Pneumonia associada à ventilação
mecanica
O Estado da Arte
Diagnostico
• Metodo clinico
• Obtenção de amostras microbiologicas
• Biomarcadores
Pancreatic Stone Protein
A Marker of Organ Failure and Outcome in
Ventilator-Associated Pneumonia
Polipeptideo 16kDa familia das proteinas ligad
lecitina, inicialmente correlacionada a eventos
pancreaticos. Eleva-se em processos infeccio
sepse parecendo ser superior a procalcitonin
Estudo multicentrico n 101
Revelou especificidade
CHEST 2011; 140(4):925–932
Microbiologia
• Aumento alarmante de infecção por bacterias
multiresistentes notadamente enterobacteriaceas.
• ESBL:E. coli, Proteus, Klebsiella
• Klabsiella (KPC) predominantemente encontrada em K.
pneumoniae; porem tambem em outras enterobacteriaceas
incluindo Escherichia coli, Enterobacter species, Salmonella
enterica, Proteus mirabilis e Citrobacter freundii.
• Acinetobacter
Tratamento
Eur Respir J 2011; 37: 1332–1339
Tratamento
• EU-VAP/CAP estudo prospectivo observacional em 27 UTIs
em nove paises europeus.
• Fatores influenciando a escolha de ATBC:
Categoria diagnostica (trauma vs não trauma), gravidade da
doença e prevalencia de >10% de Acinetobacter.
• carbapenemicos, piperacillin/tazobactam e quinolonas são
os atbc mais prescritos. A mediana de dias de antibiotiocos
foi 9 dias. Agentes para MRSA representaram 38,4% dos
atbc para PAVM.
Tratamento
• Enterobacteriacea
• Klebsiella pneumoniae resistentes a
carbapenemicos KPC
• Norma tecnica nº 1/2010 ANVISA
• Sugestão para tratamento (Sociedade de
Infectologia)
Tratamento
• K. pneumoniae KPC (Klebsiella pneumoniae
carbapenemases )
• Doses maximas dos antibioticos prescritos
• Preferencia por terapia combinada
• Tigeciclina em doses mais elevadas que
recomendadas na bula
• Polimixina com aminoglicosideo ou carbapenemico
ou tigeciclina pode ser empregado para o tratamento
de PAVM ou ICS
• Possibilidade do uso de fosfomicina em combinação
com outros antibioticos
Tratamento
1930 1962 = 20 NOVAS CLASSES DE ATBC
DESDE ENTÃO APENAS 2 NOVAS CLASSES
O futuro da medicina moderna depende de antibioticos effetivos.
British Journal of Pharmacology.2011 163: 184-194
152 pacientes
40mg de pravastatina por dia por 30 dias
Efeito antiinflamatorio
Tratamento
Clinical Outcomes For Patients With Mrsa Ventilator-Associated
Pneumonia Treated With Vancomycin Versus Linezolid: Results From
The Impact-Hap Study
P. Peyrani1, T. Wiemken2, M. J. Zervos3, T. File Jr.4, D. H. Kett5, K. D.
Ford6, E. G. Scerpella7, J. A. Ramirez1
Linezolid Vs. Vancomycin For Ventilator-Associated Pneumonia
Caused By Methicillin-Resistant
Staphylococcus Aureus
A. F. Shorr1, D. B. Huang2, R. G. Wunderink3, J. E. Chastre4, M.
Kollef5, M. S. Niederman
Am J Respir Crit Care Med 183;2011:A3931
Use of Adjunctive Aerosolized Antimicrobial Therapy in the
Treatment of Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter
baumannii Ventilator-Associated Pneumonia.
Kolef MH, Arnold HM
Estudo unicentrico com n pequeno comparando desfecho
(mortalidade) entre pacientes recebemdo terapia com antibiotico
aerolizado em conjunto com ANTB EV. (74/19)
Diferença significativa em maior sobrevivencia com terapia
adjunta.
Uso combinado para PAVM/PN
Respir Care fev 2012
Mortalidade
• Controversia historica
• Mortalidade atribuida a PAVM tem sido
motivo de resultados discordantes em muitos
estudos.
mortalidade
Mortalidade
• Metodologia estatistica avançada, banco de dados
grande e multicentrico. Incorporação da evolução
da gravidade da doença desde a admissão na UTI
até a alta hospitalar ou obito,tempo de aquisição da
PAVM, informação precisa de perda de follow up.
• Mortalidade estimada na UTI D30 23,3% e 25,6%
sendo que após a analise a mortalidade atribuida a
PAVM foi 1% e !,5% respectivamente.
• N 4.479 PAVM 685 (15%)
Prevenção
• Controle de Processos
• Processos multimodais ou “bundles”
• Seleção de componentes especificos
• As intervenções devem demonstrar
eficacia comprovada, serem aplicáveis em rotina diária e,
mais importante, serem mesuráveis.
• Conceito “SMART” (specific, measurable, achievable,
• relevant, time-bound)
Prevenção
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Exemplo
Higiene das mãos, preferencialmente com alcool a 60%.
Uso de luvas e capa para manipulação de canula endotraqueal
Elevação da cabeceira do leito a 30-45º
Pressão do balonete da C. endotraqueal mantida em 20cm
H20
Uso de sondas orogastricas
Evitar distensão gastrica
Higiene oral com clorexidine
Eliminação de aspiração traqueal não essencial
Intermittent Subglottic Secretion Drainage
and Ventilator-associated Pneumonia
A Multicenter Trial
Multicentrico,randomizado
Am J Respir Crit Care Med Vol 182. pp
910–917, 2010
Table 3. Potential bundle elements and enforcement measures for a ventilator-associated pneumonia
prevention program
Bundle elements
Use of noninvasive mask ventilation
Avoid reintubation
Avoid patient transports
Orotracheal intubation preferred
Orogastric intubation preferred
Avoid routine ventilator circuit changes
Use of closed endotracheal suctioning
Subglottic secretion drainage
Shortening the duration of mechanical ventilation
Adequate intensive care unit staffing
Silver-coated or endotracheal tubes with polyurethrane cuffs
Semi-erect positioning
Rotational beds for specific high-risk populations
Use of protocols/bundles
Oro-digestive decontamination (topical/topical plus intravenous antibiotics)
Oral chlorhexidine
Enforcement measures
Computerized order sets for bundle elements
Use of rounding checklists
Compliance assessments using random surveillance or observation periods
Distribution of report cards and infection rates
Involvement of hospital leadership in the review of prevention program outcomes
Scheduled in-services, educational briefings, and town hall sessions to review processes, outcomes,
and barriers to successful bundle implementation