Saúde Suplementar e Interfaces com
Programas de Qualidade de Vida
Motivação
 A Sustentabilidade da Saúde nas empresas
 Experiência pessoal
Cenário
 Falta de informação e conhecimento;
 Foco na doença
 Custos elevados
 Confusão dos papeis dos diversos players
Cenário
Quantidade total de beneficiários: 48.660.705
Planos Coletivos: 37.433.581
Planos individuais: 9.963.950
Cenário
Empresas são a mola propulsora do mercado
Não conhecem o que contratam
Não conseguem fazer a gestão do segundo maior custo
Cenário – Saúde, dever do Estado
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais
e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao
acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e
recuperação. (CF, artigo 196)
Cenário – Participação da Iniciativa Privada
A assistência à saúde é livre à iniciativa privada de forma regulada pelo Estado.
(CF, art. 199, § 1°)
Os serviços privados de assistência à saúde caracterizam-se pela atuação,
por iniciativa própria, de profissionais liberais, legalmente habilitados, e de
pessoas jurídicas e de direito privado na promoção, proteção e recuperação
da saúde.
(Lei 8.080/90, art.20)
Cenário – Regulamentação pelo Estado
São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao poder
público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e
controle devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros
e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado.
(CF, art. 197)
As ações e serviços de saúde, executados em todo o território nacional,
isolada ou conjuntamente, em caráter permanente ou eventual, por pessoas
naturais ou jurídicas de direito público ou privado são reguladas.
(Lei 8.080/90, art. 1º).
Agências Regulatórias
Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS
 A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é a agência reguladora do Governo
Federal, vinculada ao Ministério da Saúde, que atua em todo o território nacional na
regulação, na normatização, no controle e na fiscalização do setor de planos privados
de assistência à saúde.
 Finalidade institucional: promover a defesa do interesse público na assistência
suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas
relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento
das ações de saúde no País (Lei 9.961/00).
Competências ANS
 Autorizar o registro e o funcionamento das operadoras de planos, bem como sua
cisão, fusão, incorporação, alteração ou transferência do controle societário;
 Autorizar o registro dos planos privados de assistência à saúde;
 Autorizar reajustes e revisões das contraprestações pecuniárias dos planos privados;
 Estabelecer as características gerais dos contratos;
 Estabelecer critérios de aferição e controle da qualidade dos serviços oferecidos;
 Elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde;
 Estabelecer normas para ressarcimento ao Sistema Único de Saúde - SUS;
 Normatizar os conceitos de doença e lesão preexistentes.
Receitas ANS
 Taxa de Saúde Suplementar;
 Multas resultantes das ações fiscalizadoras;
 Convênios, acordos ou contratos celebrados com entidades ou organismos nacionais
e internacionais;
 Doações, os legados, as subvenções e outros recursos que lhe forem destinados;
 Aluguel de bens móveis e imóveis de sua propriedade;
 Venda de publicações, material técnico, dados e informações;
Estrutura ANS
Diretoria colegiada, composta por cinco diretores, responsáveis pelas diretorias:
 Presidência (Presi)
 Normas e Habilitação dos Produtos (Dipro)
 Normas e Habilitação das Operadoras (Diope)
 Fiscalização (Difis)
 Desenvolvimento Setorial (Dides)
 Gestão (Diges)
Estrutura ANS
Órgãos vinculados, não subordinados à Diretoria Colegiada:
 OUVID Ouvidoria
 AUDIT Auditoria Interna
 PPCOR Corregedoria
 PROGE Procuradoria Federal junto à ANS
 CEANS Comissão de Ética
 CAMSS Câmara de Saúde Suplementar
Participação da Sociedade
Câmara de Saúde Suplementar;
COPISS;
Câmaras e Grupos Técnicos;
Consultas Públicas;
Audiências Públicas;
COGEP
Agenda Regulatória – Objetivos
Em outubro de 2010, a ANS aprovou sua primeira Agenda Regulatória para o biênio
2011 e 2012, com seguintes objetivos:
 Maior clareza da ação da ANS;

Previsibilidade dos mecanismos e normas;
 Acompanhamento dos compromissos preestabelecidos e sua divulgação;
 Qualificar a gestão regulatória da agência;
 Participação da Câmara de Saúde Suplementar na pauta de decisões estratégicas.
Agenda Regulatória – Eixos Temáticos 2011/2012
1. Modelo de Financiamento do Setor;
2. Garantia de Acesso e Qualidade Assistencial;
3. Modelo de pagamento a Prestadores;
4. Assistência Farmacêutica;
5. Incentivo à Concorrência;
6. Garantia de Acesso a Informação;
7. Contratos Antigos;
8. Assistência ao idoso;
9. Integração da Saúde Suplementar com o SUS.
Agenda Regulatória – Eixos Temáticos 2013/2014
1. Sustentabilidade do setor;
2. Garantia de acesso e qualidade assistencial;
3. Relacionamento entre operadoras e prestadores;
4. Incentivo à concorrência;
5. Garantia de acesso à informação;
6. Integração da Saúde Suplementar com o SUS;
7. Governança Regulatória
Marco Regulatório
Regulamentação dos planos e seguros privados de assistência à saúde
(Lei 9.656/98)
Criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS (Lei 9961/00)
Período Pré-Regulamentação
Inexistência de regulamentação específica para planos de saúde
Seguros de Saúde Privados – regulamentados pela SUSEP
Liberdade para aplicação de preço
Aplicação de reajuste por sinistralidade
Cobertura assistencial contratual
Expressiva diferença entre os planos de saúde (cobertura, rede, preço, etc)
Regulamentação dos Planos de Saúde
Ampliação de cobertura assistencial
Ressarcimento ao SUS
Registro das Operadoras
Acompanhamento de preços pelo governo
Obrigatoriedade de comprovação de solvência
Reservas técnicas
Permissão para atuação de empresas de capital estrangeiro
Impactos da Regulamentação
Seleção operadoras e saída do mercado;
Retração do capital estrangeiro;
Judicialização
ANS – Evolução da Regulação e Mudança de Foco
Critérios para a entrada no mercado e funcionamento das operadoras;
Acompanhamento econômico-financeiro;
Maior conhecimento sobre o setor;
Ênfase na qualificação de todos os atores envolvidos
Saúde - definição
Segundo a Wikipédia: a definição de saúde possui implicações legais, sociais e
econômicas dos estados de saúde e doença; sem dúvida, a definição mais
difundida é a encontrada no preâmbulo da Constituição da Organização Mundial
da Saúde: saúde é um estado de completo bem-estar físico, mental e social, e não
apenas a ausência de doenças.
Produção de Saúde – Ciclo de Valor
Operadoras de Planos
Prestadores de Serviços
Produtores de Cuidado de
Saúde
Gestoras da Saúde
Transformação
Beneficiários
Usuários Conscientes
ANS – Órgão Regulador
Regular para Produzir Saúde
Plano de Saúde
 Contrato de prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais ;
 Preço preestabelecido ou pós-estabelecido;
 Prazo indeterminado;
 Finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de
acesso e atendimento.
Plano de Saúde - modalidades
 Plano coletivo
 Plano coletivo empresarial
 Plano coletivo por adesão
 Plano individual ou familiar
Operadora de Plano de Saúde
Pessoa jurídica registrada na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que opera
ou comercializa planos privados de assistência à saúde.
Operadora de Plano de Saúde - classificação
 Autogestão;
 Cooperativa;
 Filantropia;
 Medicina de grupo;
 Seguradora especializada em saúde.
Autogestão
 Cobertura:





Empregados ativos de uma ou mais empresas;
Associados de determinada categoria profissional;
Aposentados;
Pensionistas ou ex-empregados;
Respectivos grupos familiares definidos.
 Não há comercialização;
 Sem fins lucrativos;
 Modalidades:
 Autogestão por RH
 Autogestão com mantenedor e
 Autogestão sem mantenedor
 Entidade de representação: UNIDAS
Cooperativa
 Associação de médicos ou dentistas que comercializa ou opera planos de assistência
à saúde;
 Sem fins lucrativos
Fiilantropia
 Entidade que opera planos de saúde;
 Sem fins lucrativos;
 Certificado de entidade filantrópica junto ao Conselho Nacional de Assistência Social
(CNAS).
Medicina de Grupo
 Sociedade que comercializa ou opera planos de saúde;
 Entidade de representação: ABRAMGE
Seguradora especializada em saúde
 Fins lucrativos;
 Comercializa seguros de saúde;
 Reembolso das despesas médico-hospitalares ou odontológicas;
 Vedada a operação em outros ramos de seguro;
 Entidade de representação: FENASAUDE
Relação Empresa e Plano de Saúde
 Quem é o cliente?
 Quais as necessidades de seus colaboradores e de sua empresa?
 Questione, conheça, demande;
 Rede credenciada (médicos, hospitais e laboratórios);
 Carências e cobertura parcial temporária (CPT);
 Acorde as “regras do jogo” previamente;
 Relação contratual;
 Informações verbais devem estar no contrato;
Relação Empresa e Plano de Saúde
 Implantação do plano de saúde na empresa;
 Preenchimento da Declaração de Saúde;
 As liberalidades podem alterar o contrato – novação;
 Mudança de plano de saúde;
 Plano contributário;
 Informações sobre a utilização do grupo;
 Programa de promoção de saúde e/ou gerenciamento de crônicos implantado;
Relação Empresa e Funcionário
Não é regulada pela ANS;
Relação de trabalho;
Os atos da ANS podem influenciar
Resolução Normativa nº 279
 Assunto:
Aposentados e Demitidos
 Ementa:
Dispõe sobre a regulamentação dos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de
1998, e revoga as Resoluções do CONSU nºs 20 e 21, de 7 de abril de 1999.
 Data Publicação D.O.U: 25/11/2011
Resolução Normativa nº 310
 Assunto:
Promoção da Saúde e Prevenção da Doença
 Ementa:
Dispõe sobre a concessão de bonificação aos beneficiários de planos privados de
assistência à saúde pela participação em programas para Promoção do Envelhecimento
Ativo ao Longo do Curso da Vida e de premiação pela participação em programas para
População-Alvo Específica e programas para Gerenciamento de Crônicos.
 Data Publicação D.O.U: 22/08/2011
Resolução Normativa nº 265
 Assunto:
Promoção da Saúde e Prevenção da Doença
 Ementa:
Dispõe sobre a concessão de bonificação aos beneficiários de planos privados de
assistência à saúde pela participação em programas para Promoção do Envelhecimento
Ativo ao Longo do Curso da Vida e de premiação pela participação em programas para
População-Alvo Específica e programas para Gerenciamento de Crônicos.
 Data Publicação D.O.U: 22/08/2011
Resolução Normativa nº 265
 Assunto:
Promoção da Saúde e Prevenção da Doença
 Ementa:
Dispõe sobre a concessão de bonificação aos beneficiários de planos privados de
assistência à saúde pela participação em programas para Promoção do Envelhecimento
Ativo ao Longo do Curso da Vida e de premiação pela participação em programas para
População-Alvo Específica e programas para Gerenciamento de Crônicos.
 Data Publicação D.O.U: 22/08/2011
Sustentabilidade da Saúde na Empresa
A oferta do plano de saúde é suficiente?
Quais as dificuldades encontradas pela empresa na Promoção da Saúde?
Qual o papel da empresa?
Obrigada!
Milva Gois dos Santos | Tel. (11) 3567.7019 | Cel. (11) 99415.3397
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