Transtorno do Pânico
e
Diagnósticos diferenciais
Dra. Débora Costa da Silveira
Hospital Universitário São José
Ambulatório de Adolescência - FCMMG
A.S, 17 anos
29/10/09
QP: “problema emocional”, “teve desmaios e ficou nervoso”.
HMA:
- Há 4 anos teve desmaios, sem alterações neurológicas,
acompanhamento psicológico. Pais estavam em processo de
separação.
- Medo “quando está em locais cheios como ônibus e supermercado”,
“sua frio”, sente “dor de barriga”.
- Enurese há 3 anos
- Há 2 meses teve novo episódio de desmaio, foi iniciado
Clonazepam, sem boa adaptação. Queixa ansiedade em excesso,
relata que a responsabilidade do trabalho é grande, afastado do
serviço há 45 dias.
HF: tio usuário de drogas (adulto de referência)
Desenvolvimento: “Perdeu” 3 anos na escola/ Está na primeira série do
segundo grau/ Trabalha há 2 anos
• Hipóteses Diagnósticas: ???
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TAG
Fobia específica (claustrofobia)
Transtorno do pânico com agorafobia
Fobia escolar
Epilepsia
Depressão leve-moderada (HARD)
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Prescrita Carbamazepina 200mg/dia ( nos primeiros 15 dias meio
comprimido) em 29/10.
19/11/09: Leve melhora da ansiedade, episódios de fobia e ataque
de pânico, fica triste quando eles acontecem, tem medo de ir a
escola. Consegue andar de ônibus quando alguém conversa com
ele e o distrai. Mantido Carbamazepina/ Iniciado Tofranil(25 mg/dia)
11/02/10 – Há um mês sem medicações, teve parestesias e
sonolência as quais associou ao Tofranil. Relata ataques de pânico
e ansiedade em locais públicos em que sente nervosismo,
parestesia em membros, dispnéia, escurecimento da visão. Quando
pensa nas crises sente mais ansiedade e medo de tê-las e
desmaiar. Relata emagrecimento e hiporexia. Dormindo bem. Não
teve mais “desmaios” . Refere melhora dos sintomas de ansiedade
com o uso da Carbamazepina. Retorno Carbamazepina
(200mg/dia), suspenso Tofranil, iniciado Citalopram (10mg/dia).
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22/03/10 – Sentindo-se bem com a medicação, consegue sair,
algumas vezes, de casa mas não está frequentando a escola.
Mantida Carbamazepina , suspenso Citalopram e iniciada
Fluoxetina (40mg/dia).
18/05/10 – Paciente e sua mãe referem melhora importante do
quadro, “está sentindo-se muito bem”, sono adequado, não está
estudando (greve ), está trabalhando. Suspendeu as medicações há
20 dias, por conta própria e relatou sentir-se bem nesse período,
conseguindo até mesmo andar de ônibus. Suspensa as
medicações.
Introdução
• Definição de ansiedade: sentimento vago e
desagradável de apreensão, caracterizado por tensão
ou desconforto derivado de antecipação de perigo, de
algo desconhecido ou estranho.
• Ansiedade normal x patológica
• Predisposição neurobiológica herdada
• Sintomas ansiosos
• Trantornos ansiosos
• 50 % = transtorno ansioso + outro transtorno*
* CASTILLO, A.R.; RECONDO, R.; ASBAHR, F.R.; MANFRO, G.G.
Transtornos de Ansiedade. Revista Brasileira de Psiquiatria, São Paulo,
v.22, s.2, 2000.
Epidemiologia (dados Fuliban/2009)
42 atendimentos ( 17% - Brasil: 10 a 15% )
• Idade : 8 – 20 anos (14 anos)
• Sexo
♀: 19 pacientes
♂: 23 pacientes
• Transtornos
- Ansiedade Generalizada: 7%
- TOC: 10%
- Fobia social: 5%
- Fobia específica:14%
- Ansiedade de Separação: 10%
- Transtorno do Pânico: 7%
- Transtorno de Estresse pós Traumático: 2%
- SOE: 45%
Sintomas comuns:
• timidez
• alterações do sono
• sintomas somáticos
• roer unha
• baixa auto estima
• alucinações visuais e auditivas
• alterações alimentares
• agressividade
• insegurança
• irritabilidade
• enurese
• dificuldades escolares
• evasão escolar
• sonambulismo
• Doenças e fatores associados
- Depressão: 31%
- TDAH: 12%
- Obesidade:5%
- Dificuldades escolares:5%
- Outros(Transtorno de Conduta, Drogas, Deficiência
cognitiva): 8%
OBS: 9,5% tinham mais de um TA.
• História familiar
- Depressão: 24%
- Alcoolismo: 24%
- Separação dos pais: 14%
- Abandono: 5 %
• Tratamento
- Antidepressivos: Tricíclicos (Imipramina,
Clomipramina), Inibidores da recaptação de
serotonina(Citalopram, Sertralina, Fluoxetina,
Paroxetina)
- Betabloqueador: Propranolol
- Anticonvulsivante: Carbamazepina
- Benzodiazepínicos: Alprazolam, Lorazepam
- Fitoterápicos: Passiflora, Ginkgo biloba
Causa e evolução
• Causa desconhecida,provavelmente multifatorial
(incluindo fatores hereditários e ambientais diversos)
• Curso crônico, embora flutuante ou episódico
• Avaliar:
- início dos sintomas,
- possíveis fatores desencadeantes
- desenvolvimento
- temperamento
- tipo de apego com os pais
- estilo de cuidados paternos
- presença de comorbidade.
Transtorno do Pânico
Introdução
• Ataque de Pânico = período distinto de intenso temor ou
desconforto, no qual quatro (ou mais) dos seguintes
sintomas desenvolveram-se abruptamente e alcançaram
um pico em 10 minutos:
- palpitações ou taquicardia
- sudorese
- tremores ou abalos
- sensações de falta de ar ou sufocamento
- sensações de asfixia
- dor ou desconforto torácico
- náusea ou desconforto abdominal
- sensação de tontura, instabilidade, vertigem ou
desmaio
- desrealização (sensações de irrealidade) ou
despersonalização (estar distanciado de si mesmo),
medo de perder o controle ou enlouquecer
- medo de morrer
- parestesias
- calafrios ou ondas de calor
• Agorafobia (do grego ágora - lugar em que a
assembléia se reúne; praça pública + phobos - medo)=
Ansiedade acerca de estar em locais ou situações de
onde possa ser difícil (ou embaraçoso) escapar ou onde
o auxílio pode não estar disponível
• Os ataques não se devem:
- efeitos fisiológicos diretos de uma substância
- uma condição médica geral
- outro transtorno mental :
Fobia Social - esquiva se limita a situações sociais
Fobia Específica - esquiva se limita a uma única situação
Transtorno Obsessivo-Compulsivo - esquiva à sujeira
Transtorno de Estresse Pós-Traumático - esquiva de estímulos
associados com um estressor severo
Transtorno de Ansiedade de Separação - esquiva a afastar-se
do lar ou de parentes
Curso
• Início:
- variável
- distribuição bimodal
- poucos casos iniciam na infância.
• O curso é crônico porém flutuante (surtos episódicos
com anos de remissão x sintomas graves e contínuos)
• A Agorafobia : geralmente inicia-se no primeiro ano da
ocorrência de ataques recorrentes.
Seguimento (6-10 anos pós tratamento)*
- cerca de 30% dos indivíduos estão bem
- 40-50% melhoraram mas ainda são sintomáticos
- 20-30% tem sintomas iguais ou ligeiramente piores
Fatores influentes *
- Genética: 8x / 20x
- Ambiente: 50 a 75% TP não tem parente de primeiro
grau afetado.
* CASTILLO, A.R.; RECONDO, R.; ASBAHR, F.R.; MANFRO, G.G. Transtornos de Ansiedade. Revista Brasileira de
Psiquiatria, São Paulo, v.22, s.2, 2000.
Transtorno de estresse
pós-traumático (TEPT)
• Desenvolvimento de sintomas característicos após a
exposição a um extremo estressor traumático.
• O evento traumático é persistentemente revivido
Transtorno de estresse
pós-traumático (TEPT)
•
Esquiva persistente de estímulos associados com o
trauma e redução da responsividade geral (não
presente antes do trauma)
• Alterações do comportamento
(não presentes antes do trauma):
- inibição excessiva ou desinibição,
Transtorno de estresse
pós-traumático (TEPT)
- agitação e reatividade emocional aumentada,
- hipervigilância,
- pensamentos obsessivos com conteúdo
relacionado à vivência traumática.
• A perturbação é superior a 1 mês, causa sofrimento
significativo ou prejuízo no funcionamento
social,ocupacional e de outras áreas do indivíduo.
Transtorno de ansiedade de
separação
• Ansiedade inapropriada e excessiva em relação ao nível
de desenvolvimento, envolvendo a separação do lar ou de
figuras de vinculação, evidenciada por três (ou mais) dos
seguintes aspectos:
- sofrimento excessivo e recorrente frente à ocorrência ou previsão
de afastamento de casa ou de figuras importantes de vinculação
- preocupação persistente e excessiva acerca de perder, ou sobre
possíveis perigos envolvendo figuras importantes de vinculação
- preocupação persistente e excessiva de que um evento
indesejado leve à separação de uma figura importante de
vinculação (por ex., perder-se ou ser seqüestrado)
- relutância persistente ou recusa a ir para a escola ou a qualquer
outro lugar, em razão do medo da separação
- temor excessivo e persistente ou relutância em ficar sozinho ou
sem as figuras importantes de vinculação em casa ou sem adultos
significativos em outros contextos
- relutância ou recusa persistente a ir dormir sem estar próximo a
uma figura importante de vinculação ou a pernoitar longe de casa
- pesadelos repetidos envolvendo o tema da separação
- repetidas queixas de sintomas somáticos (tais como cefaléias,
dores abdominais, náuseas ou vômitos) quando a separação de
figuras importantes de vinculação ocorre ou é prevista
• duração mínima de 4 semanas
• inicia-se antes dos 18 anos
• não ocorre exclusivamente durante o curso de um
outro transtorno
•
não é melhor explicada por Transtorno de Pânico Com
Agorafobia
• Início Precoce: antes dos 6 anos.
Transtorno de ansiedade
generalizada
• Ansiedade e preocupação excessivas (expectativa
apreensiva), ocorrendo na maioria dos dias pelo período
mínimo de 6 meses, com diversos eventos ou atividades.
• Difícil controlar a preocupação
• O foco da ansiedade não está confinado a aspectos de
outro transtorno ansioso.
• medo excessivo, preocupações ou sentimentos de
pânico exagerados e irracionais
• estão constantemente tensos.
• sempre muito preocupados com o julgamento de
terceiros.
• dificuldade para relaxar, queixas somáticas sem causa
aparente e sinais de hiperatividade autonômica (palidez,
sudorese, tensão muscular, vigilância aumentada)
• tendem a ser crianças/adolescentes autoritárias
• Ansiedade e a preocupação estão associadas a pelo
menos um:
- inquietação/ sensação de “nervos à flor da pele”
- fatigabilidade
- dificuldade de concentração (“brancos na memória”)
- irritabilidade
- tensão muscular
- perturbação do sono (sono insatisfatório e inquieto)
• Tornam-se crianças/adolescentes difíceis, pois
mantêm o ambiente a seu redor tenso.
• Início insidioso, dificultando precisar o começo.
Transtorno obsessivo
compulsivo
• São obsessões ou compulsões recorrentes, que
causam sofrimento acentuado ou prejuízo significativo.
• Obsessões: são idéias, pensamentos, impulsos ou
imagens persistentes, que são vivenciadas como
intrusivos e inadequados e causam ansiedade ou
sofrimento.
• são produto de sua mente e não impostas pelo
exterior. (Ex: pensamentos repetidos a cerca de
contaminação, dúvidas repetidas, necessidade de organizar as
coisas em determinada ordem, impulsos agressivos ou
horrorizantes)
• tenta ignorar ou suprimir esses pensamentos ou
impulsos ou neutralizá-lo com algum outro
pensamento ou ação(compulsão).
• Compulsões: são comportamentos repetitivos ou atos
mentais cujo objetivo é prevenir ou reduzir a ansiedade
ou sofrimento, em vez de oferecer prazer ou
gratificação. Na maioria dos casos, a pessoa sente-se
compelida a executar a compulsão para reduzir o
sofrimento que acompanha uma obsessão ou para
evitar algum evento ou situação temidas(ex: obsessão
de contaminação - compulsão em lavar as mãos até ferílas).
• As compulsões ou são claramente excessivas ou não
tem conexão realista com o que visam neutralizar ou
evitar.
Fobia social
• Medo de situações onde: se está exposto a
pessoas estranhas ou a avaliação de
terceiros. Expressa por choro, "acessos de
raiva" ou afastamento de situações sociais
nas quais haja pessoas não familiares.
• Exemplos: falar em sala de aula, comer na cantina
próximo aos outros, ir a festas, escrever na frente de
outros colegas, usar banheiros públicos, dirigir a
palavra a figuras de autoridade como professores e
treinadores.
• Sintomas físicos: palpitações, tremores,
calafrios e calores súbitos, sudorese e
náuseas.
• Comorbidade frequente:depressão
Fobias específicas
• Presença de medo excessivo e persistente
relacionado a um determinado objeto ou situação,
que não seja situação de exposição pública ou
medo de ter um ataque de pânico.
• Reações de fuga, choro, desespero, agitação
psicomotora ou até ataque de pânico.
• Exemplos: Animais, Ambiente Natural, SangueInjeção-Ferimentos, Situacional(locais fechados,
exposições à doenças, sons altos, personagens
fantasiados), Fobia escolar.
• Constituem uma reação excessiva e desadaptativa, que
foge do controle do indivíduo, leva a reações de fuga, é
persistente e causa comprometimento no funcionamento
da criança e do adolescente… diferente dos medos
comuns da infância.
• Em indivíduos com menos de 18 anos, a duração
mínima é de 6 meses.
Tratamento
Abordagem multimodal
- orientação aos pais e à criança / adolescente,
- psicoterapia
- psicofármacos
- intervenções familiares.
Conclusão
Até a década de 80, havia a crença de que os
medos e preocupações durante a infância eram
transitórios e benignos. Reconhece-se hoje que
estes podem constituir transtornos bastante
freqüentes, causando sofrimento e disfunção à
criança ou ao adolescente. A identificação precoce
dos transtornos de ansiedade pode evitar
repercussões negativas na vida do adolescente, tais
como o absenteísmo e a evasão escolar, a utilização
demasiada de pronto atendimentos por queixas
somáticas associadas à ansiedade e,
possivelmente, a ocorrência de problemas
psiquiátricos na vida adulta.
Referências bibliográficas
CASTILLO, A.R.; RECONDO, R.; ASBAHR, F.R.; MANFRO, G.G. Transtornos de
Ansiedade. Revista Brasileira de Psiquiatria, São Paulo, v.22, s.2, 2000.
Organização Mundial da Saúde (OMS). CID-10 -Classificação Internacional de Doenças,
décima versão. Genebra: Organização Mundial da Saúde; 1992.
DSM-IV-TR – Manual diagnóstico e estatístico de Transtornos Mentais. Trad. Cláudia
Dornelles; - 4.ed.rev – Porto Alegre: Artmed, 2002.
Psicofármacos: consulta rápida / Aristides Volpato Cordioli …[et al.].– 2.ed.– Porto Alegre:
Artmed, 2000.
KAPLAN H.I., SADOCK B.J., GREBB J.Á. Compêndio de Psiquiatria: Ciências do
Comportamento e Psiquiatria Clínica. 7ª ed. Porto Alegre: Artes Médicas. 1997.
OBRIGADA !
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