Universidade Federal de Juiz de Fora –
Economia e Gestão da Saúde
Mariane Chaves Oliveira
Res. Gestão Hospitalar – HU/UFJF
E-mail: [email protected]
Tel: 4009-5172
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TOMADA DE DECISÕES EM SAÚDE
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Decisões? Escolhas?
DADO - INFORMAÇÃO - INDICADOR
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INDICADORES
Indicadores: são medidas síntese, de origem qualitativa ou quantitativa, dotadas
de significado particular e utilizadas para organizar e captar as informações
relevantes dos elementos que compõem o objeto da informação. É um recurso
metodológico que informa empiricamente sobre a evolução do aspecto
observado.
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INDICADORES
TIPOS:
Números absolutos: proveniente de contagens, como os casos de um evento de saúde-doença
em um período.
Ex: Incidência absoluta de dengue em Juiz de Fora em 2014.
Números relativos: são valores absolutos expressos em relação a outros valores absolutos.
Podem ser índices, proporções, coeficientes e razões.
Ex: Taxa de Mortalidade; Índice de Giro, etc.
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INDICADORES
Amplamente utilizados pela Economia da
Saúde para:
Avaliar e monitorar a qualidade de programas sociais;
Expressar em valores o desempenho de um sistema de
saúde;
Alertar sobre erros ou possíveis desvios;
Fonte de informação para a gestão de uma unidade de
saúde e para embasamentos de políticas públicas de
saúde.
REUFH - Programa Nacional de
Reestruturação dos Hospitais
Universitários Federais (REHUF).
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ATRIBUTOS NECESSÁRIOS PARA OS INDICADORES:
Disponibilidade: entende-se que seus dados devem ser fáceis de serem obtidos em diferentes áreas e
épocas;
Confiabilidade: entende-se que seus dados devem ser capazes de fornecerem os mesmos resustados se
calculados por outas pessoas, em diferentes meios e diferentes épocas;
Validade: entende-se pela capacidade do indicador de medir apenas o que se quer ou necessita-se medir, a
possibilidade de uma indicador refletir outros fenômenos além do necessário pode levar a uma avaliação não
verdadeira da situação.
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ATRIBUTOS NECESSÁRIOS PARA OS INDICADORES:
Simplicidade: facilidade de ser compreendido e aplicado;
Relevância: importância do indicador no contexto da temática;
Baixo- Custo: baixo custo de obtenção.
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IMPORTANTE
A utilização de apenas um indicador é incapaz de mensurar todas as ações e
resultados de um sistema de saúde, logo, os indicadores devem ser sempre
analisados em conjunto. O uso de um standard de referência possibilita a
compreensão verdadeira das informações geradas por cada indicador ( SOÁREZ et
al., 2005).
Para se definir um conjunto de indicadores que irão avaliar e monitorar a
qualidade de uma instituição deve se ter em mente a cultura e as características
próprias da organização (KLUCK et al., 2002).
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INDICADORES
EXEMPLOS DE INDICADORES
MÉDIA DE PERMANÊNCIA:
Relação numérica entre o
total de pacientes dia em um
determinado período, e o
total de doentes saídos (alta
e óbitos) no mesmo período
(BRASIL, 1978)
ÍNDICE DE RENOVAÇÃO E GIRO:
Relação
entre o número de
pacientes saídos (altas e óbitos)
durante determinado período no
hospital, e o número de leitos
postos à disposição dos pacientes
no mesmo período (BRASIL, 1978).
MÉDIA DE PACIENTES DIA:
Relação entre o número
total de pacientes saídos
divididos pelo número de
dias do período (BRASIL,
1978).
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INDICADORES
EXEMPLOS DE INDICADORES
ÍNDICE DE INTERVALO DE
SUBSTITUIÇÃO:
Tempo
médio
que
um
leito
permanece
desocupado
entre a saída de um paciente
e a admissão de outro,
relaciona a taxa de ocupação
com a média de permanência
(BRASIL, 1978)
TAXA DE OCUPAÇÃO DO LEITOS :
Relação
entre o número de
pacientes dia e o número de
leitos disponíveis dia e tem como
objetivo medir o nível de
utilização dos leitos hospitalares
(BRASIL, 1978).
FUNCIONÁRIOS POR LEITO:
Número
de funcionários
próprios em relação à soma
do número de leitos e camas
existentes em operação para
o
período
pesquisado
(BITTAR 1996,1997).
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INDICADORES
EXEMPLOS DE INDICADORES
NÚMERO
DE
INTERVENÇÃO
CIRÚRGICAS MENSAIS: Número
de
todas
as
intervenções
cirúrgicas realizadas no período.
NÚMERO
DE
ATENDIMENTOS
AMBULATORIAIS MENSAIS:
Número de atendimentos
ambulatoriais realizados no
período.
TAXA DE MORTALIDADE
INSTITUCIONAL:
Relação
percentual entre o número
de óbito após 24 horas de
internação e o número total
de saídas em determinado
período.
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INDICADORES
EXEMPLOS DE INDICADORES
NÚMERO
DE
INTERVENÇÃO
CIRÚRGICAS MENSAIS: Número
de
todas
as
intervenções
cirúrgicas realizadas no período.
NÚMERO
DE
ATENDIMENTOS
AMBULATORIAIS MENSAIS:
Número de atendimentos
ambulatoriais realizados no
período.
TAXA DE MORTALIDADE
INSTITUCIONAL:
Relação
percentual entre o número
de óbito após 24 horas de
internação e o número total
de saídas em determinado
período.
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INDICADORES
CÁLCULO DE INDICADORES
Entende-se por leito hospitalar:
“(...) cama numerada e identificada destinada à internação de um paciente dentro de um hospital , localizada
em um quarto ou enfermaria, que se constitui no endereço exclusivo de uma paciente durante a sua estadia no
hospital e que está vinculada a uma unidade de internação ou serviço.” (Portaria n°312 de 02 de maio de
2002)
Entende-se por paciente-dia: unidade usada para medir a assistência prestada, em um dia hospitalar, a um
paciente internado, devendo o dia de alta somente ser considerado quando este ocorrer no dia da internação.
A saída do paciente do hospital pode se dar por: “alta (curado, melhorado ou inalterado), evasão, desistência
do tratamento, transferência externa ou óbito.”
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EXEMPLO
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EXEMPLO
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EXEMPLO
A média de permanência deve ser considerada sob diversos aspectos e não pode ser
analisada isolada do contexto geral do sistema de saúde e de cuidados de saúde.
MP muito baixa: pode representar tanto desempenhos positivos as instituições de saúde
quanto apontar para altas precoces, óbitos prematuros ou óbitos inevitáveis.
MP muito alta: pode representar baixa capacidade da instituição de resolução dos casos
atendidos.
Em termos de produtividade hospitalar Zucchi et al. (1998, p.314) considera mais produtivo hospital que:
“apresenta menor média de permanência; maior índice de renovação; menor índice de intervalo de
substituição e menor número de funcionários por leito”.
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INSTRUMENTOS PARA
AVALIAÇÃO ECONÔMICA
EM SAÚDE
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A avaliação das diversas intervenções em saúde, tanto sob a perspectiva clínico-assistencial
quanto de políticas de saúde, pode ser descrita em etapas:
Efetividade: capacidade de se promover resultados pretendidos;
Eficiência: relação entre resultados obtidos e os recursos empregados;
• Custo-efetividade;
• Custo-benefício;
• Custo-utilidade.
Eficácia: relação entre os resultados obtidos e os objetivos traçados quando aplicados em condições
ideais;
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PRINCIPAIS TÉC. DE AVALIAÇÃO ECONÔMICA EM SAÚDE:
Custo x Benefício;
Custo x Efetividade;
Custo x Utilidade.
CUSTO DE OPORTUNIDADE - custo das escolhas renunciadas
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CUSTO x BENEFÍCIO ► $ x $
Ferramenta utilizada p/ avaliar viabilidade econômica de projetos/programas/propostas sociais,
relacionando os benefícios e custos em unidades monetárias.
Dados os projetos x, y, z, qual é o mais rentável?
Projetos sociais = investimento em capital humano → força de trabalho mais rígida → rentabilidade →
cresc. econômico
Confronta: custos x beneficios monetizados ($)
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CUSTO x BENEFÍCIO ► $ x $
RUBÉOLA - TRATAMENTO ou VACINAÇÃO???
A política de vacinação contra Rubéola levou à erradicação da doença nos Estados Unidos.
- 0 custos com tratamento;
- Sem afastamentos do trabalho → rentabilidade;
- Bebês saudáveis → capital humano.
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CUSTO x BENEFÍCIO ► $ x $
É possível comparar programas de naturezas distintas:
IMUNIZAÇÃO ou SANEAMENTO?
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CUSTO x BENEFÍCIO ► $ x $
Os benefícios de um projeto social pode chegar a uma lista Indeterminada – benefícios indiretos.
Programa de saúde → doença regional eliminada → estimulo ao turismo → aumento do emprego → etc.
Problema: é necessário atribuir valor à vida para que projetos sociais sejam feitos? É necessário
compensar? E os idosos?
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CUSTO x EFETIVIDADE ►$ x unid. naturais
Ferramenta utilizada para comparar custos de programas/propostas/projetos sociais que visam um
mesmo objetivo ou meta.
Unidades naturais:
- curas
- vidas salvas
- queda da pressão sanguínea
- internações prevenidas
- casos detectados
- anos de vida salvos
- expectativa de vida
- Etc.
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CUSTO x EFETIVIDADE ►$ x unid. naturais
Dados os projetos x, y, z, qual tem o menor custo para que os objetivos/metas sejam cumpridos?
Confronta: custos x cumprimento do objetivo (efetividade)
Compara-se custos e efeitos sobre a saúde dos indivíduos (impactos)
Problema: de ordem técnica, as analises só podem ser efetuadas a estratégias comparáveis, que refiramse a um mesmo objetivo.
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CUSTO x EFETIVIDADE ►$ x unid. naturais
HEMODIÁLISE X DIALISE PERITONEAL
OBJETIVO/META: filtragem sangue ► sobrevivência ► anos de vida salvos
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CUSTO x UTILIDADE ► $ x AVAQ/QALYS
Trata-se de uma forma mais refinada da análise de custo efetividade, levando em conta a duração e
qualidade de vida (AVAQ/QALY), obtida por diversos tipos de intervenção médica.
→ doenças crônicas.
Dados os tratamentos para doença crônica - x, y, z - qual é o que, ao menor custo, proporciona maior
duração e qualidade de vida?
Ex: diversos tratamentos p/ doenças coronarianas.
Problema: aplicabilidade reduzida, tendo em vista a sofisticaçao de sua
medida de efetividade.
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CUSTO x UTILIDADE ► $ x AVAQ/QALYS
HEMODIÁLISE X DIALISE PERITONEAL
OBJETIVO/META: filtragem sangue ► sobrevivência ► AVAQ/QALY
Anos de vida salvos; Qualidade de vida
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Demanda por Capital de Saúde: modelo de Grossman
Grossman (1972) usou a teoria do capital humano para explicar a demanda por saúde;
Na teoria do capital humano os indivíduos investem em si mesmos através de educação, treinamento e
saúde para aumentar a sua renda.
Pressupostos do modelo
O consumidor não deseja tratamento médico, mas sim saúde (H). O tratamento médico é um insumo para
produzir saúde;
O consumidor produz saúde combinando insumos médicos com o seu tempo disponível;
A saúde pode ser analisada como um bem de investimento e de consumo:
Bem de consumo: a saúde é desejada porque dá satisfação ao consumidor;
Bem de investimento: a saúde é desejada porque aumenta o número de dias saudáveis, aumentando o estoque
de saúde (H) e, consequentemente, o nível de renda.
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Demanda por Capital de Saúde: modelo de Grossman
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Demanda por Capital de Saúde: modelo de Grossman
Formalmente, a produção de saúde (H) pode ser expressa:
H = H (TH,M,E,A)
TH = Tempo gasto com a saúde
M = Insumos de saúde (serviços médicos, medicamentos, etc..)
E = Educação
A = Idade
O indivíduo, além de produzir saúde usa também o tempo (TB) para produzir outros bens e serviços (B):
B = B (TB,X,E)
TB = Tempo gasto na produção de outros bens e serviços
X = fatores produtivos (serviços, matéria-prima…)
A utilidade do indivíduo (U) resulta unicamente do consumo de outros bens (B) e do seu estoque de saúde
(H):
U = U (B,H)
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Demanda por Capital de Saúde: modelo de Grossman
Pressupostos do modelo
O consumidor pode alocar seus recursos na compra de insumos à saúde (M) ou insumos para produção de bens
domésticos (X);
A saúde é um estoque (H), tendo duração de vários anos. O estoque de saúde está também sujeito a depreciação
de cada período (a taxa de depreciação diferirá de pessoa para pessoa);
Esta taxa de depreciação do estoque de saúde é crescente de acordo com a idade da pessoa.
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Demanda por Capital de Saúde: modelo de Grossman
Idade
O modelo conclui que a taxa de depreciação evolui com a idade do indivíduo;
Como o estoque de saúde se deprecia mais rapidamente, o investimento bruto realizado tenderá a ser
maior (idosos compram um volume maior de serviços médicos).
Salário
Ganhos reais de renda levam a um aumento do estoque de saúde. O indivíduo agora poderá ter
mais renda para investir mais na produção de saúde;
Deve-se esperar que os indivíduos com maiores taxas de salários tenham maior estoque de saúde.
Educação A educação é vista como um fator que aumenta a eficiência com que um indivíduo
produz investimentos em saúde e outros bens de consumo;
Assim, um indivíduo com maior educação irá escolher um estoque de saúde mais elevado;
Para igual taxa de depreciação do estoque de saúde, isto significa uma maior procura de
cuidados médicos por parte de indivíduos com maior educação.
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Demanda por Capital de Saúde: modelo de Grossman
Nas suas escolhas, o indivíduo defronta com uma restrição, tempo disponível.
Esse tempo total pode ser distribuído em várias atividades:
Trabalho, para obter rendimento - TW;
Tempo para produção de saúde - TH;
Tempo de lazer (ou de produção de consumo de outros bens) - TB;
Tempo perdido devido à falta de saúde – TL;
T = TW + TH + TB + TL = 365 DIAS
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Demanda por Capital de Saúde: modelo de Grossman
• A saúde é um bem produtivo que gera um único
produto, dias saudáveis;
• Se o indivíduo estiver doente, a sua dotação de dias
de trabalho é menor;
• Quanto maior o estoque de saúde, maior o número de
dias saudáveis, até o limite máximo de 365 dias;
• Se o estoque de saúde descer abaixo de um valor
mínimo (Hmin), o indivíduo morre;
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Demanda por Capital de Saúde: modelo de Grossman
O MODELO pressupõe um conjunto de decisões simultâneas para o indivíduo:
• alocar o tempo entre trabalho e lazer;
• dividir o tempo restante de lazer na produção de saúde e de outros bens;
• dividir o rendimento gerado entre bens intermediários para a produção de saúde (medicamentos e
serviços de saúde) e de outros bens;
O problema de escolha a ser resolvido pelo
consumidor:
Simplificando:
Max U = U (B, H), sujeito a: B = B (TB ,X, E)
Max U = U (B, H), sujeito a: B = B (TB ,X, E)
H = H (TH ,M, E, A)
TB + TH + TW + TL = T
w . TW = p.X + M
TL = f(H)
H = H (TH ,M, E, A)
w . T = w . f(H) + w TH + w TB + p.X + M
* As 3 restrições definem um conjunto de possibilidades de produção de outros bens de consumo (X) e de saúde (M)
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Demanda por Capital de Saúde: modelo de Grossman
• Conjunto de possibilidades de produção de saúde e de
consumo;
• Variando H determina-se diversos pontos da fronteira de
possibilidade de produção;
• É necessário que H > Hmín para que o indivíduo tenha
capacidade de ganhar rendimento e tempo para produzir o
bem de consumo;
• Se H descer abaixo de Hmín não há dias saudáveis para
produzir o bem de consumo;
• Quando o nível de saúde é ainda baixo (pouco acima de
Hmín) temos um movimento em que o uso de mais tempo
para produzir saúde permite obter:
mais rendimento;
menos dias de incapacidade, e logo mais bens para produzir
(quer
mais saúde, quer mais bem de consumo).
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Demanda por Capital de Saúde: modelo de Grossman
• Se a saúde for apenas um bem de investimento (só serve
para garantir mais rendimentos ou ganhos), sem qualquer
valor como bem de consumo, o ponto escolhido maximiza o
bem de consumo será o ponto A.
• Se a saúde também tiver aspectos de bem de consumo, o
indivíduo sacrifica algum consumo relativamente ao máximo
possível, para obter saúde adicional (ver ponto ótimo no
gráfico a seguir – ponto C).
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Demanda por Capital de Saúde: modelo de Grossman
Evidência Empírica
Sickles e Yazbeck (1998): estimaram um modelo estrutural da produção de saúde que
examina a demanda por lazer e a demanda por consumo de pessoas idosas do sexo
masculino
Resultados: consumo de assistência à saúde quanto o de lazer tendem a melhorar a saúde. Um
aumento de 1% no consumo de insumos relacionado à saúde aumenta em 0,03% a 0,05% o estoque de
saúde.
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Demanda por Capital de Saúde: modelo de Grossman
• O modelo é o referencial teórico mais significativo para a descrição da produção de saúde;
• A saúde é considerada como um bem produzido por cada indivíduo, usando tempo e bens e serviços
adquiridos no mercado;
• O modelo coloca em evidência que a procura de cuidados médicos é uma procura derivada, em que o
objetivo último é a procura de saúde.
• A procura de cuidados médicos é então influenciada por todos os efeitos que afeta a procura de saúde
(preferências, salários, idade, educação, etc…).
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Referência
PIOLA, Sérgio Francisco, VIANNA, Solon Magalhães
(orgs.) Economia da Saúde: conceitos e contribuição para a gestão da saúde. Brasília: IPEA, 1995.