc.)
Abordar pessoas do sexo feminino.
Resultados do Teste de Habilidades Sociais
(Del Prette)
Percentil
F5
F4
F3
Percentil
F2
F1
Total
0
20
40
Média = 25,5 a 70,5
60
F1 - Enfrentamento e
auto-afirmação com
risco
F2 - Auto-afirmação na
expressão de sentimento
positivo
F3 - Conversação e
desenvoltura social
F4 - Auto-exposição a
desconhecidos e
situações novas
F5 - Autocontrole da
agressividade
Interpretação
ET - Escore Total: Repertório abaixo da média inferior de Habilidades Sociais.
Indicativo de necessidade de Treinamento de Habilidades Sociais,
especialmente naqueles fatores e itens mais críticos para o ajustamento
pessoal e profissional.
F1 - Enfrentamento e auto-afirmação com risco: Repertório abaixo da média
inferior de Habilidades Sociais no fator. Indicativo de necessidade de
Treinamento de Habilidades Sociais.
Exs: Discordar do grupo, fazer pergunta a conhecidos, discordar de autoridade,
manter conversa com desconhecidos, abordar para relação sexual,
apresentar-se a outra pessoa.
F2 - Auto-afirmação na expressão de sentimento positivo: Bom repertório de
Habilidades Sociais no fator, com resultados dentro da média para a maior
parte dos itens ou equilíbrio entre recursos e déficits nos itens desse fator.
Exs: Agradecer elogios, elogiar familiares, participar de conversação, expressar
sentimento positivo, defender ou elogiar outrem em grupo, expressar
sentimento positivo.
F3 - Conversação e desenvoltura social: Repertório abaixo da média
inferior de Habilidades Sociais no fator. Indicativo de necessidade de
Treinamento de Habilidades Sociais.
Exs: Encerrar conversação, pedir favores a colegas, manter
conversação, reagir a elogio, recusar pedidos abusivos, encerrar
conversa ao telefone, abordar autoridade.
F4 - Auto-exposição a desconhecidos e situações novas: Bom
repertório de Habilidades Sociais no fator.
Exs: Fazer pergunta a desconhecido, pedir favores a desconhecidos,
falar a público desconhecido, falar a público conhecido.
F5 - Autocontrole da agressividade: Repertório abaixo da média
inferior de Habilidades Sociais no fator. Indicativo de necessidade de
Treinamento de Habilidades Sociais.
Exs: Lidar com críticas dos pais, lidar com chacotas, cumprimentar
desconhecidos.
Resultados BAI
BAI
Início da Terapia
Atualmente
Inventário de Ansiedade
de Beck
29
(Moderado 20 - 30)
13
(Leve 11-19)
Alguns sintomas:
-Eliminados: formigamento, tremores nas pernas e
mãos, tontura, sensação de sufocamento,
aterrorizado.
- Reduzidos: Sensação de calor, incapacidade de
relaxar, medo que aconteça o pior, nervoso,
dificuldade de respirar, assustado, desconforto no
abdômen, rosto afogueado.
- Permanece: sudorese
Alguns Progressos...
Ansiedade : reduzida em algumas situações;
Uso de técnicas cognitivas para lidar com a ansiedade antecipatória;
Fazendo caminhadas pela manhã;
Mais independente: serve-se sozinho, indo ao médico e fazendo
exames só, saindo para ir à casa de amigos;
Fez visita à empresa que já trabalhou;
Foi sozinho tirar fotos de uma empresa para fazer seu projeto do
curso;
Quanto às habilidades sociais:
- Apresentar-se
Fazer elogios
Dizer não, recusar pedidos
Falar a grupo conhecido e em público
Expressar opiniões
Enfrentar figuras de autoridade
Trecho da Carta para W.S.A.
“Tente ser mais independente. Por você não estar acostumado,
no início vai dar muito medo. Digo muito, pois você nunca se
arriscou e desta maneira vai ser incômodo. O mais importante é
que você não poderá desistir das situações aflitivas. Se passar
isso em sua mente, desvie o pensamento e pense no prazer da
conquista, de que você consegue fazer algo que pensava ser
impossível. Talvez isso o ajude. Se achar que está mal, peça
ajuda. Não exite nem por um momento em fazê-lo, pois quanto
antes pedir ajuda, mais tempo ganhará.
E fique calmo, dos males o menor, pois agora estou me
tratando e no momento estou caminhando para a cura.”
W.S.A.
Fechamento
Nº de sessões realizadas:
23 sessões