Volume 16 - Nº 4 Outubro/Dezembro 2004 RBTI EDITORIAL 209 ISSN 0103-507X Suporte Renal na Sepse Foi dada a Largada, a RBTI vai ao Encontro da Indexação Marcelino de Souza Durão Júnior, Miguel Cendoroglo Neto, Oscar Gilberto Friedman Fernando Pavão dos Santos, Nestor Schor. ARTIGO ORIGINAL 210 Büchele, Jefferson Piva. Terapias Inovadoras Otelo Rigato 215 Influência da Posição Corporal na Medida da Pressão Inspiratória Máxima (PImáx) e da Pressão Expiratória Máxima (PEmáx) em Voluntários Adultos Sadios* Princípios de Antibioticoterapia em Sepse 253 Luís Fernando Aranha Camargo, Otelo Rigato. Augusto César Roquejani, Sebastião Araújo, Rosmari Aparecida R. A. de Oliveira, Desanka Dragosavac, Antônio L. E. Falcão, Renato G. G. Terzi, Carolina Kousour. 219 Análise da Gravidade de Pacientes sob Ventilação Mecânica em UTI de Fortaleza Arnaldo Aires Peixoto Júnior, Francisco Albano de Menezes ARTIGO ORIGINAL 246 Reinaldo Salomão, Gilberto Friedman, Pedro Celeny, José Oliva Proença, Marcos Longo Pizzolatti, Rachel Duarte Moritz, Joel de Andrade. ARTIGO ORIGINAL 241 Nelson Akamine, Constantino José Fernandes, Eliézer Silva, Gustavo Luiz Avaliação do Conhecimento dos Profissionais da Área de Medicina de Urgência sobre os Critérios de Definição de SIRS, Sepse, Sepse Grave e Choque Séptico. ARTIGO ORIGINAL Suporte Hemodinâmico 238 ARTIGO DE REVISÃO The Surviving Sepsis Campaign R. Phillip Dellinger ARTIGO DE REVISÃO Pneumonia em UTI: Incidência, Etiologia e Mortalidade em Hospital Universitário 261 Avanços no Manuseio da Pancreatite Aguda José Roberto Carvalho Diener, Cilmar Mello da Rosa, Sérgio Lins. ARTIGO DE REVISÃO 222 257 266 O Uso da Ventilação com Pressão Positiva Não-Invasiva (NPPV) como Método Alternativo para a Supressão da Ventilação Mecânica no Pós-Operatório de Cirurgia Cardíaca Célia Regina Lopes, José Otávio Costa Auler Júnior Cláudia M D de Maio Carrilho; Cintia M C Grion; Eduardo A S de Medeiros; Halha O Saridakis; Renata Belei; Ana Maria Bonameti; Tiemi Matsuo ARTIGO ORIGINAL ARTIGO DE REVISÃO 228 Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica em Centro de Tratamento Intensivo. Tiago Luiz Silvestrini, Carlos Eduardo Rissing da Nova Cruz Monitorização do Balanço entre Oferta e Consumo de Oxigênio na Síndrome do Choque. Uma Revisão sobre o Significado Fisiopatológico e Clínico da Saturação Venosa Central (ScvO2) e da Saturação Venosa Mista de Oxigênio (SvO2) André Carlos Kajdacsy-Balla Amaral, Marcelo Park CONSENSO BRASILEIRO DE SEPSE RELATO DE CASO Parte III Terapia Cirúrgica – Tratamento 271 234 276 Diferentes Respostas Clínicas com a Posição Prona na Síndrome de Angústia Respiratória Aguda. Relato de Caso Luiz Francisco Poli de Figueiredo, Luiz Alexandre Borges, Carlos C. I. S. Ovalle, Silvia M. T. P. Soares, Rosmari A. R. A. de Oliveira, Samir Rasslan. Sebastião Araújo, Desanka Dragosavac Volume 16 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2004 SUMÁRIO Fundada em 1980 Diretoria para o Biênio 2004-2005 Presidente José Maria da Costa Orlando Vice-Presidente Waldemar Henrique Fernal 1º Secretário Marcelo Moock 2º Secretário Luiz Alexandre A. Borges 1º Tesoureiro Rosa G. Alheira Rocha 2º Tesoureiro Afonso José Celente Soares Associação de Medicina Intensiva Brasileira Rua Domingos de Moraes, 814 Bloco 2 – Conj. 23 Vila Mariana – CEP 04010-100 São Paulo – SP Tel.: (11) 5575-3832 [email protected] EDITORIAL 209 Foi dada a Largada, a RBTI vai ao Encontro da Indexação Gilberto Friedman ARTIGO ORIGINAL 210 Avaliação do Conhecimento dos Profissionais da Área de Medicina de Urgência sobre os Critérios de Definição de SIRS, Sepse, Sepse Grave e Choque Séptico*. Analysis of Knowledge among Emergency Medicine Physicians about Systemic Inflammatory Responses Syndrome (SIRS), Sepsis, Severe Sepsis and Septic Shock Definitions Criteria. Marcos Longo Pizzolatti1, Rachel Duarte Moritz2, Joel de Andrade3. ARTIGO ORIGINAL 215 Influência da Posição Corporal na Medida da Pressão Inspiratória Máxima (PImáx) e da Pressão Expiratória Máxima (PEmáx) em Voluntários Adultos Sadios* Influency of Body Position in the Measurement of Maximal Inspiratory Pressure (PImax) and Maximal Expiratory Pressure (PEmax) in Adult Healthy Volunteers. Augusto César Roquejani1, Sebastião Araújo2, Rosmari Aparecida R. A. de Oliveira1, Desanka Dragosavac2, Antônio L. E. Falcão2, Renato G. G. Terzi2, Carolina Kousour3. ARTIGO ORIGINAL 219 Análise da Gravidade de Pacientes sob Ventilação Mecânica em UTI de Fortaleza* Analysis of Gravity of Patients with Mechanical Ventilation in ICU of Fortaleza Arnaldo Aires Peixoto Júnior1, Francisco Albano de Menezes2 Indexada na base de dados Lilacs A REVISTA BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA reserva-se todos os direitos, inclusive os de tradução, em todos os países signatários da Convenção Pan-Americana e da Convenção Internacional sobre os Direitos Autorais. Os trabalhos publicados terão seus direitos autorais resguardados pela AMIB, que em qualquer situação agirá como detentora dos mesmos. ARTIGO ORIGINAL 222 Pneumonia em UTI: Incidência, Etiologia e Mortalidade em Hospital Universitário* Nosocomial pneumonia in Intensive Care Unit: Incidence, Etiology and Mortality in a University Hospital Cláudia M D de Maio Carrilho1; Cintia M C Grion2; Eduardo A S de Medeiros3; Halha O Saridakis4; Renata Belei5; Ana Maria Bonameti6; Tiemi Matsuo7 ARTIGO ORIGINAL 228 Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica em Centro de Tratamento Intensivo*. Ventilator-Associated Pneumonia in the Intensive Care Unit Tiago Luiz Silvestrini1, Carlos Eduardo Rissing da Nova Cruz2 CONSENSO BRASILEIRO DE SEPSE Parte III Terapia Cirúrgica – Tratamento Surgical Therapy - Treatment 234 Luiz Francisco Poli de Figueiredo1, Luiz Alexandre Borges2, Samir Rasslan3. Suporte Renal na Sepse Renal Replacement in Sepsis 238 Suporte Hemodinâmico* Hemodynamic Support 241 Marcelino de Souza Durão Júnior1, Miguel Cendoroglo Neto2, Oscar Fernando Pavão dos Santos3, Nestor Schor4. Nelson Akamine1, Constantino José Fernandes2, Eliézer Silva3, Gustavo Luiz Büchele4, Jefferson Piva5. Terapias Inovadoras* Innovative Therapies 246 Reinaldo Salomão , Gilberto Friedman , Pedro Celeny , José Oliva Proença4, Otelo Rigato5 1 2 3 Princípios de Antibioticoterapia em Sepse Principles of Antibiotic Therapy in Sepsis 253 Luís Fernando Aranha Camargo1, Otelo Rigato2. ARTIGO DE REVISÃO 257 The Surviving Sepsis Campaign Campanha de Sobrevivência à Sepse R. Phillip Dellinger1 ARTIGO DE REVISÃO 261 Avanços no Manuseio da Pancreatite Aguda* Acute Pancreatitis: An Update José Roberto Carvalho Diener1, Cilmar Mello da Rosa2, Sérgio Lins3. ARTIGO DE REVISÃO 266 O Uso da Ventilação com Pressão Positiva NãoInvasiva (NPPV) como Método Alternativo para a Supressão da Ventilação Mecânica no PósOperatório de Cirurgia Cardíaca* The Use of Non Invasive Positive Pressure (NPPV) as Alternative Method during the Ventilatory Weaning in the Postoperative of Cardiac Surgery Célia Regina Lopes1, José Otávio Costa Auler Júnior2 ARTIGO DE REVISÃO 271 Monitorização do Balanço entre Oferta e Consumo de Oxigênio na Síndrome do Choque. Uma Revisão sobre o Significado Fisiopatológico e Clínico da Saturação Venosa Central (ScvO2) e da Saturação Venosa Mista de Oxigênio (SvO2)* Monitoring the Oxygen Delivery / Consumption Match in the Shock Syndrome. A Review about the Physiopathological and Clinical Significance of Mixed Venous Saturation (ScvO2) and Central Venous Saturation (SvO2) of Oxygen. André Carlos Kajdacsy-Balla Amaral1, Marcelo Park2 RELATO DE CASO 276 Diferentes Respostas Clínicas com a Posição Prona na Síndrome de Angústia Respiratória Aguda. Relato de Caso* Different Clinical Responses to Prone Position in Acute Respiratory Distress Syndrome. Case Report Carlos C. I. S. Ovalle1, Silvia M. T. P. Soares2, Rosmari A. R. A. de Oliveira2, Sebastião Araújo3, Desanka Dragosavac4 205 RBTI REVISTA BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA CONSELHO EDITORIAL Editor Chefe Gilberto Friedman Professor de Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil. Conselho Consultivo Cleovaldo S. Pinheiro, Professor de Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil. Rachel Moritz, Professor de Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Santa Catarina, Porto Alegre, SC, Brasil. Werther B. de Carvalho, Professor de Medicina, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, SP, Brasil. Diretor de Publicações AMIB José O Auler, Professor de Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, SP, Brasil. Editores de Sessão Revisão: Renato G. Terzi, Professor de Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade de Estadual de Campinas, SP, Brasil. Pediatria: Jefferson Piva, Professor de Medicina, Faculdade de Medicina, Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul e Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil. Enfermagem: Denis Moura Faria Jr, Enfermeiro Master do CTI do Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP, Brasil. Fisioterapia: Joaquim Minuzzo Vega, Professor de Fisioterapia, Faculdade de Fisioterapia, Universidade Metodista de São Paulo, São Bernardo do Campo, SP, Brasil. Membros do Conselho Editorial Alberto Biestro, Professor de Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade da República, Montevidéu, Uruguai. Andre Kalil, Assistant Professor of Medicine, Márcio B. Sá, Investigador Associado, University of Nebraska, EUA Anibal Basile-Filho, Professor de Medicina, Faculdade de Medicina,, Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, SP, Brasil Arnaldo Dubin, Professor de Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade de La Plata, La Plata, Argentina. Carlos Carvalho, Professor de Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, SP, Brasil. Cid M. David, Professor de Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Daniel Garros, Pediatric Intensive Care Unit, Stollery Children’s Hospital, University of Alberta, Edmonton, Canada Dinis R. Miranda, Professor de Medicina, Escola de Medicina, Universidade de Gröningen, Holanda. Ederlon C. Rezende, Diretor da UTI, Hospital Público do Servidor Estadual, São Paulo, SP, Brasil. Eduardo Troster, Professor de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. Eliézer Silva, Professor de Medicina, Universidade de Santo Amaro, SP, Brasil. Felipe Dal Pizzol, Professor de Medicina, Departamento de Medicina, Laboratório de Fisiopatologia Experimental, Universidade do Extremo Sul Catarinense, Criciúma, SC, Brasil. Francisco J. Hurtado, Professor de Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade da República, Montevidéu, Uruguai. Guillermo Bugedo, Professor de Medicina, Faculdade de Medicina, Pontifícia Universidade Católica do Chile, Santiago, Chile. Glenn Poblette Hernandez, Professor de Medicina, Faculdade de Medicina, Pontifícia Universidade Católica do Chile, Santiago, Chile. Hervaldo S. Carvalho, Professor de Medicina, Universidade de Brasília, Brasil. Humberto Correa, Professor de Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade da República, Montevidéu, Uruguai. Luis F. Poli de Figueiredo, Departamento de Cardiopneumologia, Instituto do Coração, Escola de Medicina, Universidade de São Paulo, Sao Paulo, SP, Brasil. Marcelo Velloso, Professor de Fisioterapia, Centro Universitário Nove de Julho, São Paulo, SP, Brasil. Facultade de Medicina, Universidade Complutense, Madrid, Espanha. Maria C. B. J. Gallani, Professora de Enfermagem, Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil. Maria de Fátima F. Vattimo, Professora de Enfermagem, Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo, SP, Brasil. Natan Weksler, Assistant Professor on Anesthesiology and Critical Care Medicine, Faculty of Health Sciences, Ben Gurion University of the Negev, Beer Sheva, Israel Patricia M. V. C. Mello, Professora de Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade Estadual do Piauí, Teresina, Piauí, Brasil. Pedro C. R. Garcia, Professor de Medicina, Faculdade de Medicina, Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil. Raffo E. Kanashiro, Professor de Medicina, Universidad Nacional Federico Villarreal Lima, Peru Roberto Machado, Associate Investigator, Laboratory of Chemical Biology, Critical Care Department, Clinical Center, National Institutes of Health, Bethesda, EUA Roque Aras Junior, Professor de Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade Federal da Bahia, Brasil. Rui P. J. Moreno, Professor de Medicina, Universidade Católica Portuguesa, Lisboa, Portugal. Sebastião Araújo, Professor de Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade Estadual de Campinas, SP, Brasil. Silvia Regina Rios Vieira, Professora de Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil. Suzana Lobo, Professora de Medicina, Escola de Medicina, FUNFARME, São José do Rio Preto, São Paulo, Brasil. Jornalista Responsável Marcelo Sassine - Mtb 22.869 Diretora de Arte Anete Salviano Projeto Gráfico e Produção Editorial MWS Design Fone: (11) 3399-3028 - www.amws.com.br A correspondência para publicação deve ser endereçada para: RBTI - Revista Brasileira de Terapia Intensiva AMIB Rua Domingos de Moraes, 814 – Bloco 2 – Conj. 23 - Vila Mariana – CEP 04010-100 – São Paulo – SP Tel.: (11) 5575-3832 E-mail:[email protected] 206 RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva NORMAS PARA PUBLICAÇÃO NESTA REVISTA O escopo do jornal RBTI é um jornal médico com revisão crítica que objetiva melhorar o cuidado dos pacientes agudamente doentes através da discussão, distribuição e promoção de informação baseada em evidência relevante aos profissionais envolvidos com medicina intensiva. O jornal publica comentários, revisões e pesquisa em todas estas áreas do conhecimento relacionadas aos cuidados intensivos do paciente grave. Informação Geral RBTI acolhe pesquisa de alta qualidade em qualquer aspecto relacionado ao cuidado intensivo. Todos os trabalhos submetidos serão revisados. Todos os revisores são solicitados a responderem sua decisão inicial em 4-6 semanas. Os autores são solicitados a garantir que nenhum material infrinja direito autoral existente ou direito de uma terceira parte. Os autores que publicam com o RBTI, retêm o direito autoral de seu trabalho. Os artigos devem ser em português, espanhol ou inglês. Instruções para os autores de artigos de pesquisa A submissão de um artigo de pesquisa relatando pesquisa experimental em humanos ou animais implica que os autores obtiveram aprovação para a sua pesquisa do comitê de ética apropriado, e estão em concordância com a Declaração de Helsinki. Uma declaração deste efeito precisa estar incluída na sessão “Pacientes e Métodos” do seu artigo. Para todos os artigos que incluem informação ou fotografias clinicas relacionadas a pacientes individuais, um consentimento escrito e assinado de cada paciente para publicar também precisa ser enviado por correio ou fax ao escritório da revista. O manuscrito deve incluir uma declaração deste efeito na sessão de “Agradecimentos” como a seguir: “Consentimento escrito foi obtido do paciente ou seu parente para publicação do estudo”. Nomes Genéricos das drogas devem ser usados. Quando nomes comerciais são usados na pesquisa, estes nomes devem ser incluídos entre parênteses na sessão “Pacientes e Métodos”. Como eu organizo meu artigo de pesquisa? Todos os artigos de pesquisa devem incluir as seguintes sessões: Página Título: O titulo completo do artigo Os nomes completos de todo os contribuintes Todos os títulos/posições dos contribuintes (assistente, diretor, ou residente) O endereço completo (incluindo telefone, fax e email) do autor para correspondência. Resumo: Não ter mais que 250 palavras Ser estruturado com os mesmos cabeçários usados no texto principal. Mencionar todas as palavras chaves Refletir acuradamente todas as sessões do texto principal Todos os trabalhos deverão ser acompanhados de um Abstract (resumo traduzido), necessariamente em inglês Palavras chaves: ver sessão abaixo Introdução - esta sessão deve ser escrita do ponto de vista dos pesquisadores sem conhecimento de especialista na área e deve claramente oferecer – e, se possível, ilustrar – a base para a pesquisa e seus objetivos. Relatos de pesquisa clínica devem, sempre que apropriado, incluir um resumo da pesquisa da literatura para indicar porque o estudo foi necessário e o que o estudo visa contribuir para o campo. Esta sessão deve terminar com uma breve declaração do que está senso relatado no artigo. Pacientes e métodos - deve incluir o desenho do estudo, o cenário, o tipo de participantes ou materiais envolvidos, a clara descrição das intervenções e comparações, e o tipo de análise usado, incluindo o poder de cálculo se apropriado. Resultados e discussão - os resultados e discussão podem ser combinadas em uma sessão única ou apresentados separadamente. Resultados da análise estatística deve incluir, quando apropriado, riscos relativo e absoluto ou reduções de risco, e intervalos de confiança. A sessão de resultados e discussão pode também ser quebrada em sub-sessões com leituras curtas e informativas. Conclusões - deve discorrer claramente as conclusões principais da pesquisa e fornecer uma clara explicação da sua importância e relevância. Referências – Nós preferimos que não exceda 30 referências. Para formatar a referência veja a sessão abaixo’ Como eu formato as referências?’. Figuras e Tabelas: Estas devem ser mantidas separadas do texto principal do artigo. Veja abaixo ‘Figuras e tabelas’ para maiores informações. Agradecimentos: ver sessão abaixo Instruções para os autores de artigo de revisão O artigo de revisão é uma descrição compreensiva de certo aspecto de cuidado de saúde relevante ao escopo do jornal. Deve conter não mais que 2000 palavras e 50 referências. Existem três tipos principais de revisões: Revisões científicas - descrevendo ciência que podem ter impacto clínico Revisões “bancada a beira do leito” - descrevendo ciência que suportam situações clínicas Volume 16 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2004 Revisões Clínicas - descrevendo puramente situações clínicas Claramente, estes três tipos de revisões possuem o potencial de se sobrepor, mas o objetivo de dividir o jornal nesta maneira é ajudar os leitores achar o tipo de material que estão procurando. Como eu organizo meu artigo de revisão? Todos os artigos de revisão devem ser divididos nas seguintes sessões: Página Título: O título completo do artigo Os nomes completos dos contribuintes Todos os títulos/posições dos contribuintes (como assistente, diretor, ou residente) O endereço completo (incluindo telefone, fax e email) do autor correspondente. Resumo: Não ter maus que 250 palavras Ser estruturado como o texto principal. Mencionar todas as palavras chave Refletir acuradamente todas as sessões do texto principal Todos os trabalhos deverão ser acompanhados de um Abstract (resumo traduzido), necessariamente em inglês Palavras Chave: ver sessão abaixo Abreviações: ver sessão baixa Referências: listar o máximo de 50 referências. Para formatar a referência veja a sessão na página ao lado “Como eu formato as referências?” Figuras e Tabelas: Estas devem ser mantidas separadas do texto principal do artigo. Veja abaixo ‘Figuras e tabelas’ para maiores informações. Deve haver, também, a sessão de métodos que relaciona as fontes de evidência usadas. Se você procurou numa bibliografia eletrônica como Medline, por favor, liste as palavras usadas para realizar a procura. Instruções para autores de um comentário? Comentários são curtos (800-1000 palavras, excluindo o resumo), artigos de opinião escritos por especialistas e lidos pela comunidade médica em geral. Muitos são solicitados, contudo os não solicitados são bem vindos e são rotineiramente revisados. O objetivo do comentário é destacar algo, expandindo os assuntos destacados, e sugerir o que deve acontecer em seguida. Qualquer declaração deve ser acompanhada por uma referência, mas nós preferimos que a lista de referências não exceda 15. Para a leitura, sentenças devem ser curtas e objetivas. Use subtítulos para quebrar o comentário em sessões. Por favor, lembre que, apesar de muitos de nossos leitores serem especialistas, eles podem não ser especialistas na sua área e assim você necessitar explicar toda a terminologia e acrônimos a primeira vez que eles são usados. Por favor, providencie uma lista alfabética de todas abreviações. Assim como os comentários gerais também existem os tipos específicos: Debates clínicos Pro/con Dois autores convidados discutem suas diferentes opiniões sobre um assunto clínico especifico. Os assuntos são levantados através de cenários clínicos escritos pelo editor de sessão. Cada autor é solicitado a escrever um artigo referenciado de 500-palavras, descrevendo se eles concordam ou discordam com o cenário clínico (pro ou con). Os artigos contrários são mostrados aos autores para uma resposta de não mais que 100 palavras. Os autores sabem quem é seu oponente mas não podem ver o artigo oposto até terem submetido seu. Não deve haver mais que 10 referências no artigo de 500-palavras, e 2 referências na resposta de 100-palavras. Nós preferimos referências de estudos randomisados e controlados publicados nos últimos 10 anos. Comentários de Pesquisas Nossos artigos de pesquisa são freqüentemente acompanhados por comentários. Os mesmos visam descrever as qualidades e/ou deficiências da pesquisa, e suas implicações mais amplas. O artigo de pesquisa discutido deve ser a primeira referência do comentário. Comentários publicações recentes Artigos de pesquisa publicados são escolhidos pelo conselho editorial nos últimos seis meses e os relata na forma de um comentário. Como EU organizo meu comentário? Todos os comentários devem incluir as seguintes sessões: Página Título: deve listar todos os títulos/posições dos contribuintes e endereços completos (incluindo telefone, fax e email), e deve indicar o autor correspondente Resumo: não deve ter mais que 100 palavras e deve mencionar todas as palavras-chave (não se aplica a debates pro/con). Todos os trabalhos deverão ser acompanhados de um Abstract (resumo traduzido), necessariamente em inglês Palavras-chave: ver sessão abaixo Abreviações: ver sessão abaixo Texto Principal: veja ‘O que é um comentário’ para esclarecimento. Subtítulos: Nós encorajamos o uso de subtítulos no seu texto. 207 NORMAS PARA PUBLICAÇÃO NESTA REVISTA Instruções para os autores de cartas Nós damos boas vindas a comentários em qualquer artigo publicado no jornal. Cartas usualmente não são revisadas, mas, ocasionalmente, nós podemos convidar respostas as cartas para publicação no mesmo número da revista. Nós preferimos cartas com menos de 400 palavras e que contenham cinco ou menos referências (a primeira delas a ser referida deve ser o artigo do RBTI ao qual a carta se refere). Os autores devem também providenciar seus dados e endereço completo (incluindo telefone, fax, e email). Todas as cartas são editadas; a versão editada é enviada para os autores para aprovar antes da publicação. Palavras chave: ver sessão abaixo Agradecimentos: ver sessão baixo Referências Nós preferimos que a lista de referências não exceda 30. Para formatar a referência veja a sessão abaixo ‘Como eu formato as referências?’. Figuras e Tabelas Estas devem ser mantidas separadas do texto principal do artigo. Veja abaixo ‘Figuras e tabelas’ para maiores informações. Agradecimentos Estes devem ser concisos. Os autores devem usar esta sessão se eles gostariam agradecer o financiamento da pesquisa ou outra ajuda de organismos acadêmicos; ajuda de colegas ou colaboradores podem também ser mencionados. Os autores devem obter permissão para agradecer a todos mencionados nos agradecimentos. Interesses conflitantes Os autores correspondentes são solicitados a assinar o nosso formulário de interesses conflitantes em nome de todos os contribuintes. Por favor, mencione qualquer ajuda, financeira ou outra qualquer, de entidades comerciais. Como EU envio meu artigo? Todos os artigos (incluindo as figuras) podem ser enviados ao escritório editorial como anexos a emails. Eles devem ser menores que 1000Kb. Nós não requeremos uma cópia impressa. Nós aceitamos a maioria dos programas Word, em formatos PC. Em todo caso, envie também o texto como um arquivo txt para evitar problemas de processamento do arquivo. Se existem figuras, estas devem também ser enviadas como anexos a emails, os quais devem ser enviados ao escritório editorial. Para maiores informações sobre figuras, por favor, veja a sessão; ‘Figuras e tabelas’. Se necessário, nós podemos aceitar também disquetes, e CD-ROMs. Por favor, identifique os disquetes com os nomes dos autores’, o processador de texto e a versão usada. Se o disquete e o manuscrito diferirem, o manuscrito será tomado como a versão definitiva. Para evitar problemas com os arquivos, por favor: Digite o texto não justificado e sem quebra de palavras com hífens. Não use notas de rodapé. Espaço duplo ao longo do texto. Evite a inclusão de números de páginas. Use o caracter ASCII se possível para caracteres especiais (e.g. letras gregas e símbolos matemáticos); se você é incapaz de reproduzir um caracter especial no seu arquivo, explique no seu email ou escreva em papel e envie ao escritório editorial. O que acontece uma vez que eu submito o meu artigo? O escritório editorial agradece a todas submissões. Após, potencialmente existem seis estágios: O conselho editorial assegura que o artigo de pesquisa enquadra-se no escopo do jornal Se o artigo enquadra-se no escopo do jornal, três revisores sugeridos pelo editor são convidados a revisar o artigo. Ele é revisado para estrutura, gramática, e estilo do jornal. O editor aconselha o conselho editorial se o artigo deve ser aceito, revisto pelos autores ou rejeitado baseado nos relatos dos revisores. O conselho editorial toma a decisão final e os autores são informados. Nós temos como objetivo fornecer uma decisão inicial dentro de 4-6. Se o artigo de pesquisa é aceito, ele é copiado, editado, formatado, e enviado ao autor correspondente para verificação. Você será então solicitado a assinar nosso formulário de direitos autorais e separatas e nosso formulário de interesses conflitantes. Como EU formato as referências? Use as abreviações de revistas encontradas no Index Medicus/Medline. As citações no texto devem ser feitas entre parênteses, correspondendo às respectivas referências listadas por ordem cronológica, não-alfabética. Estas devem ser listadas ao final na ordem que aparecem no texto. Cada referência deve ter um número individual de referência (não parte ‘a’ e parte ‘b’, por exemplo). Por favor, evite um excesso de referências. O conselho editorial pode solicitar a redução do número de referências antes do aceite. Os livros devem ser referidos pelo autor, título, cidade-sede da casa editora, 208 nome da casa editora, número da edição (a partir da 2ª), volume, ano da impressão, e páginas inicial e final citadas. Se se tratar de capítulo de livro, fazer constar: autor do capítulo, título do capítulo, a palavra In (grifada), dois pontos, nome dos editores indicando com a abreviação eds., título do livro (grifado), cidade da editora, nome da editora, nº da edição (a partir da 2ª), volume, ano da publicação, páginas citadas. Quando o artigo tiver mais de três autores deverão ser citados os três primeiros seguidos de et al. Apenas artigos que foram publicados ou que estão em impressão podem ser citados; material não publicado não deve ser incluído na lista de referências, mas pode ser incluído no texto. A obtenção de permissão para citar dados na forma de comunicações pessoais é de responsabilidade do autor(s), que deve incluir uma confirmação escrita, que a permissão foi obtida com o manuscrito submetido. EXEMPLO DE REFERÊNCIAS Artigo de jornal Baumann WR, Jung RC, Koss M et al. Incidence and mortality of adult respiratory distress syndrome: a prospective analysis from a large metropolitan hospital. Crit Care Med 1986; 14 :1-4. Artigo de suplemento Walker LK: Use of extracorporeal membrane oxygenation for preoperative stabilization of congenital diaphragmatic hernia. Crit Care Med 1993, 21(suppl): S379-S380. Livro Doyle AC: Biological Mysteries Solved, 2nd Ed, London: Science Press, 1991. Capítulo de livro Lachmann B, van Daal GJ: Adult respiratory distress syndrome: animal models. In Pulmonary Surfactant. Edited by Robertson B, van Golde LMG, Batenburg JJ. Amsterdam: Elsevier, 1992:635-663 Resumo publicado Varvinski AM, Findlay GP: Immediate complications of central venous cannulation in ICU [abstract]. Crit Care 2000, 4(suppl 1):P6. Artigo In press Kharitonov SA, Barnes PJ: Clinical aspects of exhaled nitric oxide. Eur Respir J, in press. Figuras, Ilustrações, Fotografias e Tabelas Figuras e tabelas devem iniciar com o título que descreve a figura total. Tabelas não devem incluir linhas verticais. Elas não devem tomar mais espaço que duas páginas no jornal impresso, incluindo seus títulos e legendas. Elas devem ser mantidos separadas do texto principal do artigo, contendo suas respectivas legendas e assinalando sua exata localização no texto. Somente serão aceitas as ilustrações que permitirem boa reprodução. Se as fotografias forem enviadas diretamente ao escritório, essas não devem ser identificadas diretamente nas mesmas; não escreva no verso das cópias em papel, mas anexe a identificação com os nomes dos autores e o número da figura. Os autores são encorajados a submeter figuras em formato eletrônico de alta qualidade. A resolução mínima para as figuras é 300 dpi. Por favor, lembre que a reprodução pode reduzir qualidade da figura, assim providencie a mais alta resolução possível, e lembre que a redução do tamanho da figura irá também reduzir o tamanho do label. Formatos Eletrônicos: por favor, estes são os formatos de arquivo preferidos: TIFF (formato preferido para fotos/imagens; mínimo 300 dpi) Portable Document Format (PDF) CorelDraw PowerPoint Arquivo de Figura podem ser submetidos por email. Alternativamente, os arquivos podem ser submetidos em disquete ou CD-ROM. Unitermos Não mais que cinco palavras chave devem ser listadas em ordem alfabética. Por favor, garanta que as palavras chave são achadas na lista do Medical Subject Headings (MeSH) do Index Medicus. Estas palavras podem ser procuradas no browser da National Library of Medicine’s MeSH. Abreviações Acrônimos e outras abreviações devem ser listadas em ordem alfabética. Por favor, lembre que apesar dos seus leitores serem médicos, eles podem não ser especialistas no seu campo específico e assim você precisa explicar a terminologia e os acrônimos a primeira vez que eles são usados. Por favor, forneça uma lista alfabética de todas as abreviações usadas. Políticas de publicação do RBTI Publicação Submissão de um artigo ao RBTI implica que todos contribuintes leram e concordam com seu conteúdo. O artigo não foi ainda publicado em outro jornal e não deve estar em consideração por nenhum outro jornal. Direitos autorais Para artigos de pesquisa (incluindo qualquer material suplementar) e revisão, o direito autoral é dos autores. Os direitos de todo material publicado na RBTI pertence ao jornal. RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva RBTI / EDITORIAL Foi dada a Largada, a RBTI vai ao Encontro da Indexação A RBTI se preparou para a indexação. O trabalho visando a submissão à apreciação pelo Projeto SciElo é um grande desafio de qualidade. O Projeto SciElo, coordenado pela FAPESP e BIREME, com o apoio do CNPq, tem como objetivo contribuir para o desenvolvimento da pesquisa científica nacional, através do aperfeiçoamento e da ampliação dos meios de disseminação, publicação e avaliação dos seus resultados. O Projeto SciElo busca aumentar a visibilidade, a acessibilidade e a credibilidade nacional e internacional da publicação científica da América Latina e Caribe. Assim, é essencial promover o aperfeiçoamento da comunicação científica nacional, buscando identificar, estimular e desenvolver uma coleção-núcleo de periódicos científicos, cujo padrão de qualidade alcance o das revistas científicas internacionais de primeira linha. Um título de periódico deverá ser avaliado de acordo com vários indicadores. A RBTI deve publicar predominantemente artigos originais de pesquisa científica e/ou significativa para a medicina intensiva. A RBTI pode incluir outros tipos de contribuições, como artigos de revisão, comunicações, resenhas e estudos de caso, que não serão consideradas como artigos originais. A revisão e a aprovação das contribuições publicadas devem ser realizadas por pares. É obrigatória a indicação das principais datas do processo de arbitragem, incluindo as datas de recepção e de aprovação. A composição do conselho editorial deve ser pública. Seus integrantes devem ser especialistas reconhecidos, de origem nacional e internacional, devidamente identificados na publicação. Os integrantes não podem ser ligados predominantemente a uma instituição e/ou com artigos provenientes em sua maior Volume 16 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2004 parte de uma única instituição ou de uma região geográfica. A periodicidade é um indicador do fluxo da produção científica e da oportunidade e velocidade da comunicação. A periodicidade mínima para a RBTI é trimestral e o número mínimo de artigos é 60. Os artigos devem conter título, resumo e palavras-chave em português e inglês. O periódico deve especificar a(s) norma(s) seguida(s) para a apresentação e estruturação dos textos, e para a apresentação de referências bibliográficas e descritores. Se a RBTI atender satisfatoriamente aos aspectos anteriores ela será avaliada quanto a seu conteúdo, com base na opinião de um mínimo de 2 especialistas na área do periódico. Além dos aspectos citados, os analistas deverão avaliar a importância da RBTI para o desenvolvimento da área. Este editorial foi baseado numa quase colagem do texto do site www.scielo.br/criteria. Nestes últimos doze meses, trabalhamos muito forte para implantar todas as modificações necessárias. Bem, pergunto: Será que a RBTI não preenche minimamente estes critérios? E quanto a importância da RBTI para o desenvolvimento da área, não seria óbvio demais achar que está na hora de termos reconhecimento científico? O reconhecimento está bem perto e quem sabe em 2005 poderemos ostentar o logo do Projeto SciElo na capa da nossa RBTI. Um feliz ano novo a todos, Gilberto Friedman Editor Chefe da RBTI 209 RBTI / ARTIGO ORIGINAL Avaliação do Conhecimento dos Profissionais da Área de Medicina de Urgência sobre os Critérios de Definição de SIRS, Sepse, Sepse Grave e Choque Séptico*. Analysis of Knowledge among Emergency Medicine Physicians about Systemic Inflammatory Responses Syndrome (SIRS), Sepsis, Severe Sepsis and Septic Shock Definitions Criteria. Marcos Longo Pizzolatti1, Rachel Duarte Moritz2, Joel de Andrade3. SUMMARY BACKGROUND AND OBJECTIVES: Knowledge regarding definition criteria of sepsis among physicians who work in emergency units has a central role in the management of such a condition because it allows early diagnosis, immediate treatment and may modify its outcomes in a positive way. The objective of this study is to evaluate the knowledge of the medical staff who works in emergency and intensive care units about the definitions of Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS), sepsis, severe sepsis and septic shock. METHODS: It was conducted as a transversal study that evaluated doctors who work on morning and afternoon shift, dayly, in the largest hospitals of Florianópolis. Statistical analysis was performed through Chi-square and Fisher´s Exact tests. A questionnaire was applied, by the researcher, to the target group of the study (about 46 doctors). RESULTS: Twenty five of the doctors answered the questionnaire, totalizing 54% of the whole population. These professionals demonstrated an adequate knowledge, performing a total of 54.8% of accurate answers. SIRS and sepsis were the best known terms. Severe sepsis and septic shock were those with the worst score of accuracy. Age had no influence on their ability to answer the analyzed questions correctily (p = NS). Previous professional experience and the title of especialist in intensive care medicine influenced positively on their knowledge regarding the definitions of sepsis and SIRS (p < 0.05) but had no influence on the knowledge of severe sepsis and septic shock definitions. CONCLUSIONS: SIRS and sepsis were the best known terms knowledge by analyzed professionals. Previous experience and the title of specialist in intensive care medicine influenced positively their knowledge regarding these definitions. Key Words: Definitions, Knowledge, Sepse O s quadros infecciosos graves fazem parte dos diagnósticos mais prevalentes em pacientes internados em Unidade de Terapia Intensiva (UTI)1-9. O rápido reconhecimento e conseqüente tratamento dos pacientes, que sofrem de infecções potencialmente graves, terão influência primordial na evolução do seu quadro clínico2. Para que o diagnóstico precoce dessas doenças seja estabelecido torna-se necessário o treinamento adequado dos médicos, mais especificamente daqueles que trabalham em Unidades de Emergência (UE), principalmente no que concerne ao conhecimento das definições, já estabelecidas, sobre síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS), sepse, choque séptico e síndrome da disfunção de múltiplos órgãos e sistemas (SDMOS). O American College of Chest Physicians (ACCP) e a Society of Critical Care Medicine (SCCM), com o objetivo de fornecer um sistema conceitual, ao mesmo tempo prático, para definir a resposta inflamatória sistêmica que ocorre devido a uma infecção, publicaram em 1992 o resultado de uma Conferência de Consenso que estabeleceu as definições para SIRS, sepse e suas seqüelas1. As principais críticas que podem ser realizadas às definições estabelecidas no consenso da ACCP/SCCM de 1992, são as de que os critérios de SIRS são muito sensíveis e pouco específicos 10, o que pode levar a erros diagnósticos. Em 2001 foi realizada uma nova reunião de especialistas, com a finalidade de identificar as deficiências das definições previamente estabelecidas visando, dessa maneira, aprimorá-las e aumentar a sua acurácia e confiabilidade. Nessa reunião foi aventada a hipótese do uso de indicadores biológicos associados ao processo inflamatório e infeccioso o que poderia auxiliar no diagnóstico de sepse. Entretanto, nenhuma evidência foi encontrada para dar respaldo a alguma mudança do consenso anterior 3. O Consenso Brasileiro de Sepse 9, formulado em fevereiro de 2003, utilizou os mesmos parâmetros e definições do Consenso do ACCP e da SCCM1 confirmando-os por considerá-los os mais simples e aplicáveis para diagnóstico da SIRS à beira do leito. Ressalta-se que essas definições são importantes pois, ao serem utilizadas rotineiramente na prática médica, além de permitirem a realização do diagnóstico precoce de entidades potencialmente letais, permitem a uniformização de publicações científicas subseqüentes, a padronização de protocolos de pesquisa e a comparação de resultados de diversos estudos clínicos. Adiciona-se o fato 1. Acadêmico do Curso de Medicina – UFSC 2. Coordenadora da Residência de Medicina Intensiva/HU/UFSC; Professora do Departamento de Clínica Médica da UFSC 3. Médico da UTI/HU/UFSC * Recebido da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), Florianópolis, SC Apresentado em 20 de julho de 2004 - Aceito para publicação em 04 de novembro de 2004 Endereço para correspondência: Dra. Rachel Duarte Moritz - Rua João Paulo, 1929 - João Paulo - 88030-300 Florianópolis, SC - E-mail: [email protected] - Fone: (48) 238-5700 ou (48) 9972-8800 210 RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva RBTI / ARTIGO ORIGINAL de que o reconhecimento precoce da SIRS e da sepse permitem que as intervenções terapêuticas necessárias sejam imediatas, agressivas e conseqüentemente mais eficazes, principalmente no que concerne à mudança do prognóstico do paciente vítima dessas doenças 1-3,11-15. Entretanto, apesar de todos os esforços para que fosse obtido o diagnóstico precoce de casos infecciosos potencialmente fatais, esse fato ainda não ocorreu em muitos serviços hospitalares, nos quais alguns profissionais da área médica desconhecem as definições anteriormente apontadas. Como um corolário, torna-se importante que se obtenha o grau de conhecimento desses médicos sobre as definições esplanadas neste trabalho. Dessa maneira, poder-se-á idealizar um programa de ensino para esses profissionais, o que poderá levar a um melhor atendimento à população. Em vista do exposto, propôs-se este trabalho cujo objetivo foi o de verificar o conhecimento, sobre as definições de SIRS, sepse, sepse grave e choque séptico, dos profissionais médicos que trabalham nas Unidades de Emergência (UE) e Unidades de Terapia Intensiva (UTI) da cidade de Florianópolis. Secundariamente, foi avaliado se a idade, a experiência e a formação profissional interferem nesse conhecimento. MÉTODO O projeto deste estudo foi aprovado pelo Comitê de Pesquisa em Seres Humanos da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). É um estudo de corte transversal, com abordagem quantitativa, realizado na cidade de Florianópolis. A população alvo incluiu todos os profissionais da área médica que trabalham em Medicina de Urgência (MU), no período diurno, nos hospitais públicos de grande porte. A área de MU foi considerada aquela que abrange o trabalho na UE e na UTI. Foi definido como hospital de grande porte aquele que possui serviço de emergência por 24 horas e UTI. Inicialmente foi realizado um estudo piloto em população semelhante à da amostra posteriormente estudada. Nesse estudo participaram seis médicos da área de MU. Esses profissionais compreenderam, responderam e sugeriram alguns ajustes no questionário, que foi então reformulado. Esse questionário foi elaborado pelos autores que se basearam nas definições estabelecidas no Consenso do ACCP e da SCCM1 e no Consenso Brasileiro de Sepse9. Trata-se de um questionário estruturado e auto-aplicativo que consta de informações demográficas e de questões sobre as definições de SIRS, sepse, sepse grave e choque séptico. Nas questões 2 e 3 do questionário, o entrevis- tado deveria assinalar respectivamente os 3 parâmetros clínicos e 1 laboratorial que definem a SIRS e completálos com os seus respectivos valores corretos. Como essas duas questões estão relacionadas ao conhecimento dos critérios de definição de SIRS, os acertos foram analisados de forma conjunta. Foi considerado acerto parcial da questão quando os valores não estavam 100% corretos. Os mesmos critérios foram aplicados à análise das questões 5, 6 e 7 que estão relacionadas ao conhecimento dos critérios de definição de sepse. Os médicos selecionados para participar deste estudo foram aqueles que trabalhavam no período diurno, nas UE e UTI do Hospital Universitário Polydoro Ernani de São Thiago (HU), do Hospital Governador Celso Ramos (HGCR) e do Hospital Florianópolis (HF), e que assinaram seu consentimento para tal participação. Foram excluídos do trabalho os profissionais que não aceitaram participar ou aqueles que não foram encontrados por 2 vezes consecutivas no horário especificado, na escala de seu serviço. Para fins de análise, os profissionais foram subdivididos de acordo com a sua faixa etária (maior ou menor que 35 anos) e com a sua experiência ou formação profissional em UTI. Para avaliação da experiência em UTI foi analisado somente se o profissional havia ou não trabalhado nessa unidade. Quanto à formação, foi analisado se o profissional possuía ou não título de especialista em Medicina Intensiva. Após a coleta de dados foram utilizados os softwares Microsoft Excel 2002 e Epi Info (Windows 3.2) para análise de resultados e confecção das figuras. Para a análise estatística das variáveis quantitativas foram utilizados os testes Qui-quadrado e Exato de Fisher, sendo considerado significante o p< 0,05. RESULTADOS O tamanho da amostra estimado foi de 46 médicos, tendo sido entrevistados 25 profissionais (54,34%). A idade média dos participantes do estudo foi de 37,72 ± 7 anos, com uma variação de 28 a 53 anos. Treze profissionais tinham mais de 35 anos e 12 referiram idade menor ou igual a 35 anos. Ressalta-se que 12 médicos referiram ser especialistas em Medicina Intensiva e apenas 4 referiram ter cursado Residência Médica nessa especialidade. As demais características demográficas desses profissionais e a sua experiência prévia em MU podem ser constatadas na tabela 1. A porcentagem total de acertos dos profissionais ana- Tabela 1 – Características Demográficas e Experiência Profissional dos Participantes do Estudo. Local de Trabalho HU ( n = 8) HGCR (n =10) HF ( n = 7) Total Sexo Masculino n (%) 5 (20) 7 (28) 7 (28) 19 (76) Feminino n (%) 3 (12) 2 (12) 0 (0) 6 (24) Experiência em Medicina Intensiva Sim Não n (%) n (%) 6 (24) 2 (8) 7 (28) 3 (12) 3 (12) 4 (16) 16 (64) 9 (36) Experiência em Emergência Sim Não n (%) n (%) 8 (32) 0 (0) 8 (32) 2 (8) 7 (28) 0 (0) 23 (92) 2 (8) HU = Hospital Universitário Polydoro Ernani de São Thiago; HGCR = Hospital Governador Celso Ramos; HF = Hospital Florianópolis. Volume 16 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2004 211 RBTI / ARTIGO ORIGINAL lisados em relação às definições avaliadas neste estudo foi de 54,8%. Quando questionados sobre qual o significado da sigla SIRS, 22 (88%) dos entrevistados responderam de modo correto. Está demonstrado na tabela 2, o conhecimento dos profissionais estudados sobre os parâmetros de definição de SIRS, sepse, sepse grave e choque séptico. Na figura 1, pode ser observado o conhecimento desses profissionais sobre as definições de sepse grave e choque séptico. Na figura 2 pode ser constatada a relação da porcentagem de acertos dos parâmetros que definem SIRS, sepse, sepse grave e choque séptico com a faixa etária dos profissionais analisados e com a experiência/formação profissional em Medicina Intensiva. DISCUSSÃO Neste estudo, cerca de 54% da população alvo estimada aceitou participar do mesmo. Embora possa ser inferido que esse número não é satisfatório, pois somente foram computadas as respostas de 25 profissionais, pode-se explicar esse fato pela rotina de trabalho dos médicos que exercem suas atividades em MU. Nas UTI é angustiante o trabalho com pacientes graves e a necessidade de decisões diárias sobre a vida e a morte 17. Nas UE o trabalho contínuo no atendimento de pacientes graves, associado às dificuldades socio-econômicas da população que procura esses serviços, é altamente estressante 18-20. Esses fatos podem afetar o relacionamento dos profissionais de MU com os seus pacientes, com os seus colegas de trabalho e, até mesmo, com seus familiares 21 e explica, em parte, a não aceitação por parte desses médicos em colaborar com este estudo. Os autores encontraram dificuldade até mesmo em conseguir explicar os propósitos deste trabalho a alguns médicos que, por estarem trabalhando em uma UE e sobrecarregados de serviço, referiram não ter tempo disponível para responder ao questionário. O número excessivo de pacientes em UE é um problema que afeta grande parte dos hospitais22-24, sendo descrito por Lynn e col.22, em 1991, como o maior desafio da MU. É importante ressaltar que a insegurança provocada pela falta de conhecimento dos entrevistados sobre o tema em questão também pode ser responsável pela sua recusa em participar deste trabalho. Outro fator que pode levar à insegurança dos profissionais da área médica é a sua necessidade de atualização permanente diante do excesso de informações do mundo globalizado 25. Neste trabalho foi constatado que alguns médicos, após uma breve análise do questionário, preferiram não participar da pesquisa alegando falta de tempo, por excesso de trabalho, ou insegurança sobre o assunto abordado. Mesmo após o esclarecimento, por parte do entrevistador, de que os dados seriam sigilosos e de que a avaliação não seria individualizada, houve essa resistência. Moorhead e col. realizaram um estudo com a finalidade de avaliar as características dos médicos que trabalhavam em UE26. Foram analisados 940 hospitais dos Estados Unidos da América do Norte sendo relatado que 83% dos profissionais que trabalhavam nessas unidades pertenciam ao sexo masculino. A idade média encontrada pelos autores foi de 42,6 anos. Resultados semelhantes foram observados neste trabalho, no qual a idade média dos profissionais foi de 36,6 anos e 76% dos mesmos per- Tabela 2 – Conhecimento dos Profissionais Estudados sobre os Parâmetros de Definição de SIRS, Sepse, Sepse Grave e Choque Séptico. < 35 > 35 Especialista Não Especialista Com Experiência Sem Experiência Definição de SIRS Acerto Acerto Total Parcial 4 5 1 8 2 9 3 4 4 10 1 2 Erro 3 4 1 6 2 6 Definição de Sepse Acerto Acerto Erro Total Parcial 3 6 3 2 10 1 2 10 0 3 6 4 4 11 1 1 4 4 Figura 1 – Conhecimento dos Profissionais Estudados sobre os Parâmetros de Definição de SIRS e Sepse Definição de Sepse Grave Definição de Choque Séptico Acerto Erro Acerto Erro 6 5 4 7 7 3 6 8 8 6 9 6 9 7 8 8 12 4 3 6 4 5 4 5 Figura 2 – Conhecimento dos Profissionais Estudados sobre os Parâmetros de Definição de Sepse Grave e Choque Séptico. SIRS = Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica 212 RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva RBTI / ARTIGO ORIGINAL tenciam ao sexo masculino. A literatura revisada mostra que é alto o índice de estresse e de insatisfação dos médicos que trabalham nas UE27-30 o que explica a alta rotatividade desses profissionais nesses setores e o alto índice de recusas dos profissionais do grupo alvo deste trabalho em participarem do mesmo (46%). As mulheres que trabalham em UE têm maior nível de estresse e depressão em comparação com seus colegas do sexo oposto30. Esse fato pode explicar o baixo número de profissionais do sexo feminino que participou deste trabalho (24%). Neste estudo, foi constatado que 64% dos profissionais tinham experiência em UTI e 92% em UE. Nos EUA há Residência Médica em Medicina de Emergência 26; entretanto, no Brasil não há uma preparação formal para o médico emergencista. Geralmente os profissionais que trabalham nesses setores possuem outras especialidades e trabalham na UE como forma de serem admitidos no Corpo Clínico do hospital ou como complementação orçamentária, o que pode explicar o fato de que a maioria dos profissionais avaliados referiu experiência no trabalhado em UE. O treinamento do médico intensivista é formalizado no Brasil, entretanto são poucos os serviços credenciados para tal pelo Conselho Nacional de Residência Médica ou pela AMIB31. Os resultados deste trabalho corroboram com tal afirmação pois foi constatado que embora 64% dos profissionais referissem experiência em UTI somente 4 cursaram a Residência Médica em Medicina Intensiva. Quando foi avaliado de maneira global o acerto dos médicos, no que se refere às definições estudadas neste trabalho, pode ser constatado que a maioria dos profissionais sabia o significado da sigla SIRS (88%) e a definição parcial de SIRS (62%) e sepse (74%). Embora possa ser considerado negativo o fato de os profissionais não conhecerem as definições totais dessas entidades, pode-se inferir ser mais importante que eles saibam qual o dado laboratorial e quais os dados clínicos a serem utilizados para caracterizar a SIRS e a sepse em vez de tentarem somente memorizar os seus valores. A literatura médica está dando cada vez mais importância ao domínio qualitativo do saber, caracterizado pelas observações pessoais, reflexões e julgamentos 32,33. Os autores deste trabalho seguem essa linha de pensamento. Observou-se também que esses profissionais souberam definir melhor choque séptico do que sepse grave. Pode-se explicar esse fato pela rapidez com que as definições e condutas médicas são modificadas no mundo atual, pois há alguns anos a definição de choque séptico era a mesma da de sepse grave nos dias atuais1. É importante ressaltar que, com um exame físico minucioso, o médico poderá constatar os parâmetros das definições avaliadas neste trabalho, não necessitando de tecnologia avançada, e sim de raciocínio clínico. Por ser considerado que a formação adequada e experiência profissional influem nas condutas médicas comparou-se, neste estudo, a idade, o trabalho prévio em UTI e a titulação dos profissionais, com o seu conhecimento sobre as definições avaliadas. Foi constatado que a idade dos entrevistados não influenciou no índice de acertos das questões avaliadas. Poder-se-ia esperar que médicos com mais idade, e conVolume 16 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2004 seqüentemente, maior experiência clínica, tivessem um maior índice de acertos. Entretanto, ao constatar que os médicos com Residência Médica em Medicina Intensiva pertenciam a uma faixa etária menor de 35 anos, presume-se que os profissionais mais jovens, embora tivessem menos experiência, possuíam maior formação teórica. A literatura mostra que conhecimentos são adquiridos durante a prática médica 34, porém McManus e col 35. mostraram que a experiência clínica não altera o desempenho em exames finais dos estudantes de Medicina. Entretanto, Robinson e col36. mostraram que especialistas têm mais disposição em responder questões sobre diagnóstico e tratamento de diferentes entidades clínicas do que médicos generalistas. Neste estudo pôde-se observar que a experiência em UTI e a titulação em Medicina Intensiva foram diretamente proporcionais ao índice de acertos, no que concerne à definição de SIRS e sepse. Esse fato, embora possa valorizar os profissionais da Medicina Intensiva, nas UE pode levar a um diagnóstico tardio com conseqüentes resultados negativos no atendimento aos pacientes potencialmente graves2,11. Entretanto, a comparação no que se refere ao conhecimento dos profissionais titulados ou experientes sobre as definições de sepse grave e choque séptico, não mostrou significância estatística. Pode-se presumir que esse fato tenha ocorrido pela diferença sutil entre essas duas entidades e pela mudança recente do conceito de choque séptico, com a criação do termo sepse grave. Ressalta-se que esse fato não altera a conduta terapêutica do médico assistente. Como fatores limitantes deste trabalho deve ser ressaltada a negativa de muitos profissionais (cerca de 50%), em participar do mesmo e, o fato de dois, dos três hospitais estudados, serem hospitais que formam profissionais, ambos com residência médica em Medicina Intensiva, o que pode gerar uma amostra viciada. Esses fatos permitem sugerir que, se fossem avaliados profissionais não comprometidos com o ensino médico ou aqueles que se negaram a participar do estudo, o índice de acertos possivelmente seria menor do que o encontrado. Diante dos resultados apresentados pode-se inferir que os profissionais analisados possuem um conhecimento adequado sobre os conceitos de SIRS, sepse, sepse grave e choque séptico, que a idade desses profissionais não influenciou sobre o seu conhecimento, e que a experiência em UTI e o título de especialista em Medicina Intensiva podem causar influência sobre o conhecimento analisado. RESUMO JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O conhecimento dos critérios de definição de sepse entre os médicos é de primordial importância pois permite o diagnóstico precoce dos pacientes acometidos por doenças infecciosas, o tratamento imediato dessas entidades patológicas e, conseqüentemente, influi positivamente no prognóstico desses pacientes. O objetivo deste trabalho é constatar o conhecimento dos profissionais médicos que trabalham em unidades de emergência e de terapia intensiva sobre as definições da síndrome da resposta inflamatória sistêmi- 213 RBTI / ARTIGO ORIGINAL ca (SIRS), sepse, sepse grave e choque séptico. MÉTODO: Trata-se de um estudo de corte transversal no qual foram avaliados os médicos que trabalham nessas unidades, no período diurno, dos hospitais de grande porte da cidade de Florianópolis. Para a análise estatística foram utilizados os testes Qui-quadrado e Exato de Fisher. Um questionário estruturado foi apresentado para o grupo alvo do estudo (cerca de 46 profissionais). RESULTADOS: Responderam ao questionário 25 profissionais, totalizando um percentual de 54% da população esperada. Esses profissionais demonstraram um conhecimento adequado, perfazendo um total de 54,8% de acertos. SIRS e sepse foram os termos mais conhecidos. Sepse grave e choque séptico foram aqueles que obtiveram menor porcentagem de acerto. A idade dos profissionais não influenciou no acerto quanto às questões analisadas (p = NS). A experiência profissional prévia e a titulação em Medicina Intensiva influenciaram positivamente sobre o conhecimento dos profissionais a respeito das definições de sepse e SIRS (p < 0,05). Não houve influência desses itens no que concerne ao conhecimento dos profissionais sobre as definições de sepse grave e choque séptico. CONCLUSÕES: SIRS e sepse foram os termos mais conhecidos pelos profissionais de Medicina de urgência. A experiência e a titulação desses profissionais em Medicina intensiva influenciaram positivamente sobre o seu conhecimento a respeito dessas definições. Unitermos: Conhecimento, Definição, Sepse REFERÊNCIAS 01. Bone RC, Balk RA, Cerra FB et al - Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. 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RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva RBTI / ARTIGO ORIGINAL Influência da Posição Corporal na Medida da Pressão Inspiratória Máxima (PImáx) e da Pressão Expiratória Máxima (PEmáx) em Voluntários Adultos Sadios* Influency of Body Position in the Measurement of Maximal Inspiratory Pressure (PImax) and Maximal Expiratory Pressure (PEmax) in Adult Healthy Volunteers. Augusto César Roquejani1, Sebastião Araújo2, Rosmari Aparecida R. A. de Oliveira1, Desanka Dragosavac2, Antônio L. E. Falcão2, Renato G. G. Terzi2, Carolina Kousour3. SUMMARY BACKGROUND AND OBJECTIVES: Measurements of PImax and PEmax are useful to evaluate respiratory muscle strength. However, the effects of body position on these variables are not well established in the literature. The objective of this study was to evaluate the influence of different body positions on PImax and PEmax values. METHODS: Prospective, open label study, in which 50 adult healthy volunteers (25 males e 25 females), aging 18-55 years, were evaluated in seven different positions [sitting (PRE), Trendlemburg (TREND), prone, 0º, right lateral (RLD) and left lateral (LLD) decubitus and 45º]. The influence of gender on these variables was also analyzed. RESULTS: The greatest PImax value (mean ± SD) was -79.4 ± 21.7 cmH2O at 45º in females and -82.8 ± 21.3 cmH2O at RLD in males (p=NS) and the smallest at TREND (-64,3 ± 21.6 cmH2O versus -79.1 ± 22,3 cmH2O; p < 0.05). PEmax values were ever greater in males than in females (p < 0.0001), without influence of body position. CONCLUSIONS: In adult healthy volunteers, some body positions and gender have had significant influence on PImax values. Otherwise, PEmax were influenced only by gender. Key Words: Body Position, PImax, PEmax. O s efeitos da posição corporal na mecânica ventilatória e nas trocas gasosas pulmonares têm sido motivos de estudos há várias décadas, tanto em indivíduos normais1-3 quanto em pacientes com as mais variadas afecções respiratórias, sejam primárias ou secundárias, incluindo doença pulmonar obstrutiva crônica4-5, pós-operatório de toracotomia6, pós-operatório de cirurgias gerais7, obesidade mórbida8, pós-operatório de laparotomia9 e pacientes com insuficiência respiratória aguda em uso de suporte ventilatório mecânico10. No entanto, os estudos não são consensuais quanto à intensidade ou à importância da influência dos diversos decúbitos na função respiratória, havendo até resultados bastante divergentes entre si7,9. As medidas da PImáx e da PEmáx, habitualmente realizadas à beira do leito com o auxílio de um manovacuômetro, são procedimentos simples, rotineiros e úteis na avaliação de pacientes graves numa unidade de terapia intensiva (UTI), seja quando há indicação de suporte ventilatório mecânico ou se cogita o seu desmame. Valores da PImáx superiores a -25 cmH2O prevêem o sucesso do desmame ventilatório, ao passo que valores inferiores à -20 cmH2O indicam invariavelmente o seu insucesso11. Embora seja fato reconhecido que a posição corporal modifica as distribuições da ventilação e da perfusão pulmonares, além de interferir na mecânica respiratória, a literatura é escassa e até mesmo contraditória, no que se refere à influência dos diferentes decúbitos nos valores da PImáx e da PEmáx2,8,12-14. Dessa forma, considerando-se que os diferentes decúbitos tradicionalmente utilizados para o posicionamento de pacientes durante as manobras fisioterápicas podem interferir na mecânica ventilatória, o objetivo do presente trabalho foi avaliar a influência de diversas posições corporais nos valores das pressões respiratórias máximas, em voluntários adultos sadios, para se obter um padrão de normalidade em nosso serviço. MÉTODO O presente protocolo foi aprovado pelo Comitê Institucional de Ética em Pesquisa, sob parecer nº 201/2002. Trata-se de um estudo prospectivo e aberto, desenvolvido com 50 (cinqüenta) indivíduos voluntários sadios, incluindo médicos, fisioterapeutas e enfermeiros, no Hospital das Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (HC-UNICAMP), no mês de outubro de 2002. Como critérios de inclusão foram considerados aptos a participar da pesquisa, indivíduos com idade entre 18 e 55 anos, de ambos os sexos, sem antecedentes de doenças pulmonares e/ou neuromúsculo-esqueléticas. Os critérios de exclusão foram sinais ou sintomas de infecção respiratória agu- 1. Fisioterapeuta e Supervisor do Curso de Especialização em Fisioterapia Respiratória da UTI-HC-UNICAMP, 2. Docente do Departamento de Cirurgia, Disciplina Fisiologia e Metabologia Cirúrgica, FCM-UNICAMP, Médicos da UTI-HC-UNICAMP. 3. Fisioterapeuta da UTI-HC-UNICAMP. * Recebido da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital das Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (UTI-HC-UNICAMP) e Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP, Campinas, SP Apresentado em 19 de outubro de 2004 - Aceito para publicação em 29 de novembro de 2004 Endereço para correspondência: Dr. Augusto César Roquejani - Rua Luísa Moreira Ell, 461, Terras de Itaici - 13341-552 Indaiatuba, SP - Fone: (19) 3894-8445 - E-mail: [email protected] Volume 16 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2004 215 RBTI / ARTIGO ORIGINAL da, obesidade mórbida, gravidez e recusa em assinar o termo de consentimento livre e esclarecido. Uma ficha de avaliação, especialmente elaborada para este projeto, foi utilizada para a coleta de dados, incluindo: identificação (nome, idade, sexo e raça), antecedentes mórbidos, medidas antropométricas [peso, altura e cálculo do índice de massa corpórea (IMC)] e valores obtidos da PImáx e PEmáx nos diferentes decúbitos em que foi posicionado. As mensurações da PImáx e da PEmáx foram realizadas com a utilização do manovacuômetro MV-300, com graduação em cmH2O, em sete diferentes decúbitos, na seguinte seqüência: sentado (PRE), Trendlemburg (TREND), prona, 0º, decúbitos lateral direito (DLD) e esquerdo (DLE) e 45º. Em cada decúbito foram realizadas três medidas consecutivas, com intervalos de um minuto entre elas, e as médias desses valores foram utilizadas para efeitos de cálculos estatísticos, respeitando dois minutos para a obtenção das medidas nos diferentes decúbitos. Na tabela 2 estão representados os valores médios da PImáx e PEmáx em cada posição, agora separados por sexo. No sexo feminino, o melhor resultado de PImáx foi obtido em 45º (-79,4 ± 21,7 cmH2O) e, no sexo masculino, em DLD (-82,8 ± 21,3 cmH2O). Porém, na comparação entre os sexos, a análise estatística revelou uma diferença significativa entre os valores médios de PImáx apenas na posição TREND, favorecendo o sexo masculino (-79,1 ± 22,3 versus -64,3 ± 21,6 cmH2O; p = 0,0329). Tabela 2 – Valores da PImáx e PEmáx (Média ± DP; cmH2O) em cada Posição Corporal de Acordo com o Sexo. Sexo F ANÁLISE ESTATÍSTICA O programa estatístico utilizado para as análises dos dados foi o SAS, versão 8.2. As análises descritivas foram feitas para o grupo como um todo (n = 50) e também considerando as medidas de PImáx e PEmáx nas diferentes posições de acordo com o sexo dos voluntários. Para avaliar a igualdade de médias na avaliação da influência dos diversos fatores (sexo e posições corporais) na resposta de interesse (PImáx e PEmáx), utilizou-se a Análise de Variância (ANOVA). M Posição PRE TREND Prona 0º DLD DLE 45º PRE TREND Prona 0º DLD DLE 45º n 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 PImáx * 67,9 ± 21,8 64,3 ± 21,6 67,9 ± 19 70,9 ± 21,4 70,5 ± 20,8 74,1 ± 21,2 79,4 ± 21,7 77,2 ± 18,6 79,1 ± 22,3 78,1 ± 20,8 75,1 ± 23,2 82,8 ± 21,3 80 ± 22,9 80,8 ± 20,7 PEmáx** 82,4 ± 24,2 74,3 ± 26 75,2 ± 22,1 76,6 ± 22,9 81,5 ± 24,4 78,7 ± 22,6 82,6 ± 26,7 126,6 ± 30,7 118,6 ± 25,5 116,2 ± 26,9 121,0 ± 29,9 123,6 ± 30,5 128,9 ± 31,1 125,8 ± 32,7 F: feminino; M: masculino; PRE: sentado; TREND: Trendlemburg; DLD: decúbito lateral direito; DLE: decúbito lateral esquerdo. * p = 0,0329 (PImáx na posição TREND, sexo F < sexo M); **p < 0,0001 (PEmáx, valores do sexo M > sexo F em todas as posições). RESULTADOS Dos 50 indivíduos incluídos neste estudo, 25 eram do sexo masculino e 25 do sexo feminino, com idade média de 29 ± 7 anos, peso 71,4 ± 14,2 kg, altura 170 ± 9 cm e IMC 24,6 ± 3,8 kg/m2. Na tabela 1 são apresentados os valores médios da PImáx e da PEmáx nas sete posições corporais estudadas para o grupo total. Observar que nas posições 45º, DLE e DLD foram obtidos os maiores valores de PImáx (-80,1 ± 21,0; -77 ± 22,1; e -76,6 ± 21,7 cmH2O, respectivamente) contrastando-se com a posição TREND, onde valores menores foram evidenciados (-71,7 ± 23 cmH2O). Porém, essas diferenças não foram estatisticamente significativas. Também não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas na PEmáx quando foram comparadas as diversas posições corporais. Na análise intra-grupo, nos indivíduos do sexo masculino os valores obtidos da PImáx foram significativamente maiores nas posições DLD (p = 0,02) e DLE (p = 0,03) em relação à posição 0º . Por outro lado, no sexo feminino, os valores de PImáx foram menores na posição TREND em relação às posições PRONA (p = 0,004), 0º (p = 0,03), DLD (p = 0,002) e DLE (p = 0,004), diferindo também nas posições 0º versus DLD (p = 0,04). Essa interação entre a posição corporal e o sexo, nos valores da PImáx, pode ser mais claramente visualizada na figura 1, onde se tem duas curvas com distâncias inconstantes entre si. Figura 1 – Interação entre a Diferentes Posições Corporais e o Sexo para a PImáx. Tabela 1 – Valores da PImáx e PEmáx (Média ± DP; cmH2O) Obtidas nas Diversas Posições Corporais nos Indivíduos Estudados (n = 50; p = ns). Posições PRE TREND Prona 0º DLD DLE 45º PImáx 72,5 ± 20,6 71,7 ± 23 73 ± 20,4 73 ± 22,2 76,6 ± 21,7 77 ± 22,1 80,1 ± 21 PEmáx 104,5 ± 35,4 96,4 ± 33,9 95,7 ± 32 98,8 ± 34,6 102,5 ± 34,6 103,8 ± 37 104,2 ± 36,7 PRE: sentado; TREND: Trendlemburg; DLD: decúbito lateral direito; DLE: decúbito lateral esquerdo. 216 Observar a inconstância da distância entre as curvas. Os números 1, 2, 3, 4, 5, 6, e 7 indicam, respectivamente, a posições PRE, TREND, Prona, 0º, DLD, DLE e 45º. RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva RBTI / ARTIGO ORIGINAL Com relação aos valores médios da PEmáx (cmH2O) em cada posição corporal, de acordo com o sexo (tabela 2), notase que estes foram substancialmente maiores em todas as posições corporais nos pacientes do sexo masculino, quando comparados com o do sexo feminino (p < 0,0001). A interação entre a posição corporal e os valores da PEmáx, dentro de cada sexo, não foi significativa, que pode ser visualizada na figura 2, onde as curvas mantêm distâncias relativamente constantes entre si. Figura 2 – Ausência de Interação entre as Diferentes Posições Corporais e o Sexo para a PEmáx. Observar a constância da distância entre as curvas. Os números 1, 2, 3, 4, 5, 6, e 7 indicam, respectivamente, a posições PRE, TREND, Prona, 0º, DLD, DLE e 45º. DISCUSSÃO A posição corporal afeta a mecânica respiratória e a distribuição do fluxo sangüíneo pulmonar devido à ação da gravidade, com implicações diretas para a troca gasosa devido a modificações na relação ventilação/perfusão (alterações V/Q). No entanto, nem todos os estudos são concordantes com relação ao grau, ou mesmo quanto à existência de efeitos clinicamente significativos na troca gasosa dependentes da posição corporal adotada, em diferentes situações clínicas5-7,10,15,16. No presente trabalho, como pode ser visto na tabela 1, quando os indivíduos foram analisados em conjunto (n = 50), não foram detectadas diferenças estatisticamente significativas nas medidas obtidas da PImáx e da PEmáx nas diferentes posições corporais. Os efeitos de diversas posições corporais sobre a função pulmonar foram avaliados por Dean17, incluindo uma discussão sobre o papel da mudança de decúbito do paciente e suas implicações clínicas, concluindo que as posições corporais afetam diretamente a relação perfusão/ventilação e os níveis de oxigênio arterial, melhorando também os procedimentos da terapia física pulmonar. Neste mesmo artigo, o autor afirma que a posição supina comprovadamente diminui a capacidade residual funcional (CRF), favorecendo o fechamento das vias aéreas e prejudicando as trocas gasosas, mesmo em pessoas sadias17. Por outro lado, a posição prona determina efeitos favoráveis sobre a oxigenação, especialmente com o abdômen livre, facilitando a excursão diafragmática e aumentando a CRF. Além disso, outros efeitos podem estar envolvidos, como o aumento do fluxo sangüíneo pulmonar, da drenagem linfática e da depuração das vias aéreas17. Volume 16 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2004 Vincken e col.18 estudaram 106 adultos normais (60 mulheres e 46 homens, com idade entre 16 e 79 anos), demonstrando que o sexo é o maior determinante nas diferenças de valores observados de PImáx e PEmáx, tendo o sexo masculino obtido valores sempre maiores do que o sexo feminino. Dentro de cada sexo, o fator idade também influenciou os resultados dessas variáveis, sugerindo que diferentes processos de desenvolvimento corporal afetam esses valores para mais ou para menos. Assim, na idade avançada existe um decréscimo mais acentuado nas medidas de PImáx em relação à PEmáx18. Achados semelhantes são descritos por outros autores19-21. No presente estudo, apenas na posição TREND os valores da PImáx mostraram-se estatisticamente menores no sexo feminino em relação ao masculino (p = 0,0329), não tendo sido encontrada na literatura uma explicação para este achado, podendo ser conseqüente à diferença de padrão ventilatório observado em mulheres (predomínio costal) e homens (predomínio diafragmático). No entanto, com relação aos valores da PEmáx, estes foram sempre maiores no sexo masculino em relação ao feminino em todas as posições corporais estudadas (p < 0,0001), confirmando parcial18 ou completamente os resultados de outros autores21. Black e Hyatt22, em 1968, descreveram valores normais de referência da PImáx e da PEmáx numa população selecionada, ressaltando a sua importância para estudos comparativos em pacientes. No entanto, pode haver variabilidade entre as diversas populações normais, como destacado por Ordiales Fernandez e col.23, que, utilizando o mesmo método e equipamento descritos por Black e Hyatt22, estudaram 100 indivíduos normais (50 homens e 50 mulheres, com idade entre 17 e 80 anos), na Espanha, encontrando valores significativamente menores da PImáx e PEmáx (p < 0,001) que aqueles descritos na literatura, de acordo com o sexo e idade. Dessa forma, com base em seus achados, Ordialez Fernadez e col.23 concluíram que os valores teóricos de PImáx e PEmáx descritos por Black e Hyatt22 não foram válidos para a população estudada, e que valores apropriados normais de referência para cada população, laboratório e/ou aparelho devem ser obtidas para que conclusões válidas de estudos em pacientes possam ser alcançadas. Também na Espanha, Morales e col.24, com o objetivo de estabelecer valores de referência para a PImáx e PEmáx numa população mediterrânea adulta, estudaram 264 pacientes (129 homens e 135 mulheres), com idade entre 18 e 83 anos, construindo equações preditivas dos valores dessas variáveis para homens e mulheres. Assim, para pessoas sadias de mesma idade e peso, tanto os valores de PImáx quanto de PEmáx previstos pelas equações são maiores para homens que para as mulheres, sendo esta diferença mais evidente em relação à PEmáx24, o que corrobora parcialmente os dados obtidos no presente trabalho. Na população brasileira, Neder e col.25 mediram os valores de PImáx e PEmáx em 100 indivíduos sadios não fumantes, de ambos os sexos, com idade entre 20 e 80 anos, selecionados de uma população de mais de 8.000 indivíduos, encontrando valores significativamente maiores de ambas as variáveis no sexo masculino, além de um efeito negativo da idade sobre mesmas. Destaca-se que os valores foram obtidos 217 RBTI / ARTIGO ORIGINAL na posição sentada, não sendo avaliada a influência de diferentes posições corporais nessas variáveis. Com a finalidade de avaliar a influência do peso corporal nos valores da PImáx e da PEmáx na posição supina em relação àqueles nas posições sentada e ereta, Fiz e col.8 estudaram 10 pacientes obesos (peso = 139,3 ± 28,4 kg) e 10 controles normais (peso = 66,9 ± 11,9 kg) comparáveis em idade e altura. Em ambos os grupos, os valores da PImáx e da PEmáx foram menores na posição supina em relação às demais. Embora as diferenças entre as pressões nas várias posições tenham sido semelhantes para ambos os grupos, a queda PEmáx em mulheres obesas foi mais acentuada que a dos respectivos controles, quando houve mudança da posição sentada para a supina. Os autores concluem que o peso, sexo e mudanças posturais podem influenciar especialmente na geração da PEmáx8. No presente estudo, o índice médio de massa corpórea dos voluntários estava dentro da faixa de normalidade, e apenas o sexo foi determinante dos valores da PEmáx, sendo sempre superior no sexo masculino, não sendo esta variável influenciada pela posição corporal. CONCLUSÃO Os dados obtidos neste estudo mostraram que há interações significativas entre a posição corporal e o sexo do indivíduo com relação aos valores mensurados de PImáx em pessoas com IMC dentro da normalidade. Assim, quando comparou-se as medidas de PImáx entre as posições, duas a duas, separadamente para cada sexo, notamos que existe um comportamento diferente entre eles. Com relação aos valores de PEmáx, apenas o sexo do indivíduo foi significativo (com maiores valores no sexo masculino), porém sem influência do decúbito. Dessa forma, no processo de escolha da posição corporal que propicie a mais adequada avaliação e/ou manuseio de pacientes com distúrbios respiratórios, é fundamental conhecer e entender os efeitos fisiológicos dos diferentes decúbitos sobre a função pulmonar, e também em que modo e grau os processos patológicos alteram essa relação. RESUMO JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: As medidas da PImáx e PEmáx são utilizadas para avaliar a força da musculatura respiratória. Porém, o efeito da posição corporal sobre essas medidas não se encontra bem estabelecido na literatura. O objetivo deste estudo foi avaliar a influência de diversas posições corporais nos valores da PImáx e PEmáx. MÉTODO: Foi realizado um estudo prospectivo e aberto, em que foram avaliados 50 indivíduos saudáveis (25 homens e 25 mulheres), com idade entre 18 e 55 anos, em sete diferentes decúbitos [sentado (PRE), Trendlemburg (TREND), prona, 0º, decúbitos lateral direito (DLD) e esquerdo (DLE) e 45º]. Foram também analisadas as influências do sexo sobre essas variáveis. RESULTADOS: O maior valor da PImáx (Média ± DP) foi de -79,4 ± 21,7 cmH2O em 45º nas mulheres e de 218 -82,8 ± 21,3 cmH2O em DLD no homem (p = ns) e o menor em TREND (-64,3 ± 21,6 cmH2O versus -79,1 ± 22,3 cmH2O; p < 0,05). Com relação à PEmáx, todos os valores no sexo masculino foram maiores que no feminino (p < 0,0001), sem influência da posição corporal. CONCLUSÕES: Determinadas posições corporais e o sexo influenciaram nas medidas de PImáx. Com relação às medidas da PEmáx, apenas a influência do sexo foi significativa. Unitermos: PImáx, PEmáx, Posição Corporal. REFERÊNCIAS 01. Sasaki H, Hida W, Takishima T - Influence of body position on dynamic compliance in young subjects. J Appl Physiol, 1977;42:706-710. 02. Koulouris N, Mulvey DA, Laroche CM et al - The effect of posture and abdominal binding on respiratory pressures. Eur Respir J, 1989;2:961-965. 03. 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Romero S, Martin C, Hernandez L et al - Effect of body position on gas exchange in patients with unilateral pleural effusion: influence of effusion volume. Respir Med, 1995;89:297-301. 16. Banasik JL, Emerson RJ - Effect of lateral positions on tissue oxygenation in the critically ill. Heart Lung, 2001;30:269-276. 17. Dean E - Effect of body position on pulmonary function. Phys Ther, 1985; 65:613-618. 18. Vincken W, Ghezzo H, Cosio MG - Maximal static respiratory pressures in adults: normal values and their relationship to determinants of respiratory function. Bull Eur Physiopathol Respir, 1987;23:435-439. 19. Wilson SH, Cooke NT, Edwards RH et al - Predicted normal values for maximal respiratory pressures in Caucasian adults and children. Thorax, 1984;39:535-538. 20. McElvaney G, Blackie S, Morrison NJ et al - Maximal static respiratory pressures in the normal elderly. Am Rev Respir Dis, 1989;139:277-281. 21. 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RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva RBTI / ARTIGO ORIGINAL Análise da Gravidade de Pacientes sob Ventilação Mecânica em UTI de Fortaleza* Analysis of Gravity of Patients with Mechanical Ventilation in ICU of Fortaleza Arnaldo Aires Peixoto Júnior1, Francisco Albano de Menezes2 SUMMARY BACKGROUND AND OBJECTIVES: Logistic limitations of Intensive Care Unit requires an evaluation of gravity of the patients admitted; specially those with respiratory dysfunction demanding mechanical ventilation. This objectives to evaluate the morbi-mortality of patients with mechanical ventilation. METHODS: We studied 84 patients (6 exclusion) with age between 15 and 94 years old (average: 55.1 ± 19.8 years old). The majority became from emergency room and from semi-intensive unit. 67.8% of patients had clinical illness at the hospital admission, and the others had a surgical condition. Of the surgical patients, the majority was submitted to abdominal/ pelvic surgery (16.7%) or neurological surgery (8.3%). RESULTS: The majority of patients had two or more organic dysfunction (average of 2.4 ± 1.3 dysfunction). The APACHE II average at the first 24 hours of admission was 21.5 ± 7.8 points, and the mean of the global mortality presupposed was 42.1%. The global mortality computed 61.9%, resulting in a SMR of 1.47. CONCLUSIONS: Demographic data, social-economic and cultural variables of certain populations, with all its constitutional particularities, level of primary attention and quality of intensive care may influence the accuracy of prognostic index used in critical care. Key Words: APACHE, Intensive Care, Mortality. A mortalidade dos pacientes internados nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI) tem sido uma preocupação constante, bem como alvo de vários estudos. Os índices prognósticos foram desenvolvidos com o intuito de antever a sobrevida desses pacientes, assim como quantificar a qualidade dos serviços dispensados pela unidade1. O presente estudo tem como objetivo avaliar a mortalidade geral dos pacientes que necessitaram de suporte ventilatório durante a permanência em UTI de adultos e relacionar o escore APACHE II com a sua sobrevida. MÉTODO O estudo foi realizado na Unidade de Tratamento Intensivo de adultos do Hospital Geral de Fortaleza, a qual possui 10 leitos. Noventa pacientes internados, de forma consecutiva, durante o período de junho a setembro de 2002, foram acompanhados prospectivamente desde a sua internação na UTI até a alta da unidade. Todos tinham como critério de inclusão a necessidade de suporte ventilatório invasivo com pressão positiva e permanência superior a 48 horas. Seis pacientes foram excluídos devido a morte precoce após a internação (até 3 horas após admissão). Os pacientes que foram readmitidos durante o período do estudo foram analisados apenas durante a primeira internação, evitando-se assim a repetição de dados. Foram colhidas, no momento da admissão, as variáveis demográficas (sexo, idade e procedência), se proveniente da capital ou interior, assim como, se o paciente foi encaminhado à UTI após acompanhamento em outro local (emergência, enfermaria, centro cirúrgico e sala de recuperação ou sala de parada cardíaca e unidade semi-intensiva). Durante as primeiras 24 horas de internação na UTI foram compilados: o escore APACHE II e calculada a mortalidade prevista, o número de disfunções orgânicas e a natureza da doença do paciente (não-cirúrgica, cirúrgica), segundo as recomendações de Knaus e col.2. O acompanhamento dos pacientes prosseguiu durante toda a permanência na UTI, sendo analisado o seu destino após a internação (sobrevida ou óbito). O programa de computação SPSS for Windows (versão 11.0) foi usado para realizar a análise estatística. Média, desvio-padrão e mediana foram calculadas para variáveis contínuas; enquanto que a distribuição das proporções foi calculada para variáveis discretas. RESULTADOS Do total de 84 pacientes estudados, não houve diferença quanto ao sexo, e a faixa etária variou entre 15 e 94 anos, com uma média de idade de 55,1 ± 19,8 anos. Uma percentagem expressiva de pacientes foi encaminhada do interior do estado (48,8%), enquanto pouco mais da metade destes procedeu da capital (51,2%). Pouco mais de um terço dos pacientes veio de ambiente extrahospitalar (36,9%), sendo estes encaminhados à UTI na maioria 1. Especialista em Medicina Intensiva AMIB/AMB, Médico Intensivista da Maternidade Escola Assis Chateaubriand - Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará (MEAC/FM-UFC) 2. Mestre em Farmacologia, Especialista em Medicina Intensiva AMIB/AMB, Especialista em Nutrição Parenteral e Enteral SBNPE, Preceptor da residência em Medicina Intensiva do Hospital Geral de Fortaleza, Chefe da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará (HC/FM-UFC) *Recebido do Serviço de Medicina Intensiva do Hospital Geral de Fortaleza - Secretaria de Saúde do Estado do Ceará (SESA) Apresentado em 16 de setembro de 2004 - Aceito para publicação em 14 de dezembro de 2004 Endereço para correspondência: Dr. Arnaldo Aires Peixoto Júnior - Hospital das Clínicas / Universidade Federal do Ceará – UTI - R: Cap. Francisco Pedro, 1290 – Rodolfo Teófilo - 60430-370 Fortaleza, CE - Fone (85) 288.8110 / 288.8108 - E-mail: [email protected] Volume 16 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2004 219 RBTI / ARTIGO ORIGINAL pelo pronto socorro do hospital. Os demais (63,1%) eram de procedência intra-hospitalar (unidade semi-intensiva, enfermarias clínicas e cirúrgicas, direto do centro cirúrgico ou após breve período na sala de recuperação pós-anestésica) e foram encaminhados à UTI para receberem algum tipo de monitorização ou suporte, dentre eles o ventilatório. O maior número de pacientes tinha doença clínica à admissão hospitalar (67,8%); enquanto que os demais tinham uma doença cirúrgica, demandando intervenção de urgência (16,7%) ou eletiva (15,5%). Dos pacientes cirúrgicos, o maior número foi submetido à cirurgia abdominal/pélvica (16,7%) ou neurocirurgia eletiva (8,3%). Cirurgias ortopédicas e vasculares periféricas representaram minoria dentre as intervenções nestes pacientes. Tabela 1 – Perfil Demográfico, Fonte de Encaminhamento e Tipos de Doença dos Pacientes Estudados. Idade (anos) * Sexo (M/F) ** Procedência (Capital/Interior) ** Origem dos pacientes Extra-hospitalar Intra-hospitalar Tipos de doença Clínica Cirúrgica eletiva Cirúrgica de urgência 55,1 ± 19,8 (15-94) 44/40 43/41 36,9% 63,1% 67,8% 15,5% 16,7% * Média ± DP (variação) ** Valor absoluto A maioria dos pacientes tinha duas ou mais disfunções orgânicas. Além da disfunção respiratória, as que mais freqüentemente acometeram os pacientes foram cardiovascular 68%, renal 44% e neurológica 27%. A média de disfunções foi de 2,4 ±1,3 por paciente. O APACHE II médio obtido nas primeiras 24 horas da internação dos pacientes estudados foi de 21,5 ± 7,8 pontos; variando entre 5 e 40 pontos. A mortalidade global média prevista foi de 42,1% (2,3% - 86%), com uma mediana de 42,6%; e a mortalidade real, por seu lado, foi de 61,9%. Disso resultou uma standardized mortality ratio de 1,47. Tabela 2 – Indicadores de Gravidade dos Pacientes Estudados APACHE II* Mortalidade global média prevista Mortalidade real Standardized mortality ratio (SMR)** Quantidade de disfunções orgânicas Uma disfunção Duas disfunções Três ou mais disfunções 21,7 ± 7,8 42,1% 61,9% 1,47 31% 25% 44% * Média ± DP ** SMR – razão entre mortalidade real e mortalidade prevista DISCUSSÃO O escore de APACHE II elevado, assim como a mortalidade prevista calculada, e elevado número de disfunções orgânicas no momento da admissão destes pacientes na UTI, mostraram o perfil de gravidade desta amostra. Porém, trabalhos com populações semelhantes, como o levantamento feito por Esteban e col.3 com pacientes que necessitaram de ventilação mecânica, mostrou 220 que a mediana do APACHE II de diversos países se assemelha à encontrada neste estudo. Vários outros estudos com pacientes sob ventilação mecânica mostraram média do escore de APACHE II e mortalidade prevista semelhantes4-6. Confalonieri e col.7, em levantamento realizado em UTI respiratórias com pacientes sob ventilação mecânica, encontraram uma população com índices prognósticos melhores, com uma mediana do APACHE II de 18 pontos e uma mortalidade prevista calculada pelo APACHE II de 22,1%. Porém, uma comparação entre a gravidade destes pacientes com os avaliados neste estudo, se torna difícil devido a diferença entre os critérios de admissão de nossa UTI geral, que dá suporte ao serviço de emergência, e de uma UTI respiratória que possui critérios de admissão específicos, com seleção dos pacientes por doenças, prognósticos e potencial de reabilitação. A elevada mortalidade documentada neste estudo pede cautela em sua contemplação. Este valor chama a atenção, primeiro, pela sua expressividade e, segundo, pela diferença frente aos dados publicados na literatura universal8-11. Nos últimos, a mortalidade dos pacientes submetidos à ventilação mecânica variou entre 28% e 35%. A princípio, os pacientes de nosso estudo fazem parte de uma amostra dos atendidos nesta UTI. Mais do que isto, uma amostra que tem como critério de inclusão a presença de um fator prognóstico de impacto na mortalidade dos pacientes: a necessidade de suporte ventilatório, na maioria das vezes devido a uma disfunção respiratória já francamente estabelecida, e, talvez, avançada. Vasilyev e col.12, em estudo sobre a sobrevida dos pacientes com disfunção respiratória, encontraram uma diferença estatisticamente significativa entre a mortalidade de pacientes sem hipoxemia ou hipercapnia (36,4%) e pacientes com estes distúrbios (66,7%). Portanto, espera-se que a mortalidade geral registrada em outros estudos venha a ser menor do que a encontrada nos pacientes selecionados nesta casuística. Outra característica de nossa amostragem é a gravidade dos pacientes, devido a outras disfunções, além da respiratória. Encontrou-se uma percentagem de 44% dos pacientes com duas ou mais disfunções, além da respiratória. Segundo o estudo prospectivo, multicêntrico e internacional realizado por Vasilyev e col.12 em que 1.426 pacientes foram acompanhados, apenas 13% foram encontrados com duas ou mais disfunções além da respiratória. Neste mesmo estudo, a elevada mortalidade foi associada a estas múltiplas disfunções, chegando a 90% nos pacientes. É lícito, pois, interrogar se os pacientes em apreço morreram em decorreram da disfunção respiratória per se ou em decorrência da disfunção de múltiplos órgãos. Os pacientes internados em nossa UTI são geralmente, de baixo poder aquisitivo, provenientes de regiões desprovidas de recursos em saúde, como o interior do estado, e que chegam em estado grave no hospital. Fieselmann e col.5, em levantamento sobre ventilação mecânica em UTI rurais nos Estados Unidos, mostraram mortalidade semelhante a de grandes centros de referência do país (36%), enquanto a sobrevida dos pacientes que necessitaram de transferência para hospitais terciários chegou a ser de 60%. Estes dados reforçam a importância e a necessidade de um melhor suporte aos pacientes residentes em regiões cumuladas com poucos recursos logísticos tais como aqueles procedentes do interior (mas não apenas o interior) do nosso Estado. A discrepância entre a mortalidade encontrada em nosso levantamento e os dados da literatura chega a ser mais expressiva RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva RBTI / ARTIGO ORIGINAL quando tenta-se comparar, de forma desavisada, com a mortalidade observada em unidades primariamente respiratórias, nas quais a disfunção única da ventilação é a regra7,13. Em UTI pósoperatórias, nas quais pacientes previamente hígidos são submetidos à trauma organizado, assistido pelo anestesiologista e com implicação corretiva na condição prévia de saúde, a mortalidade também costuma ser bem inferior, mesmos nos pacientes que necessitam de suporte ventilatório14,15. Em series publicadas por Knaus16 e por Spicher e White17, nas quais as populações estudadas se assemelhavam à de nosso estudo, a mortalidade encontrada foi entre 58% e 60,8%, respectivamente. Deve ser utilizado também o senso crítico quando compararse pacientes com escores de APACHE II semelhantes, tentando prever-se uma equivalência na mortalidade. Diferenças importantes entre populações de pacientes (como condições sócio-econômicas, níveis de atenção primária de saúde e carências nutricionais), talvez comprometam a validação deste índice prognóstico. Além das peculiaridades de cada casuística, convém não descurar o grau de aplicabilidade dos escores de gravidade - em particular, o APACHE II. Randolph e col.18 recomendaram medidas para que a comparação entre as UTI sejam validas, que as unidades atendam pacientes semelhantes e que os indicadores tenham boa acurácia. Vários estudos são realizados com o intuito de validar o APACHE II para determinadas populações, detectando-se um viés comprometedor da fidelidade4,6,7,19-29. Em nossa amostra, encontramos mortalidade elevada dentre os pacientes admitidos nesta UTI e que necessitaram de ventilação mecânica. Este desfecho esteve associado a elevados índices de gravidade (APACHE II e número de disfunções) no momento da admissão nesta unidade, talvez refletindo atraso nas intervenções terapêuticas e na prevenção das disfunções. Quase metade dos pacientes foi procedente do interior do nosso Estado, alertando para a necessidade de maior atenção aos pacientes potencialmente críticos atendidos nestas regiões de poucos recursos logísticos. RESUMO JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: As limitações logísticas da UTI exigem que se dimensione a gravidade dos pacientes nela admitidos, em particular, aqueles com disfunção respiratória e necessidade de ventilação mecânica. O objetivo deste estudo é determinar a morbimortalidade dos pacientes sob ventilação mecânica. MÉTODO: Foram estudados 84 pacientes (6 exclusões) com idade entre 15 e 94 anos (média 55,1 ± 19,8 anos). A maioria era procedente do pronto-socorro do hospital e da unidade semi-intensiva. Quanto à morbidade, 67,8% dos pacientes tinham doença clínica na admissão hospitalar, e os demais alguma condição cirúrgica. Dos pacientes cirúrgicos, maior número foi submetido à cirurgia abdominal/pélvica (16,7%) ou neurocirurgia eletiva (8,3%). RESULTADOS: A maioria dos pacientes tinha duas ou mais disfunção orgânicas com uma média de disfunções de 2,4 ±1,3. O APACHE II médio nas primeiras 24 horas de internação destes pacientes foi de 21,5 ±7,8 pontos, e a mortalidade média global prevista foi de 42,1%. A mortalidade global registrada, por seu lado, foi de 61,9%, resultando um SMR de 1,47. CONCLUSÕES: As variáveis demográficas, sócio-econômiVolume 16 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2004 cas e culturais de determinadas populações específicas, com todas as suas particularidades constitucionais, nível de atenção primária, presteza e qualidade dos suportes intensivos podem influenciar na acurácia dos índices prognósticos utilizados em Medicina intensiva. Unitermos: APACHE, mortalidade, Terapia Intensiva REFERÊNCIAS 01. Knaus WA, Wagner DP, Zimmerman JE et al - Variations in mortality and length in intensive care units. Ann Intern Med, 1993;118:753-761. 02. 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Behrendt CE - Acute respiratory failure in the United States: incidence and 31-day survival. Chest, 2000;118:1100-1105. 09. Epstein SK, Nevins ML, Chung J – Effect of unplanned extubation on outcome of mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med, 2000;161:1912-1916. 10. Kollef MH, Levy NT, Ahrens TS et al - The use of continuous i. v. sedation is associated with prolongation of mechanical ventilation. Chest, 1998;114:541-548. 11. Kollef MH, O’Brien JD, Silver P - The impact of gender on outcome from mechanical ventilation. Chest, 1997;111:434-441. 12. Vasilyev S, Schaap RN, Mortensen JD - Hospital survival rates of patients with acute respiratory failure in modern respiratory intensive care units. An international, multicenter, prospective survey. Chest, 1995;107:1083-1088. 13. Petty TL, Lakshminarayan S, Sahn SA et al - Intensive respiratory care unit. Review of ten years’ experience. JAMA, 1975;223:34-37. 14. 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Crit Care Med, 1995;23:1843-1850. 221 RBTI / ARTIGO ORIGINAL Pneumonia em UTI: Incidência, Etiologia e Mortalidade em Hospital Universitário* Nosocomial pneumonia in Intensive Care Unit: Incidence, Etiology and Mortality in a University Hospital Cláudia M D de Maio Carrilho1; Cintia M C Grion2; Eduardo A S de Medeiros3; Halha O Saridakis4; Renata Belei5; Ana Maria Bonameti6; Tiemi Matsuo7 SUMMARY BACKGROUND AND OBJECTIVES: To determine the incidence of nosocomial pneumonia, to describe the etiology and the microbiologic patterns of the cultures in these cases and to report mortality data attributed to pneumonia. METHODS: Cohort study involving 540 patients in an intensive care unit (ICU) for a one year period (June 1996 to June 1997). The clinical and radiological criteria of the CDC, 1988, were adopted to diagnose pneumonia, and the microbiological exams were done by hemocultures and protected specimen brushes. Demographic, diagnostic and mortality data were collected. The statistical analysis were done in the SAS program. RESULTS: The incidence of pneumonia was 15.4% and the incidence density was 20 pneumonia/ 1000 patients-day. The etiologic agents more frequently isolated were Acinetobacter spp. and Staphylococcus aureus (33% and 22% of the positive cultures respectively). The mortality rate was higher in the patients with pneumonia (45.7% versus 33%, p = 0.02), the relative risk was 1.39 (CI95%; 1.06-1.81), and the attributed mortality was 12.7%. CONCLUSIONS: Nosocomial pneumonia was a common infection among patients in the ICU, the most frequent bacteria were Acinetobacter spp. and Staphylococcus aureus. The occurrence of pneumonia raised the mortality among these patients. Key Words: etiology, incidence, Intensive Care Units, mortality, pneumonia A pneumonia hospitalar é definida como infecção do trato respiratório inferior, com envolvimento do parênquima pulmonar, adquirida em ambiente hospitalar, após 48 a 72 horas de hospitalização. É considerada precoce quando ocorre até o quarto dia e, tardia, quando tem início a partir do quinto dia; essa classificação tem grande importância para a diferenciação do agente etiológico e para a decisão quanto à terapêutica a ser instituída1. A incidência de pneumonia associada ao uso de ventilação mecânica pode variar de 4,7/1000 respiradores-dia nas UTI pediátricas a 34,4 /1000 respiradores-dia nas UTI de queimados2. A infecção hospitalar é a complicação mais freqüentemente associada ao óbito. Nos Estados Unidos da América, a cada ano 40.000 a 70.000 pessoas morrem devido a essa infecção, com taxa de mortalidade de 50%3. As taxas de mortalidade em UTI clínica e cirúrgica são de 44% e 23%, respectivamente; a maior taxa de mortalidade dos pacientes internados em UTI clínica é justificada pela maior gravidade desses pacientes, avaliados por escore APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), pela idade elevada e pelas causas principais da internação nesse tipo de UTI, tais como o choque, o coma ou a infecção4. Na análise da etiologia das pneumonias nosocomiais, veri- fica-se que cada instituição apresenta características próprias, fato que explica a diversidade dos agentes etiológicos dessas infecções. De modo geral, as pneumonias precoces são causadas por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis1,5, enquanto que as pneumonias tardias são causadas por bacilos gram-negativos em mais de 60% dos casos, seguidos pelos cocos gram-positivos, principalmente Staphylococcus aureus, responsável por aproximadamente 20% dos casos6. Dados publicados demonstram que 48% das pneumonias hospitalares são causadas por bacilos gram-negativos e 48% por cocos gram-positivos, principalmente Staphylococcus aureus7. As etiologias viral e fúngica são menos freqüentes e mais encontradas em UTI pediátricas e imunocomprometidas1. Surtos de pneumonia hospitalar determinados por Legionella spp também são descritos, principalmente em unidades de pacientes submetidos à transplantes renais8. Vale ressaltar que as pneumonias nosocomiais são, em grande parte, polimicrobianas (13% a 54% dos casos) e que, na maioria, não é possível definir o agente etiológico devido às dificuldades técnicas e econômicas envolvidas na sua definição nessas infecções. A cultura de escarro tem valor limitado para definição da etiologia das pneumonias porque é um exame que apresenta especificidade de apenas 10%. Para a 1. Professora Assistente do Departamento de Clínica Médica, Disciplina de Moléstias Infecciosas - Universidade Estadual de Londrina(UEL). Médica coordenadora da CCIH do HU/UEL 2. Professora Assistente do Departamento de Clínica Médica, Disciplina de Medicina Intensiva, UEL. Médica Intensivista UTI-HU/UEL 3. Professor Livre Docente da Disciplina de Doenças Infecciosas e Parasitárias da UNIFESP – SP; Médico da Divisão de M. Infecciosas do HC e GCIH FMUSP 4. Professora Adjunta da Disciplina de Microbiologia - UEL 5. Enfermeira da CCIH – HU/UEL 6. Professora Adjunta do Departamento de Clínica Médica, Disciplina de Moléstias Infecciosas, Universidade Estadual de Londrina. 7. Professora Associada do Departamento de Estatística e Matemática Aplicada, Disciplina de Bioestatística, Universidade Estadual de Londrina *Recebido do Hospital Universitário da Universidade Estadual de Londrina – PR Apresentado em 26 de novembro de 2004 - Aceito para publicação em 21 de dezembro de 2004 Endereço para correspondência: Dra. Cláudia M D de Maio Carrilho - CCIH- HU/UEL - Av. Robert Koch, 60 - 86038-440 Londrina, PR - Fone (43) 3371-2353 - Fax (43) 3323-7485 - e-mail: [email protected] 222 RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva RBTI / ARTIGO ORIGINAL detecção mais precisa do agente etiológico faz-se necessária a utilização de técnicas especiais que diminuam a presença de microorganismos de flora endógena no material coletado e facilitem a detecção do real agente etiológico da infecção. As técnicas especiais mais utilizadas para obtenção de material do trato respiratório inferior são o escovado brônquico protegido (EBP) e o lavado bronco-alveolar (LBA), realizados por broncoscopia. Após a coleta do material são utilizadas culturas quantitativas e resultados superiores a 103 e 104 ufc/ ml para EPB e LBA, respectivamente, são considerados como significativos9. Ambas as técnicas apresentam sensibilidade de 60% a 75% e especificidade de 80% a 100%, em pacientes sem uso prévio de antimicrobianos10. De acordo com Rouby e col.11 a técnica denominada “mini LBA protegido” também pode ser utilizada para diagnóstico de pneumonia. Segundo esses autores, essa técnica permite a coleta de amostras representativas de material de bronquíolos distais e alvéolos, é pouco invasiva, não requer broncoscopia, apresenta sensibilidade e especificidade de 70% e o nível de diagnóstico é ≥ 103 ufc/ml. O isolamento do agente etiológico em hemoculturas é pouco sensível, porém bastante específico, principalmente na fase inicial da pneumonia quando o paciente pode apresentar bacteremia. Mais recentemente, devido às dificuldades que envolvem a realização de avaliação broncoscópica, tem-se estudado a cultura quantitativa de aspirado traqueal, cujo valor diagnóstico valorizado é de >106 ufc/ml. A sensibilidade e especificidade verificadas foram de 83%; na comparação dessa técnica com EBP, obteve-se concordância de 84,6%. Essa técnica é uma boa opção para diagnóstico de pneumonia, devido à facilidade de execução e baixo custo quando comparada com as técnicas broncoscópicas12. Segundo Jourdain e col.13 a cultura quantitativa de aspirado traqueal acima de 106 ufc/ml apresenta acurácia de 79%; esses autores também relataram que quase 30% dos pacientes com pneumonia podem não ser diagnosticados com esta técnica. A identificação microscópica de microorganismos intracelulares por LBA permite o diagnóstico precoce e acurado de pneumonia em pacientes sob ventilação mecânica. A sensibilidade desta técnica é inferior à cultura quantitativa de material obtido através de EPB ou LBA, mas a presença de microorganismo intracelular reflete um mecanismo de defesa fisiopatológico dinâmico. O uso prévio de antimicrobianos diminui a taxa de positividade desse exame, assim como ocorre com as culturas14. Quando o diagnóstico de pneumonia é realizado simplesmente com base em critérios clínicos, corre-se o risco da utilização inadequada de antimicrobianos15. Devido a esse fato, faz-se necessário a realização de técnicas mais sensíveis e específicas, tais como as culturas quantitativas por EBP ou LBA. O objetivo deste estudo foi analisar uma coorte de pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) do Hospital Universitário da Universidade Estadual de Londrina (HU/UEL) para determinar a incidência de pneumonia hospitalar, sua mortalidade e descrever os achados bacteriológicos de culturas nestes casos. MÉTODO O HU/UEL é um órgão suplementar da Universidade Estadual de Londrina, entidade pública sem fins lucrativos, Volume 16 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2004 com 294 leitos, dedica-se ao ensino, pesquisa e extensão de serviços à comunidade, através da prestação de atendimento universal à população em praticamente todas as especialidades médicas. A UTI de adultos possui duas alas (I e II), com total de 17 leitos, onde são atendidos pacientes clínicos e cirúrgicos de todos os setores do próprio HU/UEL e de outros hospitais da região. Na tabela 1 são apresentadas as características da UTI de adultos, obtidas através do método NNISS no período de junho de 1996 a junho de 1997, segundo os dados fornecidos pela Comissão de Controle de Infecção Hospitalar do HU/UEL. Tabela 1 – Características da UTI de Adultos segundo o Método NNIS* no Período Estudado Características Média de permanência – ALOS Média de gravidade – ASIS = Utilização de dispositivos - DU G Pneumonias/1000 respirador-dia 7,56 3,66 135,59 26,39 * NNIS: National Nosocomial Infection Surveillance System; ALOS: Average Lenght of Stay; = ASIS: Average Severity of Illness; G DU: Devices Utilization Fonte: CCIH - UNIVERSIDADE ESTADUAL DE LONDRINA, 1997 Foi realizado um estudo de coorte prospectivo, coletados dados dos pacientes internados nas UTI I e II do HU/UEL de forma seriada, caracterizando uma amostra de conveniência com 540 pacientes com idade igual ou maior que 12 anos e que permaneceram internados por mais de 24 horas na UTI. A radiografia de tórax foi realizada em todos os pacientes na admissão e repetida quando havia suspeita de pneumonia; os exames microbiológicos: hemoculturas e EBP (quando possível) foram realizados somente nos pacientes que desenvolveram pneumonia. Para o diagnóstico de pneumonia hospitalar foram adotados os critérios clínicos e radiológicos do CDC - Centers for Disease Control and Prevention16, de 1988, sendo todos avaliados pelo investigador principal. Foram coletados os dados demográficos, de diagnóstico de internação e diagnóstico da pneumonia e dados evolutivos de tempo de internação e mortalidade. Foi obtido aprovação do comitê de ética para este estudo, estando o mesmo em concordância com a declaração de Helsinki. ANÁLISE ESTATÍSTICA Para descrição dos dados utilizou-se a estatística descritiva através das médias, desvios-padrão, intervalos de confiança para proporções e distribuições das freqüências das variáveis sob forma de tabelas e figuras. As médias das variáveis contínuas com distribuição normal dos dados e homogeneidade das variâncias dos dois subgrupos foram comparadas pelo teste t de Student, as freqüências das variáveis qualitativas e categorizadas dos subgrupos foram avaliadas pelo teste de Qui-quadrado. O nível de significância adotado foi de 5% (α = 0,05). Em todos os testes estatísticos foram apresentados o valor calculado de p e do risco relativo com intervalo de confiança de 95%. A estatística descritiva foi realizada no programa SAS - Statistical Analysis System. A curva de sobrevida 223 RBTI / ARTIGO ORIGINAL de Kaplan-Meier e as figuras foram construídos no programa STATISTICA. RESULTADOS Durante todo o período do estudo, 540 pacientes foram acompanhados prospectiva e consecutivamente internados por mais de 24 horas na Unidade de Terapia Intensiva do HU/UEL, desde a admissão até o desenvolvimento de pneumonia, alta, óbito ou transferência para outros setores desse hospital; esses últimos foram seguidos por mais 48 horas. Desta coorte de 540 pacientes, 83 pacientes desenvolveram pneumonia na UTI, após pelo menos 48 horas de internação, com incidência acumulada de 15,4% (Tabela 2) e densidade de incidência de 20 pneumonias por 1000 pacientes-dia. Setenta pacientes (84,4%) apresentaram pneumonia associada à ventilação mecânica. O tempo médio de permanência, em dias, foi maior para aqueles que desenvolveram pneumonia (Figura 1). Como pode ser observado na figura 2, em 56,6% dos pacientes que desenvolveram pneumonia, essas infecções foram precoces ou seja, ocorreram nos primeiros quatro dias de internação na UTI. Na figura 3, pode-se observar que a maioria das pneumonias ocorreram nos primeiros 10 dias de internação na UTI. Do total de 83 pacientes que desenFigura 1 – Tempo Médio de Permanência na UTI (dias) dos Pacientes Com e Sem Pneumonia (PN) Tabela 2 – Distribuição dos Pacientes de acordo com a Presença de Pneumonia Hospitalar Número de Pacientes 83 457 540 Com pneumonia Sem pneumonia Total Porcentagem 15,4 84,6 100,0 Quanto ao sexo, 322 (59,6%) eram do sexo masculino e 218 (40,4%) do sexo feminino. Analisou-se os pacientes de acordo com a faixa etária, 304 (56%) pacientes tinham até 60 anos, 112 (20,7%) entre 61 e 70 anos e 124 (23%) tinham mais de 70 anos. A idade média foi 54,5 ± 19 anos no grupo total de pacientes, 51,5 ± 20 anos no grupo de pacientes que desenvolveram pneumonia e 55,1 ± 19 anos no grupo que não desenvolveu essa infecção (p>0,05). Na tabela 3 pode-se observar que os diagnósticos de admissão mais freqüentes, foram as doenças neurológicas (acidentes vasculares encefálicos, convulsões e pós-operatório de neurocirurgias), cardiopatias e doenças pulmonares. Os diagnósticos de admissão mais freqüentes dos pacientes que desenvolveram pneumonia e dos que não desenvolveram essa infecção, também foram as doenças neurológicas. Os pacientes que desenvolveram pneumonia tinham mais freqüentemente os diagnósticos de admissão neurológico e trauma cranioencefálico, e o grupo sem pneumonia apresentava o diagnóstico de sepse à admissão com maior freqüência. Figura 2 – Pacientes com Pneumonia (%) de acordo com o Tempo de Internação Tabela 3 – Distribuição dos Pacientes Com e Sem Pneumonia de acordo com o Diagnóstico de Admissão Diagnóstico à Admissão Abdominal Cardiopatia Infecção Neurológico Pulmonar Sepse Trauma cranioencefálico Politraumatismo Urogenital Outros 224 Com pneumonia (n = 83) Nº % 5 6 8 9,6 1 1,2 32 38,5 5 6 1 1,2 11 13,2 5 6 3 3,6 12 14,5 Sem pneumonia (n = 457) Nº % 21 4,6 93 20,3 28 6,1 110 24 53 11,6 39 8,5 27 5,9 18 3,9 13 2,8 55 12 p 0,77 0,21 0,11 0,005 0,131 0,01 0,01 0,56 0,97 0,53 Total (n = 540) Nº % 26 4,8 101 18,7 29 5,4 142 26,3 58 10,7 40 7,4 38 7 23 4,3 16 3 67 12 RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva RBTI / ARTIGO ORIGINAL Figura 3 – Probabilidade Acumulada de não Ocorrer Pneumonia em relação ao Tempo de Internação na UTI Tabela 6 – Distribuição dos Pacientes com Pneumonia, segundo os Agentes Etiológicos Isolados em Culturas* Microorganismos Acinetobacter spp Staphylococcus aureus Streptococcus spp Pseudomonas aeruginosa E. coli Klebsiella spp Enterobacter spp Polimicrobiana Ausentes Total volveram pneumonia, 76 (91,6%) apresentaram critérios clínicos, e em 74 (89,2%) foram evidenciadas alterações radiológicas; dessas, o acometimento bilateral foi a mais encontrada (Tabelas 4 e 5). Número de Pacientes 9 6 3 2 2 2 1 2 13 40 Porcentagem 22,5 15 7,5 5 5 5 2,5 5 32,5 100 * Materiais enviados para cultura: EBP (escovado brônquico protegido- cultura quantitativa),LBA (lavado bronco-alveolar – cultura quantitativa), sangue, líquido pleural e dreno de tórax. Figura 4 – Microorganismos Isolados dos Pacientes com Pneumonia na UTI, obtidos través de EBP*, LBA**, Sangue, Líquido Pleural e Dreno de Tórax, de 27 Culturas Positivas Tabela 4 – Diagnóstico Clínico de Pneumonia, segundo Critérios do CDC* Critérios Clínicos do CDC* Presentes Ausentes Total Nº 76 7 83 % 91,6 8,4 100 *CDC: Centers for Disease Control and Prevention Tabela 5 – Diagnóstico Radiológico de Pneumonia, segundo Critérios do CDC* Critérios Radiológicos do CDC* Presentes Bilateral Unilateral (direito) Unilateral (esquerdo) Nº % 52 13 9 62,7 15,7 10,8 Ausentes Total 9 83 10,8 100 *EBP: escovado brônquico protegido **LBA: lavado broncoalveolar Tabela 7 – Distribuição dos Pacientes Com e Sem Pneumonia de acordo com a Taxa de Mortalidade, Risco Relativo de Morte e Taxa de Mortalidade Relacionada Com Sem Pneumonia Pneumonia (n = 83) (n = 457) *CDC: Centers for Disease Control and Prevention Dos 83 pacientes que desenvolveram pneumonia, em 40 foi possível a realização de culturas para identificação do agente etiológico. Os materiais coletados foram: escovado brônquico protegido (26 amostras), lavado broncoalveolar (duas amostras), sangue (10 amostras), líquido pleural (uma amostra) e secreção coletada de drenagem torácica (uma amostra). Em 13 pacientes (32,5%), não houve crescimento de nenhum microorganismo. Dos 27 (67,5%) que tiveram os agentes etiológicos isolados, os mais freqüentes foram: Acinetobacter spp (33%) e Staphylococcus aureus (22%) (Tabela 6 e Figura 4). Quanto à evolução dos pacientes que desenvolveram pneumonia durante o tempo de seguimento, a tabela 7 demonstra que 38 (45,7%) evoluíram para óbito. Dos 457 pacientes que não desenvolveram essa infecção, 151 (33%) tiveram essa mesma evolução. O risco relativo de óbito foi de 1,39 (IC 95%; 1,06–1,81) e a taxa de mortalidade relacionada à pneumonia, foi de 12,7%. Volume 16 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2004 Óbitos Nº 38 % Nº 45,7 151 % 33 RR Intervalo de Confiança (95%) 1,39 1,06 - 1,81 Taxa de Mortalidade Relacionada (%) 12,7 DISCUSSÃO No período estudado as taxas de incidência acumulada e densidade de incidência de pneumonia na Unidade de Terapia Intensiva do HU/UEL, foram de 15,4% e 20 pneumonias por 1000 pacientes-dia, respectivamente. De acordo com Jarvis e col.17 a incidência de pneumonia em UTI varia de 4,7 a 34,4 por 1000 respiradores-dia; esses autores referem que essa taxa é maior em UTI de pacientes queimados e menor em UTI pediátricas. Craven e col.1 relataram que a freqüência de pneumonia em UTI é 10 a 20 vezes maior que a observada em outras unidades de um mesmo hospital. Neste estudo, em 47 pacientes (56,6%) , essa infecção ocorreu até o quarto dia de internação na UTI. Vários estudos também relatam que as pneumonias hospitalares são, 225 RBTI / ARTIGO ORIGINAL em sua maioria, de início precoce. Outros autores18,19 detectaram que 54% e 52,4%, respectivamente, das pneumonias hospitalares, ocorreram nos primeiros quatro dias de internação. Rodriguez e col.20 observaram que o tempo médio de surgimento da pneumonia hospitalar foi a partir do sexto dia de internação . Já Cross e Roup21 relataram que o risco de pneumonia em pacientes com ventilação mecânica aumenta significativamente após o quinto dia de ventilação. Foram utilizados apenas critérios clínicos e radiológicos, conforme sugeridos pelo CDC16. Acometimento radiológico bilateral foi verificado em 62,7% dos pacientes. Medeiros19 através de análise multivariada, identificou o envolvimento bilateral do pulmão como fator de risco relacionado à mortalidade. No presente estudo foi possível identificar o agente etiológico em 27 (32,5%) dos 83 pacientes que desenvolveram pneumonia durante o período de seguimento. Os agentes isolados com maior freqüência foram Acinetobacter spp. em 9 (33%) pacientes e Staphylococcus aureus em 6 (22%) pacientes. Esses agentes causam mais freqüentemente pneumonias de início tardio. Nesse estudo, o número de amostras obtidas para cultura não permitiu análise de associação entre agente etiológico e tempo de início da pneumonia. Baraibar e col.22 detectaram que Acinetobacter baumannii foi o microorganismo isolado mais freqüentemente em pacientes submetidos à ventilação mecânica que desenvolveram pneumonia. Segundo esses autores, neurocirurgia, traumatismo e aspiração de conteúdo gástrico, são fatores de risco para desenvolvimento de pneumonia por Acinetobacter baumannii. Staphylococcus aureus foi o principal agente causador de pneumonia nosocomial em estudo abrangendo 14 países europeus, como parte do estudo Sentry23. Rello e col.24 identificaram doença pulmonar crônica, ventilação mecânica com duração maior que oito dias e uso prévio de antimicrobianos, como fatores de risco para pneumonia por Pseudomonas aeruginosa. A Pseudomonas aeruginosa foi o microorganismo mais freqüentemente encontrado em pacientes com pneumonia associada a ventilação mecânica pós traqueostomia25. Em nenhuma das amostras avaliadas neste estudo houve crescimento de fungos. Segundo El-Ebiary e col.26 o isolamento de Candida spp em pacientes com pneumonia é de difícil interpretação; esses autores referem que a incidência estimada de pneumonia por esse agente é de 8%. No estudo presente, a taxa de mortalidade de pneumonia foi de 45,7%, com risco relativo de morte de 1,39 e taxa de mortalidade relacionada de 12,7%. Os relatos de taxa de mortalidade de pneumonia podem variar de 20% a 75%27,28. Em estudo recente semelhante foram encontradas taxa de mortalidade e mortalidade atribuída de 65% e 52,6% respectivamente, sendo que o risco de morte foi cinco vezes maior para os pacientes com pneumonia hospitalar (OR: 5,2; IC95%: 3,2-8,3; p<0,001)29. Neste estudo foi encontrado mortalidade maior nos pacientes que desenvolveram pneumonia durante a internação porém o grupo de pacientes com pneumonia tinha o diagnóstico de admissão de causa neurológica e trauma cranioencefálico com maior freqüência, portanto estes pacientes podem ter apresentado maior mortalidade pela doença de base. Vários estudos têm demonstrado que a gravidade da doença subjacente predispõe o paciente a desenvolver pneu- 226 monia hospitalar e estes pacientes apresentam mortalidade aumentada30,31. Por outro lado, isto não exclui a possibilidade destes pacientes terem aumento de mortalidade relacionado à infecção hospitalar por agentes multiresistentes. De acordo com Scheld e Mandell28 pneumonia é a infecção hospitalar que apresenta maior taxa de mortalidade; esses pesquisadores relataram que a mortalidade é maior nos pacientes com pneumonias cujo agente etiológico é Pseudomonas aeruginosa, podendo atingir valores próximos a 80%. Fagon e col.32 compararam pacientes cujo período médio de permanência em UTI foi de 21 dias, com pacientes cuja média de permanência nessa unidade foi 15 dias. O número de pacientes com pneumonia por Acinectobacter spp e Pseudomonas aeruginosa foi maior no grupo de pacientes que permaneceu durante período maior na UTI; nesse estudo, a mortalidade atribuída às pneumonias determinadas por esses agentes foi superior a 40%. Moine e col.33 relataram taxa de mortalidade maior em pacientes que desenvolveram pneumonia durante o tempo que permaneceram internados, em comparação com os pacientes que não tiveram essa infecção (hazard ratio = 1,53; IC95% 1,02-2,3, p = 0,04). Uma limitação deste estudo foi o número relativamente pequeno de pacientes que tinham culturas colhidas durante o processo infeccioso, devido a este fato não foi analisado se houve diferença de mortalidade entre os pacientes com diagnóstico etiológico daqueles sem patógeno isolado. As dificuldades encontradas para a realização do presente estudo foram similares às relatadas por outros autores, ou seja, as limitações dos critérios utilizados para a realização de diagnóstico preciso de pneumonia e a complexidade dos métodos empregados para identificação dos agentes etiológicos; o desenvolvimento de técnicas que minimizem essas limitações implicará na instituição de terapia mais apropriada. CONCLUSÕES A taxa de incidência acumulada e a densidade de incidência de pneumonia em pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Universitário da Universidade Estadual de Londrina, no período de junho de 1996 a junho de 1997 foram 15,4% e 20 pneumonias por 1000 pacientesdia, respectivamente. A taxa de mortalidade dos pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva do HU, que desenvolveram pneumonia no período de junho de 1996 a junho de 1997 foi de 45,7%. O risco relativo de morte detectado foi 1,39 (IC 95% = 1,06-1,81) e a mortalidade relacionada à pneumonia foi de 12,7%. Os agentes etiológicos isolados mais freqüentemente foram o Acinetobacter spp e o Staphylococcus aureus. RESUMO JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Determinar a incidência de pneumonia hospitalar em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), descrever a etiologia e o padrão microbiológico de culturas nestes casos e relatar dados de mortalidade relacionada à pneumonia. MÉTODO: Estudo de coorte envolvendo 540 pacientes internados em unidade de terapia intensiva (UTI) de hospital RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva RBTI / ARTIGO ORIGINAL escola no período de um ano (junho de 1996 a junho de 1997). Foram adotados critérios clínicos e radiológicos do Centers for Disease Control (CDC), de 1988, para o diagnóstico de pneumonia, e os exames microbiológicos foram realizados por hemoculturas e escovado brônquico protegido. Foram coletados dados demográficos, diagnósticos e evolutivos. A análise estatística foi realizada no programa SAS. RESULTADOS: A incidência acumulada de pneumonia foi de 15,4% e densidade de incidência de 20 pneumonias/1000 pacientes-dia. Os agentes etiológicos mais freqüentes foram Acinetobacter spp. e Staphylococcus aureus (33% e 22% das culturas positivas, respectivamente). A taxa de mortalidade foi maior nos pacientes com pneumonia (45,7% versus 33%, p = 0,02), apresentando risco relativo de mortalidade de 1,39 (IC95%; 1,06-1,81) e taxa de mortalidade relacionada de 12,7%. CONCLUSÕES: A pneumonia hospitalar foi uma infecção freqüente nos pacientes internados em UTI, sendo os agentes mais comuns o Acinetobacter spp. e Staphylococcus aureus. A ocorrência de pneumonia implicou em aumento de mortalidade. Unitermos: etiologia, incidência, mortalidade, pneumonia, unidades de terapia intensiva REFERÊNCIAS 01. Craven DE, Steger KA, Barat LM et al - Nosocomial pneumonia: epidemiology and infection control. Intensive Care Med, 1992;18:(Suppl1):S3-S9. 02. Jarvis WR, Edwards JR, Culver DH - Nosocomial infection rates in adult and pediatric intensive care units in the United States. Am J Med, 1991;91:(Suppl3b):185S-191S. 03. Harkness GA, Bentley DW, Roghmann KJ - Risk factors for nosocomial pneumonia in the elderly. Am J Med, 1990;89:457-463. 04. 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Ventilator-Associated Pneumonia in the Intensive Care Unit Tiago Luiz Silvestrini1, Carlos Eduardo Rissing da Nova Cruz2 SUMMARY BACKGROUND AND OBJECTIVES: Ventilator-associated Pneumonia is known as a highly morbid condition in critically ill patients around the world. In Brazil there are few studies of this common form of hospital acquired infection making difficult evaluating the extension of the problem. The main objective was to determine the Ventilator-associated Pneumonia Rate in the Intensive Care Unit. We also calculated the Ventilator Utilization rate, the Ventilator-associated Pneumonia mortality rate, the mean of ICU-days of this patients comparing with patients without Ventilator-associated Pneumonia, ranked the ICU patients according to the National Nosocomial Infections Surveillance System (NNIS) severity-of-illness clinical classification and tested a worksheet to collect this data in our ICU in a way it could continue to be used after the study. METHODS: The study was prospective with quantitative analysis. All patients admitted to the ICU in the period from 01/05/02 to 30/11/02 who were in mechanical ventilation were enrolled in the study. The criteria for the diagnosis of Ventilator-associated Pneumonia and the calculation of the other indices followed the definitions of the NNIS. RESULTS: The rate of Ventilator-associated Pneumonia was 27,15%. This rate was higher than the 90% percentile comparing with rates of American ICU published in the NNIS Report. The Ventilator utilization was 33.06% and was between 25% and 50% percentiles of American ICU (NNIS). The mortality was not affected by Ventilator-associated Pneumonia in patients in mechanical ventilation. Patients with Ventilator-associated Pneumonia stayed 3 times more days in ICU comparing with the other patients in mechanical ventilation. Fever was 4,6 times and leukocytosis 2.51 times more frequent in patients with Ventilator-associated Pneumonia than in patients without it. Using of H2-blockers was associated with 1.92 times increase in incidence of Ventilator-associated Pneumonia. CONCLUSIONS: The ICU presented a rate of ventilator-associated Pneumonia higher than 90% of American ICU according to the NNIS. The Ventilator utilization rate was comparable to 25% to 50% of American ICU. Patients with Ventilator-associated Pneumonia stayed longer in ICU. Fever and leukocytosis were predictive of Ventilator-associated Pneumonia and the use of H2-blockers increased its incidence. Key Words: infection, Intensive Care Unit, Pneumonia, A Infecção Hospitalar (IH) é um importante problema de saúde pública e é causa significativa de aumento da mortalidade e dos custos das hospitalizações. É definida como “qualquer infecção adquirida após a internação hospitalar manifestando-se durante este período ao após alta, quando puder ser relacionada com a internação ou procedimento hospitalar”1. Nos hospitais brasileiros a taxa de IH é em média 5% a 10%2. Nos CTI a infecção mais comum é a pneumonia e o paciente intubado e sob ventilação mecânica tem um risco várias vezes aumentado de desenvolvê-la1. A despeito dos avanços nas técnicas para a manutenção dos pacientes dependentes de ventilação e o uso procedimentos para limpeza e esterilização do equipamento respiratório, a pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) continua ocorrendo em 8% a 67% dos pacientes que a recebem2,5-8. A mortalidade da PAVM é bastante alta, variando de 40% a 80% o que torna o seu reconhecimento e a execução de medidas preventivas muito importantes2,5-9. A variabilidade na incidência e mortalidade descrita, deve-se a falta de padronização de um conceito de PAVM e dos estudos para avaliação de sua incidência e mortalidade associada8,9. Desde 1992 a Ministério da Saúde recomenda a utilização da “busca ativa” na detecção das infecções hospitalares2. Comissões de Controle de infecções Hospitalares, CCIH, avaliaram prospectivamente os pacientes internados quanto à presença ou não de IH com ênfase às áreas de risco já descritas. Entretanto, o método difere de um lugar para outro, dificultando análises comparativas. Nos Estados Unidos (EUA) desde 1970 foi estabelecido um banco de dados de infecções hospitalares que recebe informações coletadas de forma padrão em vários hospitais, o National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS). Estes dados são periodicamente publicados servindo como referência internacional 2,6,10,11 . No Brasil, Starling e col. em 1997 publicaram um estudo no qual aplicaram o método do NNIS em 5 hospitais da área metropolitana de Belo Horizonte durante 4 anos. Neste período estudaram todas as formas de IH e avaliaram as medidas de prevenção2. O objetivo do presente estudo é determinar a taxa de PAVM, de maneira prospectiva, em um período de 7 meses, no CTI do Hospital e Maternidade Marieta Konder Bornhausen (HMMKB) utilizando um protocolo desenvolvido 1. Médico em Especialização em Regime de Residência em Cardiologia Clínica na Real e Benemérita Sociedade Portuguesa de Beneficência, São Paulo 2. Médico Especialista em Nefrologia, Chefe do Serviço de Residência de Clínica Médica do Hospital Marieta Konder Bornhausen. * Recebido do Hospital e Maternidade Marieta Konder Bornhausen da Universidade do Vale do Itajaí – Itajaí, SC Apresentado em 26 de novembro de 2004 - Aceito para publicação em 12 de janeiro de 2005 Endereço para correspondência: Dr. Tiago Luiz Silvestrini - Rua Pio XII, 288 - Bairro Paraíso - 01322-030. São Paulo –SP - E-mail: tlsilvestrini@terra. com.br - Fone: (11) 9971-4426 228 RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva RBTI / ARTIGO ORIGINAL pelos autores, cujo fundamentos (conceito de PAVM e cálculo das taxas) são baseado naqueles descritos pelo NNIS. Os resultados assim obtidos permitem uma comparação com dados de literatura nacional e internacional, com o levantamento prévio realizado em 2000 e para avaliação de medidas preventivas a serem desenvolvidas. São também objetivos deste trabalho: determinar a taxa de utilização de ventilação mecânica no CTI; classificar os pacientes internados no CTI submetidos à VM de acordo com o “Índice de Severidade de Doenças” do NNIS (CDC); determinar a mortalidade dos pacientes com PAVM e compará-la aos demais pacientes do CTI; determinar a média de dias de internação dos pacientes com PAVM e comparála com os demais pacientes do CTI e testar a aplicação de um protocolo de coleta de dados para que possa continuar sendo aplicada após termino do estudo pela CCIH desta Instituição. O NNIS formulou uma tabela que visou classificar os pacientes de acordo com o índice de gravidade que o paciente se encontra. Este índice classifica os pacientes em A, B, C, D e E, sendo que A é o paciente menos grave e E o paciente mais grave e que inspira mais cuidados e geralmente necessita mais, de métodos invasivos para diagnósticos e tratamentos. MÉTODO Foi realizado um estudo prospectivo com análise quantitativa. A população estudada compreendeu todos os pacientes internados no CTI do Hospital e Maternidade Marieta Konder Bornhausen (HMMKB) no período de 01/05/2002 a 30/11/2002 e submetidos à ventilação mecânica. Os dados foram coletados através de dois instrumentos. O primeiro identificou o paciente, classificando-o de acordo com o índice de gravidade do NNIS e determinou a presença ou não de PAVM de acordo com o protocolo criado, com base nos critérios descritos quadro 1. Ainda neste instrumento fatores que sabidamente poderiam estar relacionados com a incidência de PAVM foram registrados, como o uso de determinadas medicações (imunossupressores, antibióticos, inibidores da acidez gástrica) presença de sinais clínicos e laboratoriais (febre e leucocitose) e procedimentos (posição do pacientes no leito, traqueostomia, tubo traqueal, sonda nasogástrica ou nasoenteral). Os dados do primeiro instrumento foram analisados em uma base de dados – Epi info 2000 e Microsoft Excel. O segundo instrumento determinou a população do CTI e a população em ventilação mecânica a cada dia do período estudado. Com base neste instrumento determinou-se os denominadores para os cálculos da taxa de uso de ventilação mecânica e a taxa de PAVM. Os cálculos dessas taxas foram feitos de acordo com as fórmulas abaixo: Fórmula 1: Taxa de Utilização de Ventilação Mecânica no CTI (TUVM): TUVM = Número de dias/ ventilação mecânica no período Número de paciente/ dia no período • Número de dias/ventilação mecânica no período estudado é igual a soma do número de pacientes em ventilação mecânica a cada dia. Por exemplo dia 1: 5 pacientes em VM, dia 2: 3 pacientes em VM, dia 3: 4 pacientes em VM. O número de dias/ventilação mecânica será 5 + 3 + 4 = 12 dias/ventilação mecânica. Os resultados foram comparados às taxas publicadas pelo NNIS. Fórmula 2: Taxa de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAVM). Taxa de PAVM =Número de PAVM no período X 1000 Número de dias/ventilação mecânica no período Os números encontrados foram comparados às taxas publicadas pelo NNIS. Fórmula 3: Mortalidade dos pacientes internados no CTI. Mortalidade = Número de óbitos no período X 100 Número de saídas no período (altas e óbitos) Fórmula 4: Mortalidade dos pacientes em ventilação mecânica (VM). Mortalidade VM = Número de óbito associados à Ventilação Mecânica X 100 Número de pacientes em Ventilação Mecânica. Fórmula 5: Mortalidade dos pacientes com PAVM. Mortalidade VM = Número de óbito associados à PAVM X 100 Número de pacientes com PAVM. Quadro 1 – Critérios do NNIS para o Diagnóstico de Pneumonia. a) Presença de estertores ou macicez à percussão no exame físico do tórax e qualquer um dos itens seguintes: a1) início de produção de escarro purulento ou mudança na característica do escarro; a2) organismo isolado em hemocultura; a3) isolamento de patógeno obtido de amostra de aspirado transtraqueal, escovado brônquico ou biópsia. b) Radiografia de tórax mostrando um infiltrado novo ou progressivo, consolidação, cavitação ou derrame pleural e qualquer dos itens seguintes: b1) início de produção de escarro purulento ou mudança na característica do escarro; b2) organismo isolado em hemocultura; b3) isolamento de patógeno obtido de amostra de aspirado transtraqueal, escovado brônquico ou biópsia; b4) isolamento de vírus ou detecção de antígeno viral em secreções respiratórias; b5) título diagnóstico IgM em única amostra ou um aumento de 4 vezes em amostras seriadas IgG para um determinado patógeno; b6) evidência histopatológica de pneumonia. Fonte: NNIS6 Volume 16 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2004 229 RBTI / ARTIGO ORIGINAL Fórmula 6: Média de dias de internação (MDI) dos pacientes internados no CTI excluindo pacientes em VM. MDI = Número de dias de internação de pacientes no CTI exceto em VM Número de pacientes internados no CTI. Fórmula 7: Média de dias de internação dos pacientes internados no CTI em VM excluindo pacientes com PAVM. MDI = Número de dias de internação de pacientes no CTI em VM Número de pacientes internados no CTI em VM. Fórmula 8: Média de dias de internação dos pacientes internados no CTI em VM com PAVM. MDI = Número de dias de internação de pacientes no CTI com PAVM Número de pacientes internados no CTI com PAVM. Foi utilizado o teste t de Student para determinar a significância da diferença de médias de dias de internação hospitalar e teste χ2 (Qui-quadrado) para determinar a significância da diferença de incidência de PAVM quanto à posição do pacientes no leito, uso de bloqueadores H2, presença de febre e leucocitose. RESULTADOS No período de primeiro de maio de 2002 a trinta de novembro de 2002, o número de pacientes internados no CTI foi 668 e o número de dias pacientes internados no CTI (soma do número de pacientes internados a cada dia) foi 2005. Cento e trinta e um pacientes necessitaram de VM em algum momento neste período e 18 pacientes (13,74% dos pacientes em VM) desenvolveram PAVM. O número de dias VM (soma do número de pacientes em VM a cada dia) foi de 663. A mediana da idade dos pacientes em VM foi de 52,92 (máx: 88, min: 15), dentre os pacientes em VM sem PAVM a este valor foi de 53,20 (máx: 88, min: 15) e a mediana de idade dos pacientes com PAVM foi de 51,16 (máx: 81, min: 20). A distribuição por sexo foi 48 pacientes feminino e 83 pacientes masculinos entre os pacientes submetidos à VM e de 6 pacientes feminino e 12 masculinos entre os pacientes que desenvolveram PAVM. Os critérios diagnósticos descritos no método, apresentam-se da seguinte forma nos 18 pacientes com PAVM (Quadro 2). A taxa de PAVM encontrada neste estudo foi de 27,15%. Este resultado ficou acima do percentil 90% descrito no NNIS System Report (1998) para CTI classificadas como médico/cirúrgicas. A taxa de utilização de ventilação mecânica neste período foi de 33,06. Ela ficou entre o percentil 25% e 50% descrito no NNIS System Report (1998) para CTI classificadas como médico/cirúrgicas. O índice de gravidade dos pacientes do CTI em VM e dos pacientes do CTI com PAVM, estão apresentados na tabela 1. As diferenças nas taxas de mortalidade entre os pacientes do CTI em geral, aqueles em VM e os com PAVM estão resumidas na tabela 2. Quadro 2 – Critérios Diagnósticos dos Pacientes com PAVM. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Nova Secreção Sim Sim Sim Não Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Não Sim Mudança Secreção Não Não Não Sim Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Sim Não Estertores Sim Sim Sim Sim Sim Não Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Novo Infiltrado Sim Sim Sim Não Não Não Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Não Não Sim Progressão Infiltrado Não Não Não Não Não Sim Não Não Não Não Não Não Não Não Não Sim Sim Não Isolamento Patógeno Não Não Não Sim Não Não Não Não Sim Não Não Sim Não Não Sim Não Não Não Tabela 1 – Índice de Gravidade dos Pacientes em Ventilação Mecânica (VM) e Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAVM). Índice do NNIS A B C D E 230 Pacientes em VM (131) 0 0 1,53% 80,15% 18,32 Pacientes em VM sem PAVM (113) 0 0 1,76% 81,41% 16,81% Pacientes com PAVM (18) 0 0 0 72% 28% RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva RBTI / ARTIGO ORIGINAL Tabela 2 – Taxa de Mortalidade dos Pacientes no CTI em Ventilação Mecânica (VM) e com Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAVM). Óbito Sim Não Total CTI * 29,60% (159) 70,40% (378) 537 CTI (todos) 36,82% (246) 63,18% (422) 668 VM ** 67,86% (77) 32,14% (36) 113 VM (todos) 66,41% (87) 33,59% (44) 131 PAVM 55,56% (10) 44,44% (8) 18 * exceto VM ** exceto PAVM Tabela 3 – Média de Dias de Internação em Pacientes sem e com Ventilação Mecânica (VM) e com Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAVM). Número de dias no CTI Média Mínimo Máximo Pacientes sem VM 2,22 1 26 O tempo de permanência no CTI foi diferente nos grupos de pacientes internados sem VM, com VM e sem PAVM e com PAVM. Os resultados relacionado a média de dias de internação podem ser vistos na tabela 3. Outras variáveis analisadas descritas no método, consideradas fatores de risco para PAVM, estão apresentadas nas tabelas 4, 5, 6 e 7. As freqüências para as tabelas seguintes serão comparadas pelo teste χ2. Dos 18 casos de PAVM, em 16 foram colhidos amostras Tabela 4 – Posição do Paciente no Leito em Relação aos Pacientes com e sem PAVM. Posição do Paciente PAVM Sem PAVM Todos com VM Cabeceira elevada 22,22% (4) 28,32% (32) 27,48% (36) Supina 77,78% (14) 71,68% (81) 72.52% (95) 18 113 131 Total (p > 0,05) Tabela 5 – Presença de Febre em Pacientes com e sem PAVM Presença de Febre Sim Não Total PAVM 61,11% (11) 38,89% (7) 18 Sem PAVM 13,27% (15) 86,73% (98) 113 TOTAL 26 105 131 (p < 0,0001) Tabela 6 – Presença de Leucocitose em Pacientes com e sem PAVM. Presença de Leucocitose Sim Não Total PAVM 88,89%(16) 11,11%(2) 18 Sem PAVM 35,40%(40) 64,60%(73) 113 Total 56 75 131 (p < 0,0001) Tabela 7 – Uso de Bloqueador H2 em Pacientes com e sem PAVM. Bloqueador H2 Sim Não Total PAVM 94,44% (17) 5,56% (1) 18 Sem PAVM 49,11% (55) 50,89% (58) 113 (p < 0,0003) Volume 16 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2004 Total 72 59 131 Pacientes com VM sem PAVM 5,18 1 23 Pacientes com PAVM 15,50 8 33 das secreções do aspirado traqueal, em 4 pacientes foram isolados nas secreções colhidas de aspirado traqueal e enviadas para exame bacteriológico, o germe Escherichia coli, não havendo crescimento de nenhum outro microorganismo, em 12 pacientes não houve crescimento e em 2 casos não foi possível coleta de secreção através do aspirado traqueal. DISCUSSÃO Este estudo apresentou uma relação de pneumonia associada a pacientes em uso de ventilação mecânica de 13,74%. Os pacientes internados no CTI com ventilação mecânica foram acompanharam diariamente, a fim de encontrar algum sinal clínico (estertores, macicez a percussão, início e/ou mudança na produção de escarro) que permitisse presumir e ou ajudar a confirmar o diagnóstico de pneumonia, visto que, fazem parte dos critérios diagnóstico de PAVM. Outros achados clínicos e laboratoriais como febre e presença de leucocitose no hemograma eram investigados. Porém, outros critérios investigativos para PAVM como radiografia de tórax, cultura de secreção de aspirado traqueal, hemocultura, entre outros exames dificultavam a análise da PAVM. Este fato ocorreu principalmente por que causa da própria rotina do CTI, como por exemplo, o fato de nem sempre os exames de radiografia estarem presentes no CTI, como quando estão com radiologista para dar o laudo técnico; e também pela alta rotatividade de plantonistas cada um com condutas distinta para casos semelhantes, já que não existe uma normatização para condutas médicas no CTI deste hospital. A incidência de 13,74% pode fornecer uma falsa impressão sobre a real taxa de PAVM, subestimando-a. Esta incidência ficou dentro da larga margem encontrada na literatura que varia de 8% a 67%4,5,7,8,9,, ficando mais próxima do limite inferior. Esta diferença tão grande na incidência de PAVM, nos diferentes estudos, se dá, em parte, pela dificuldade de padronização das técnicas de análise e meios de diagnóstico. A taxa de PAVM de acordo com o NNIS (Fórmula 2) é de 27,15%10. A taxa posiciona a CTI do hospital estudado acima do percentil 90, em relação as CTI dos EUA. Estes números significam o elevado grau de exposição dos pacientes tratados no CTI do hospital em questão ao risco de contrair uma infecção hospitalar grave como a pneumonia associada à VM. Em comparação aos trabalhos de Starling e col. as taxas de PAVM variavam de 6,5% a 45,4% em diferentes períodos, en- 231 RBTI / ARTIGO ORIGINAL tre os 5 hospitais analisados em seu estudo. Apesar desta elevada taxa de PAVM, a taxa de utilização de ventilação mecânica ficou entre 25% e 50% em relação as CTI americanas. Isso permite inferir que não há superutilização da ventilação mecânica no tratamento dos pacientes internados no CTI do hospital estudado As taxas de óbito dos pacientes apresentadas (Tabela 2), procuram apresentar a diferença dos grupos específicos dos pacientes em relação à ventilação mecânica e PAVM, de forma clara e objetiva. Por isso, houve estratificação em 5 grupos: pacientes internados em CTI sem VM, todos pacientes do CTI, pacientes em VM sem PAVM, todos pacientes em VM e pacientes com PAVM. Houve uma forte tendência ao aumento da mortalidade dos pacientes relacionadas ao uso de VM e PAVM, como esperado. Neste estudo, no entanto, os pacientes com PAVM, potencialmente mais graves, apresentaram uma mortalidade menor do que os pacientes em VM sem PAVM, mesmo que esta diferença não foi importante estatisticamente, não é compatível com a maioria dos estudos onde a PAVM é um fator de maior mortalidade. Isso pode ter ocorrido pelo fato de o trabalho ter apresentado um número relativamente pequeno de pacientes, e não ter conseguido demonstrar o aumento esperado na mortalidade dos pacientes com PAVM em relação aos sem PAVM. Portanto com os dados expostos na tabela 2, não se pode concluir que existe uma clara relação de causa e efeito e que se há esta relação, que ela seja tão forte. Isso pode ficar mais claro analisando a tabela 1, que classifica os pacientes em relação ao índice de gravidade do NNIS. Ela evidência que a maioria dos pacientes em VM apresentam-se classificados com os índices mais graves, e que por si só, já possuem um maior risco de morrer em relação aos pacientes com escores menores. Esta tabela demonstra uma classificação homogenia entre os pacientes classificados quanto ao índice de gravidade, onde os pacientes em VM e em VM sem PAVM se dividem entre os três índices mais graves (C, D e E) de forma muito parecida e os pacientes com PAVM apenas entre os índices D e E, sendo que este grupo apresentou a maior porcentagem com os pacientes mais graves (E). No entanto, como os pacientes sem VM não foram classificados, não podemos afirmar com absoluta certeza que estes pacientes não poderiam ser classificados com índices de gravidade maior. Os números a respeito da mortalidade deste projeto também apresentaram contradições com relação à literatura mundial sobre o assunto. A mortalidade dos pacientes com PAVM ficou dentro da variação encontrada na literatura, que variava de 20% a 80%4,5,6,7,8,12,13. No entanto, a maioria dos trabalhos sugeriu que a mortalidade fica aumentada de 2 a 10 vezes nos pacientes com PAVM em relação aos pacientes sem PAVM. No nosso estudo a mortalidade dos pacientes sem PAVM foi 1,22 vezes maior que a dos pacientes com PAVM. Nosso estudo permite relatar apenas que os pacientes em VM possuem uma maior taxa de mortalidade em relação aos pacientes que não fizeram uso de VM, e que o fato de desenvolverem PAVM não significou aumento na mortalidade. Podemos concluir que a PAVM não foi fator de risco para aumento da mortalidade dentre os paciente do CTI em questão, e sim o simples fato de estes pacientes necessitarem de VM acarretou nestes pacientes o maior risco de mortalidade. Esta conclusão corrobora com a opinião de muitos autores, 232 que acreditam que a PAVM não esta relacionada ao aumento da mortalidade, e sim os pacientes que necessitam de ventilação por si só já possuem uma mortalidade maior em relação aos demais pacientes do CTI, pelo fato de geralmente serem pacientes com doenças de base mais graves6,7,12-14. Esta não é a opinião do autor do trabalho, que acredita, baseado na literatura que a PAVM, está realmente associada à uma elevada taxa de mortalidade em relação aos pacientes sem PAVM, e que se o estudo prosseguisse por um período maior, ocorrendo um aumento do número de casos essa mortalidade poderia ser maior nos pacientes com PAVM. Outro resultado importante foi o aumento da média de dias de internação no CTI dos pacientes com PAVM em relação aos pacientes em VM sem PAVM e dos pacientes sem uso de VM. Os pacientes em VM sem PAVM ficaram em média 2,33 dias a mais internados comparados aos pacientes que não entraram em VM, e os pacientes em VM com PAVM ficaram em média 2,98 dias a mais internado em relação aos pacientes em VM sem PAVM. Este dado significa um aumento nos custos de hospitalização destes pacientes. No aspecto custo (considerando o fator tempo de internação) este estudo está de acordo com a literatura internacional, permitindo concluir que a PAVM é fator para aumento no tempo de internação e gastos hospitalares. No contexto sócio-econômico dos países em desenvolvimento como o Brasil, no qual recursos para a saúde são limitados, os hospitais necessitam estratégias de redução de custos e o controle e combate às IH estão entre as medidas mais eficientes de diminuição de morbidade e tempo de internação. A posição dos pacientes no leito é um tema de grande contradição quanto à incidência de PAVM, na literatura mundial. Em nosso estudo não ficou comprovado significativamente que houve aumento da incidência de PAVM dos pacientes em posição supino em relação a posição com a cabeceira elevada, apresentando, como sugere grande parte da literatura mundial. Como é sabido sobre fisiopatologia desta doença, a maior parte da PAVM, ocorre via aspiração, principalmente do conteúdo gástrico5,7. A maior parte da literatura mundial corrobora esta afirmação. Como a posição supina facilita o refluxo do conteúdo gástrico14, esperaria-se que esse estudo também pudesse demonstrar este fato. Um fator de risco para a PAVM bastante evidenciado nos estudos internacionais foi a utilização de uso de protetores gástricos associados a maior incidência desta infecção hospitalar. O resultado desse estudo vai ao encontro destas afirmações, como pode ser afirmado pela análise da tabela 5, que demonstra que 94,44% dos pacientes com PAVM faziam uso de bloqueadores de H2, enquanto apenas 49,11% dos pacientes sem PAVM faziam uso desta medida anti-úlcera de estresse. Este resultado significa que o uso de bloqueadores H2 está associado ao aumento de 1,92 vezes na incidência de PAVM, em relação aos pacientes que não fazem o uso. O microorganismo encontrado nos casos de PAVM, que tiveram algum microorganissmo isolado, em nosso estudo, apenas 4 dos 18 casos, foi a Escherichia coli. Grande parte da literatura internacional relata que a mais de 60% das PAVM são causadas por bactérias anaeróbias gram-negativas. Um resultado muito interessante nesse estudo foi quanto aos sinais clínicos e laboratoriais pouco valorizados pela literatura sobre o assunto. A maioria dos estudos afirma que RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva RBTI / ARTIGO ORIGINAL dados como o aparecimento de febre e leucocitose não são critérios diagnósticos por serem inespecíficos para a PAVM, ou seja, que são comuns a maioria das infecções, e que nem todos os pacientes com PAVM apresentam estes resultados. Nesse estudo a febre estava presente em 61,11% dos pacientes com PAVM, enquanto estava presente em apenas 13,27% dos pacientes sem PAVM. Os números são mais marcantes quanto à presença de leucocitose. Quase 89% dos pacientes com PAVM apresentavam leucocitose, enquanto apenas 35,40% dos pacientes sem PAVM apresentavam aumento dos leucócitos. RESUMO JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: As infecções hospitalares (IH) são um grave problema de saúde pública. Uma das mais comuns são as pneumonias, e quando se trata de CTI americanas esta é a infecção que mais prevalece. O uso de ventilação mecânica (VM) está estreitamente relacionado ao aumento da sua incidência. No Brasil não há muitos estudos relacionados a pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM), portanto é difícil avaliar a importância deste problema no país. O objetivo deste estudo foi determinar a taxa de pneumonia associada à ventilação mecânica. Outros objetivos são determinar a taxa de utilização de VM, classificar os pacientes em VM de acordo com o “Índice de Severidade das Doenças” do NNIS, determinar a mortalidade dos pacientes com PAVM e compara-la aos demais pacientes do CTI; determinar a média de dias de internação dos pacientes com PAVM e compara-la com os demais pacientes do CTI; testar a aplicação de um protocolo de coleta de dados para que possa continuar sendo aplicada após o termino do estudo pela CCIH desta Instituição. MÉTODO: Foi realizado um estudo prospectivo com análise quantitativa. A população objeto do estudo compreendeu todos os pacientes internados no CTI no período de 01/05/2002 a 30/11/2002 e expostos à VM. Foram submetidos a um protocolo baseados nos critérios diagnósticos de NNIS para PAVM, no qual se determinou a taxa de PAVM e dos outros objetivos do estudo. RESULTADOS: A taxa de PAVM encontrada foi de 27,15%, resultado que ficou acima do percentil 90 das CTI americanas relatadas pelo NNIS. A taxa de utilização da VM foi 33,06% e ficou entre o percentil 25 e 50 das CTI americanas relatadas pelo NNIS. A mortalidade foi elevada nos pa- Volume 16 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2004 cientes em VM em relação aos pacientes sem VM, no entanto a PAVM não esteve relacionada ao aumento da mortalidade dos pacientes em VM. A média de dias de internação foi quase 3 vezes maiores nos pacientes com PAVM em relação aos pacientes sem PAVM. A presença de febre foi 4,60 vezes maior e de leucocitose 2,51 vezes maior em pacientes com PAVM em relação aos pacientes sem PAVM. O uso de bloqueadores de H2 está associado a aumento na incidência de 1,92 vezes da PAVM. CONCLUSÕES: O CTI estudado apresenta elevada taxa de PAVM, apesar de ter uma utilização de VM adequada. Isto acarretou um aumento nos dias de internação hospitalar. A febre e a leucocitose se mostraram fortes preditores de PAVM e o uso de bloqueadores de H2 aumenta a incidência de PAVM. Unitermos: centro de tratamento intensivo, pneumonia, ventilação mecânica. REFERÊNCIAS 01. Horan TC, Emori TG - Definitions of key terms used in the NNIS System. Am J Infect Control, 1997;25:112-116. 02. Starling CE, Couto BR, Pinheiro SM - Applying the Centers for Disease Control and Prevention and National Nosocomial Surveillance system methods in Brazilian hospitals. Am J Infect Control, 1997;25:303-311. 03. Sociedade Brasileira de Pneumologia - II Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, 1999. 04. Santa Catarina - Secretária de Estado da Saúde. Manual de Controle de infecções Hospitalares. Florianópolis: IOESC, 1997. 18. Rodriguez JL, Gibbons KJ, Bitzer LG et al - Pneumonia: incidence, risk factors, and outcome in injured patients. J Trauma, 1991;31:907-912. 05. Brown DL, Hungness ES, Campbell RS et al - Ventilator-associated pneumonia in the surgical intensive care unit. J Trauma, 2001;51:1207-1216. 06. Chastre J, Fagon JY - Pneumonia in the Ventilator-Dependent, em: Tobin MJ - Principles and Practice of Mechanical Ventilation. Maywood: McGraw-Hill, 1994;857-890 07. Chastre J, Fagon JY - Ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med, 2002;165:867-903. 08. Nova Cruz CER, Silvestrini TL - Determinação da Taxa de Pneumonia Associada a Ventilação no CTI do Hospital e Maternidade Marieta Konder Bornhausen, 2000. 09. Garner JS, Jarvis WR, Emori TG et al - CDC definitions for nosocomial infections, 1998. Am j Infect control, 1988;16:128-140. 10. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report, Data Summary from January 1992-June 2001, issued August 2001, 2001;29;404-421. 11. Welber SF, Weinstein RA - Nosocomial Infection, em: Patterson AS - Current Therapy in Critical Care Medicine. 3rd Ed, St Louis: Mosby, 1997;272-280. 12. Papazian L, Bregeon F, Thirion X et al - Effect of ventilator-associated pneumonia on mortality and morbidity. Am J Respir Crit Care Med, 1996;154:91-97. 13. Rodriguez JL, Gibbons JK, Bitzer LG - Pneumonia: incidence, risk factors, and outcome in injured patients. J Trauma, 1991;31:907-912. 14. Torres A, Serra-Batlles J, Ros E et al - Pulmonary aspiration of gastric contents in patients receiving mechanical ventilation: the effect of body position. Ann Intern Med, 1992;116:540-543. 233 RBTI / CONSENSO BRASILEIRO DE SEPSE - PARTE III Terapia Cirúrgica – Tratamento Surgical Therapy - Treatment Luiz Francisco Poli de Figueiredo1, Luiz Alexandre Borges2, Samir Rasslan3. SUMMARY Surgical critical care has a key role in the diagnosis and treatment of sepsis and multiple organ dysfunction. Patients undergoing emergent or elective surgical procedures are prone to develop complex infectious complications. Infections requiring surgical interventions such as intra-abdominal infections, pancreatitis and sepsis source control maneuvers are analyzed. Key Words: abdominal sepsis, surgical infection, absess, acute abdomen, pancreatitis A drenagem de abscessos e desbridamento de feridas com necrose são formas cirúrgicas de tratamento de focos de infecção. Ela converte um abscesso em uma fístula controlada. Exemplos incluem a abertura de uma ferida infectada, a colocação de dreno torácico no tratamento de empiema, a nefrostomia ou colecistostomia percutânea. O desbridamento, a remoção de tecidos necrosados e corpos estranhos infectados permitem a atuação mais efetiva de antibióticos, nutrientes e células de defesa do hospedeiro ao local, eliminando as colônias de microorganismos presentes. A eliminação de uma fonte continuada de contaminação, através do reparo cirúrgico definitivo ou temporário, por exemplo, nos desvios do trato gastrintestinal, é fundamental para a eliminação da fonte da sepse e do choque séptico. Este documento visa apresentar alguns tópicos relacionados a remoção mecânica de focos sépticos sob a ótica dos trabalhos científicos publicados. A imensa maioria destes são estudos de série de casos, estudos não aleatórios e de casos controles. A menor morbidade e mortalidade tem sido observadas com o tratamento menos invasivo. Estes benefícios foram constatados a partir de controles históricos e fazem com que uma comparação aleatória entre a drenagem de um abscesso intra-abdominal por tomografia ou ultra-sonografia, com a drenagem aberta seja muito improvável ou mesmo antiética. IDENTIFICAÇÃO DO FOCO NO PACIENTE CIRÚRGICO – INFECÇÃO OPERATÓRIA Não serão discutidos nesta seção os casos nos quais o foco é identificado e tratado pela remoção de cateteres, sondas, corpos estranhos ou próteses infectadas. • Cirurgias eletivas ou de urgência podem resultar no desenvolvimento de infecção pós-operatória e sepse. • Pacientes submetidos a operações de médio ou grande porte podem apresentar um quadro inflamatório sistêmico, não-infeccioso, associado ao trauma tecidual ou ao estresse cirúrgico. Nestas condições, o diagnóstico diferencial com as fases iniciais de uma infecção e sepse relacionada à operação é complexo e de difícil identificação. • A maioria das infecções cirúrgicas surge entre o 4º e o 6º dia de pós-operatório e geralmente são polimicrobianas. • A infecção cirúrgica é considerada superficial quando ocorre nos primeiros 30 dias após a operação e raramente causam sepse ou bacteremia. Apresenta algumas das seguintes características: envolve a pele e o subcutâneo, apresenta secreção purulenta na incisão, tem microorganismos isolados em culturas de secreção ou biópsia, sinais clínicos de infecção local. Pequenos abscessos localizados nos fios de sutura não são considerados como infecção cirúrgica. A cultura qualitativa de swabs de ferida é limitada pela contaminação inevitável de qualquer ferida aberta. • A infecção cirúrgica considerada profunda ocorre 30 dias de pós-operatório ou até um ano nos casos de implantes e próteses. Envolve a fáscia e camadas musculares profundas, apresentando secreção purulenta, deiscência profunda da incisão, abscesso na reoperação ou diagnóstico radiológico, histológico ou clínico. • Infecções cirúrgicas profundas ou de órgãos ou cavidades são freqüentemente polimicrobianas, com a presença de anaeróbios na maioria delas, e associadas a bacteremia. Duas amostras de hemoculturas devem ser colhidas. A presença de pus ou celulite são indicações para swabs de feridas ou amostras de líquidos de drenagem (Recomendações grau E). • Quando feridas abdominais sujas ou contaminadas desenvolvem sinais de infecção, a presença de pelo menos uma espécie de anaeróbio é freqüente e o diagnóstico de infecção anaeróbica associada deve ser considerada, independentemente da identificação pela microbiologia de rotina. Enquanto dados são considerados insuficientes a partir de estudos controlados e aleatórios, é aceita a prática de administrar antimicrobianos com cobertura para anaeróbicos nestas circunstâncias (Recomendações grau D). 1. Prof. Titular, Depto. Cirurgia UNIFESP/EPM; Médico Assistente, CTI Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP 2. Coordenador do CTI Hospital Conceição – GHC, Intensivista da UTI de Trauma e coordenador das residências médicas do Hospital de Pronto Socorro, Porto Alegre, RS. 3. Prof. Titular do Departamento de Cirurgia, Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP Apresentado na Assembléia do Consenso Brasileiro de Sepse em fevereiro de 2003 Aceito para publicação em 26 de novembro de 2004 Endereço para correspondência: Dr. Luiz Francisco Poli de Figueiredo - Rua: Oscar Freire, 1.546/203 - Pinheiros - 05409-010 - São Paulo - SP - E-mail: [email protected] 234 RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva RBTI DIAGNÓSTICO DAS INFECÇÕES INTRA-ABDOMINAIS • A infecção na cavidade abdominal ocorre por perfuração do trato digestivo, por obstrução de vísceras ocas, isquemia ou infarto intestinal, por disseminação bacterêmica de foco à distância ou contaminação externa no trauma ou ato operatório. • Quadros de peritonite primária no adulto geralmente ocorrem em portadores de ascite e hepatopatia avançada. Pode ainda ser estéril nos quadros inflamatórios associados a vasculites e lúpus. As cirurgias ou drenagens percutâneas não são realizadas, pois não há abscesso localizado ou foco de contaminação bacteriana. • A peritonite após uma cirurgia abdominal eletiva geralmente é causada por vazamento da anastomose ou por lesões intestinais desapercebidas. • A apendicite e a colecistite aguda são resultados da obstrução da víscera, com conseqüente inflamação e crescimento bacteriano. Os quadros mais tardios evoluem para peritonite localizada ou disseminada, com taxas crescentes de complicações. • A radiografia simples de abdômen é um exame muito limitado e é necessária informação diagnóstica efetiva através de imagens adicionais, em geral o ultra-som ou a tomografia computadorizada. (Recomendação grau E). • A tomografia tem maior sensibilidade que o ultra-som na identificação de pequenos focos de infecção, principalmente no retroperitônio; porém no pâncreas a diferenciação entre um abscesso e inflamação pode se difícil. É especialmente útil na avaliação das estruturas retroperitoneais. Quando realizada com injeção endovenosa de contraste pode auxiliar na diferenciação entre os tecidos viáveis e os não viáveis. • A ressonância magnética parece ter maior sensibilidade do que a tomografia. Uma sensibilidade e especificidade de 100% e 94% respectivamente, foram observadas na detecção de abscessos intraperitoneais. Entretanto, sérias limitações técnicas dificultam o seu uso mais freqüente. TRATAMENTO DAS COLEÇÕES INTRA-ABDOMINAIS • Coleções intra-abdominais podem drenar espontaneamente para a pele ou órgão interno adjacente como por exemplo para uma alça intestinal ou para a bexiga. A drenagem terapêutica permite a criação de uma fistula controlada. • O grande avanço nas técnicas de imagem permitiu que os abscessos intra-abdominais bem definidos fossem tratados inicialmente através da drenagem percutânea, com eficácia considerada, no final dos anos 70 e início dos anos 80, semelhante ao do tratamento cirúrgico convencional (Recomendação grau E). Não há estudo aleatório comparando a drenagem percutânea com a operatória aberta, mas a drenagem percutânea dos abscessos está associada com menor incidência de sangramento, fístulas e infecções de feridas. • Toda a coleção identificada e drenada sob controle radiológico deve ser enviada para exame bacterioscópico e cultura, pois a diferenciação entre uma coleção infectada e um hematoma ou líquido inflamatório, baseado apenas na radiologia, não é confiável (Recomendação grau E). • Diferentemente da conduta recomendada a vários anos atrás, não há mais justificativa para indicar uma laparotoVolume 16 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2004 mia exploradora para descartar uma potencial infecção não detectada, e que o exame radiológico não tenha demonstrado condição passível de correção cirúrgica. (Recomendação grau E) • A laparotomia tem sido reservada para os casos nos quais o desbridamento de tecidos necrosados é necessário, quando a coleção intra-abdominal não está bem definida e/ou quando há impossibilidade ou insucesso na drenagem percutânea. É indicada na infecção intra-abdominal quando há piora clínica e disfunção progressiva de órgãos. A laparotomia é superior a lavagem peritoneal contínua e a peritoneostomia (Recomendação grau D). • A peritoneostomia tem sido recomendada para condições nas quais múltiplas explorações são necessárias para controlar a infecção intra-abdominal. Evita a hipertensão abdominal associada com o fechamento do abdômen sob tensão e facilita a reintervenção. Entre as suas complicações incluem-se a evisceração, as perdas maciças de líquidos, a formação de fístula e a retração da parede abdominal com desenvolvimento tardio de hérnia. • A laparotomia com reoperação programada é raramente indicada, como ocasionalmente na pancreatite necrotizante, quando a demarcação do tecido necrótico não é bem definida ou quando o sangramento impede o desbridamento. • A reoperação programada, após 24 horas, é especificamente indicada nos casos de viabilidade intestinal questionável em pacientes com alças isquêmicas. A restauração da perfusão ao intestino isquêmico e/ou a ressecção das alças inviáveis são fundamentais para a remoção do foco séptico. CONTAMINAÇÃO POR PERFURAÇÕES DO TRATO GASTRINTESTINAL • Perfurações no trato gastrintestinal promovem a contaminação continuada de tecidos estéreis por microorganismos da luz intestinal. O desvio do trânsito intestinal diminui a contaminação. No entanto este conceito não se aplica a outros locais nos quais a perfuração é freqüente. • Para a mediastinite secundária a ruptura intratorácica do esôfago por perfuração iatrogênica, neoplasia ou diverticulite, a drenagem mediastinal e a criação de uma esofagostomia são recomendadas para a maioria dos casos. • Apesar da drenagem e do desvio serem de execução relativamente simples, a ressecção parece estar associada com menor morbidade, menor hospitalização e menos incapacidade, menor taxa de fístulas e maior taxa de reversão de colostomias. (Recomendação grau D). • A ressecção de um segmento perfurado de cólon elimina o foco de contaminação. Entretanto, o tempo operatório maior e o estresse fisiológico adicional para um paciente critico pode resultar em maior morbidade pós-operatória. DESBRIDAMENTO • Tecidos com necrose são excelentes meios de cultura para microorganismos, pois não tem suprimento sangüíneo, permitindo a proliferação bacteriana em um ambiente protegido das células inflamatórias do hospedeiro. • A oxigenioterapia hiperbárica tem abreviado o tempo 235 RBTI de granulação e reduzido a extensão dos desbridamentos nas fasceítes necrotizantes. • A intervenção cirúrgica nas fases iniciais da pancreatite necro-hemorrágica pode eliminar o foco atual ou potencial da infecção, mas introduz a um risco muito maior de sangramento grave, pois os planos teciduais não estão bem demarcados. • Como princípio geral, medidas de controle de foco deveriam ser realizadas apenas quando o paciente parecer apropriadamente estabilizado, porém esta reanimação deve ser a mais rápida possível. A reanimação volêmica rápida e agressiva pode reduzir os riscos da anestesia e da intervenção. • Na fasceíte necrotizante o desbridamento de tecidos infectados, desvitalizados ou sem sangramento deveria ser realizado rapidamente após a estabilização hemodinâmica (Recomendação grau E). • Na necrose pancreática infectada, a cirurgia precoce não melhora a evolução clínica (Recomendação grau C). Em geral, a cirurgia deve ser retardada no paciente estável para permitir a demarcação dos planos teciduais. COLECISTITE ACALCULOSA • A colecistite aguda acalculosa é infreqüente, provavelmente sub-diagnosticada em pacientes graves e que, sem diagnóstico e tratamento imediatos, evolui para perfuração. • Quando o diagnóstico pelo ultra-som é incerto, a não progressão de quaisquer das anormalidades inicialmente detectadas tem um excelente valor preditivo negativo. A tomografia computadorizada nestes casos é superior ao ultra-som (Recomendação grau E). COMPLICAÇÕES SÉPTICAS IMEDIATAS DA CIRURGIA PARA OBESIDADE MÓRBIDA • A atelectasia das bases pulmonares é freqüente no pósoperatório. Sinais clínicos de disfunção pulmonar podem ser a manifestação inicial de sepse precoce induzida por uma “catástrofe abdominal”. • A complicação mais grave da cirurgia da obesidade mórbida é a peritonite induzida por vazamento da linha de suturas mecânica ou manual, cuja incidência é estimada em 1,2% nas derivações gástricas abertas, e 3% nas cirurgias por videolaparoscopia. • O diagnóstico clínico é difícil, pois o quadro geralmente não é reconhecido até que sinais de sepse grave já estejam presentes. • A ingestão de contraste radiológico pode identificar um vazamento nas diversas linhas de sutura mecânicas ou manuais proximais, tanto na cirurgia aberta quanto por via laparoscópica. Vazamentos nas anastomoses mais distais, enteroentéricas, são difíceis de visualizar em virtude da diluição do contraste. • Os pacientes com suspeita de fístula, porém baseada em sinais clínicos, mesmo sem a confirmação com exames contrastados, devem ser tratados com laparotomia exploradora. A reexploração por videocirurgia tem sido empregada de modo crescente. A falha em diagnosticar e tratar precocemente estes vazamentos geralmente causa sepse grave, disfunção de múltiplos órgãos e morte. 236 RECOMENDAÇÕES 1. Infecções cirúrgicas profundas ou de órgãos ou cavidades são freqüentemente polimicrobianas, com a presença de anaeróbios na maioria delas, e associadas a bacteremia. Duas amostras de hemoculturas devem ser colhidas. A presença de pus ou celulite são indicações para swabs de feridas ou amostras de líquidos de drenagem (Recomendações grau E). 2. Em feridas abdominais sujas ou contaminadas que desenvolvem sinais de infecção operatória, o diagnóstico de infecção anaeróbica associada deve ser considerada, independentemente da identificação pela microbiologia de rotina. Deve ser administrado antimicrobianos com cobertura para anaeróbicos (Recomendação grau D). 3. No diagnóstico de um foco de infecção intra-abdominal, imagens adicionais são necessárias, geralmente o ultrasom e/ou a tomografia computadorizada, para localizar e definir a fonte de infecção no abdômen (Recomendação grau E). 4. A drenagem percutânea dos abscessos esta associada com menor incidência de sangramento, fístulas e infecções de feridas, quando comparada ao tratamento operatório convencional (Recomendação grau E). 5. Toda a coleção identificada e drenada sob controle radiológico deve ser enviada para exame bacterioscópico e cultura, pois a diferenciação entre uma coleção infectada e um hematoma ou líquido inflamatório baseado apenas na radiologia não é confiável (Recomendação grau E). 6. A laparotomia convencional está indicada na infecção intra-abdominal quando há piora clínica e disfunção progressiva de órgãos. A laparotomia é superior à lavagem peritoneal contínua e a peritoneostomia (Recomendação grau D). 7. A ressecção definitiva é preferível ao desvio proximal e drenagem na diverticulite perfurada, quando o procedimento de ressecção possa ser realizado com segurança (Recomendação grau D). 8. A anastomose primária na presença de perfuração diverticular evita a necessidade de um segundo procedimento para fechar a colostomia. Entretanto, o risco de vazamento anastomótico é maior quando há presença de um processo inflamatório agudo; a morbidade associada a estes vazamentos é elevada. Ambos as técnicas tem eficácia semelhante após a ressecção do cólon na diverticulite (Recomendação grau D). 9. Na fasceíte necrotizante o desbridamento de tecidos infectados e/ou desvitalizados deve ser realizado rapidamente após a estabilização hemodinâmica (Recomendação grau E). 10. Na necrose pancreática infectada, a cirurgia precoce não melhora a evolução clínica em geral, a cirurgia deve ser retardada no paciente estável para permitir a demarcação dos planos teciduais (Recomendação grau C). RESUMO A terapia intensiva cirúrgica tem grande importância no diagnóstico e tratamento da sepse e disfunção de múltiplos órgãos. Pacientes operados eletivamente ou de urgência podem desenvolver complicações infecciosas complexas. Doenças infecciosas de tratamento potencialmente cirúrgico como as infecções intra-abdominais, pancreatite e controle de foco são analisados. RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva RBTI Unitermos: abscesso, abdômen agudo, infecção operatória, pancreatite, sepse abdominal REFERÊNCIAS 01. Bilton BD, Zibari GB, McMillan RW et al - Aggressive surgical management of necrotizing fasciitis serves to decrease mortality: a retrospective study. Am Surg, 1998;64:397-400. 02. Brook I, Frazier EH - Aerobic and anaerobic microbiology of retroperitoneal abscesses. Clin Infect Dis, 1998;26:938-941. 03. Bunt TJ - Non-directed relaparotomy for intra-abdominal sepsis. A futile procedure. Am Surg, 1986;52:294-298. 04. Gerzof SG, Robbins AH, Johnson WC et al - Expanded criteria for percutaneous abscess drainage. Arch Surg, 1985;120:227-232. 05. Gerzof SG, Robbins AH, Johnson WC et al - Percutaneous catheter drainage of abdominal abscesses: a five-year experience. N Engl J Med, 1981;305:653-657. 06. Hau T, Ohmann C, Wolmershauser A et al - Planned relaparotomy versus relaparotomy on demand in the treatment of intra-abdominal infections. 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Yang HK, Hodgson WJ - Laparoscopic cholecystostomy for acute acalculous cholecystitis. Surg Endosc, 1996;10:673-675. 237 RBTI Suporte Renal na Sepse Renal Replacement in Sepsis Marcelino de Souza Durão Júnior1, Miguel Cendoroglo Neto2, Oscar Fernando Pavão dos Santos3, Nestor Schor4. SUMMARY Patients with sepsis who developed acute renal failure (ARF) present higher mortality rate. Up to now, there is no drug able to change the natural evolution of the disease and then improving its poor outcome. Dialytical support is the only approved therapy being used in the presence of uremia, hypervolemia, hyperkalemia, and metabolic acidosis which did not respond to conventional clinical measurements. Key Words: Dialysis, hyperkalemia, metabolic acidosis, renal failure, Sepsis, uremia. E m ambiente de terapia intensiva a sepse tem se tornado a principal causa de IRA. Num estudo prospectivo1, a incidência de IRA foi de 19% em pacientes sépticos, 23% naqueles com sepse grave e de 51% em pacientes com choque séptico. A IRA na sepse é geralmente um dos componentes da síndrome de disfunção de múltiplos órgãos e sistemas e a sua presença afeta adversamente o prognóstico destes pacientes. Na fase inicial da sepse alguns pacientes apresentam poliúria inapropriada sem insuficiência renal e na ausência de alteração no fluxo sangüíneo renal. Numa fase mais tardia, a diminuição da resistência vascular sistêmica parece precipitar a IRA associada à retenção de sódio. Neste estágio, a otimização dos parâmetros hemodinâmicos é capaz de restabelecer adequadamente a função renal. A medida que a duração e a gravidade da sepse são perpetuadas, a isquemia, aliada às alterações hemodinâmicas, determinam o quadro de necrose tubular aguda (NTA) e insuficiência renal aguda não reversível. A NTA é o padrão histológico mais comum de IRA nesta situação. Habitualmente esses pacientes são hipercatabólicos e apresentam elevadas taxas de geração de uréia, necessitando assim sessões de diálise mais intensas e freqüentes, sem possibilidade de remoção de líquidos devido a instabilidade hemodinâmica freqüentemente associada. Distúrbios da coagulação, independentemente da disfunção plaquetária presente na uremia, também ocorrem, o que favorece o surgimento de eventos hemorrágicos durante o uso de anticoagulante no circuito extracorpóreo, de maneira mais usual a heparina. TRATAMENTO NÃO DIALÍTICO NA IRA • Diuréticos Os diuréticos de alça são freqüentemente utilizados na IRA oligúrica com a finalidade de tratar a hipervolemia e, algumas vezes, de transformá-la em não-oligúrica (grau de recomendação E). A despeito da administração de diuréticos promover aumento do volume urinário e algumas vezes até poliúria, o uso desta classe de fármacos não parece prevenir ou acelerar a recuperação da IRA, nem diminuir a necessidade de diálise ou reduzir a mortalidade2. A infusão contínua parece apresentar maior eficácia e menor incidência de efeitos colaterais do que com o uso de doses intermitentes3. TRATAMENTO DIALÍTICO NA IRA Classicamente, as principais indicações de diálise no paciente com IRA, incluindo aqueles com sepse, são as mesmas aplicadas para aqueles com insuficiência renal crônica (IRC): hipervolemia e hipercalemia refratárias ao tratamento clínico, uremia e acidose metabólica grave (grau de recomendação D)4. Até o presente, não se recomenda o início de diálise baseado em níveis determinados de creatinina, uréia ou débito urinário. Mais recentemente, há uma tendência para se indicar diálise mais precocemente nos indivíduos com IRA, evitando-se o surgimento de complicações em virtude da gravidade nesta população específica de indivíduos (grau de recomendação E). INDICAÇÃO NÃO RENAL DE DIÁLISE NA SEPSE A resposta inflamatória sistêmica presente na sepse depende, ao menos em parte, da produção e liberação de uma série de mediadores (citocinas, quimocinas, componentes do sistema complemento, leucotrienos, prostaglandinas, etc.) no plasma de pacientes com sepse. Sendo assim, alguns autores têm preconizado o emprego de terapias de depuração extracorpórea, particularmente a hemofiltração contínua, neste cenário, propiciando assim a eliminação destes mediadores através do ultrafiltrado. Alguns trabalhos têm demonstrado efeitos benéficos da hemofiltração sobre os parâmetros hemodinâmicos e o desfecho em modelos experimentais de sepse5 (grau de recomendação E)4. 1. Doutor em Nefrologia pela UNIFESP – EPM, Chefe da Enfermaria da Disciplina de Nefrologia UNIFESP - EPM, Coordenador do Grupo de Nefrologia do CTI-A HIAE 2. Professor Adjunto da Disciplina de Nefrologia UNIFESP – EPM, Diretor de Prática Médica do HIAE 3. Professor Livre Docente da Disciplina de Nefrologia UNIFESP – EPM, Chefe do CTI-A HIAE 4. Professor Titular da Disciplina de Nefrologia UNIFESP – EPM. Apresentado na Assembléia do Consenso Brasileiro de Sepse em fevereiro de 2003 Aceito para publicação em 25 de novembro de 2004. Endereço para correspondência: Centro de Terapia Intensiva - Hospital Israelita Albert Einstein - Avenida Albert Einstein, 627 – 5º andar – Morumbi - 05651 São Paulo, SP 238 RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva RBTI MODALIDADES DIALÍTICAS Hemodiálise Intermitente A hemodiálise intermitente é ainda a modalidade padrão utilizada no tratamento da IRA. Ela é muito eficaz, proporciona depuração elevada de uréia, e a aquisição de inovações, como controle volumétrico de ultrafiltração e dispositivos de variação de sódio e bicarbonato no banho de diálise, tem permitido um melhor manuseio destes pacientes. A realização de sessões diárias ou seqüenciais (ultrafiltração isolada seguida de diálise), o emprego de banho com maior concentração de sódio e cálcio e menor temperatura podem diminuir os episódios de instabilidade hemodinâmica relacionados ao procedimento. • Fluxos, Duração, Membranas e Tampões Na prescrição da hemodiálise aguda de manutenção sugerimos fluxo sangüíneo de 250 a 350 ml/min e fluxo de dialisato de 500 a 700 ml/min. A duração da sessão depende do peso corporal, da depuração do dialisador e da taxa de catabolismo (geralmente situa-se ao redor de 4 a 6 horas de tratamento). Empregam-se preferencialmente membranas biocompatíveis sintéticas ou de celulose modificada4 (grau de recomendação B), banho com tampão bicarbonato e heparina como anticoagulante convencional. Em situações de risco de sangramento é possível a sua realização sem anticoagulante. • Hemodiálise Intermitente Diária É prudente que os pacientes com IRA, principalmente os oligúricos e hipercatabólicos, sejam dialisados diariamente (nível de evidência I). Esta abordagem proporciona melhor controle metabólico, evita volumes excessivos de ultrafiltração, diminuindo assim a incidência de episódios de hipotensão arterial e, teoricamente, o agravamento da lesão renal. TERAPIA DIALÍTICA CONTÍNUA Há uma tendência crescente em se utilizar os procedimentos contínuos, apesar de até o momento não se ter evidências (grau de recomendação E) da superioridade dessas modalidades sobre a hemodiálise intermitente4-6. Instabilidade hemodinâmica, suporte nutricional e hipercatabolismo são as principais razões da indicação de procedimentos contínuos. Na vigência de situações de risco de edema cerebral, a realização de diálise contínua parece ser benéfica em relação à hemodiálise convencional (grau de recomendação C), evitando-se assim variações bruscas da concentração de solutos e o risco da síndrome do desequilíbrio4. • Tipo de Acesso Elas são denominadas de arteriovenosas quando a própria pressão arterial do paciente impulsiona o sangue pelo circuito, geralmente através da punção dos vasos femorais (artéria e veia). Na modalidade venovenosa, um cateter de duplo lume é locado numa veia calibrosa (jugular interna, femoral ou subclávia) e o sangue é impulsionado no sistema por intermédio de uma bomba (freqüentemente do tipo rolete). Na medida do possível evita-se a punção da veia subclávia devido ao risco de trombose e estenose tardias (grau de recomendação C)4. A veia jugular interna parece proporcionar menor taxa de recirculação que o acesso femoral (grau de recomendação C). As Volume 16 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2004 modalidades venovenosas proporcionam maior fluxo sangüíneo e maior depuração de solutos evitando-se as complicações advindas da punção arterial (nível de evidência III)4. Desta forma, as modalidades arteriovenosas devem ser reservadas na indisponibilidade de equipamento ou pessoal para realização de terapia venovenosa (grau de recomendação D)4. • Filtros São compostos de membranas sintéticas, biocompatíveis (indutoras de menor resposta inflamatória) e que possuem elevado coeficiente de ultrafiltração tais, como: polisulfona, poliacrilonitrila, poliamida e polimetilmetacrilato. Nos pacientes com IRA há algumas evidências que tais membranas devam ser utilizadas em detrimento daquelas derivadas da celulose (grau de recomendação B)4. • Anticoagulação O método mais utilizado é o da heparinização convencional. Em pacientes com risco de sangramento, tanto a heparina não fracionada como a heparina de baixo peso molecular e os inibidores diretos da trombina, devem ser evitados (grau de recomendação E). Nestas situações a terapia pode ser realizada sem anticoagulação, embora a vida útil do filtro seja freqüentemente menor que 24 horas (grau de recomendação D). Uma alternativa à heparina é o emprego da anticoagulação regional com citrato. Para tanto, devem-se medir freqüentemente os níveis de cálcio iônico pós-filtro e sistêmico para o ajuste das taxas de infusão da solução de citrato e da reposição de cálcio sistêmico, respectivamente (grau de recomendação E). Em virtude do risco de acúmulo de protamina no paciente com IRA, não se recomenda o uso de anticoagulação regional com heparina e protamina. Quando utilizar heparina de baixo peso molecular deve-se monitorar regularmente (o que é incomum) a atividade anti-fator X ativado (grau de recomendação E). • Banho de Diálise O dialisato (banho de diálise) e a solução de reposição devem possuir composição eletrolítica semelhante ao plasma ou otimizada para eventual distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico presentes. Portanto, se possível, a utilização de soluções individualizadas é recomendada. O emprego de soluções de diálise peritoneal, com elevadas concentrações de glicose, resulta em oferta excessiva de calorias e freqüentemente hiperglicemia. Tanto o bicarbonato como o lactato podem ser utilizados como tampão na correção da acidose metabólica (grau de recomendação C) enquanto que, na vigência de acidose lática e insuficiência hepática graves, utiliza-se preferencialmente o bicarbonato (grau de recomendação C)4. Quando se utiliza citrato como anticoagulante regional, esta substância é transformada em bicarbonato no fígado e geralmente dispensa a adição de outro tampão no dialisato. • Dose de Tratamento Sabe-se que em pacientes renais crônicos estáveis, há relação entre a dose de diálise e o desfecho (morbimortalidade). Alguns trabalhos mais recentes demonstraram também que tal relação existe na IRA, ou seja, elevadas doses de diálise medidas como depuração de uréia melhoram o prognóstico desses pacientes, porém não há consenso de qual seria a dose mínima de diálise nesta população (grau de recomendação 239 RBTI B). Em um estudo prospectivo e aleatório, Ronco e col.7 mostraram que a mortalidade dos pacientes com IRA submetidos a CVVHF no volume de 35 ml/kg/hora foi menor quando comparada com o grupo de volume de ultrafiltração de 20 ml/kg/hora e foi semelhante ao grupo de 45 ml/kg/hora. Analisando exclusivamente a população de pacientes com sepse, houve tendência desse benefício ser crescente em paralelo ao aumento do volume de ultrafiltração. Desta forma, até o momento, sugere-se depuração de uréia mínima, em torno de 35 ml/kg/hora (nível de evidência I). DIÁLISE PERITONEAL A diálise peritoneal geralmente é reservada para pacientes com catabolismo leve onde predomina a disfunção renal no contexto global. Ela é muito utilizada nos países em desenvolvimento, principalmente na IRA associada à doenças infecciosas como a malária e a leptospirose. O método dialítico é relativamente ineficiente devido à limitação do volume do efluente peritoneal. Além disso, a presença de hipotensão arterial e/ou o uso de drogas vasoativas pode alterar as características do transporte da membrana peritoneal. Apesar do peritôneo ser uma membrana natural, altamente permeável e biocompatível, a diálise peritoneal, na maioria dos países desenvolvidos, é negligenciada como forma de terapêutica dialítica na IRA em decorrência de alguns fatores, tais como: depuração limitada, taxa de ultrafiltração e de remoção de solutos imprevisíveis e risco de peritonite além dos avanços tecnológicos da hemodiálise e das terapias contínuas. Soma-se a isto a mudança do perfil dos pacientes com IRA. São indivíduos mais idosos, com doenças de base mais graves, hipercatabólicos, freqüentemente com sepse e evolução para disfunção de múltiplos órgãos e sistemas. Geralmente possuem patologias intra-abdominais ou apresentam insuficiência respiratória grave o que dificulta tecnicamente a realização da diálise peritoneal. Apesar destas considerações, nos pacientes com IRA associada à infecção com leve a moderado grau de catabolismo8, a diálise peritoneal é uma opção terapêutica eficiente e economicamente viável, principalmente nos países em desenvolvimento (nível de evidência I). Recentemente, Phu e col.9 demonstraram que pacientes com IRA (a maioria associada à malária) e tratados com hemofiltração apresentaram maior sobrevida (nível de evidência I) em relação ao grupo tratado com diálise peritoneal (mortalidade de 15% versus 47%, respectivamente). No grupo com diálise peritoneal utilizou-se cateter rígido, trocas manuais e sistema aberto o que poderia favorecer a ocorrência de peritonite e afetar adversamente o prognóstico desses indivíduos. CONCLUSÕES Apesar da recente mobilização da comunidade nefrológica internacional no sentido de se padronizar critérios de definição e de tratamento, até o momento não se conhece qual deve ser a modalidade dialítica de escolha preferencial na IRA e, mais especificamente, na sepse. Os trabalhos mais recentes sugerem que estes pacientes se beneficiam de tratamentos mais intensivos e que, como na IRC, a dose de diálise pode influenciar o prognóstico. O tratamento atual do paciente séptico com IRA é individualizado e desta forma 240 todo serviço de terapia intensiva deve, na medida do possível, disponibilizar as diversas modalidades dialíticas. “as principais indicações de diálise no paciente com IRA, incluindo aqueles com sepse, são as mesmas aplicadas para aqueles com insuficiência renal crônica (IRC): hipervolemia e hipercalemia refratárias ao tratamento clínico, uremia e acidose metabólica grave (grau de recomendação D)” “no ambiente de terapia intensiva há uma tendência crescente em se utilizar os procedimentos contínuos, apesar de até o momento não se ter evidências (grau de recomendação E)” “nas diálises contínuas, tanto o bicarbonato como o lactato podem ser utilizados como tampão na correção da acidose metabólica (grau de recomendação C) enquanto que, na vigência de acidose lática e insuficiência hepática graves, utiliza-se preferencialmente o bicarbonato (grau de recomendação C)” “recomenda-se uma depuração de uréia mínimo ao redor de 35 ml/kg/hora nas terapias dialíticas contínuas (nível de evidência I)” “na hemodiálise, empregam-se preferencialmente membranas biocompatíveis sintéticas ou de celulose modificada (grau de recomendação B)” “é prudente que pacientes com IRA, principalmente os oligúricos e hipercatabóicos, sejam hemodialisados diariamente (nível de evidência I)” “pacientes com IRA associada à infecção e com leve a moderado grau de catabolismo, a diálise peritoneal é uma opção terapêutica eficiente e economicamente viável, principalmente nos países em desenvolvimento (nível de evidência I)” RESUMO Na sepse, os pacientes que desenvolvem insuficiência renal aguda (IRA) apresentam maior mortalidade. Até o presente, nenhum fármaco foi capaz de alterar a evolução natural desta complicação na sepse e favorecer o seu desfecho. O suporte dialítico, única terapia aprovada no seu tratamento, é indicado na vigência de uremia, hipervolemia, hiperpotassemia e acidose metabólica refratárias às medidas clínicas habituais. Unitermos: Diálise, hipercalemia, acidose metabólica, falência renal, sepse, uremia. REFERÊNCIAS 01. Rangel Frausto MS, Pittet D, Costigan M et al - The natural history of the systemic inflammatory response syndrome (SIRS). A prospective study. JAMA, 1995;273:117-123. 02. Shilliday IR, Quinn KJ, Allison ME - Loop diuretics in the management of acute renal failure: a prospective, double-blinded, placebo-controlled, randomized study. Nephrol Dial Transplant, 1997;12:2592-2596. 03. Martin SJ, Danziger LH - Continuous infusion of loop diuretics in the critically ill: a review of the literature. Crit Care Med, 1994;22:1323-1329. 04. 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Phu NH, Hien TT, Mai NT et al - Hemofiltration and peritoneal dialysis in infection-associated acute renal failure in Vietnam. N Engl J Med, 2002;347:895-902. RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva RBTI Suporte Hemodinâmico* Hemodynamic Support Nelson Akamine1, Constantino José Fernandes2, Eliézer Silva3, Gustavo Luiz Büchele4, Jefferson Piva5. SUMMARY One of the key points in the treatment of septic shock patients is the hemodynamic support. The main clinical and hemodynamic characteristics are analyzed, as well as the main hemodynamic interventions including volume replacement and the vasoactive drugs utilization. Key Words: Hemodynamics, vasoactive drugs, fluids, blood transfusion. E ste texto aborda o suporte hemodinâmico na sepse grave e no choque séptico, limitando-se aos temas de reposição volêmica e o emprego de drogas vasoativas. Em condições normais a hemodinâmica é determinada pela demanda metabólica. Na sepse grave e no choque séptico, diversos fatores fazem com que esta adequação fique desequilibrada de forma global ou regional. A meta comum da reposição volêmica e do uso de drogas vasoativas na sepse e no choque séptico é atender a demanda metabólica tecidual aqui simplificada como demanda de oxigênio. Muitos aspectos fisiopatológicos e implicações terapêuticas são comuns a estes dois componentes do suporte hemodinâmico e neste capítulo seram citados alguns deles como forma de facilitar a compreensão. MÉTODO A confecção de uma metanálise abordando suporte hemodinâmico de pacientes sépticos é difícil pela falta de homogeneidade nos critérios de inclusão e pela ausência de consenso sobre o suporte a ser empregado. Para elaboração deste texto foi feito um levantamento na base de dados MedLine entre 1966 e 2002, recuperando os textos integrais de todas as metanálises (ainda que sujeita a críticas), revisões e reuniões de consenso envolvendo pacientes sépticos. Alguns poucos estudos respeitam de forma mais completa os critérios clínicos aceitos por consenso e adotam em sua estrutura os conceitos fisiopatológicos mais recentes. Estes trabalhos mereceram destaque especial no consenso e encontram-se relacionados ao final deste capítulo. REPOSIÇÃO VOLÊMICA Medida da Volemia A medida considerada gold-standard para aferição da volemia são os métodos com hemácias marcadas com corantes ou radioisótopos, de pouca importância e praticidade nos pacientes sépticos. Na sepse grave e no choque séptico, o padrão hemodinâmico não guarda relação com a volemia absoluta, mas sim com a relação entre volemia e capacitância vascular. O diagnóstico clínico do estado volêmico, feito através da anamnese e exame físico é pouco sensível e pouco específico neste cenário complexo. A medida da pressão venosa central (PVC) é a forma mais comum de inferir pré-carga. A medida da PVC apresenta diversas possibilidades de erros por motivos mecânicos (doença valvar, hipertensão pulmonar, doenças pulmonares). Seu número absoluto é pouco relacionado com o estado volêmico, porém a análise de sua variação, após reposição volêmica, pode ser de grande ajuda. A medida da pressão de artéria pulmonar ocluída (PAPO) necessita da passagem do cateter de artéria pulmonar e, da mesma maneira que a PVC, a sua variação é mais importante que seu número absoluto. O cateter de artéria pulmonar possibilita a construção da curva de pressão de enchimento versus débito cardíaco (DC) na beira do leito, visando obter o melhor DC nessa fase, guiada pela lei de Starling. É importante lembrar que a pré-carga está sendo estimada (volume diastólico final) através de medidas de pressão, variáveis que não mostram relação linear. Desta forma, na presença de pressões baixas, a possibilidade de hipovolemia relativa é grande, ao passo que a presença de pressões elevadas pode ser resultante tanto de hipervolemia quanto 1. Médico Supervisor do Centro de Terapia Intensiva Adulto do Hospital Israelita Albert Einstein 2. Coordenador do Grupo de Queimados e Coordenador do Fellowship do Centro de Terapia Intensiva Adulto do Hospital Israelita Albert Einstein. Professor do Ambulatório de Medicina Geral da Escola Paulista de Medicina da Universidade de São Paulo 3. Médico Supervisor do Centro de Terapia Intensiva Adulto do Hospital Israelita Albert Einstein para ensino e pesquisa. Doutor em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo. Professor do Curso de Pós-graduação da UNIFESP 4. Médico Assistente do Centro de Terapia Intensiva Adulto do Hospital Israelita Albert Einstein. Pós-Graduando (Doutorado) da Escola Paulista de Medicina da Universidade de São Paulo. 5. Professor Adjunto Doutor da Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica do Rio grande do Sul (PUCRS); Professor Adjunto Doutor da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio grande do Sul (UFRGS); Chefe Associado da UTI pediátrica do Hospital São Lucas da PUCRS; Vice-Presidente da World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies (WFPICCS) Apresentado na Assembléia do Consenso Brasileiro de Sepse em fevereiro de 2003 Aceito para publicação em 26 de novembro de 2004. Endereço para correspondência: Hospital Israelita Albert Einstein - Centro de Terapia Intensiva - Avenida Albert Einstein, 627 - 627 5º Andar – Morumbi - 05651-901 São Paulo, SP Volume 16 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2004 241 RBTI de alterações na complacência cardiocirculatória. Os cateteres volumétricos de artéria pulmonar, que obtém medidas automáticas e seriadas da fração de ejeção e dos volumes ventriculares, ajudam a avaliar PVC e PAPO elevadas. O uso deste cateter ainda é limitado. Monitorização hemodinâmica invasiva deve ser considerada nos pacientes que não respondem prontamente às medidas de reposição volêmica. A infusão de fluidos deve ser titulada a um nível de pressão de enchimento que eqüivalha aos maiores DC e volume sistólico. Esta afirmação é uma recomendação grau D 4,7. Estado Volêmico Ideal O estado volêmico ideal é aquele em que o volume circulante efetivo e/ou o volume estressado do leito vascular estejam restaurados e mantenham variáveis hemodinâmicas adequadas à manutenção da oferta sistêmica de oxigênio e boa perfusão tecidual regional e sistêmica com normalização do metabolismo oxidativo1. Os parâmetros de oxigenação são importantes para aferir se o estado volêmico ideal está sendo atingido. A saturação venosa mista de oxigênio (SvO2), para o cálculo da taxa de extração de oxigênio (TEO2), é obtida com o cateter de artéria pulmonar e pode auxiliar diretamente na avaliação da volemia, principalmente se for monitorizada de maneira contínua. Pacientes sépticos apresentam o DC elevado e má distribuição do fluxo aos diversos órgãos. Isso pode manter a SvO2 alta, que nestes casos não significa boa perfusão/oxigenação tecidual. Há poucos dados conclusivos no uso da SvO2 como guia no tratamento do choque séptico, porém seu valor abaixo de 65% indica má perfusão. A saturação central de oxigênio (ScO2), colhida pelo acesso venoso central da veia cava superior, pode fazer às vezes da SvO2. Estudo clínico recente mostrou benefício de seu uso como guia da reanimação (manutenção da ScO2 acima de 70%) em pacientes com choque2,3. É menos sensível nos pacientes sépticos devido às particularidades já descritas do choque, porém a ScO2 é de grande auxílio e de fácil coleta. O aumento dos níveis de lactato sérico, importante índice de oxigenação, reflete o metabolismo anaeróbico devido à hipoperfusão nos estados de choque. Porém, a interpretação dos níveis de lactato nos pacientes sépticos não segue um padrão linear. A análise contínua dos níveis do lactato e sua tendência são mais importantes que seu número absoluto4. Os índices de oxigenação/perfusão regional têm sido muito estudados na sepse. A circulação esplâncnica tem sido o foco destas investigações por várias razões. A isquemia intestinal é considerada fator perpetuador da cascata inflamatória nos estado de choque. A tonometria gástrica, que possibilita a medida de pressão parcial de dióxido de carbono (PCO 2) da mucosa gástrica, é considerada bom método para avaliar a perfusão local e é preditora de desfecho em pacientes graves. Ainda não há papel conclusivo da tonometria gástrica como meta de reanimação na sepse. A variação de pressão de pulso no ciclo respiratório (∆pp) é um índice hemodinâmico de conclusões recentes 242 na literatura e pode evidenciar pré-carga recrutável. Esse método foi estudado em pacientes sépticos sedados, sob ventilação mecânica, e se apresentou como preditor melhor que a PVC e a PAPO no aumento do índice cardíaco após reposição volêmica5,6. A reprodução dos dados em outras situações se faz necessária. SELEÇÃO DO FLUIDO Há um grande déficit no volume circulante efetivo no choque séptico. A repleção do volume estressado em pacientes com choque séptico melhora a função cardíaca, a oferta sistêmica de oxigênio, a perfusão tecidual e reverte o metabolismo anaeróbico. Entre os pacientes hipotensos, metade retorna ao equilíbrio hemodinâmico somente com a administração de fluidos7. Volumes pré-determinados de soluções devem ser titulados para restauração dos índices clínicos, (por exemplo: diurese e nível de consciência), hemodinâmicos (por exemplo: pressão arterial, freqüência cardíaca, PVC, PAPO e ∆pp) e de oxigenação (por exemplo: nível de lactato, ScO2, SvO2 e tonometria) de acordo com a gravidade de cada caso. A solução cristalóide mais usada para reposição volêmica é a solução isotônica a 0,9% (NaCl). A sua distribuição se faz no espaço extracelular, sendo que 25% de seu volume permanece no espaço intravascular. A necessidade de grandes volumes pode desencadear acidose hiperclorêmica. A solução de Ringer com lactato também é usada, porém contém lactato, cálcio e é mais hipotônica que a solução fisiológica, tendo sua indicação questionada. As soluções hipertônicas (NaCl 3%, 7,5%, e 20%) apresentam concentrações de sódio entre 400 e 2400 mOsm/l. Melhoram a contratilidade cardíaca e fazem vasodilatação précapilar. Apresentam risco de desenvolver estados hipertônicos e há pouca experiência em choque séptico. Os colóides podem ser encontrados na forma de albumina, gelatina, dextran e hidroxi-etil-amido (HES). Os dados de pressão coloidosmótica da albumina endógena ou exógena não são válidos para o estado de alta permeabilidade e porosidade capilar do choque séptico. O HES está disponível em solução a 6%. Um litro da solução mantém cerca de 700 ml no espaço intravascular por longos períodos, podendo alterar a coagulação de maneira dose-dependente por depressão do fator VIII. O tratamento com fluidos no choque séptico aumenta a pressão hidrostática e diminui a pressão coloidosmótica do plasma. Isso, associado aumento da permeabilidade vascular própria da sepse, causa edema pulmonar e sistêmico como maior complicação. Não há diferença no desenvolvimento de edema pulmonar com o uso de soluções cristalóides ou colóides. Quando tituladas para iguais pressões de enchimento, tanto soluções cristalóides quanto colóides, restauram a perfusão tecidual da mesma maneira, porém para este mesmo efeito é necessário duas a quatro vezes mais volume de solução cristalóide. Entretanto, as soluções colóides apresentam alto custo e mais efeitos adversos e apresentam mais efeitos adversos7. Albumina não deve ser usada na reposição volêmica inicial. Esta afirmação é uma recomendação grau C 4,7. As Conferências de consenso recomendam as soluções RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva RBTI cristalóides como de primeira escolha para a reposição volêmica do choque séptico. Deparando-se com suas complicações, as soluções colóides podem ser usadas. Dá-se preferência aos colóides não protéicos por questão de custo/benefício. Tanto os fluidos colóides quanto os cristalóides podem ser usados para a reposição volêmica inicial. São igualmente efetivos, se titulados para obtenção dos índices clínicos, hemodinâmicos e de oxigenação. Esta afirmação é uma recomendação grau C 4,7. de hipovolemia. A agressividade no esquema de infusão dos fluidos e na monitorização deve ser proporcional à gravidade do quadro observado, como a presença de hipotensão arterial persistente, sinais de comprometimento cardíaco ou neurológico e acidose láctica. O emprego do cateter de artéria pulmonar fica restrito às condições de refratariedade ao tratamento inicial e quando os parâmetros disponíveis não são suficientes ou adequados como guia terapêutico. RECOMENDAÇÕES TRANSFUSÃO SANGÜÍNEA E um assunto controverso em sepse. A terapia transfusional para melhora do conteúdo arterial de oxigênio (CaO2) não se mostrou melhor na restauração de perfusão tecidual do que o aumento do DC isoladamente. A transfusão de concentrado de hemácias com células velhas e rígidas está associada à diminuição do pH intramucoso gástrico e desvio da curva da saturação da hemoglobina para a esquerda. Não há nível ótimo de hemoglobina definido a ser atingido no paciente séptico. A maioria dos pacientes tolera níveis de 8 a 10 mg/dl. Níveis de hemoglobina de 7-8 mg/dl podem ser aceitos na sepse grave. Esta afirmação é uma recomendação grau B 4,7. Níveis de hemoglobina devem ser mantidos acima de 8 a 10 mg/dl no choque séptico. Esta afirmação é uma recomendação grau D 4,7. METAS NA REPOSIÇÃO VOLÊMICA O choque séptico é, a princípio, um choque distributivo, com diminuição da resistência vascular sistêmica, causando diminuição relativa do volume circulante efetivo e do volume estressado do leito vascular por aumento da capacitância e aumento da fração não estressada. A reposição volêmica tenta restabelecer a pré-carga do ventrículo para a melhora do débito cardíaco e da oferta de oxigênio. Desta maneira, as medidas hemodinâmicas de pré-carga são úteis. A reposição volêmica é guiada inicialmente pela variação das medidas hemodinâmicas de pré-carga (PVC e PAPO). Apesar de muitas controvérsias, nenhum estudo provou aumento da mortalidade com o uso do cateter de artéria pulmonar. Dois grandes estudos publicados recentemente confirmam essa afirmação8,9. Nenhum grande estudo usou medidas de oxigenação como índices de reanimação, já que estes foram delineados no final da década de 80 e início da década de 90 quando esses conceitos ainda não eram amplamente aceitos. Não guiar a terapêutica do choque por variáveis de oxigenação é considerado inapropriada. A reposição volêmica deve ser o passo inicial no suporte hemodinâmico dos pacientes com choque séptico. Esta afirmação é uma recomendação grau C 3,4,7. PROTOCOLO DE REPOSIÇÃO VOLÊMICA Na presença de sepse deve-se avaliar periodicamente a necessidade de infusão de líquidos e manter uma infusão constante com o objetivo de prevenir o aparecimento Volume 16 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2004 • A reposição volêmica deve ser o passo inicial no suporte hemodinâmico dos pacientes com choque séptico. Esta afirmação é uma recomendação grau C 3,4,7. • Tanto os fluidos colóides quanto os cristalóides podem ser usados para a reposição volêmica inicial. São igualmente efetivos, se titulados para obtenção dos índices clínicos, hemodinâmicos e de oxigenação. Esta afirmação é uma recomendação grau C 4,7. Monitorização hemodinâmica invasiva deve ser considerada nos pacientes que não respondem prontamente às medidas de reposição volêmica. Infusão de fluidos deve ser titulada a um nível de pressão de enchimento que eqüivalha aos maiores DC e volume sistólico. Esta afirmação é uma recomendação grau D 4,7. • A albumina não deve ser usada na reposição volêmica inicial. Esta afirmação é uma recomendação grau C 4,7. • Os níveis de hemoglobina de 7 a 8 mg/dl podem ser aceitos na sepse grave. Esta afirmação é uma recomendação grau B 4,7. • Os níveis de hemoglobina devem ser mantidos acima de 8 a 10 mg/dl no choque séptico. Esta afirmação é uma recomendação grau D 4,7. DROGAS VASOATIVAS Monitorização Hemodinâmica Apesar de 50% dos pacientes com choque séptico não retornarem ao equilíbrio hemodinâmico somente com a administração de fluidos, muitos evoluem com estados de choque moderado ou grave. A hipotensão arterial em adultos é referida como pressão arterial média (PAM) menor que 60 mmHg, abaixo destes níveis perde-se a auto-regulação dos leitos renal, coronariano e do sistema nervoso central. A PAM é uma variável mais adequada do que pressão sistólica, pois reflete melhor a pressão de perfusão orgânica. A prioridade inicial no tratamento do choque séptico é a restauração e manutenção da perfusão tecidual. A terapia com vasopressores visa restabelecer a pressão arterial para manter o fluxo e a perfusão tecidual necessária. Os pacientes com necessidade de vasopressores devem sempre receber monitorização invasiva de pressão arterial. A medida invasiva da PAM também viabiliza o estudo da variação de pressão de pulso no ciclo respiratório ou ∆pp. A maioria dos pacientes com choque séptico necessita de altas pressões de PAPO, a despeito do risco de edema pulmonar. A observação dos parâmetros de oxigenação são essenciais na avaliação da terapia vasopressora. 243 RBTI SELEÇÃO DE DROGAS VASOATIVAS Os agentes vasopressores são largamente usados nos estados de choque com o intuito de manter níveis adequados de PAM e perfusão tecidual, porém podem reduzir o fluxo orgânico por vasoconstrição. Devem ser titulados para restaurar a PAM sem prejudicar o volume sistólico. A dopamina é um precursor imediato da noradrenalina e adrenalina. Com doses menores que 5 μg/kg/min estimula os receptores DA1 e DA2 nos leitos renal, mesentérico e coronariano causando vasodilatação. Também causa aumento da taxa de filtração glomerular, fluxo sangüíneo renal e excreção de sódio, porém seu aumento de diurese acontece por inibição da bomba sódio-potássio ATPase nos túbulos, diminuindo a reabsorção de sódio. As análises de bons estudos em insuficiência renal aguda na sepse mostraram que a dopamina não alterou desfechos considerados importantes, e o maior estudo publicado até hoje nesse tópico corrobora esses achados. Por isso, seu uso com esse propósito não está indicado10. Em doses maiores que 10 μg/kg/min apresenta efeito alfa-adrenérgico com aumento da PAM. Seu efeito hemodinâmico em pacientes com choque séptico é o aumento da PAM por aumentar o DC e a freqüência cardíaca com poucos efeitos na resistência vascular sistêmica. Taquicardia pode ser um efeito colateral indesejável. Especula-se que a dopamina redistribua o fluxo esplâncnico reduzindo o fluxo para a mucosa. A dopamina é o agente de escolha para terapia vasopressora inicial em pacientes com choque séptico após vigorosa reposição com fluidos. Esta afirmação é uma recomendação grau E 4,7. Não se deve usar dopamina em doses baixas com o intuito de preservar a função renal. Esta afirmação é uma recomendação grau E 4,7,10. A adrenalina é um agonista alfa-adrenérgico que causa aumento da PAM em pacientes que não respondem aos agentes tradicionais. Aumenta o débito cardíaco e o volume sistólico, com menor atuação na freqüência cardíaca e na resistência vascular. A adrenalina diminui o fluxo esplâncnico, com aumento do lactato sérico, esplâncnico e do sangue venoso hepático, e piora dos parâmetros de tonometria. A adrenalina deve ser usada se outros vasopressores falharem em restaurar a PAM no choque séptico. Esta afirmação é uma recomendação grau D 4,7 . A noradrenalina é um potente agonista alfa-adrenérgico com efeitos beta menos pronunciados. É capaz de aumentar a PAM em pacientes que permanecem hipotensos após reposição volêmica e uso de dopamina. Preocupações do passado sugeriam efeitos vasoconstritores deletérios em vários leitos. A experiência recente com a noradrenalina em choque séptico mostrou que o fármaco pode aumentar a PAM com sucesso sem causar prejuízo nas funções orgânicas12. Seu efeito hemodinâmico causa aumento da PAM por efeito vasoconstritor sem deteriorar o débito cardíaco e aumentar a freqüência cardíaca. Já que o débito cardíaco aumenta pouco ou não muda e a pressão arterial aumenta consistentemente, há aumento no índice de trabalho sistólico do VE11. Em pacientes com choque do tipo hipovolêmico os efeitos vasoconstritores da noradrenalina podem causar sérios danos na hemodinâmica renal. A situação é diferente no choque séptico, um choque distributivo e hiperdinâmico, no qual a diminuição do débito urinário se faz principalmente por diminuição da pressão de 244 perfusão renal. Noradrenalina e dopamina são igualmente efetivas em restaurar a PAM em pacientes sépticos após reposição volêmica. Esta afirmação é uma recomendação grau C 4,7,12. Todas as catecolaminas podem causar taquicardia, especialmente em pacientes hipovolêmicos. O aumento do consumo de oxigênio pelo miocárdio pode ser deletério em pacientes com doença coronariana prévia. Pacientes com insuficiência cardíaca podem ter piora do débito cardíaco com o aumento exagerado da pós-carga com vasopressores. A dose das catecolaminas deve ser diminuída sempre que o volume sistólico for prejudicado. Os vasopressores podem apresentar alterações de fluxo esplâncnico imprevisíveis13. A disfunção cardíaca da sepse é um evento de mecanismo complexo onde não há evidência de isquemia. Sua prevalência chega até a 30% dos casos e cursa com importante dilatação das câmaras cardíacas e diminuição da fração de ejeção. O mecanismo não está totalmente claro. A dobutamina é uma mistura racêmica de dois isômeros. O efeito predominante da dobutamina é inotrópico pela estimulação do receptor 1 com ações variáveis na PAM. Estudos mostraram aumento do IC, do volume e do índice de trabalho sistólico do VE, porém com aumento concomitante da freqüência cardíaca. A dobutamina é o agente farmacológico de escolha para aumentar o débito cardíaco no tratamento do choque séptico. Esta afirmação é uma recomendação grau D 4,7,11 . A dobutamina é recomendada em pacientes com baixo débito cardíaco após reposição volêmica e PAM normal. Esta afirmação é uma recomendação grau E 4,7,11. A dobutamina é recomendada em pacientes com evidência de má perfusão tecidual. A estratégia de terapia “supranormal” não apresenta melhora de resultados. Esta afirmação é uma recomendação grau D 4,7,11,14. Os inibidores da fosfodiesterase, amrinona e milrinona, têm pouco espaço no tratamento do choque séptico. Os inotrópicos que agem na mobilização do cálcio intracelular causam grande gasto energético no miocárdio, com risco de isquemia miocárdica e infarto em pacientes com doença coronariana prévia. Uma nova classe de inotrópicos sensibilizadores do cálcio, da qual o levosimendan é um exemplo, que não causam aumento do gasto energético pelo coração ainda não apresentam estudos consistentes em sepse. METAS NO EMPREGO DE DROGAS VASOATIVAS Quando a adequada reposição volêmica não restabelece a PAM para níveis aceitáveis e melhora a perfusão tissular, a terapia com vasopressores deve ser iniciada. Na evidência de disfunção cardíaca da sepse os agentes inotrópicos podem ser usados. O objetivo final tanto da reposição volêmica quanto do emprego de drogas vasoativas é restaurar a perfusão tecidual sistêmica e regional, revertendo a acidose láctica e normalizando o metabolismo celular. Os parâmetros usados para a reanimação do paciente em sepse incluem os hemodinâmicos (freqüência cardíaca, pressão arterial, PVC, PAPO, ∆pp, débito cardíaco, volume diastólico do ventrículo direito) e os de oxigenação tecidual sistêmica e regional (lactato, BE, ScO2, SvO2, tonometria gástrica). A melhoria dos padrões hemodinâmicos tem como objetivo melhorar e corrigir os paRBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva RBTI drões de oxigenação, os quais são as metas mais importantes do tratamento. A titulação de noradrenalina e dobutamina é recomendada para manutenção da PAM e débito cardíaco em pacientes sépticos. Esta afirmação é uma recomendação grau D 4,7,11,14. PROTOCOLO PARA ADMINISTRAÇÃO DE DROGAS VASOATIVAS Com o uso de cateter de artéria pulmonar e a obtenção da SvO2, é possível calcular a taxa de extração global de oxigênio (TEO2). A relação entre TEO2 e débito cardíaco fornece curvas que auxiliam na análise do consumo sistêmico de oxigênio (VO2). Para um determinado débito cardíaco existe uma TEO2. A otimização do DC para aumentar a DO2 (da fórmula DO2= CaO2 x DC), seja por reposição volêmica ou com vasopressores, leva a uma alteração da TEO2. Esta pode ser linear ou não ao aumento do DC. Ou seja, a otimização da DO2 deve ser aproveitada pelos tecidos, causando nenhuma ou pouca diminuição da TEO2, demonstrando o uso desse oxigênio. Se a otimização da DO2 não for aproveitada pelos tecidos, seja por não haver necessidade ou por alterações da captação do oxigênio pela célula, a TEO2 diminui, mostrando que os tecidos estão “devolvendo” o oxigênio pelo sistema venoso. Desse modo é possível avaliar o consumo de oxigênio (VO2)14. Essa estratégia necessita de medida de DC, SvO2 e oximetria de pulso, é muito mais confiável e útil com monitorização contínua dos índices, já que as alterações podem ser rápidas e são mais bem avaliadas em tempo real (Figura 1). A melhoria da VO2 deve ser acompanhada de melhora de parâmetros de oxigenação, como lactato e tonometria, para corroborar que existe real melhora da perfusão tecidual. Figura 1 – Índice Cardíaco versus TEO2. No exemplo do quadrado preto há aumento do IC com diminuição linear da TEO2 mantendo o mesmo consumo de O2 (mesma linha de VO2). No exemplo do triângulo preto há aumento do IC sem diminuição linear da TO2 aumentando o consumo de O2 (muda para linha de VO2 mais alta). RECOMENDAÇÕES • A dopamina é o agente de escolha para terapia vasopressora inicial em pacientes com choque séptico após vigorosa reposição com fluidos. Esta afirmação é uma recomendação grau E 4,7. Volume 16 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2004 • A noradrenalina e dopamina são igualmente efetivas em restaurar a PAM em pacientes sépticos após reposição volêmica. Esta afirmação é uma recomendação grau C 4,7,12. • A adrenalina deve ser usada se outros vasopressores falharam em restaurar a PAM no choque séptico. Esta afirmação é uma recomendação grau D 4,7. • Não se deve usar dopamina em doses baixas com o intuito de preservar a função renal. Esta afirmação é uma recomendação grau E 4,7,10. • A dobutamina é o agente farmacológico de escolha para aumentar o débito cardíaco no tratamento do choque séptico. Esta afirmação é uma recomendação grau D 4,7,11. • A dobutamina é recomendada em pacientes com baixo débito cardíaco após reposição volêmica e PAM normal. Esta afirmação é uma recomendação grau E 4,7,11. • A dobutamina é recomendada em pacientes com evidência de má perfusão tecidual. A estratégia de terapia “supranormal” não apresenta melhora de resultados. Esta afirmação é uma recomendação grau D 4,7,11,14. • A titulação de noradrenalina e dobutamina é recomendada para manutenção da PAM e do débito cardíaco em pacientes sépticos. Esta afirmação é uma recomendação grau D 4,7,11,14. RESUMO Um dos pilares no tratamento do paciente com choque séptico é o suporte hemodinâmico. As principais características clínicas e de monitorização invasiva são revistas, bem como as principais intervenções hemodinâmicas incluindo reposição volêmica e uso de drogas vasoativas. Unitermos: hemodinâmica, drogas vasoativas, fluídos, transfusão sanguínea REFERÊNCIAS 01. Peters J, Mack GW, Lister G – The importance of the peripheral circulation in critical illnesses. Intensive Care Med, 2001;27:1446-1458. 02. Rivers EP, Ander DS, Powell D - Central venous oxygen saturation monitoring in the critically ill patient. Curr Opin Crit Care, 2001;7:204-211. 03. Rivers E, Nguyen B, Havstad S et al - Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med, 2001;345:1368-1377. 04. Vincent JL - Hemodynamic support in septic shock. Intensive Care Med, 2001;27:(Supll1):S80-S92. 05. Michard F, Boussat S, Chemla D et al - Relation between respiratory changes in arterial pulse pressure and fluid responsiveness in septic patients with acute circulatory failure. Am J Respir Crit Care Med, 2000;162:134-138. 06. Gunn SR, Pinsky MR - Implications of arterial pressure variation in patients in the intensive care unit. Curr Opin Crit Care, 2001;7:212-217. 07. Practice parameters for hemodynamic support of sepsis in adult patients in sepsis. Task Force of the American College of Critical Care Medicine, Society of Critical care Medicine Crit Care Med, 1999;27:639-660. 08. Rodhes A, Cusaek JA - A randomized, controlled trial of the pulmonary artery catheter in critically ill patients. Intensive Care Med, 2002;28:256-264. 09. Sandham JD, Hull RD, Brant RF et al - A randomized, controlled trial of the use of pulmonary-artery catheters in high-risk surgical patients. N Engl J Med, 2003;348:5-14. 10. Kellum JA, Pinsky MR - Use of vasopressor agents in critically ill patients. Curr Opin Crit Care, 2002;8:236-241. 11. Martin C, Viviand X, Arnaud S et al - Effects of norepinephrine plus dobutamine or norepinephrine alone on left ventricular performance of septic shock patients. Crit Care Med, 1999;27:1708-1713. 12. Martin C, Viviand X, Leone M et al - Effect of norepinephrine on the outcome of septic shock. Crit Care Med, 2000;28:2758-2765. 13. Sakka SG, Reinhart K, Wegscheider K et al - Variability of splanchnic blood flow in patients with sepsis. Intensive Care Med, 2001;27:1281-1287. 14. Vincent JL - Determination of oxygen delivery and consumption versus cardiac index and oxygen extraction ratio. Crit Care Clin, 1996;12:995-1006. 245 RBTI Terapias Inovadoras* Innovative Therapies Reinaldo Salomão1, Gilberto Friedman2, Pedro Celeny3, José Oliva Proença4, Otelo Rigato5 SUMMARY Sepsis pathophysiology-based therapy has been the aim of several clinical trial in the last 25 years. This document synthesizes the results from those studies highlighting the definitive evidences for the clinical use of these compounds. Key Words: clinical trials, pathophysiology, sepsis A patogênese e as manifestações clínicas da sepse resultam de uma complexa interação entre o agente infeccioso e o hospedeiro. Manifestando-se com diferentes estágios de um mesmo processo, coloca o médico diante de um de seus maiores desafios, uma emergência médica associada à elevada morbidade e mortalidade em que a resposta protetora e deletéria fazem parte do mesmo processo1. Diversos fatores têm sido relacionados ao mau prognóstico na sepse. Dois deles, a presença de doença de base2 e o adequado tratamento antimicrobiano3. merecem especial atenção, pois são relevantes no cuidado dos pacientes sépticos e constituem importantes áreas de investigação. Assim, entender a relevância da doença de base na modulação da resposta inflamatória e na susceptibilidade às infecções e entender a necessidade de desenvolver novas drogas, incluindo as antimicrobianas, são necessidades cada vez mais atuais e prementes. As terapias experimentais devem ser vistas dentro do contexto do avanço dos conhecimentos de fisiopatogenia da sepse. Elas representam o próximo passo, dentro de uma abordagem em que têm acontecido grandes progressos na terapia de suporte do paciente séptico e no desenvolvimento de novas drogas antimicrobianas. O espaço a elas reservado deve estar associado aos tratamentos já estabelecidos e padronizados. Para lograr-se êxito em tal abordagem, são fundamentais os estudos que contribuem para o melhor entendimento da complexa fisiopatogenia da sepse e os estudos experimentais e clínicos que avaliam as terapêuticas experimentais orientadas pela patogênese. Esse documento visa rever as bases fisiopatológicas que embasaram e ainda sustentam os estudos clínicos envolvendo moléculas que interferem diretamente na resposta do hospedeiro ao agente infeccioso. MÉTODO Para se avaliar os estudos sobre terapias experimentais na sepse, realizou-se uma revisão sistemática da literatura, tomando-se primariamente como base de dados a MedLine, no período entre 1980 e 2002, utilizando-se como descritor principal o termo sepsis / septic shock, cruzando-o com os descritores [sh] LPS, CD14, BPI, TNF, IL-1, ibuprofen, activated protein C, antithrombin, tissue factor e corticoid. Depois, foram recuperadas referências bibliográficas a partir de outras fontes e bases de dados. Sempre que pertinente, todas as referências foram classificadas de acordo com o nível de evidência, seguindo-se os critérios descritos por Sackett4. TERAPIAS EXPERIMENTAIS: ALVOS TERAPÊUTICOS ORIENTADOS PELA PATOGÊNESE A terapêutica adjunta busca interferir no processo fisiopatológico em curso no paciente séptico ou na prevenção de sua instalação. Apesar do melhor entendimento da sepse, da disponibilidade de novas ferramentas na área de biotecnologia e de resultados promissores em modelos experimentais, os resultados clínicos, em grande parte, não são animadores. De uma forma geral, as estratégias da terapia experimental são dirigidas à neutralização de produtos ou componentes bacterianos tóxicos, como o LPS/lipídio A, à interação desses com seus alvos celulares e à modulação da resposta celular resultante dessa interação. INTERVENÇÃO NA INTERAÇÃO CELULAR DO LPS Quimicamente, a endotoxina das bactérias gram-negativas é um lipopolissacarídeo (LPS), que tem na sua porção mais interna o lipídeo A, seguido do core e, na região externa, o antígeno O, composto por cadeias repetidas de oligossacárides. O lipídeo A é a porção responsável pela toxicidade da molécula e é antigenicamente conservado entre as bactérias gram-negativas patogênicas. Dessa forma, a perspectiva de desenvolver anticorpos contra estruturas comuns do LPS, 1. Professor Livre-Docente da Disciplina de Doenças Infecciosas e Parasitárias - UNIFESP 2. Professor de Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil. 3. Professor de Medicina, Faculdade de Medicina, Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil. 4. Medico Pediatra Intensivista Titulado pela Sociedade Brasileira de Pediatria e Associação de Medicina Intensiva Brasileira, Medico responsável pela UTI do Hospital e Maternidade Brasil, Coordenador Técnico do Hospital AC Camargo, Presidente da Comissão de Título de Especialista da AMIB 5. Médico da Disciplina de Doenças Infecciosas e Parasitárias – UNIFESP Médico da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Sírio Libanês *Apresentado na Assembléia do Consenso Brasileiro de Sepse em fevereiro de 2003 - Aceito para publicação em 26 de novembro de 2004 Endereço para correspondência: Prof. Dr. Reinaldo Salomão - Rua Pedro de Toledo 781, 15o andar - 04039 – 032 S. Paulo, SP - [email protected] 246 RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva RBTI capazes de neutralizar os efeitos tóxicos da endotoxina de bactérias não relacionadas sorologicamente, era muito promissora5. Anticorpos anti-lipídeo A, obtidos pela primeira vez em 19716, mostraram capacidade de reagir com lipídeos A livres de diversas bactérias não relacionadas. Entretanto, ainda é controverso se esses anticorpos são capazes de reconhecer e ligar-se ao lipídeo A/core presentes na molécula de LPS, protegendo-se assim de seus efeitos tóxicos, ou se essa eventual proteção possa ser por outros mecanismos desencadeados pela imunização. Resultados experimentais promissores foram obtidos com anticorpos policlonais anti-lipídeo A/core, desencadeando uma série de ensaios clínicos. Em um estudo prospectivo, aleatório e duplamente encoberto, o uso de anticorpos antiE. coli J5 reduziu a mortalidade em 37% de pacientes com bacteremia por gram-negativos, chegando a 39% no grupo com choque séptico, em relação aos pacientes que receberam placebo7. Entretanto, esses resultados não foram confirmados em outro estudo clínico8. Esperava-se que resultados mais homogêneos fossem obtidos com anticorpos monoclonais anti-lipídeo A. De fato, resultados promissores foram obtidos com anticorpos anti-lipídeo A, tipo E5, em dois ensaios clínicos, também prospectivos e duplamente encobertos9,10. Interessantemente, em ambos estudos os anticorpos protegiam um subgrupo de pacientes; todavia, enquanto um protegia pacientes mais graves, inclusive com choque10, o outro mostrava proteção apenas para pacientes sem choque9. Infelizmente, esses resultados não foram confirmados em estudos de fase III posteriores, que utilizaram anticorpos anti-lipídeo A, HA-1A11 e E512, trazendo novamente a questão da capacidade de ligação e de proteção desses anticorpos. Trabalhando com anticorpos monoclonais anti-lipideo A verificou-se que a capacidade de ligação desses anticorpos ao LPS relacionase inversamente com a complexidade de formação do core. Assim, anticorpos anti-lipídeo A não podem ser recomendados para pacientes com sepse grave ou choque séptico, uma vez que os estudos com maior amostra não demonstraram a mesma eficácia dos estudos de fase II. A toxicidade do LPS pode também ser inibida interferindo na interação com a LBP ou bloqueando a interação com o receptor CD14. Estudos experimentais demonstraram que anticorpos antiCD14 inibem a interação do complexo LPSLBP ao seu receptor em diferentes populações celulares, bloqueando a ativação induzida pelo LPS13,14. Essa abordagem foi recentemente empregada em estudo clínico, em que se avaliou o efeito do IC14, um anticorpo quimérico antiCD14 humano, nas alterações induzidas pela administração de LPS em voluntários sadios. O IC14 atenuou os sintomas clínicos e inibiu a liberação de citocinas pró-inflamatórias, acarretando apenas discreta alteração na função fagocitária de monócitos e granulócitos15. Anticorpos anti-LBP mostraram proteção aos efeitos tóxicos do LPS e lipídeo A em modelos experimentais, provavelmente bloqueando a liberação de citocinas como o TNF-α16. Não foram ainda publicados estudos clínicos. Proteína bactericida e indutora de permeabilidade (bactericidal/permeability – increasing protein, BPI) é uma proteína liberada por granulócitos, que guarda grande homologia com a LBP17. Além de neutralizar o LPS, a BPI é citotóxica para Volume 16 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2004 bactérias gram-negativas. Sua atividade biológica é devida à região N terminal de aproximadamente 25kD18. Fragmento recombinante dessa região foi produzido, e sua atividade investigada em modelos experimentais e ensaios clínicos. Injeção de rBPI23 protegeu camundongos dos efeitos tóxicos do LPS, 93% de sobrevida no grupo que recebeu rBPI23 versus 13% no grupo controle, reduzindo a produção de TNF-α e IL-119. Proteção também foi observada em sepse em primatas (37% versus 100% sobrevida)20. Ensaios clínicos foram então conduzidos em crianças com meningococcemia21,22. Em estudo clínico prospectivo, multicêntrico, 190 crianças (duas semanas de vida a 18 anos) foram divididas aleatoriamente para receber rBPI21 e 203 para receber placebo. Não houve diferença de mortalidade entre os grupos (p = 0,48), embora os autores argumentem que o estudo não teve “poder” de detectar diferenças de mortalidade e surgiu menor morbidade nos pacientes expostos22. INTERVENÇÃO NA CASCATA DE CITOCINAS INFLAMATÓRIAS Experimentos animais e estudos clínicos trouxeram à tona a importância de citocinas inflamatórias na patogênese do choque endotóxico e séptico e fundamentaram a intervenção nessa resposta do hospedeiro como potencial alvo terapêutico na sepse. Ao mesmo tempo em que se abria espaço para novas abordagens, outras eram revisitadas dentro de um contexto mais rico de informações. É o caso, por exemplo dos corticosteróides. É antigo o interesse no papel dos corticosteróides na fisiopatogenia da sepse e é provavelmente um dos mais recorrentes temas como terapia adjuvante. São potentes inibidores da produção de TNF-α, tanto em nível pré como em prótranscripcional. Diversos estudos experimentais mostraram proteção aos efeitos tóxicos da endotoxina e em modelos de sepse, enquanto resultados clínicos controversos eram relatados. Em 1987, dois grandes estudos clínicos, prospectivos, aleatórios e duplamente encobertos foram publicados. Nesses estudos foram utilizadas doses elevadas de corticóide (30 mg/ kg de metilpredinisona por dose)23. Não se observou diferença na prevenção ou reversão do choque, nem na mortalidade geral. Todavia, duas observações causaram grande impacto. No subgrupo com elevação de creatinina, houve mais mortes nos pacientes que receberam corticosteróides que naqueles que receberam placebo, e, no grupo que recebeu corticosteróide, mais mortes foram relacionadas a infecções secundárias. Esses estudos tiveram repercussões importantes, quer em relação ao planejamento de novos estudos, quer na própria prática médica, visto não ser incomum naquela ocasião o uso, de certa forma empírico, de corticosteróides na sepse. Mais recentemente, no entanto, estudos clínicos enfatizaram a importância do corticóide na sepse, renovando a necessidade de mais ensaios clínicos. Um primeiro aspecto diz respeito à associação entre função adrenal e sobrevida na sepse. A má resposta à corticotropina, refletindo maior disfunção da adrenal, foi associada com pior evolução em adultos com sepse24,25. Níveis basais de corticóide e capacidade de resposta à corticotropina foram relacionados com prognóstico em 189 pacientes com choque séptico, permitindo inclusive um escalonamento de gravidade24. Outro aspecto importante é o 247 RBTI efeito do corticóide na modulação da resposta aos vasoconstritores, normalmente alterada nos pacientes sépticos26,27. Um estudo clínico prospectivo, aleatório e duplamente encoberto foi conduzido com 299 pacientes com choque séptico28, avaliando o efeito do uso de doses baixas de hidrocortisona e fludrocortisona na mortalidade. Baseado em resultados anteriores, antecipava-se o principal potencial de benefício entre os pacientes que não respondessem ao estímulo com cortitropina. De fato, observou-se nesse grupo de pacientes redução de mortalidade aos 28 dias de observação (placebo = 63% versus corticosteróide 53%, p = 0,04), assim como na mortalidade observada na UTI e no hospital, e também maior precocidade na retirada de drogas vasoativas (no dia 28, foi retirado em 40% do grupo placebo versus 57% do grupo com corticosteróide, p = 0,001). Os antiinflamatórios não-esteróides (AINE) também foram avaliados no tratamento da sepse, por serem capazes de induzir resposta favorável em alguns modelos. Em estudos experimentais com cães29, o ibuprofeno não reduz a hipotensão arterial induzida por endotoxina, mas restaura o débito cardíaco e previne acidose. A droga não previne alteração da permeabilidade30, e seu efeito é mais pronunciado quando administrado antes da endotoxina31. Estudos clínicos demonstraram algum benefício do ibuprofeno na sepse humana sem, no entanto, poder comprovar redução da mortalidade na pequena amostra de pacientes estudada32-34. Bernard e col.35 publicaram grande estudo clínico, aleatório e duplamente encoberto, em pacientes com sepse grave, utilizando infusão contínua de ibuprofeno. Os efeitos mais pronunciados desse estudo foram a diminuição do consumo de oxigênio e do lactato sérico. A taxa de mortalidade e a prevalência de disfunção orgânica não foram alteradas por essa terapêutica. Esses resultados apontam para uma inefetividade dos AINE na diminuição da letalidade dessa síndrome. Em outro estudo clínico, Arons e col.36, procuraram comparar o uso de ibuprofeno em pacientes sépticos febris e hipotérmicos, que perfazem aproximadamente 10% da população de pacientes sépticos. Comparados aos febris, os pacientes hipotérmicos têm um maior nível sérico de TNF-α e IL-6 e aumento dos metabólitos urinários de tromboxano B2 e prostaciclina, além de mortalidade significativamente maior, de 70% versus 35% para os febris. Nesses pacientes hipotérmicos, o tratamento com ibuprofeno aumentou os dias livres de disfunções orgânicas graves e reduziu a mortalidade: de 90% (18 de 20) nos pacientes tratados com placebo para 54% (13 de 24) nos pacientes tratados com ibuprofeno. Devido à pequena amostra desse estudo, não se poderia, a princípio, recomendar seu uso rotineiro. Outra abordagem nessa linha é o uso de pentoxifilina, um derivado da metilxantina, que atua na modulação da produção de TNF-α no nível pré-transcricional37. Em um estudo clínico38 envolvendo recém-nascidos prematuros, foram incluídas 100 crianças com diagnóstico de sepse, confirmado com hemocultura positiva, aleatórias para receberem pentoxifilina (n = 40; 5 mg/kg/h por 6 horas durante 6 dias), ou placebo (n = 38). Houve redução dos níveis de TNF-α, mas não de IL-1, no grupo com pentoxifilina. Apenas uma criança morreu nesse grupo em contraste com 6 no grupo placebo (p = 0,046). Observou-se ainda menor disfunção orgânica no primeiro grupo. 248 Intervenção mais específica, isto é, neutralização com anticorpos ou outros antagonistas, como moléculas quiméricas com porções de receptores, tem sido dirigida ao TNF-α e a IL-1. Nesse sentido, a importância dessas citocinas na fisiopatologia da sepse e o desenvolvimento da biotecnologia contribuíram para a realização desses estudos. Alguns estudos que fundamentaram essa linha demonstraram que a infusão de TNF e IL-1 em animais ou mesmo humanos causa diminuição da pressão arterial e coagulopatia, freqüentemente observadas na sepse; (b) níveis plasmáticos desses mediadores são freqüentemente elevados em pacientes com essa síndrome; (c) bloqueio específico da ação desses mediadores em animais com sepse-símile reduz a mortalidade. Especificamente em relação ao TNF, ele é o mediador que, isoladamente, poderia desencadear um espectro de alterações hemodinâmicas, metabólicas, de lesão tecidual e de disfunção orgânica, tornando extremamente importante sua inativação. Estratégias para antagonizar o TNF incluem anticorpos monoclonais anti-TNF e receptores solúveis de TNF. Com poucas exceções, a neutralização do TNF-α em estudos animais previne choque e morte após desafio séptico, protegendo, dessa forma, esses animais dos efeitos tóxicos do LPS e de bacteremias fatais. Estudo de fase I com anticorpos murinos antiTNF-α humano39 demonstrou meia-vida de 52 horas e poucos efeitos colaterais. Subseqüentemente, estudo de fase II40, multicêntrico, foi realizado envolvendo 80 pacientes com sepse grave. Esse estudo comprovou a boa tolerabilidade do medicamento, sem, no entanto, mostrar qualquer redução na taxa de mortalidade. Dois anos mais tarde, Dhainaut e col.41 relataram um estudo envolvendo 42 pacientes (fase II), divididos aleatoriamente para receberem placebo ou três diferentes doses de um anticorpo humanizado antiTNF-α. A taxa de mortalidade foi similar entre os grupos. Vários estudos clínicos (fase III), prospectivos, aleatórios e duplamente encobertos, utilizando anticorpos monoclonais, não mostraram benefícios na evolução desses pacientes. Reinhart e col.42 demonstraram que a infusão de um anticorpo monoclonal antiTNF, em um grupo de pacientes com sepse grave ou choque séptico não mostrou qualquer diferença na taxa de mortalidade entre os grupos, tratamento e placebo. Apenas em um subgrupo de pacientes com concentração sérica de IL-6 superior a 1.000 pg/ml, a taxa de mortalidade mostrou uma tendência à diminuição. Da mesma forma, o INTERSEPT (International Sepsis Trial Study Group) não foi capaz de mostrar qualquer benefício dessa terapêutica43. A taxa de mortalidade no 28º dia de hospitalização foi similar entre os grupos. Aproximadamente nove meses após esse estudo ter começado, uma análise intermediária do NORASEPT (American Sepsis Trial North), utilizando o mesmo anticorpo monoclonal, indicou que não haveria qualquer benefício da infusão desse medicamento em pacientes sem choque. Dessa forma, a inclusão desses pacientes no estudo INTERSEPT foi interrompida. A taxa de mortalidade permaneceu similar entre os grupos, sendo identificada apenas uma redução no tempo de choque séptico. O NORASEPT II44 envolveu 1.900 pacientes com choque séptico e, novamente, não demonstrou alteração na taxa de mortalidade. No entanto, o desenvolvimento de coagulação intravascular disseminada foi reduzido nos pacientes tratados com antiTNF. RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva RBTI Outra estratégia de bloquear a ação do TNF seria a utilização de receptores solúveis dessa citocina. Dois estudos fase III utilizaram diferentes receptores solúveis com esse intuito45,46. O primeiro, publicado em 1996 por Fisher e col.45, utilizou o p75, em três doses diferentes, comparados com placebo, em pacientes com sepse grave e choque séptico. O estudo mostrou um aumento, dose-dependente, da taxa de mortalidade no grupo que recebeu o antagonista de TNF. O segundo estudo46, envolvendo 1.342 pacientes com sepse grave, com ou sem choque precoce, mostrou que a taxa de mortalidade entre os grupos placebo e tratamento foi a mesma, assim como o tratamento não influenciou a incidência ou a resolução das disfunções orgânicas. Dessa forma, poder-se-ia concluir que a estratégia de bloquear o TNF-α não trouxe qualquer benefício para pacientes sépticos, podendo até ter sido prejudicial. No entanto, o estudo MONARCS47, fase III, utilizando o medicamento afelimomab (anticorpo monoclonal antiTNF, mostrou resultados diferentes dos outros estudos envolvendo o bloqueio de TNF. Essa intervenção resultou na redução significativa da taxa de mortalidade no 28º dia e melhora da disfunção orgânica em pacientes com sepse grave com níveis de IL-6 > 1.000 pg/ml (SEPTEST positivo). Nesses pacientes, a taxa de mortalidade no grupo placebo atingiu 47,6%, enquanto no grupo afelimomab 43,6% (p = 0.041), com redução do risco relativo de morte de 14,3% (os dados completos desse estudo ainda não foram publicados). Entre as substâncias capazes de inibir IL-1, o antagonista do receptor de IL-1 (IL-1ra) tem sido o mais bem estudado e caracterizado. IL-Ira é produzido por macrófagos em resposta a diferentes produtos microbianos. Esse antagonista reconhece e se liga a ambos os tipos de receptores de IL-1 e não possui nenhuma atividade agonista. IL-Ira liga-se a seu receptor e impede a ligação de L-1, bloqueando, dessa forma, o sinal de transdução e, por conseguinte, as respostas celulares induzidas por IL-1. A forma não-glicosilada de IL-Ira foi isolada, purificada e produzida pela tecnologia de DNA recombinante, utilizando a fermentação de E. coli. IL-Ira previne a morte em modelos animais de endotoxinemia e bacteremia por E. coli e atenua a queda de pressão arterial após infusão de endotoxina ou bactérias Gram-negativas e Gram-positivas48. IL-1ra recombinante humana diminui a produção de IL-6 de células mononucleares do sangue periférico após estimulação, ex-vivo, com endotoxina, em voluntários sadios. Devido à potente atividade intrínseca da IL-1 sobre o tecido-alvo, é necessário administrar IL-Ira recombinante humana sob infusão contínua, em uma dose que crie um grande excesso molar acima da concentração de IL-1 mensurada. Com base nessas informações, um estudo clínico49, fase II, foi realizado em 99 pacientes com síndrome séptica, comparando os efeitos de IL-1ra (em diferentes doses) com placebo. IL-1ra foi bem tolerado e houve uma diminuição, dosedependente, da taxa de mortalidade: 44% em 25 pacientes do grupo placebo, 32% para os 25 pacientes que receberam 17 mg/h de IL-1ra, 25% para os 24 pacientes que receberam 67 mg/h de IL-1ra e 18% para os pacientes que receberam 133 mg/h. No entanto, estudo em fase III50, envolvendo 893 pacientes divididos de forma aleatória para receberem Il-1ra recombinante humana ou placebo, demonstrou uma redução na taxa de mortalidade de 15%, sem, contudo, significância Volume 16 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2004 estatística (p = 0.22). Os resultados dessa fase III também sugeriram que o maior benefício alcançado com essa terapêutica esteve diretamente relacionado com a gravidade dos pacientes. Mais recentemente outro estudo51, envolvendo uma grande amostra de pacientes, com sepse grave e choque séptico, demonstrou que a infusão de Il-1ra não esteve associada à redução da taxa de mortalidade. Em virtude desses resultados, novamente, deve-se concluir que essa terapêutica não ofereceu benefício adicional a esse grupo de pacientes e, portanto, não deve ser indicada para pacientes sépticos graves. Vários aspectos devem ser considerados para explicar o fracasso da abordagem de neutralizar os efeitos das citocinas inflamatórias como terapia adjunta da sepse. Três deles são muito relevantes. O primeiro e óbvio é que essa resposta é fundamental no controle das infecções. Demonstrou-se experimentalmente que a neutralização do TNF-α, através de antagonistas e da deleção genética, embora proteja os animais do choque endotóxico, torna-os mais suscetíveis à infecção. Outro aspecto é que a associação entre níveis elevados de TNF-α e mau prognóstico na sepse, demonstrada inicialmente em pacientes com meningoccemia, não foi consistentemente observada em pacientes com outros quadros sépticos. Alguns estudos não encontraram tal associação, e outros, entre os quais um de nosso grupo, associaram a presença de TNF-α com maior competência imunológica e melhor prognóstico52. É interessante notar que grande parte dos pacientes que recebeu inibidores do TNF-α nos ensaios clínicos não tinha níveis circulantes detectáveis dessa citocina. Por último, é importante considerar que o próprio organismo procura controlar a resposta inflamatória em curso durante a infecção. Demonstrou-se há alguns anos que a produção de citocinas inflamatórias, como TNF-α e IFN-γ, estava diminuída quando se estimulavam células do sangue periférico de pacientes sépticos53,54. Pode-se demonstrar que, enquanto a produção de TNF-α e IFN-γ encontra-se diminuída, a produção de IL-10 está preservada, sugerindo uma regulação diferenciada da resposta inflamatória55. A menor capacidade de produção de TNF-α por monócitos de pacientes sépticos foi por nós demonstrada em nível celular, através da detecção intracelular de TNF-α por citometria de fluxo56. A regulação negativa da atividade dos monócitos pode ser modulada por componentes séricos57,58 e em nível celular56. TERAPIA DIRECIONADA PARA CONTROLAR OS EFEITOS SISTÊMICOS INDUZIDOS PELO LPS (OU OUTROS PRODUTOS BACTERIANOS) E PELAS CITOCINAS. Uma das mais promissoras abordagens adjuntas é a modulação dos efeitos do óxido nítrico (NO), uma molécula com múltiplos efeitos biológicos que desempenha fundamental papel no choque séptico. O NO é sintetizado pela ação da óxido-nítrico-sintase, que existe na isoforma constitutiva (tipo I e III) e na isoforma induzível (tipo II). As isoformas constitutivas (cNOS) são expressas em células neuronais (tipo I) e endoteliais (tipo III), e as isoformas induzíveis (iNOS) são expressas em diversas células, incluindo macrófagos59. Enquanto cNOS é responsável pelas reações de homeostasia, a iNOS é envolvida em situações de estresse, como aquelas induzidas pelo LPS ou citocinas. Alguns ensaios clínicos fo- 249 RBTI ram conduzidos com antagonistas não-seletivos de NOS, envolvendo casuística extremamente pequenas. Embora alguns efeitos benéficos tenham sido observados, como aumento da pressão arterial média e redução da necessidade de drogas vasoativas59-62, efeitos deletérios, atribuídas principalmente pela inibição não seletiva da NOS, foram observados. Infelizmente, um amplo estudo de fase III foi interrompido por apresentar maior mortalidade no grupo de intervenção (LNAME) do que no grupo placebo (dados não publicados até dezembro de 2002). Devido às complexas interações entre inflamação e coagulação, há um enorme interesse neste promissor alvo terapêutico, que é a interface desses dois mecanismos fisiopatológicos em pacientes sépticos. Citocinas inflamatórias podem ativar a cascata da coagulação, resultando em consumo dos fatores de coagulação, com as complicações inerentes, além de importantes repercussões na própria gênese de fatores inflamatórios e outros mediadores – como bradicinina – agravando o quadro de hipotensão e perfusão tecidual. Entre as abordagens possíveis, tem-se o uso de inibidor do fator tecidual e a infusão de antitrombina e proteína C ativada. Em relação ao fator tecidual, a maioria dos estudos foi conduzida utilizando a forma recombinante do inibidor do fator tecidual (TFPI). Estudos em voluntários expostos à injeção de LPS mostraram redução da geração de trombina, sem alteração significativa dos níveis de citocinas63. Resultados promissores foram relatados em estudo de fase II, que incluiu 210 pacientes com sepse grave. Os grupos não diferiram significativamente em relação a efeitos adversos e, foi observada redução de mortalidade (20%) quando se consideraram todos os indivíduos tratados (foram utilizadas duas doses diferentes) em comparação ao grupo que recebeu placebo64. Com os resultados obtidos, foi desencadeado estudo de fase III, recentemente concluído (dados não publicados até dezembro de 2002). Importante diminuição dos níveis circulantes de proteína C e de antitrombina é observada em pacientes sépticos. Proteína C humana (hPC), uma proteína plasmática dependente de vitamina K, desempenha papel fundamental na regulação da hemostasia. Essa complexa proteína circula na sua forma inativa, atuando na superfície endotelial e nas plaquetas, após conversão para sua forma ativa. Essa forma ativa (APC) funciona como anticoagulante, inativando os fatores Va e VIIIa, bloqueando, dessa forma, a geração de trombina. A capacidade da APC de inibir a geração de trombina poderia reduzir os efeitos inflamatórios mediados por ela, diminuindo a clivagem do receptor de trombina e, subseqüentemente, reduzindo a ativação plaquetária e da célula endotelial. Demonstrou-se recentemente que a APC pode modular diretamente a função endotelial, induzindo a expressão de genes com atividade antiinflamatória e inibindo a morte celular por apoptose65. Além disso, a APC também mostrou-se capaz de inibir a ativação de monócitos e macrófagos alveolares induzidas por LPS e por citocinas. APC foi usada em uma série de estudos experimentais e clínicos66,67, incluindo aqueles de fase II, que levaram à condução de um estudo de multicêntrico de fase III. Nesse estudo68, prospectivo, aleatório e duplamente encoberto, foram arrolados 1.690 pacientes com sepse grave, sendo 840 no grupo controle e 850 no grupo tratado. Observou-se uma redução do risco relativo de morte de 19,5% e 250 redução do risco absoluto de morte de 6,1% (p = 0,005) em favor do grupo tratado, sendo a incidência de sangramento mais alta neste grupo (p = 0,06). Resultados experimentais e ensaios clínicos promissores foram igualmente obtidos com antitrombina. Estudo multicêntrico de fase II foi publicado junto a uma metanálise dos ensaios clínicos de antitrombina, apontando para uma redução de 39% da mortalidade nos pacientes tratados69, o que levou a um grande estudo de fase III. Esse estudo70, aleatório, prospectivo, duplamente encoberto, incluiu 2.314 pacientes, sendo 1.157 de cada grupo. Não houve diferença de mortalidade no grupo que recebeu antitrombina III (38,9%) e no grupo controle (38,7%). Importante equívoco desse estudo foi permitir a administração de heparina concomitante à antitrombina III, o que resultou em aumento do risco de hemorragia. A abordagem terapêutica adjuvante da sepse baseada na sua patogênese é uma realidade e uma perspectiva, cujos horizontes se ampliam à medida que aumentam os conhecimentos de sua complexa fisiopatogenia. O fator de ativação plaquetário (PAF) é um potente fosfolipídio autacóide implicado como mediador em diferentes patologias, incluindo a sepse. Diversos estudos avaliaram o potencial benefício do uso de antagonistas do PAF na terapia da sepse. Em 1994, um estudo clínico de fase III, que incluiu 262 pacientes com síndrome séptica, avaliou o efeito de um antagonista natural do receptor do PAF, o BN 52021. O estudo, embora não demonstrasse proteção na população estudada, indicava proteção significativa em paciente com sepse por bactérias gram-negativas (p = 0.03)71. Esses resultados levaram à condução de outro estudo pelos mesmos pesquisadores, que incluiu 690 pacientes com sepse grave, possivelmente associada com infecção por bactérias gram-negativas, que não demonstrou redução significativa da mortalidade72. Dois outros estudos de fase II, um deles incluindo pacientes com choque séptico, não demonstraram redução da mortalidade. Em um deles, não se demonstrou melhora no estado hemodinâmico, da função respiratória e escores de falência orgânica72, enquanto em outro, foi referida melhora desses parâmetros74. RECOMENDAÇÕES: 1) Intervenção na interação celular do LPS: a) Anticorpos anti-lipideo A/core: levou a resultados clínicos conflitantes. Permanece questionável a capacidades desses anticorpos de neutralizarem os efeitos do lipídeo A presentes no LPS. Anticorpos anti-lipídeo-A não podem ser recomendados para o tratamento de pacientes com sepse grave/choque séptico. Nível de evidência I; grau A. b) Bloqueio CD14 e anticorpos anti-LBP: ainda em fase experimental. Um único estudo clínico publicado em voluntários sadios. Não existem evidências que sustentem o uso clínico tanto de anticorpos antiCD14 quanto antiLBP. c) Proteína bactericida e indutora de permeabilidade (bactericidal/permeability – increasing protein, BPI). Bom suporte experimental; estudo clínico não mostrou redução de mortalidade em crianças com meningococcemia. Nível de evidência I; grau B. RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva RBTI 2) Intervenção na cascata de citocinas inflamatórias a) Corticosteróides: considerável suporte experimental; estudos clínicos enfatizaram sua importância na sepse, levando a novos ensaios clínicos. b) Doses altas (30 mg metilpredinisona/kg): sem benefício, podendo até mesmo ser deletério. Nível de evidência I; grau A. c) Doses baixas. Estudo clínico usando baixas doses de corticosteróide (50 mg hidrocortisona a cada 6 horas e fludrocortisona 50 µg/dia) por 7 dias reduziu a mortalidade em pacientes com choque séptico e disfunção adrenal. Indicado para pacientes com choque séptico que apresentam disfunção adrenal relativa. Nível de evidência II; grau C. d) Pentoxifilina. Poucos estudos clínicos conduzidos; um estudo em crianças com sepse mostrou proteção, e outro em adultos não alterou mortalidade. Mais estudos são necessários antes de seu uso na clínica. e) Antagonistas do TNF-α. Pode-se considerar hoje que o suporte experimental constituía uma visão parcial dos efeitos dessa citocina, desconsiderando sua importante contribuição como defesa do hospedeiro. Muitos pacientes submetidos à terapia com antagonistas não tinham níveis detectáveis na circulação. A maioria dos estudos clínicos, fase III, não mostrou benefícios. Um estudo (receptor solúvel p75) apresentou maior mortalidade no grupo tratado. Pacientes com níveis séricos de IL-6 superior a 1000 pg/ml, apresentaram redução de mortalidade quando tratados com anticorpos monoclonais. Em síntese, os resultados são conflitantes quanto à real eficácia dessa intervenção. Nível de evidência I; grau B. f) Antagonistas da IL-1. Suporte experimental na mesma direção dos estudos com TNF-α. Estudos clínicos não demonstraram benefício. Nível de evidência I; grau A. 3) Terapia direcionada a controlar efeitos sistêmicos a) Inibidores do óxido nítrico: o uso de inibidores não específicos de NOS inibe a enzima constitutiva e induzível; pode, em parte, justificar a ausência de efeitos benéficos em alguns estudos experimentais. Um estudo de fase III utilizando L-NAME como antagonista foi suspenso por aumentar a mortalidade (dados não publicados). b) Inibidores da via do fator tecidual: resultados promissores em estudo de fase II. Estudo de fase III concluído e não publicado. c) Antitrombina: resultados promissores obtidos em estudos experimentais de fase II. Estudo de fase III não confirmou benefício. Questiona-se se o projeto desse estudo, permitindo o uso de heparina, foi adequado. Não deve ser usada na clínica até que novos estudos confirmem seu potencial benefício Nível de evidência I; grau B. d) Proteína C: suporte em estudos experimentais e clínicos de fase II, teve seu beneficio confirmado em um amplo estudo de fase III. Uso liberado pelo FDA em pacientes com sepse grave. Nível de evidência I; grau B. RESUMO A terapêutica da sepse baseada em seus aspectos fisiopatológicos tem sido alvo de vários estudos clínicos nos últimos 25 anos. Este documenta sintetiza os resultados destes estudos procurando destacar as evidências definitivas para o uso Volume 16 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2004 ou não destes compostos. Unitermos: estudos clínicos, fisiopatologia, sepse REFERÊNCIAS 01. 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SUMMARY Along with efforts aimed at optimizing recognition of infectious focus, knowledge of antibiotic resistant profiles and correct interpretation of culture results, standardization of antibiotic therapy is of paramount importance in reducing mortality associated with sepsis in the ICU. Although there are enough scientific evidences related to reduced mortality and adequate antibiotic therapy, standardizing therapy relies on local data or studies with low levels of evidence. We present in this review the best evidences for adequate initial antibiotic therapy in the main infections in ICU patients. Key Words: infection, pneumonia, fungemia, meningitis, bacteremia, antibiotic therapy A s infecções adquiridas dentro da Unidade de Terapia Intensiva respondem por considerável morbimortalidade, excesso de internação e custo. Da mesma maneira, infecções graves que ocasionam admissão na UTI estão associados a considerável mortalidade. Evidências implicam a inadequação da antibioticoterapia, entendida como administração de drogas com dose e/ou espectro de ação inadequados ou mesmo a não introdução de terapia, está diretamente relacionada a aumento da mortalidade em pacientes em Unidade de Terapia Intensiva. Desta maneira, além de esforços no sentido de identificar corretamente focos infecciosos, conhecimento de perfis de resistência e adequada interpretação de resultados de culturas, a padronização da terapia antimicrobiana é de valor fundamental na redução da mortalidade relacionada a sepse em UTI. PNEUMONIA HOSPITALAR As pneumonias hospitalares ocorrem com maior freqüência em pacientes sob ventilação mecânica (> 70%) e, em muitas situações, os conceitos de fisiopatologia, diagnóstico e tratamento são direcionados para pneumonia associada ao ventilador (PAV)1. As PAV são as infecções mais freqüentes em UTI brasileiras e européias. Nos Estados Unidos, ocorrem anualmente 150.000 a 300.000 pneumonias hospitalares2,3. Em geral, a mortalidade atribuída situa-se entre 5% e 20%, sendo maior em pacientes clínicos que cirúrgicos4,5. TRATAMENTO Independente da opção terapêutica utilizada, o tratamento para pneumonia hospitalar, em particular para VAP, deve ser introduzido o mais precocemente possível. Os parâmetros clínicos e radiológicos devem ser utilizados como parâmetros para decidir pelo início do tratamento. Os resultados de cultura devem ser usados para ajustar o esquema de tratamento introduzido empiricamente. Os tempos de internação e de ventilação mecânica e o uso prévio de antimicrobianos, são os principais parâmetros epidemiológicos considerados para avaliar o risco de agentes multiresistentes e os critérios para escolha de agentes de última linha. Os pacientes com mais de sete dias de internação e uso prévio de antibióticos de amplo espectro são propensos a infecções por agentes multiresistentes, enquanto que os pacientes com menos de 72 horas de internação, apresentam infecções, mesmo associadas à ventilação mecânica, por agentes comumente encontrados na comunidade. Candida spp. muito raramente causa pneumonia em pacientes em UTI5,6. Embora não haja um consenso sobre o tempo ideal para a duração do tratamento, há uma tendência para redução do tempo de tratamento, não devendo ultrapassar 14 dias. As propostas terapêuticas propostas a seguir (Tabelas 1, 2, 3, 4 e 5) baseiam-se em fatores de risco, resultados de estudos não aleatórios e opinião de sociedades de especialistas (Nível de Evidência de V – Grau de recomendação E ). Tabela 1 – Proposta para Tratamento de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica que se Desenvolve até Cinco Dias após a Internação Hospitalar. Primeira Opção Ceftriaxona Alternativas Observações Levofloxacina, gatifloxacina, piperacilina/ tazobactan, cefuroxime (casos mais leves) Considerar cobertura para agentes atípicos em casos mais graves com eritromicina ou claritromicina (exceto com o uso de quinolonas) Considerar cobertura para estafilococos (clindamicina ou oxacilina) em pacientes neurológicos (neurotrauma ou acidente vascular encefálico (AVE) Cobertura mais agressiva para pacientes provenientes de casas de repouso ou similares 1. Doutor em Medicina; Supervisor do CTI – HIAE; Chefe da CCIH – Hospital do Rim (UNIFESP) 2. Doutor em Medicina; Médico do CTI – Hospital Sírio Libanês; Professor da Disciplina de Doenças Infecciosas e Parasitárias (UNIFESP) Apresentado na Assembléia do Consenso Brasileiro de Sepse em fevereiro de 2003 Aceito para publicação em Dezembro de 2004 Endereço para correspondência: Rua Barão de Santa Eulália, 170/21 - Real Parque - 05685-090 São Paulo, SP Volume 16 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2004 253 RBTI Tabela 2 – Proposta de Tratamento de Pneumonia Leve a Moderada Ocorrendo Cinco Dias após a Internação Hospitalar sem uso de Antibióticos Prévios Primeira Opção Alternativas Observações Ceftriaxona e clindamicina Ciprofloxacina Piperacilina/ tazo-bactan Aztreonam e clindamicina Aspiração presenciada: cobertura para anaeróbios quando a opção for ciprofloxacina Tabela 3 – Sugestão para Tratamento de Pneumonia Grave Ocorrendo após Cinco Dias de Internação sem uso Prévio de Antimicrobianos Primeira Opção Cefepime e vancomicina Alternativas Observações Ciprofloxacina ou amicacina e vancomicina Ceftazidime e vancomicina. Em caso de alergia à vancomicina ou insuficiência renal em uso de drogas potencialmente nefrotóxicas, considerar substituição da vancomicina por linezolide Tabela 4 – Sugestão para Tratamento de Pneumonia Leve a Moderada após 5 dias de Internação com História de uso Prévio de Antimicrobianos (primeira opção e alternativas dependem dos antimicrobianos usados previamente) Primeira Opção Cefepime e vancomicina Alternativas Observações Ciprofloxacina e vancomicina Cefepime isolado Imipenem/ meropenem Imipenem/ meropenem e vancomicina Piperacilina/ tazobac-tan e vancomicina Em caso de alergia à vancomicina ou insuficiência renal em uso de drogas potencialmente nefrotóxicas, considerar substituição da vancomicina por linezolide Tabela 5 – Sugestão para Tratamento de Pneumonia Grave após 5 dias de Internação com História de uso Prévio de Antimicrobianos (primeira opção e alternativas dependem dos antimicrobianos usados previamente) Primeira Opção Imipenem/ meropenem + ciprofloxacina + vancomicina Alternativas Observações Imipenem/ meropenem e vancomicina Cefepime + ciprofloxacina + vancomicina Ciprofloxacina+ amicacina + vancomicina Cefepime + amicacina + vancomicina Polimixina b e/ou + vancomicina Reservar amicacina e polimixina para casos extremos ou quando o antibiograma mostrar sensibilidade Em caso de alergia à vancomicina ou insuficiência renal em uso de drogas potencialmente nefrotóxicas, considerar substituição da vancomicina por linezolide INFECÇÕES FÚNGICAS* A incidência de infecção hospitalar por fungos aumentou nas últimas décadas: 12% das infecções da corrente sangüí- 254 nea de pacientes de UTI são causadas por estes agentes. Candida spp. ocupa o quarto lugar em freqüência dos agentes que causam infecções hospitalares em corrente sangüínea em UTI americana. Aproximadamente dois terços das fungemias primárias estão associadas ao uso dos cateteres venosos centrais e aparecem na mesma proporção em pacientes de UTI. Fungemia está associada à alta taxa de mortalidade geral (até 55%) e à elevada taxa de mortalidade atribuída (aproximadamente 38%)2,7. Nos EUA, a maioria das infecções por Candida é causada por C. albicans, enquanto no Brasil a maior prevalência é para as espécies de Candida não-albicans. Candida não-albicans tende a ser mais resistente aos azólicos. C. glabrata e C. krusei são mais resistentes a fluconazol que C. albicans e C. parapsilosis. Isolados de C. krusei são homogeneamente resistentes ao fluconazol. TRATAMENTO Nos últimos anos, ocorreram muitas mudanças na estratégia da terapêutica antifúngica. Tratamento de infecções com Candida isolada em hemocultura ou em local relevante sem resultado de teste de sensibilidade8-10: • Para Candida albicans, Candida parapsilosis, Candida tropicalis ou Candida spp (sem identificação): Pacientes estáveis que não receberam azólicos previamente - fluconazol 200 mg, por via venosa a cada 12 horas. (considerar 600 mg/dia em infecções intra-abdominais) (Nível de evidência I - Grau de recomendação B); pacientes instáveis (sepse grave, choque séptico) anfotericina B – 0, mg/kg/dia (Nível de evidência VGrau de recomendação E) • Candida glabrata: - independente do quadro clínico, iniciar com anfotericina B – 0,7 mg/kg/dia (Nível de evidência V - Grau de recomendação E) • Candida krusei: - independente do quadro clínico: anfotericina B - 1 mg/kg/dia (Nível de evidência V- Grau de recomendação E) TERAPIA EMPÍRICA PARA CANDIDÍASE DISSEMINADA EM PACIENTES FEBRIS NÃO-NEUTROPÊNICOS Pacientes instáveis (choque séptico, sepse grave, imunodeprimidos): Anfotericina B – 0,7 mg/kg/dia (Nível de evidência V - Grau de recomendação E); pacientes estáveis: fluconazol 400 a 800 mg/d, por via oral ou venosa (Nível de evidência I - Grau de recomendação B) Candidúria: Considerar candidúria como relevante quando, representar indício de candidemia sistêmica; associada a sintomas urinários ou em pacientes com uso de sonda; febre sem outro foco evidente; pacientes neutropênicos, transplantados ou submetidos a manipulação de via urinária . (Nível de evidência V- Grau de recomendação E) • Tratamento de candidúria: Fluconazol - 200 mg/dia por via venosa (7 a 14 dias); Anfotericina B se houver resistência no teste de sensibilidade. (Nível de evidência V- Grau de recomendação E) Endocardite – Tratamento (Nível de evidência V - Grau de recomendação E) - Anfotericina B – 0,7 a 1 mg/kg/dia por tempo não inferior a 6 semanas RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva RBTI - Considerar tratamento cirúrgico e terapia supressiva seqüencial com fluconazol Observações: Anfotericina Lipossomal - não há evidência de maior eficácia em relação a anfotericina convencional. Há comprovada redução de toxicidade renal e efeitos sistêmicos (reações pirogênicas) (Nível de evidência II- Grau de recomendação C). As melhores indicações para o uso de preparados lipossomais são creatinina sérica superior a 2,5 ou depuração < 25 ml/min; piora progressiva da função renal; reações sistêmicas graves; infecções fúngicas refratárias ao tratamento com anfotericina convencional. (Nível de evidência V- Grau de recomendação E). Caspafungina (droga do novo grupo equinocandina) tem se mostrado eficaz no tratamento de cepas de Candida (sensíveis e resistentes a fluconazol), Aspergillus spp. e Histoplasma e pode ser opção em caso de intolerância a anfotericina convencional * O Consenso definiu as estratégias para tratamento de candidemia em UTI antes da publicação de estudos clínicos envolvendo a caspofungina e voriconazol, os quais hoje representam alternativa segura e eficaz. INFECÇÕES INTRA-ABDOMINAIS As infecções intra-abdominais podem ser classificadas da seguinte forma: • Peritonites: bacteriana espontânea; secundária; terciária • Abscessos intraperitoneais • Infecções de vias biliares: colecistite aguda; colangite As infecções intra-abdominais são causadas, na grande maioria das vezes, por bacilos gram-negativos e anaeróbios, freqüentemente polimicrobianas. As exceções ao item acima incluem: Infecções por enterococos, que geralmente surgem após terapia antimicrobiana prévia; infecções fúngicas, também emergentes após antibioticoterapia prévia; abscessos viscerais decorrentes de disseminação hematogênica, sendo o Staphylococcus aureus o agente mais comum; abscesso hepático amebiano. Na peritonite bacteriana espontânea (PBE), os agentes mais comuns são Escherichia coli e Streptococcus pneumoniae. As peritonites secundárias são causadas, geralmente, por perfuração de vísceras ocas e têm etiologia polimicrobiana. Infecções das vias biliares também são polimicrobianas e incluem bacilos gram-negativos, anaeróbios e enterococos. Todos os abscessos devem ser drenados, seja por ato cirúrgico ou por punção guiada por tomografia ou ultra-sonografia. As terapêuticas propostas (Tabelas 6 e 7) baseiam-se em fatores de risco, resultados de estudos não aleatório e opinião de sociedades de especialistas (Nível de evidência V- Grau de recomendação E)11,12. Tabela 7 - Terapia Presuntiva para Peritonite Bacteriana Secundária. Primeira escolha Segunda escolha Piperacilina-tazobactam 4,5 g cada 6 h + metronidazol 500 mg, por via venosa cada 8 h ou Imipenem 500 mg cada 6 h ou Meropenem 1 g cada 6 h ou Ciprofloxacina 400 mg, por via venosa cada 12 horas + metronidazol 500 mg, por via venosa cada 8 horas ou Cefalosporina de 3ª ou 4ª geração + metronidazol 500 mg, por via venosa cada 8 horas. Uso da clindamicina como anaerobicida; Uso de aminoglicosídeos, devido à toxicidade e à má distribuição em cavidades MENINGITES As meningites bacterianas estão associadas a altas taxas de morbidade e mortalidade, principalmente quando são diagnosticadas com atraso. Os agentes mais comuns são Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis e Haemophylus influenzae, sendo este último muito mais comum em crianças de até dois anos de idade. Sepse como conseqüência de meningite é mais comum quando causada por Neisseria meningitidis ou Haemophylus influenzae. O tratamento da meningite mudou nas últimas duas décadas em decorrência do aparecimento de cepas de pneumococo resistentes à penicilina. Pacientes portadores de doenças imunossupressoras, como colagenoses e neoplasias, e usuários crônicos de corticosteróides podem desenvolver meningites por agentes etiológicos menos comuns, como Lysteria monocytogenes. Apesar de o diagnóstico de meningite estar classicamente associado à presença de febre, cefaléia, sinais meníngeos e vômitos, podem ser pouco sensíveis na UTI. O diagnóstico definitivo deve ser feito por meio do exame de líquor. Exames de imagem, como a tomografia computadorizada de crânio, são necessários para o diagnóstico das complicações supurativas. O uso da dexametasona em adultos tem sido recomendada para todas as meningites bacterianas na dose de 10 mg a cada 6 horas, por 4 dias, iniciada até 20 minutos antes do início dos antibióticos. Tal benefício é maior na meningite por pneumococo (Nível de evidência II- Grau de recomendação C)13. As terapêuticas antimicrobianas propostas (Tabelas 8 e 9) baseiam-se em fatores de risco, resultados de estudos não Tabela 8 – Agentes Etiológicos mais Prováveis nas Meningites. Faixa etária Recém-nascidos < 2 anos Tabela 6 – Terapia Presuntiva para Peritonite Bacteriana Espontânea. Primeira opção Segunda opção Ceftriaxona 2 g/dia ou Cefotaxima 3 g/dia Ampicilina-sulbactam 3 g cada 6 h OU Ticarcilina-clavulanato 3,1 g cada 4-6 h OU Piperacilina-tazobactam 4,5 g cada 6 h OU Imipenem 500 mg cada 6 h OU Clindamicina 600 mg cada 6 h + Ciprofloxacina 400 mg, por via venosa cada 12 h (indicado para alérgicos à penicilina) Volume 16 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2004 2 a 18 anos 19 a 59 anos > 60 anos Meningite adquirida no hospital Qualquer idade Agente etiológico mais provável Estreptococo do grupo B Lysteria monocytogenes Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis Haemophylus influenzae Neisseria meningitides Streptococcus pneumoniae Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis Streptococcus pneumoniae Lysteria monocytogenes Bacilos gram-negativos Staphylococcus aureus Estafilococos coagulase-negativos 255 RBTI Tabela 9 – Tratamento da Meningite de acordo com o Agente Etiológico. Neisseria meningitides (meningococo) Streptococcus pneumoniae (pneumococo) Haemophylus influenzae Estreptococo do grupo B Lysteria monocytogenes Staphylococcus aureus Bacilos gram-negativos (espécies de Pseudomonas, Enterobacter e Acinetobacter) Cefepima Ceftazidima Carbapenens: Penicilina G Adultos: 4 milhões U a cada 4 h Crianças: 50.000 U/kg a cada 6 h Alérgicos à penicilina: cloranfenicol Para pneumococos suscetíveis à penicilina (MIC < 0,1 µg/ml): usar penicilina como descrito para meningococo MIC entre 0,1 e 1 µg/ml: ceftriaxona 2 g, por via venosa cada 12 h ou cefotaxima 2 g, por via venosa a cada 4-6 horas. MIC > 1,0 µg/ml: vancomicina 500 mg EV 6/6 h Ceftriaxona 2 g, por via venosa a cada 12 h ou Cefotaxima 2 g, por via venosa a cada 4-6 horas Ampicilina 2 g, por via venosa a cada 4 h + Cefotaxima 2 g, por via venosa a cada 6 h Ampicilina 2 g, por via venosa a cada 4 h Oxacilina 2 g, por via venosa a cada 4 h OU Vancomicina 500 mg, por via venosa a cada 6 h 2 g EV a cada 8 h ou 2 g EV a cada 8 h ou meropenem 2 g EV a cada 8 h OU imipenem 1 g, por via venosa a cada 8 h. Para cepas resistentes a cefalosporinas, podem ser usadas aminoglicosídeos por via subaracnóidea. Gentamicina: 0,03 mg/ml estimado de LCR ou Amicacina: 0,1 mg/ml estimado de LCR. aleatórios e opinião de sociedades de especialistas (Nível de evidência V- Grau de recomendação E)14,15. RESUMO Além de esforços no sentido de identificar corretamente focos infecciosos, conhecimento de perfis de resistência e adequada interpretação de resultados de culturas, a padronização da terapia antimicrobiana é de valor fundamental na redução da mortalidade relacionada a sepse em UTI. Embora haja evidências mostrando redução de mortalidade em UTI com utilização de antibioticoterapia adequada, as padronizações de conduta são baseadas em dados locais ou em estudos com baixos níveis de evidência. Apresentamos nesta revisão as melhores evidências para antibioticoterapia inicial nas principais infecções em pacientes em UTI. Unitermos: Infecção, UTI, pneumonia, fungemia, meningite, bacteremia, antibioticoterapia REFERÊNCIAS 01. Strasbaugh L - Nosocomial Respiratory Infections, em: Mandell GL, Bennet JE, Dolin R - Principles and Practice of Infectious Diseases. Philadelphia, PA, Churchill Livingstone, 2000;3020-3027. 02. National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS). 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Similar to an acute myocardial ischemic attack and an acute brain attack, the speed and appropriateness of therapy administered in the initial hours after the syndrome develops likely influence outcome. The Surviving Sepsis Campaign hopes to increase clinician and public awareness of the incidence of sepsis, severe sepsis, and septic shock, to develop guidelines for the management of severe sepsis, and to foster a change in the standard of care in sepsis management that will result in a 25% reduction in mortality in the next 5 years. CONTENTS: The first phase was the introduction of the campaign at several major international critical care medicine conferences. Phase 2 of the campaign consisted of an international consensus committee with the purpose of creating evidencebased guidelines for the management of severe sepsis and septic shock. Phase 3 of the campaign aims to operationalize the executive summary recommendations into a set of practical yet valid performance measures. Changing clinicians’ behaviors in response to published data has long been a glaring failure in medicine. These recommendations are intended to provide guidance for the clinician caring for a patient with severe sepsis or septic shock. CONCLUSIONS: The campaign aims to establish a model to facilitate qualified research translation into good medical practice trough educational programs in a simple and practical manner. Key Words: sepsis, septic shock, sepsis surviving campaign, severe sepsis T he mortality of severe sepsis (infection induced organ dysfunction or hypoperfusion abnormalities) and septic shock (hypotension not reversed with fluid resuscitation and associated with organ dysfunction or hypoperfusion abnormalities) in most hospitals remains unacceptably high1,2. Similar to an acute myocardial ischemic attack and an acute brain attack, the speed and appropriateness of therapy administered in the initial hours after the syndrome develops likely influence outcome. When patients with myocardial infarction receive evidence-based interventions mortality is reduced. Up to now there has been no attempt to reproduce such an approach in severe sepsis. The Surviving Sepsis Campaign hopes to change that. The campaign, initiated in 2002, is comprised of three phases. The first phase was the introduction of the campaign at several major international critical care medicine conferences, beginning with the ESICM meeting in Barcelona in 2002, and followed by the Society of Critical Care Medicine meeting in 2003. The overall goal of the campaign is to increase clinician and public awareness of the incidence of sepsis, severe sepsis, and septic shock, to develop guidelines for the management of severe sepsis, and to foster a change in the standard of care in sepsis management that will result in a reduction in mortality. The hope is to reduce mortality by 25%. Phase 2 of the campaign consisted of an international consensus committee with the purpose of creating evidencebased guidelines for the management of severe sepsis and septic shock. To begin this process, a group of international critical care and infectious disease experts in the diagno- sis and management of infection and sepsis, representing 11 organizations, gathered in 2003 to develop guidelines that the bedside clinician could use to improve outcome in severe sepsis and septic shock. Lead authors on recent positive clinical trials were excluded from the process to limit potential bias. The meeting was partially funded by unrestricted industry grants. There were no industry members of the committee. There was no industry input into guidelines development and no industry presence at any of the meetings. Industry awareness or comment on the recommendations was not allowed. The sponsors of the educational grants did not see the recommendations until the manuscript was peer reviewed and accepted for publication in final form. The recommendations from the consensus conference were graded based on a modified Delphi methodology with categorization as previously described3. The methods for this document build upon a 2001 publication sponsored by the International Sepsis Forum, and use the same method of grading recommendations4. All articles were initially reviewed based on subgroup assignments and typically by two to three participants. Survival (28-30 day) was the standard outcome measure used to assess outcome benefit and when an alternative was used this is stated in the rationale. Where strong trial evidence existed for outcome benefit in critically ill populations known to contain a larger number of sepsis patients, these trials were considered in determination of recommendation grading. Each participant completed a conflict of interest form and individuals were not assigned to a subgroup topic if they had a potential conflict of interest. The executive summary of the 1. Director of Critical Care Section, Cooper University Hospital, One Cooper Plaza, 393 Dorrance, Camden, New Jersey, 08103, USA. *Received from University Hospital, New Jersey, USA Submitted november, 30th 2004 - Accepted december 10th 2004 E-mail: [email protected] - Telephone: 856-342-2657 - Fax number: 856-968-8306 Volume 16 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2004 257 RBTI / ARTIGO DE REVISÃO guidelines process with key recommendations was finalized and approved by the consensus committee and by sponsoring organizations in December 2003. That document was subsequently published in both Critical Care Medicine and Intensive Care Medicine5,6, and represented an historic step for critical care, worldwide. The guidelines represent an international consensus on the best available standard for management of sepsis. Key recommendations of the executive summary publication, listed by category and not by hierarchy, include early goal-directed resuscitation of the septic patient during the first 6 hours after recognition; appropriate diagnostic studies to ascertain causative organisms before starting antibiotics; early administration of broad-spectrum antibiotic therapy; reassessment of antibiotic therapy with microbiology and clinical data in order to narrow coverage, when appropriate; a usual 7 to 10 days of antibiotic therapy guided by clinical response; source control with attention to the method that balances risks and benefits; equivalence of crystalloid and colloid resuscitation; aggressive fluid challenge to restore mean circulating filling pressure; vasopressor preference for norepinephrine and dopamine; cautious use of vasopressin pending further studies; avoiding low-dose dopamine administration for renal protection; consideration of dobutamine inotropic therapy in some clinical situations; avoidance of supranormal oxygen delivery as a goal of therapy; stress-dose steroid therapy for septic shock; use of recombinant activated protein C in patients with severe sepsis and high risk for death; with resolution of tissue hypoperfusion and in the absence of coronary artery disease or acute hemorrhage, targeting a hemoglobin of 7-9 g/dl; appropriate use of fresh frozen plasma and platelets; a low tidal volume and limitation of inspiratory plateau pressure strategy for acute lung injury (ALI) and acute respiratory distress syndrome (ARDS); application of a minimal amount of positive end-expiratory pressure in ALI/ARDS; a semi-recumbent bed position unless contraindicated; protocols for weaning and sedation/analgesia, using either intermittent bolus sedation or continuous infusion sedation with daily interruptions/lightening; avoidance of neuromuscular blockers, if at all possible; maintenance of blood glucose < 150 mg/dl after initial stabilization; equivalence of continuous venoveno hemofiltration and intermittent hemodialysis; lack of utility of bicarbonate use for pH ≥ 7.15; use of deep vein thrombosis/stress ulcer prophylaxis; and consideration of limitation of support where appropriate. Pediatric considerations included a more likely need for intubation due to low functional residual capacity; more difficult intravenous access; fluid resuscitation based on weight with 40-60 ml kg or higher needed; decreased cardiac output and increased systemic vascular resistance as the most common hemodynamic profile; greater use of physical examination therapeutic endpoints; unsettled issue of high-dose steroids for therapy of septic shock; and greater risk of hypoglycemia with aggressive glucose control6. These recommendations are intended to provide guidance for the clinician caring for a patient with severe sepsis or septic shock, but they are not applicable for all patients. Recommendations from these guidelines cannot replace 258 the clinician’s decision-making capability when he or she is provided with a patient’s unique set of clinical variables. Although these recommendations are written primarily for the patient in the ICU setting, many recommendations are appropriate targets for the pre-ICU setting. It should be noted that valid circumstances may sometimes prevent physicians from accomplishing all recommendations in a specific patient, especially in the pre-ICU setting. It takes on average 17 years from discovery of effective therapies to their routine use. The transfer of research from the bench to the bedside is a long, tortuous process – one that is not driven by anything very clear and seems to be based more on fad and coincidence than on a keen, evidence-based evaluation of the literature. What motivates clinicians to change? There are several obvious factors, including quality of the evidence, magnitude of the treatment effect, precision of the treatment effect, risk/ benefit ratio, and cost/benefit analysis. In addition, there are intangible factors that drive the rate at which clinicians adapt research into new standards of care. These include physiological rationale for a new intervention, peer pressure, and how easy it is to use or apply a new intervention. Changing clinicians’ behaviors in response to published data has long been a glaring failure in medicine. We would like to believe that, with the dawn of the information age, this lag time between the publication of rigorous data and incorporation into routine practice at the bedside would finally be reduced. In general, for guidelines to be used, caregivers must be aware of them, agree with their recommendations, and have the ability to use them7. The SSC is working in all three of these areas. One of the primary goals of the Surviving Sepsis Campaign is to establish a model that will facilitate translation of high quality research to bedside clinical practice. This is the cornerstone of phase 3 of the campaign. Phase 3 of the campaign aims to operationalize the executive summary recommendations into a set of practical yet valid performance measures. In collaboration with the Institute of Healthcare Improvement (IHI) and the Voluntary Hospitals of America (VHA), a set of user-friendly tools have been created to allow clinicians to incorporate these new recommendations into bedside care. These tools include educational programs, designed to increase awareness and agreement with the recommendations, checklists or bundles to help ensure patients receive the intervention, and performance measures, designed to provide feedback regarding how often patients receive the evidence. In addition, a set of quality indicators has been developed to precisely evaluate a hospital’s performance with respect to sepsis care. Together these measures will allow hospitals to have an objective assessment of the quality of sepsis care being rendered at their institution and teach interested hospitals and teams how to improve to meet the standard of care outlined in the guidelines. A set of core changes extracted from the SSC guidelines have been incorporated into a package of key elements or goals that, when introduced into clinical practice, have a high likelihood of reducing mortality due to severe sepsis. The package is referred to as the “sepsis change bundle” or “sepsis bundle.” The aim of the sepsis bundle is twofold: RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva RBTI / ARTIGO DE REVISÃO First, to eliminate the piecemeal application of guidelines that characterizes the majority of clinical environments today, and second to make it easier for clinicians to bring the guidelines into practice. A bundle is a selected set of interventions or processes of care distilled from evidence-based practice guidelines that, when implemented as a group, provide a more robust picture of the quality of care provided. Individual hospitals can and should codify the bundle elements into customized clinical protocols that function best in their institutions. However, in order to provide standard of care therapies to patients, no one bundle element can be ignored. The criteria used for choosing the specific Guideline recommendations to be included in the sepsis bundle were: (1) the evidence suggests that the use of the intervention is associated with decreased mortality, and (2) the recommendation could be converted into data elements that can be precisely defined, with clearly identified failure modes, and which could be measured by retrospective chart audit (or potentially in real time using a checklist). In addition, the number of goals included was judged to be feasible with proper motivation and organization. The implementation of the bundles is aimed at tracking change in practice and reporting how often these evidence-based interventions are used. Engendering evidence-based change through motivational strategies while monitoring and sharing impact with healthcare practitioners is the key to improving outcome in severe sepsis. The SSC’s concerted strategy to help hospitals improve their care of septic patients is hosted a separate the web site www.IHI.org. This site provides a hospital or unit (ICU or ED) all the information and tools necessary to transform the management of sepsis at their institution so as to conform with the guidelines. Easy access to this site is afforded by going to www.survivingsepsis.org. This dynamic resource (1) allows hospitals, intensive care units or emergency departments to learn how to change clinical processes in their hospitals; (2) allows implementation of a core set of changes encompassed in the sepsis bundles; and (3) allows the measurement of the results of those changes on their way to improvement. Monitoring and sharing the results of these efforts to improve with fellow healthcare practitioners and institutions is the key to improving the care of septic patients and reducing mortality due to severe sepsis. There is debate regarding what is more appropriate to measure processes, i.e., what we do versus outcomes, i.e., the results we get. Process measures are typically less resource intensive, require shorter follow up, and are more meaningful to caregivers8,9. Outcome measures, on the other hand, though more burdensome to collect, are more meaningful to patients. The measurement of outcomes poses challenges. Variation in outcome measures is a function of variation in methods of data collections and data definitions, true variation in quality, variation in case-mix, and chance [9]. Often the variation in methods of data collection and variation in case mix are larger than variation in quality. Casemix does not generally influence process measures given that they are rigorously specified. The SSC, IHI and VHA will create valid and feasible Volume 16 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2004 processes measures of quality of care for severe sepsis, develop standard data collection tools and create web-based means to enter data and monitor performance. Measurements are taken by sampling an appropriate number of charts that have been coded to contain sepsis as a diagnosis and applying a provided data collection tool to gather information about the care of those patients as regards the bundle items. Each unit or hospital can easily load their data into the website and produce graphs that reveal the amount of improvement over time for specific goals and the effects of their interventions. There is a need to measure not only the intended outcome – a reduction in mortality due to severe sepsis – but also the success of the implementation of the individual evidence-based changes along the path to improvement, so-called process measures. Both process and outcomes measures are essential because it is important to assess the result of changes to know that they actually represent improvements. The quality indicators that have been devised in coordination with VHA and based upon the exhaustive review of the sepsis literature are both valid and feasible measures. The necessary data collection is also accomplished using the pre-configured data collection tool and can be recovered simultaneously from the same sample of charts as above. The quality indicators will also serve to provide insight into the improvement process itself and allow for refinement of goals as the SSC moves forward. The establishment of robust indicators of quality with respect to sepsis care will ground the effort to create a global standard of care for sepsis management. It is important to measure the result of changes to know that they actually represent improvements. There is a need to measure not only the outcome – a reduction in mortality due to severe sepsis – but also the success of implementation of the individual changes along the path to improvement, so-called process measures. The SSC, IHI and VHA are in the process of finalizing precise and validated process measures. The Surviving Sepsis Campaign, in partnership with the IHI and VHA, represents an important step for international critical care societies. Recognizing the long history of delay in incorporating research into bedside care, these organizations are committed to working together to facilitate bench-to-bedside transfer of recent research. Thus, the campaign represents an ongoing commitment to excellence in patient care. The Surviving Sepsis Campaign has established a target of a 25% reduction in mortality worldwide from sepsis over the next five years. If the Surviving Sepsis Campaign is able to bring the guidelines into routine use, it is possible to achieve this goal. In order for the campaign to be successful, it will require more than good will from the international critical care community. It will require a further commitment from bedside clinicians to critically appraise new research and rapidly adopt interventions proven to be effective. The evidence for best sepsis management is a dynamic process and as additional studies are done and the results published, there will be a need for update of the guidelines and the sepsis bundles. The next guidelines revision is planned for late 2005 or early 2006. 259 RBTI / ARTIGO DE REVISÃO This process will be greatly facilitated by use of sepsis bundles (Figure 1)10. Figure 1. A clinician, armed with a sepsis change bundle, attacks the three heads of sepsis (hypotension, hypoperfusion, and organ dysfunction). Inspired by Hercules Kills Cerberus, Renato Pettinato, 2001, in Zuccaro Palace, Agira, Sicily, Italy. Printed with the permission of the artist and the Rubolotta family. CONTEÚDO: Inicialmente, houve divulgação da campanha em Congressos Médicos lançando um alerta à comunidade médica dos níveis alarmantes de sua incidência e mortalidade. Em seguida, desenvolveu-se e publicou-se diretrizes de tratamento baseadas na melhor evidência científica disponível para o manuseio de pacientes com sepse grave e choque séptico. A falta de mudança no comportamento da prática médica de beira de leito em resposta à literatura de boa qualidade representa uma falha imperdoável. CONCLUSÕES: A campanha visa estabelecer um modelo que facilitará a tradução de pesquisa qualificada em boa prática médica na beira de leito, através de programas educacionais divulgando essas recomendações de forma simples e prática. Unitermos: campanha de sobrevivência da sepse, choque séptico, sepse, sepse grave REFERENCES RESUMO JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A mortalidade na sepse grave e no choque séptico permanecem em níveis inaceitavelmente elevados. Assim como, no infarto agudo do miocárdio e na doença isquêmica encefálica, para que melhores resultados possam ser alcançados no tratamento da sepse, é necessário que se proceda de forma precoce e agressiva na instituição da terapêutica adequada. A campanha de sobrevivência à sepse visa esclarecer e estimular a implementação de medidas terapêuticas baseadas em evidências científicas de qualidade, com a finalidade de tentar diminuir a mortalidade dessa entidade clínica em 25% nos próximos 5 anos. 260 01. Dellinger RP - Cardiovascular management of septic shock. Crit Care Med, 2003;31:946-955. 02. Friedman G, Silva E, Vincent JL - Has the mortality of septic shock changed with time. Crit Care Med, 1998;26:2078-2086. 03. Sackett DL - Rules of evidence and clinical recommendations on the use of antithrombotic agents. Chest, 1989;95:(Suppl2):2S-4S. 04. Sprung CL, Bernard GR, Dellinger RP - Introduction. Intensive Care Med, 2001;27(Suppl1):S1-S2. 05. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H et al - Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med, 2004;32:858-873. 06. Dellinger, RP, Carlet JM, Masur H et al - Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med, 2004;30:536-555. 07. Cabana MD, Rand CS, Powe NR et al - Why don’t physicians follow clinical practice guidelines? A framework for improvement. JAMA, 1999;282:14581465. 08. Pronovost PJ, Nolan T, Zeger S et al - How can clinicians measure safety and quality in acute care? Lancet, 2004;363:(9414):1061-1067. 09. Lilford R, Mohammed MA, Spiegelhalter D et al - Use and misuse of process and outcome data in managing performance of acute medical care: avoiding institutional stigma. Lancet, 2004;363:(9415):1147-1154. 10. Levy MM, Pronovost PJ, Dellinger RP et al - Sepsis change bundles: converting meaningful change in behavior and clinical outcome. Crit Care Med, 2004;32:S595-S597. RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva RBTI / ARTIGO DE REVISÃO Avanços no Manuseio da Pancreatite Aguda* Acute Pancreatitis: An Update José Roberto Carvalho Diener1, Cilmar Mello da Rosa2, Sérgio Lins3. SUMMARY BACKGROUND AND OBJECTIVES: Severe acute pancreatitis is still a challenging clinical problem. This review aims to assess recent advances in pathogenesis, diagnosis, staging and management of acute pancreatitis. CONTENTS: Introduction, pathophysiology, classification, clinical presentation, diagnosis, severity assessment, resuscitation, infection prevention, nutritional support and surgical treatment. CONCLUSIONS: Acute pancreatitis is an inflammatory disease with variable involvement of peri-pancreatic tissues and remote organ systems. Gallstone and alcohol abuse is main causes. Most patients present a self-limiting disease with minimum organ dysfunction. Some patients develop severe disease with an early inflammatory systemic syndrome and a late septic phase. Degree of pancreatic necrosis and secondary infection of necrotic tissue is determinant factors for morbidity and mortality. Advances in knowledge of disease, new diagnostic and therapeutic tools and evidence-based guidelines have altered the approach of acute pancreatitis. Early severity assessment, management of patients with severe disease in intensive care units, early enteral nutrition supports and prophylactic antibiotics are main aspects of treatment. Infected pancreatic necrosis should be managed by surgical debridement. In gallstone pancreatitis, cholecystectomy should be indicated after the inflammatory process has subsided. Key Words: Acute necrotizing pancreatitis, Critical Care, Nutritional Support, Pancreas, Sepsis A pancreatite aguda é uma doença inflamatória causada pela digestão do parênquima pancreático por suas próprias enzimas, com envolvimento variável de tecidos peri-pancreáticos e de sistemas orgânicos distantes1. A incidência da pancreatite aguda (PA) varia de 5,4 a 79,8 por 100.000 habitantes, dependendo da região e da população estudada2. A litíase biliar e a ingestão de álcool são as principais causas3,4. Cerca de 80% dos pacientes apresentam uma forma benigna e auto-limitada da doença, que se resolve em poucos dias com recuperação total. Os demais desenvolvem a forma grave (PAG) associada a falências orgânicas múltiplas5. Esta revisão tem como objetivo abordar as mudanças ocorridas no manuseio da pancreatite aguda na última década, com ênfase aos casos graves internados em terapia intensiva. FISIOPATOLOGIA A ativação precoce da tripsina desencadeia uma cascata de ativação intracelular de mais tripsina, elastase, lípase, quimotripsina e fosfolipase A26. Esta liberação enzimática promove auto-digestão glandular, inflamação, aumento da permeabilidade capilar, extravasamento líquido para terceiro espaço e coagulação intravascular7. A elastase pancreática pode causar dano celular direto e também injúria em órgãos distantes via indução de citocinas inflamatórias8. Na forma leve ocorre edema intersticial e infiltrado inflamatório e na grave necrose pancreática e peri-pancreática5. Iniciado o processo, a extensão, a gravidade e as complica- ções são condicionadas pela produção pancreática e sistêmica de mediadores inflamatórios, incluindo citocinas, complemento, bradicina, óxido nítrico e fator ativador de plaquetas pelas células acinares, células endoteliais, neutrófilos, linfócitos e macrófagos. Nos casos graves a inflamação se dissemina e desencadeia uma síndrome inflamatória sistêmica9. CLASSIFICAÇÃO O Simpósio de Atlanta definiu a pancreatite aguda como um processo inflamatório agudo e estabeleceu uma classificação clínica (Tabela 1) para proporcionar orientação prática e Tabela 1 – Classificação e Definição de Termos conforme o Simpósio de Atlanta 19921 Termos Pancreatite aguda Pancreatite aguda leve Pancreatite aguda grave Necrose pancreática Abscesso pancreático Coleção líquida aguda peri-pancreática Pseudocisto agudo Definição Inflamação aguda do pâncreas Mínima disfunção orgânica Presença de um dos seguintes: Complicações locais (necrose pancreática, pseudocisto, abscesso pancreático) Disfunção orgânica ≥ 3 critérios de Ranson ≥ 8 pontos APACHE II Tecido pancreático não viável Coleção de pus próximo ao pâncreas Coleção líquida aguda sem parede definida Coleção líquida com secreção pancreática 1. Mestre em Medicina pela UFSC. Especialista em Medicina Intensiva pela AMIB. Coordenador da Equipe de Terapia Nutricional do Hospital Universitário da UFSC. Intensivista do Serviço de Terapia Intensiva do Hospital de Caridade de Florianópolis, SC. 2. Especialista em Medicina Intensiva pela AMIB. Intensivista do Serviço de Terapia Intensiva do Hospital de Caridade de Florianópolis. Médico da Equipe de Terapia Nutricional do Hospital de Caridade de Florianópolis, SC. 3. Responsável pelo Setor de Radiologia do Aparelho Digestivo da Clínica Imagem de Florianópolis, SC. * Recebido do Serviço de Terapia Intensiva do Hospital de Caridade de Florianópolis, SC Apresentado em 22 de outubro de 2004 - Aceito para publicação em 23 de novembro de 2004 Endereço para correspondência: José Roberto Carvalho Diener - Av. Mauro Ramos 1410 Centro - 88020-302 Florianópolis, SC - Fone: 48-2217521 - Fax: 48-221-7589 - E-mail: [email protected] Volume 16 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2004 261 RBTI / ARTIGO DE REVISÃO uniformizar a terminologia. A PA leve apresenta disfunção orgânica ausente ou mínima e a PAG é acompanhada de um ou mais fatores: complicações locais, disfunções orgânicas, presença de ≥ 3 critérios de Ranson ou um escore APACHE II ≥ 8. A disfunção orgânica é caracterizada pela presença de insuficiência respiratória (PO2 < 60 mmHg), insuficiência cardiovascular (pressão arterial sistólica < 90 mmHg), insuficiência renal (creatinina sérica > 2 mg/dl pós-hidratação) e hemorragia gastrintestinal (perda de sangue > 500 ml)1. APRESENTAÇÃO CLÍNICA E EVOLUÇÃO A pancreatite aguda se manifesta de maneira súbita, com dor abdominal epigástrica, irradiada para as costas, acompanhada de náuseas e vômitos. A dor chega ao máximo em 20 a 30 minutos e persiste por várias horas. Febre e taquicardia são sinais comuns3. Cerca de dois terços dos pacientes apresentam evolução benigna e disfunções orgânicas mínimas ou ausentes e se recuperam em poucos dias. Os outros 20% a 30% evoluem de forma grave com hipotensão arterial, choque, disfunção renal, pulmonar, íleo prolongado e sepse. A mortalidade varia desde nenhuma nas formas leves, 10% na necrose estéril, chegando a 30% na necrose infectada. As formas graves evoluem em duas fases: a fase precoce, primeiros 14 dias, caracteriza-se pela síndrome da resposta inflamatória sistêmica. As disfunções orgânicas e a febre são causadas pelos mediadores inflamatórios e não por infecção. Um terço dos óbitos ocorre nesta fase. Na segunda fase as complicações e a mortalidade estão relacionadas à infecção da necrose pancreática e peri-pancreática5. DIAGNÓSTICO O diagnóstico é suspeitado pelo quadro clínico, e confirmado pela elevação dos níveis séricos das enzimas pancreáticas. A amilase aumenta dentro de 2 a 12 horas do início dos sintomas e permanece elevada durante 3 a 5 dias. A lipase eleva-se em 4 a 8 horas, atinge o pico em 24 horas e se normaliza em 8 a 14 dias. A especificidade da amilase aumenta quando se utiliza o limite de 3 vezes o valor normal3,10. Um teste rápido com fita, que detecta a presença do tripsinogênio-2 na urina, tem elevado valor preditivo negativo e aguarda novos estudos para confirmar a sua utilidade prática11. RADIOLOGIA A radiografia simples de tórax e abdômen é importante para excluir outras causas de abdômen agudo. A ultra-sonografia do abdômen é pouco útil para detectar alterações pancreáticas, mas é empregada na investigação inicial de todos os pacientes para avaliar cálculos ou dilatação de vias biliares2,12,13. A tomografia computadorizada com contraste é o método de escolha para detectar alterações inflamatórias e necrose e identificar coleções peri-pancreáticas. Após 72 a 96 horas de início da doença tem sensibilidade próxima a 100%. Indica-se nos casos preditos como graves ou naqueles que venham a evoluir de maneira desfavorável. Nas formas leves a tomografia não é necessária.14,15. 262 A ressonância magnética é comparável à tomografia computadorizada para diagnóstico e avaliação de gravidade, podendo ser utilizada em pacientes com disfunção renal ou alergia ao contraste iodado16. AVALIAÇÃO DE GRAVIDADE E PROGNÓSTICO A diferenciação precoce dos episódios de PA em formas leves e graves é importante para o seu manuseio, utilização racional dos recursos e predição de evolução e prognóstico. A avaliação clínica inicial mostrou-se pouco acurada, detectando menos de metade dos casos graves. Com períodos de observação mais prolongados, a avaliação clínica torna-se equivalente aos escores de Ranson e APACHE II17. O escore de Ranson, específico para PA, tem boa acurácia, mas exige 48 horas de observação para completar a avaliação. O sistema APACHE II, amplamente utilizado em terapia intensiva, mostrou-se equivalente aos critérios de Ranson e outros escores calculados após 48 horas. Atualmente recomenda-se o APACHE II por ser calculado nas primeiras 24 horas e poder ser repetido diariamente para acompanhar a evolução clínica do paciente1,13. A obesidade, IMC ≥30 kg/m2, é considerada indicador independente de gravidade18. Derrame pleural esquerdo ou bilateral na radiografia de tórax inicial também indica gravidade19. Hematócrito na admissão ≥ 44% associa-se com risco aumentado de falência orgânica e necrose20. A proteína C reativa acima de 150 ml/l, medida após 48 horas do início dos sintomas, indica presença de necrose pancreática e está associada a evolução grave. Porém não existe correlação entre níveis elevados e existência de necrose infectada2,21. A procalcitonina vem sendo proposta como indicador de gravidade e apresenta alta sensibilidade e especificidade para detectar necrose infectada21,22. Indicadores e mediadores de atividade inflamatória e lesão, como interleucinas 6 e 8, receptor solúvel do fator de necrose tumoral, peptídeo de ativação do tripsinogênio e outros, são úteis na detecção de gravidade, mas ainda não estão disponíveis para uso clínico23-25. O índice de gravidade tomográfica de Balthazar (Tabela 2) combina os achados inflamatórios com a extensão da Tabela 2 – Índice de Gravidade Tomográfica de Balthazar14 Estágio A) Pâncreas normal B) Aumento focal ou difuso C) Mesmo que B mais inflamação peri-pancreática D) Mesmo que B e C mais coleção líquida única Escore 0 1 2 3 E) Mesmo que B e C mais duas ou mais coleções líquidas e/ou gás peri-pancreático 4 Necrose (%) Nenhuma < 33 33 a 50 > 50 Índice total (alterações inflamatórias mais necrose) Escore Morbidade (%) 0-3 8 4-6 35 7-10 92 0 2 4 6 0 - 10 Mortalidade (%) 3 6 17 RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva RBTI / ARTIGO DE REVISÃO necrose e tem bom valor preditivo. Quanto maior o índice maior a morbidade e mortalidade14,26. TRATAMENTO Embora a maioria das complicações e a mortalidade ocorram quase só na pancreatite aguda grave, é prudente tratar de forma agressiva todos os pacientes até completada a estratificação da gravidade. REANIMAÇÃO Os pacientes com estado geral mantido e escore APACHE II < 8 podem ser encaminhados para o quarto, após as medidas iniciais. Os casos graves, isto é, APACHE II ≥ 8, presença de disfunções orgânicas ou outros sinais de gravidade, devem ser cuidados em unidades de terapia intensiva18. A monitorização estrita das funções respiratória, cardiovascular e renal e a adoção precoce de medidas de suporte, são fundamentais para reduzir as complicações e a mortalidade27. A reposição volêmica deve ser instituída em todos os pacientes pois, admite-se que a restauração precoce do volume circulante e da perfusão esplâncnica reduza o risco de extensão de necrose e de complicações13. A meta é a normalização hemodinâmica, com pressão arterial sistólica > 90 mmHg, e débito urinário adequados. Recomenda-se administração rápida de solução fisiológica ou Ringer com lactato, 1 a 2 litros por hora inicialmente2,9. Caso não ocorra estabilização hemodinâmica após algumas horas, está indicada cateterização vesical e acesso venoso profundo para o controle da diurese e da pressão venosa central. A necessidade de volume pode chegar a 6 a 10 litros no primeiro dia e, persistindo instabilidade hemodinâmica com necessidade de drogas vasoativas, ou na presença de doença cardiopulmonar, é recomendável monitoração invasiva com cateter de Swan-Ganz28. Na maioria dos pacientes o controle efetivo da dor só é obtido com analgésicos opióides12. O jejum nas primeiras 48 horas é importante para o repouso glandular, reduzir a secreção pancreática e diminuir a intensidade da dor. A sondagem nasogástrica não reduz a dor nem a permanência hospitalar e só está indicada na presença de íleo ou vômitos freqüentes27. A administração de agentes anti-secretores, anti-proteases e antagonistas de citocinas não modifica a evolução da PAG29,30. PREVENÇÃO DA INFECÇÃO A infecção do tecido necrótico pancreático e peri-pancreático, com microorganismos predominantemente de origem entérica, está relacionada à extensão da necrose e ocorre em 40% a 70% dos pacientes com PAG, geralmente após a segunda semana de evolução5. A prevenção da infecção é um dos principais objetivos do tratamento pois a sepse é a principal causa de mortalidade e morbidade neste grupo31,32. Estudos aleatórios e metanálises33,34 demonstraram efeito favorável na redução da taxa de infecção e mortalidade com o uso profilático de antibióticos de largo espectro e com boa penetração no tecido pancreático. Baseado nestes estudos as diretrizes existentes recomendam o uso precoce de imipenem, Volume 16 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2004 meropenem ou ciprofloxacina e metronidazol por sete a 14 dias nos casos definidos como graves35,36. Mesmo com o uso profilático de antibióticos a infecção ocorre em até um terço dos pacientes e continua a ser o principal fator de risco para o desenvolvimento de sepse e falências orgânicas37. Embora baseada nas evidências disponíveis, a utilização profilática de antibióticos ainda é assunto controverso. Discute-se o aumento de infecção por microorganismos grampositivos e por fungos, a heterogeneidade das populações estudadas e a robustez das metanálises38-40. Dois estudos multicêntricos recentes, um comparando o uso de ciprofloxacina e metronidazol com placebo e outro comparando o uso profilático e terapêutico de meropenem, não encontraram diferenças nas taxas de infecção e mortalidade entre os grupos41,42. Estes resultados devem provocar uma reavaliação das recomendações atuais. A administração de microorganismos probióticos e fibras associados à nutrição enteral precoce, pode representar uma abordagem alternativa e inovadora para prevenir a infecção pancreática43. Um primeiro estudo aleatório, realizado em pacientes com pancreatite grave, observou taxa de infecção de 4,5% no grupo que recebeu lactobacilos vivos e de 30% no grupo que recebeu lactobacilos inativados44. Um estudo multicêntrico em andamento está avaliando o efeito profilático de uma combinação probiótica em 200 pacientes com PAG45. TERAPIA NUTRICIONAL Na pancreatite leve nenhuma forma de terapia nutricional é necessária. A doença costuma ser auto-limitada e a maioria dos pacientes retoma a alimentação oral após alguns dias de jejum e hidratação por via venosa convencional. A alimentação, líquida e sem gorduras inicialmente, é reiniciada após o controle da dor46. Na PAG o suporte nutricional é considerado parte essencial do tratamento. Os pacientes evoluem com hipermetabolismo e catabolismo acentuado e permanecem sob risco nutricional, sem condições de retomar a alimentação oral, por muitos dias ou mesmo semanas47. Até recentemente a nutrição parenteral associada ao repouso intestinal era a única conduta preconizada para nutrir os pacientes, evitar a estimulação pancreática e permitir a recuperação glandular48. Nos últimos anos, estudos controlados comparando a nutrição parenteral com a nutrição enteral demonstraram que, na maioria dos pacientes, a nutrição por via jejunal é segura, não exacerba a doença, se associa com taxas menores de complicações infecciosas e metabólicas e tem menor custo49-51. Um estudo controlado concluiu que mesmo a infusão gástrica de dieta oligomérica pode ser segura52. Supõe-se, embora não tenha sido comprovado ainda, que a nutrição enteral precoce possa manter a integridade da mucosa intestinal, atenuar a resposta inflamatória sistêmica e reduzir as complicações infecciosas53,54. Atualmente a administração enteral precoce, distal ao ângulo de Treitz, de dieta oligomérica, é a modalidade de suporte nutricional preferencialmente utilizada. Os principais obstáculos à nutrição enteral são o posicionamento e a manutenção do acesso enteral e a sub-administração do volume prescrito46. 263 RBTI / ARTIGO DE REVISÃO A nutrição parenteral continua sendo necessária em alguns pacientes quando há contra-indicação ou intolerância à nutrição enteral46,55. O momento ideal para iniciar a nutrição parenteral ainda é assunto controverso, mas parece prudente aguardar até o 5º dia de evolução para evitar exacerbação do processo inflamatório56. A adição de glutamina à nutrição parenteral se mostrou capaz de abreviar significativamente a duração da terapia nutricional parenteral57. Independentemente da modalidade de terapia nutricional a glicemia deve ser mantida rigorosamente dentro da normalidade, se necessário com administração venosa contínua de insulina, para prevenir as complicações associadas à hiperglicemia58. TRATAMENTO CIRÚRGICO Na PAG o objetivo do tratamento cirúrgico é a remoção do tecido necrótico pancreático e peri-pancreáticos infectados35. Atualmente existe consenso que a cirurgia deve ser postergada enquanto o paciente responder adequadamente ao tratamento clínico intensivo, sem sinais de sepse ou deterioração do quadro clínico. Após a primeira semana de evolução a punção com agulha fina, guiada por tomografia computadorizada ou ultra-som, é o método recomendado para avaliar a existência de infecção, quando há sinais de sepse ou piora clínica progressiva15,28. Comprovada a infecção está indicado tratamento cirúrgico. O melhor momento para a abordagem cirúrgica é após a terceira ou quarta semana de evolução, quando a necrose já está delimitada. Nesta fase há menor risco de sangramento e mortalidade37. As técnicas cirúrgicas atuais priorizam a preservação de tecido viável, com desbridamento ou necrosectomia, diminuição do sangramento e otimização da remoção pós-operatória de exsudatos e debris retroperitoneais. As três principais abordagens: necrosectomia com lavagem fechada contínua do retroperitônio, necrosectomia com relaparotomias programadas e necrosectomia com o abdômen mantido aberto para desbridamentos posteriores, apresentam resultados comparáveis21,35. Os pacientes com risco cirúrgico muito elevado ou portadores de infecções bem delimitadas tem sido submetidos à necrosectomias ou drenagens por acesso mínimo percutâneo ou endoscópico, em centros de referência, com resultados encorajadores30,59. Na necrose estéril o tratamento cirúrgico só está indicado quando há falência orgânica progressiva, apesar do tratamento intensivo por três a quatro semanas35,37. Alguns pacientes com PAG desenvolvem síndrome compartimental abdominal. Nesta condição indica-se laparotomia descompressiva de urgência e fechamento temporário do abdômen com bolsa plástica, independente da presença de infecção e da fase clínica. A monitorização periódica da pressão intra-abdominal permite diagnosticar precocemente esta complicação60. Na pancreatite de origem biliar, icterícia obstrutiva, cálculos nas vias biliares ou colangite são indicações para papilotomia endoscópica durante a fase inicial da doença13,17. Pacientes com pancreatite biliar devem ser submetidos à colecistectomia, pois a taxa de recorrência é elevada, variando de 29% a 63% dos casos. A abordagem laparoscópica pode ser efetuada com segurança logo após a resolução 264 do episódio de pancreatite com taxas de sucesso entre 80% e 100%. Na pancreatite leve a colecistectomia pode ser realizada assim que o paciente se recuperar do quadro agudo, preferencialmente durante a mesma internação. Na PAG a colecistectomia deve ser postergada até a resolução do processo inflamatório e a completa recuperação clínica do paciente, naqueles sem condições para colecistectomia, a papilotomia endoscópica é uma alternativa aceitável para reduzir o risco de novos surtos35. CONCLUSÃO O manuseio da pancreatite aguda evoluiu bastante nos últimos anos. Os avanços no conhecimento da fisiopatologia e história natural, a incorporação de novos recursos diagnósticos e terapêuticos e recomendações baseadas em evidências modificaram substancialmente a conduta clínica. A presença de necrose pancreática extensa e a sua infecção são consideradas os principais determinantes de morbidade, mortalidade e prognóstico. A estratificação precoce da gravidade, a reposição volêmica adequada, o tratamento intensivo das falências orgânicas, a nutrição enteral e a profilaxia da infecção da necrose pancreática são os principais pontos na abordagem inicial. A antibioticoterapia profilática, embora recomendada pelas diretrizes existentes, ainda é assunto controverso. O tratamento cirúrgico passou a ser indicado na fase tardia e somente quando há evidência de infecção. Na colangite ou obstrução biliar a papilotomia endoscópica tem indicação reconhecida. A colecistectomia, nos pacientes com pancreatite biliar, deve ser realizada em momento oportuno. Abreviações APACHE II: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation IMC: índice de massa corporal PA: pancreatite aguda PAG: pancreatite aguda grave pO2: pressão parcial de oxigênio no sangue arterial RESUMO JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A pancreatite aguda grave continua a ser um problema clínico complexo. Esta revisão aborda os avanços ocorridos no conhecimento da fisiopatologia, diagnóstico, estadiamento clínico e manuseio desta doença nos últimos anos. CONTEÚDO: Introdução, fisiopatologia, classificação, apresentação clínica e diagnóstico, avaliação de gravidade e prognóstico, reanimação, prevenção da infecção, terapia nutricional e tratamento cirúrgico. CONCLUSÕES: A pancreatite aguda é um processo inflamatório do pâncreas com envolvimento variável de tecidos vizinhos e sistemas orgânicos distantes. Litíase biliar e ingestão de álcool são as principais causas relacionadas. A maioria dos pacientes apresenta doença benigna, auto-limitada. Cerca de 1/3 dos casos desenvolve doença grave que costuma evoluir com uma fase inflamatória inicial e uma fase séptica tardia. A extensão da necrose pancreática e a infecção posterior do tecido necrótico são os principais determinantes de RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva RBTI / ARTIGO DE REVISÃO morbidade e mortalidade. O manuseio da pancreatite aguda se modificou bastante com os avanços no conhecimento da fisiopatologia e história natural da doença, incorporação de novos recursos diagnósticos e terapêuticos e recomendações baseadas em evidências. A estratificação precoce de gravidade, a prevenção e o tratamento intensivo das falências orgânicas, a nutrição enteral precoce e a antibioticoterapia profilática são pontos importantes no manuseio das formas graves. O tratamento cirúrgico só está indicado quando há evidência de infecção. Para evitar recorrência, na pancreatite de origem biliar, está indicada colecistectomia em momento oportuno. Unitermos: Pâncreas, Pancreatite aguda, Suporte nutricional, Sepse, Terapia intensiva REFERÊNCIAS 01. Bradley EL 3rd - A clinically based classification system for acute pancreatitis. Arch Surg, 1993;128:586-590. 02. Toouli J, Brooke-Smith M, Bassi C et al - Guidelines for the management of acute pancreatitis. J Gastroenterol Hepatol, 2002;17:(Suppl):S15-S39. 03. 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This literature review has the propose of verifying the principal articles related to mechanical ventilation weaning, limitations methods and the use of non invasive ventilation as adjunctive therapy after the extubation in postoperative period of cardiac surgery. CONTENTS: Although the mechanical ventilation is effective as a support after surgery, it is associated to several complications like infection, barotrauma, cardiovascular compromise, traqueal injury, and oxygen toxicity. Due to the necessity of shortening the intubation time, several methods of weaning have been proposed with the aim of a better management of ICU equipment’s and patient confort. Some studies have demonstrated the benefit of noninvasive ventilation in many different situations, including in the post-operative period. CONCLUSIONS: However the use of non- invasive ventilation as a weaning form of mechanical ventilation persists controversial. In this way the need for a safe and efficient method, minimally invasive, useful to reduce intubation time after cardiac surgery, remains a target of intense research. Key Words: Cardiac Surgery, Intensive Care Unit, Mechanical Ventilation, Noninvasive Ventilation, Weaning A extubação traqueal dos pacientes nas primeiras horas de pós-operatório, tem sido possível graças ao despertar precoce obtido pela utilização de técnicas anestésicas combinadas, utilizando fármacos venosos de curta duração e anestésicos inalatórios. Nos últimos anos, a maior parte dos pacientes submetidos à cirurgia cardíaca é admitida na unidade de terapia intensiva sob efeito da anestesia geral e necessitando de suporte ventilatório, geralmente, por curto período de tempo1. MÉTODO A revisão dos artigos publicados na literatura até 2004, foi sistematicamente pesquisada em várias bases de dados, dentre elas, MedLine, Lilacs, Bireme, SciElo, Probe e Portal Periódicos/Capes, com o objetivo de atualizar os conhecimentos sobre a supressão da ventilação mecânica no pós-operatório de cirurgia cardíaca, e a possibilidade de utilização da ventilação com pressão positiva não-invasiva, nestes pacientes. REVISÃO DA LITERATURA A anestesia geral afeta a função dos músculos respiratórios, reduz a capacidade residual funcional, altera a relação ventilação-perfusão, aumenta a diferença alvéolo-arterial de oxigênio e favorece o aparecimento de atelectasias. A duração da circulação extracorpórea (CEC) também está relacionada a problemas respiratórios no pós-operatório, pois a gravidade do edema intersticial é proporcional à duração da CEC. A lesão pulmonar aguda grave, com edema pulmonar, ocorre mais freqüentemente quando o período de CEC excede os 150 minutos 2, no entanto, nas cirurgias valvares, há relatos sobre a mortalidade hospitalar associada a variáveis intra-operatórias, dentre elas o tempo de CEC maior que 120 minutos3,4. Segundo Saldias e col. 2, durante as primeiras décadas de desenvolvimento da cirurgia cardíaca, o manuseio ventilatório no pós-operatório, se caracterizava por períodos prolongados de ventilação mecânica pré-estabelecidos. Múltiplos fatores tais como, o período de recuperação anestésica prolongado, freqüente instabilidade hemodinâmica, maior sobrecarga de fluidos durante a cirurgia e sangramento mediastinal, contribuíam para justificar esta conduta. No entanto, durante as últimas décadas, com a melhoria nas técnicas anestésicas e na CEC, tem sido possível reduzir as complicações peri-operatórias facilitado o manuseio ventilatório no período pós-operatório. 1. Doutoranda em Ciência pela Faculdade de Medicina da USP; Fisioterapeuta do InCor - HC FMUSP; Docente no Curso de Aprimoramento e no Curso de Especialização do InCor - HC FMUSP; Supervisora de Estágio do curso de especialização do InCor - HC FMUSP. Docente e Supervisora de Estágio do Curso de Graduação em Fisioterapia pelo Uni FMU; 2. Professor Titular da Disciplina de Anestesiologia da FMUSP. Diretor da Divisão de Anestesia e UTI da Disciplina de Anestesia do HC FMUSP. Diretor da UTI Cirúrgica do InCor - HC FMUSP. * Recebido do Instituto do Coração do HC - FM USP Apresentado em 09 de novembro de 2004 - Aceito para publicação em 20 de dezembro de 2004 Endereço para correspondência: Célia Regina Lopes - Rua Monte alegre, 58/142 - 05014-000 Perdizes – São Paulo – SP - e-mail: [email protected]. br e auler @incor.usp.br 266 RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva RBTI / ARTIGO DE REVISÃO PROGRAMA DE AGILIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA NO PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA E EXTUBAÇÃO PRECOCE: O conceito de fast-track em cirurgia cardíaca, consiste em permitir que o paciente cirúrgico permaneça menor tempo nas unidades de cuidados intensivos, reduzindo assim, o tempo de internação hospitalar, oferecendo vantagens tanto do ponto de vista fisiológico como econômico5-7. Tal conceito foi inicialmente aplicado exclusivamente à anestesia, envolvendo a extubação precoce no pós-operatório. Entretanto trata-se realmente de enfoque multiprofissional, que consiste da colaboração das equipes envolvidas, admissão no dia da cirurgia, extubação e deambulação precoce, intensificação da fisioterapia respiratória, menor tempo de permanência na UTI, alta hospitalar precoce e acompanhamento domiciliar após a alta8. Com relação ao programa de fast-track deve-se considerar que, durante a cirurgia, os principais aspectos incluem, a diminuição da resposta ao estresse e do próprio trauma cirúrgico. Aspectos específicos, visando alcançar os objetivos propostos, incluem a seleção criteriosa de pacientes, planejamento adequado, técnica eficiente e tempo cirúrgico apropriado, além da proteção miocárdica cuidadosa a fim de evitar danos isquêmicos. Adequada assistência ventilatória no período intra-operatório, evitando lesões pulmonares causadas por altas frações inspiradas de oxigênio, inadequado recrutamento alveolar ou volutrauma, diminuindo a ocorrência de microatelectasias pulmonares no período pós-operatório, podem acelerar o processo de desmame da assistência ventilatória e a extubação traqueal9. Quando considerado o programa de fast-track durante a anestesia e sua influência no período pós-operatório, é importante ressaltar que, a conduta anestésica é o principal alvo para facilitar a extubação traqueal precoce, no período pós-operatório. Entretanto, não há consenso em relação ao melhor momento para extubação, embora o tempo de intubação no período pós-operatório esteja diminuindo progressivamente no transcorrer da história da cirurgia cardíaca8. Alguns fatores de risco parecem estar associados ao retardo da extubação após cirurgia cardíaca como: idade superior a 60 anos, sexo feminino, fração de ejeção ventricular menor que 35%, diabete melito, doença pulmonar obstrutiva crônica, obesidade, cirurgia de emergência, sangramento excessivo, uso de balão intra-aórtico e drogas inotrópicas10. As complicações respiratórias no pós-operatório como hipoxemia, atelectasias, derrame pleural ou disfunção diafragmática, são freqüentemente encontradas em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca e sendo mais comuns ainda, naqueles que receberam enxerto de artéria torácica interna, quando comparados aos enxertos de veia safena. Isto pode ser atribuído à pleurotomia para retirada da artéria torácica interna, como resultado de trauma na parede torácica e no parênquima, aumento da dor, e redução da habilidade de tossir e respirar profundamente. Em adição a estes fatores, a dissecção da artéria torácica interna pode reduzir o suplemento sangüíneo aos músculos intercostais do mesmo lado, assim como para o nervo frênico, resultando em disfunção diafragmática e atelectasias. Volume 16 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2004 Sendo assim, alguns fatores podem postergar a extubação, como as complicações pulmonares, que se traduzem por hipoxemia devido a áreas de atelectasias e diminuição da mobilidade de secreções, aumentando o tempo de internação na Unidade de Terapia Intensiva e o risco de mortalidade10. O tempo ideal para extubação de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca permanece controverso11-13. Segundo Malboisson e col.1, os pacientes que possuem doença de valva mitral sofrem maior alteração na relação ventilação-perfusão quando comparados aos portadores de doença coronariana. Isso pode ser explicado uma vez que as cardiopatias valvares freqüentemente determinam maior grau de congestão pulmonar e reatividade brônquica podendo agravar-se após o procedimento cirúrgico. Os primeiros estudos sobre extubação precoce foram de Prakash e col.14 onde, 90% dos pacientes foram extubados precocemente, ou seja, com tempo de ventilação mecânica menor que 10 horas, sem observar aumento significativo na incidência de reintubação, ou morbidade pós-operatória. Klineberg e col.15 também em 1977, relataram que 62% dos 72 pacientes que estudaram, foram extubados até cinco horas após a cirurgia cardíaca. Quasha e col.16 descreveram que, os pacientes extubados precocemente, em média com duas horas de pós-operatório, permaneceram na UTI durante o mesmo tempo que aqueles com ventilação mecânica mais prolongada, no entanto necessitaram menos analgesia e apresentaram menos complicações pós-operatórias. Prakash e col.14, afirmaram que, para modificar a conduta médica, favorecendo à extubação precoce, é necessário a colaboração de toda a equipe cirúrgica, anestesiologistas, fisioterapeutas respiratórios, médicos e enfermeiros da UTI para obtenção do sucesso esperado. No estudo retrospectivo realizado por London e col.17, envolvendo 304 pacientes submetidos à cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea, consideraram extubação precoce quando realizada em um período inferior ou igual a 10 horas após a cirurgia. Arom e col.18, em estudo com 196 pacientes, definiram-na, como menor que 12 horas. No entanto, nota-se variação no tempo descrito na literatura como extubação precoce entre oito e 12 horas. Lopes e col.19, estudaram 50 pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica e outros 50 submetidos à cirurgia valvar e obtiveram tempo médio de 3h30 minutos para extubação após a chegada na UTI. Os pacientes submetidos à cirurgia cardíaca necessitam de suporte ventilatório até o momento que possam recuperar suas funções ventilatórias espontaneamente e manter ventilação e oxigenação pulmonar adequadas. A maioria deles pode ser extubada quando não houver efeito anestésico residual, ou não estejam presentes outras intercorrências como baixo débito cardíaco ou coagulopatia. Medidas adicionais são importantes no período pós-operatório como: redução da perda sangüínea e, efetivo tratamento do sangramento; prevenção da hipotermia pós-operatória; uso apropriado de fármacos inotrópicos e vasodilatadores; além de medidas para prevenção de complicações neurológicas, como a confusão mental ou acidente vascular encefálico (AVE), que muitas vezes dificultam a extubação precoce no pós-operatório8,20. Os agentes hemostáticos e antifibrinolíticos são utilizados mais freqüentemente em situações específicas e podem acelerar a estabili- 267 RBTI / ARTIGO DE REVISÃO zação e a extubação traqueal21,19,22. Os pacientes extubados precocemente exigem menor quantidade de fármacos para sedação, pois, a extubação precoce pode favorecer o controle mais eficiente da resposta ao estresse que a intubação prolongada, devido às respostas inerentes à tosse e a aspiração traqueal. A recuperação da função respiratória e melhora das trocas gasosas, dependem também da analgesia eficiente no pós-operatório, favorecendo a adequada mobilização dos volumes pulmonares. É importante reconhecer que o controle de custos da cirurgia deve incluir a diminuição da morbidade e a melhora da eficiência dos procedimentos23. A alta precoce, provavelmente, representa o principal beneficio econômico da extubação rápida após anestesia para cirurgia cardíaca. Benefícios econômicos indiretos são representados pela mobilização precoce, menor necessidade de sedação, menor morbidade cardiorrespiratória, redução da necessidade de cuidados de enfermagem e fisioterapia, assim como, de exames laboratoriais1,2,10. No processo de desmame é importante determinar seu sucesso ou insucesso, sendo que a causa fundamental de insucesso consiste na presença de desequilíbrio entre a demanda ventilatória aumentada e a capacidade ventilatória diminuída. Com o intuito de aumentar o sucesso do desmame, Brochard e col.2, descreveram sobre a necessidade de se avaliar os critérios clínicos e fisiológicos para se iniciar o processo. Dentre os critérios clínicos encontram-se: reversibilidade ou controle do processo que motivou a ventilação mecânica; presença de estímulo respiratório adequado; estabilidade hemodinâmica e cardiovascular; uso de baixas doses de agentes vasoativos; condição hidroeletrolítica, equilíbrio ácido-básico, mecânica respiratória e trocas gasosas dentro de padrões aceitáveis. Alguns relatos na literatura demonstram a utilização de vários modos ventilatórios capazes de contribuir com o desmame da ventilação mecânica invasiva, no pós-operatório de cirurgia cardíaca dentre eles, ventilação mandatória intermitente sincronizada (VMIS), ventilação com suporte pressórico (VSP) e uso do tubo T1,11,18,25. Recentemente outros estudos consideram a utilização de NPPV na tentativa de reduzir o tempo de intubação e evitar a falência respiratória aguda pós-extubação18,26-32 no entanto, nenhuma técnica parece ser superior ou inferior a outra. O USO DA VENTILAÇÃO COM PRESSÃO POSITIVA NÃO-INVASIVA (NPPV) NA SUPRESSÃO DA VENTILAÇÃO MECÂNICA A ventilação não-invasiva não é um método recente, sendo descrita pela primeira vez por volta de 1700 e, posteriormente, como auxiliar a ventilação descrita em 1878 no tratamento da asma grave33. Barach e col.33, utilizaram a pressão positiva no tratamento de pacientes asmáticos com o objetivo de diminuir o esforço necessário para a inspiração e manter os bronquíolos abertos durante a expiração, e também utilizou a NPPV no tratamento do edema pulmonar agudo e durante cirurgia torácica. Esta técnica ventilatória começou a se popularizar em 1950 para o tratamento de alterações respiratórias, incluindo doença pulmonar obstrutiva crônica e descrita também como uma opção, por curto período de tempo, para suporte ven- 268 tilatório nos pacientes que apresentem falência respiratória hipercápnica e que não estejam respondendo adequadamente aos fármacos, sem necessidade imediata de intubação e ventilação mecânica. A maioria dos estudos com ventilação não-invasiva têm envolvido pacientes portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica, edema agudo pulmonar, doença torácica restritiva, doença neuromuscular ou apnéia do sono; principalmente demonstrando seus benefícios em evitar intubação orotraqueal, necessidade de ventilação mecânica invasiva e complicações a ela relacionadas. Contudo, poucos estudos têm demonstrado a eficácia da ventilação não-invasiva no desmame da ventilação mecânica ou no tratamento da falência respiratória aguda34. Truwit e col.35, fazem referência à utilização da ventilação não-invasiva, no esforço de evitar a intubação endotraqueal e acelerar a descontinuação da ventilação mecânica e enfocam a ventilação não-invasiva como terapia adjunta, aplicada antes da intubação ou após a extubação. Alguns estudos demonstraram os benefícios do uso da ventilação não-invasiva em situações clínicas distintas já descritas, como no pós-operatório de cirurgia cardíaca. Dentre eles, Pennock e col.26 e Kindgen-Milles e col.36, demonstraram melhora da oxigenação e diminuição da reintubação nos pacientes que apresentaram disfunção respiratória após extubação no pós-operatório, e foram submetidos à ventilação não-invasiva. Gust e col.27, constataram que a ventilação não-invasiva previne o aumento de água extravascular, reduzindo complicações após extubação no pós-operatório de revascularização do miocárdio. Aguilo e col.28, demonstraram que a ventilação não-invasiva diminui a ocorrência de disfunção pulmonar no pós-operatório de ressecção pulmonar ou gastroplastia. Conforme Jiang e col.29, ainda são poucos os estudos publicados com uso da técnica não-invasiva no desmame da ventilação mecânica e no período pós-extubação. Pennock e col.26 demostraram que a ventilação não-invasiva tem potencial para promover desmame em várias categorias de pacientes. A indicação mais adequada parece ser como auxiliar no desmame ventilatório daqueles pacientes com dificuldade nesse processo. Os mesmos autores relatam também que a possibilidade de extubação precoce pode diminuir a morbidade, melhorar o conforto para o paciente, e diminuir os custos hospitalares. A utilização da ventilação não-invasiva como método alternativo de supressão da ventilação mecânica invasiva, baseia-se nos seus mecanismos de ação descritos por vários autores24,26,37,40,42,44, que incluem: redução do trabalho da musculatura inspiratória, principalmente por ação da Pressão Positiva Inspiratória administrada às vias aéreas (IPAP), evitando fadiga da musculatura respiratória, acompanhada pelo aumento do volume corrente e pela diminuição da freqüência respiratória, da dispnéia e muitas vezes da ventilação minuto, permitindo, que a musculatura respiratória seja mantida parcialmente em repouso, com diminuição da produção de CO2, enquanto a ventilação alveolar sofre um aumento, após as primeiras horas de uso. Outro mecanismo seria a redução do trabalho da musculatura inspiratória por ação da pressão positiva expiratória final administrada ás vias aéreas (EPAP), principalmente RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva RBTI / ARTIGO DE REVISÃO em portadores de DPOC, onde a PEEP extrínseca é responsável por aliviar o trabalho inspiratório decorrente da PEEP intrínseca. Recrutamento dos espaços aéreos, por ação do IPAP, que determinam aumento da pressão transpulmonar aplicada durante a inspiração, que ultrapassa a pressão crítica de abertura dos alvéolos, com conseqüente abertura dos mesmos; e por ação da pressão transpulmonar aplicada no final da expiração, mantendo a pressão alveolar acima da pressão crítica de fechamento dos alvéolos, impedindo o fechamento dos mesmos. Como resultado observa-se melhora nas trocas gasosas, com recrutamento de unidades não ventiladas e diminuição das alterações de ventilação-perfusão, principalmente do shunt intrapulmonar. Assim, como conseqüência de seus mecanismos de ação, o uso de ventilação não-invasiva pode determinar correções de PaO2, PaCO2 e melhora da freqüência respiratória e da atividade da musculatura respiratória. Gust e col.27, estudaram 75 pacientes submetidos à revascularização do miocárdio para avaliar os efeitos do CPAP facial e do BiPAP nasal sobre a água extravascular pulmonar durante desmame da ventilação invasiva. Os pacientes foram divididos em três grupos: grupo CPAP (n= 25), grupo BIPAP (n= 25) e grupo oxigênio associado à fisioterapia respiratória (n= 25). Observaram que, tanto o uso de CPAP como o de BiPAP por um período mínimo de 30 minutos após extubação endotraqueal, previne o aumento de água extravascular e este efeito pode perdurar por até 60 minutos após a descontinuação do tratamento, podendo reduzir as complicações após extubação neste grupo de pacientes. Em oposição aos resultados de Gust e col.27, Matte e col.31, encontraram que a ventilação nãoinvasiva utilizando o modo BiPAP foi mais efetiva que a CPAP ou que fisioterapia respiratória isolada, na melhora da mecânica pulmonar e oxigenação, no pós-operatório de revascularização de artéria coronária. Pennock e col.26, questionaram vários pontos: a ventilação não-invasiva poderia ser utilizada eficazmente como suporte ventilatório depois da extubação após procedimento cirúrgico? Poderia ser utilizada para assistir o desmame do paciente em ventilação mecânica invasiva? Lopes e col.18, também não obtiveram diferença estatisticamente significante, quando compararam o desmame convencional (utilizando SIMV associada a PSV) e uso de a NPPV, no tempo avaliado desde a chegada do paciente na UTI até sua extubação. Outros fatores como sangramento, hipotermia e sonolência são primordiais, independentemente do método utilizado para a supressão da ventilação mecânica no pós-operatório de cirurgia cardíaca. Esteban e col.32, após realização de estudo multicêntrico envolvendo 37 centros e 221 pacientes, com diagnósticos variados e condições clínicas heterogêneas, concluíram que a ventilação mecânica não-invasiva não supre a necessidade de reintubações e não reduz a mortalidade dos pacientes que desenvolveram insuficiência respiratória após extubação. CONCLUSÃO Devido à necessidade de abreviar o tempo de intubação destes pacientes, várias técnicas de desmame da ventilação Volume 16 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2004 mecânica são propostas, visando maior conforto ao paciente e disponibilidade de equipamentos dentro da unidade de terapia intensiva. Os estudos comparando as diversas técnicas de desmame ventilatório em pacientes no pós-operatório de cirurgia cardíaca, ainda são inconclusivas quanto à eleição do melhor modo ventilatório a ser utilizado na supressão da ventilação mecânica nestes pacientes. No entanto, o tempo necessário para extubação tem apresentado importante redução em virtude do avanço da abordagem anestésica e pós-operatória, sendo possível realizá-la em período de aproximadamente três horas após sua chegada à unidade de cuidados intensivos pós-operatórias, nas salas de recuperação pós-anestésica ou até mesmo no centro cirúrgico. Portanto, a utilização de ventilação não-invasiva e a necessidade de encontrar um método eficaz, pouco invasivo, que facilite o desmame ventilatório e reduza o tempo de intubação no pós-operatório de cirurgia cardíaca, continua sendo objeto de novos e recentes estudos. RESUMO JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A cirurgia cardíaca induz a alterações profundas em vários sistemas, principalmente o cardiovascular e o pulmonar, em decorrência do uso da circulação extracorpórea. Sendo assim, existem fatores que podem postergar a extubação traqueal, como as complicações pulmonares que se traduzem por hipoxemia, aumentando o tempo de internação na Unidade de Terapia Intensiva e risco de mortalidade. O tempo ideal para extubação de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca permanece controverso. Esta revisão de literatura se propõe a reunir os principais artigos publicados, com o objetivo de situar o leitor a respeito da supressão da ventilação mecânica, suas limitações e métodos, e o uso da ventilação não-invasiva como coadjuvante no processo de extubação precoce, no período pós-operatório de cirurgia cardíaca. CONTEÚDO: Embora a ventilação mecânica possa ser efetiva como suporte na assistência respiratória, está muitas vezes, associada a grande número de complicações como infecções, barotrauma, comprometimento cardiovascular, trauma traqueal e toxicidade pelo oxigênio. Devido à necessidade de abreviar o tempo de intubação, várias técnicas de desmame da ventilação mecânica são propostas, visando maior conforto ao paciente e disponibilidade de equipamentos no gerenciamento da unidade de terapia intensiva. Alguns estudos demonstram os benefícios do uso da ventilação mecânica com pressão positiva não-invasiva, em situações clínicas distintas incluindo pós-operatório. CONCLUSÕES: Os estudos publicados com uso da técnica não-invasiva no processo de desmame da ventilação mecânica e no período pós-extubação demonstram sua relevância. Assim, a necessidade de encontrar um método eficaz pouco invasivo, que facilite o desmame ventilatório e reduza o tempo de intubação no pós-operatório de cirurgia cardíaca, vem sendo objeto de recente estudos. UNITERMOS: Cirurgia Cardíaca, Desmame, Terapia Intensiva, Ventilação Mecânica, Ventilação Mecânica NãoInvasiva 269 RBTI / ARTIGO DE REVISÃO REFERÊNCIAS 01. Malboisson LMS, Carmona MJC, AULER JOC - Pós-Operatório de Cirurgia Torácica e Cardiovascular. Artmed Editora S.A, 2004; 183 -194. 02. Saldias F, Castellon JM, Garayar B et al - Indices predictores del retiro precoz de ventilación mecánica en pacientes sometidos a cirugía cardíaca. Rev Med Chil, 1996; 124: 959-966. 03. Bueno RM, Netyo VA, Melo RFA - Fatores de risco em operações valvares: análise de 412 casos. Rev Bras Cir Cardiovasc, 1997; 12: 348-358. 04. Brandão CM, Pomerantzeff PM, Souza LR et al - Multivariate analysis of risk factors for hospital mortality in valvular reoperations for prosthetic valve dysfunction. 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André Carlos Kajdacsy-Balla Amaral1, Marcelo Park2 SUMMARY BACKGROUND AND OBJECTIVES: Shock is characterized, in part, by tissue hypoxia due to oxygen delivery and consumption mismatch. Physiological monitoring with heart rate, arterial pressure, urinary flow and central venous pressure is not enough sensitive to detect perfusion disturbances. Beside the correction of those physiological variables, in some patients the serum lactate level, base excess and mixed venous saturation are still abnormal. The aim of this review is to compare the venous saturation obtained from the superior vena cava (ScvO2) and pulmonary artery (SvO2), and become the reader able to understand the values in a given clinical scenario. CONTENTS: The MedLine was consulted searching the keywords mixed venous saturation and central venous saturation. The references of the selected articles were also reviewed, as well as the basic physiology. The related articles used inappropriate statistical analysis to compare between the two methods. In non critically ill patients it seems that the central venous saturation is more reliable to reproduce the mixed venous saturation than in shock patients. CONCLUSIONS: The ScvO2 must be cautiously used as a surrogate of SvO2 in shock patients monitoring. The temporal trend of ScvO2 was not adequately investigated. The understanding about the physiology of ScvO2 must be high during the shock monitoring in critically ill patients. Key Words: oxygen consumption, physiologic monitoring, shock O choque é definido como a presença de hipóxia, secundária a um desequilíbrio entre a oferta de oxigênio (DO2) e a sua necessidade em diferentes tecidos. Durante a reanimação inicial de um paciente, variáveis fisiológicas, como pressão arterial, freqüência cardíaca, débito urinário e pressão venosa central são utilizadas para guiar a conduta. Entretanto, estes parâmetros não são preditores adequados de má perfusão tissular, principalmente nos territórios esplâncnico e renal1,2, devido a variações de distribuição de fluxo entre órgãos3 e intra-órgãos4. Apesar da aparente resolução da hipóxia após a reanimação, até 50% dos pacientes podem apresentar hipóxia oculta, demonstrada por lactato elevado, base excess (BE) elevado ou baixa saturação venosa mista (SvO2)5-8. Hiperlactatemia é sabidamente um indicador prognóstico em pacientes críticos9, sendo melhor relacionado à mortalidade do que indicadores inflamatórios, como IL-6 e TNF-alpha10. A hiperlactatemia é também relacionada ao desenvolvimento de falência de múltiplos órgãos em trauma11 e sepse9. A elevação de BE é um importante indicador prognóstico, assim como sua resolução ao longo do tempo12. A baixa SvO2 está relacionada ao aumento da mortalidade em diversos estados patológicos, como, tais como: baixo débito cardíaco6, insuficiência respiratória13 e sepse14; diminuições abruptas, acima de 10%, em medidas contínuas de SvO2 também são relacionadas ao aumento da mortalidade em sepse e choque séptico15. Por sua vez a SvO2 só pode ser medida com o auxílio de um cateter de artéria pulmonar (CAP), como o CAP não está disponível em todos os centros, e seu uso tem sido associado a um risco maior de morte na unidade de terapia intensiva16, alguns estudos tentam correlacionar a medida de saturação venosa obtida por um cateter central (ScvO2) com a SvO217-23. Nesta revisão, o objetivo é mostrar as evidências de literatura que estudaram duas técnicas de monitorização do consumo de oxigênio, a fim de que a interpretação dos dados fornecidos tenham um significado lógico e preciso na evolução individual do paciente crítico. FISIOLOGIA DA SVO2 Uma SvO2 normal, refletindo equilíbrio entre a DO2 e a demanda, está entre 65% e 75%5,7. A SvO2 diminui quando a DO2 está reduzida ou a demanda sistêmica se eleva, exceden- 1. Centro de Terapia Intensiva - Departamento de Cardiologia do Instituto do Coração. Brasília, DF 2. Unidade de Terapia Intensiva - Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas – Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, SP *Recebido da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, SP Apresentado em 26 de novembro de 2004 - Aceito para publicação em 20 de dezembro de 2004 Endereço para correspondência: Marcelo Park - Rua Francisco Preto, 46, Bloco 3, Apto 64 - 05623-010, São Paulo, SP - E-mail: [email protected]. br - Fax/fone: (11) 3772-1568 Volume 16 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2004 271 RBTI / ARTIGO DE REVISÃO do a oferta. Quando o mecanismo compensatório de aumento da extração em cada tecido é ultrapassado, ocorre a hipóxia, associada à hiperlactatemia e à acidose metabólica24-25. É importante lembrar que cada tecido tem uma capacidade diferente de elevar sua extração de oxigênio, enquanto com a SvO2 está-se observando a soma de extração de oxigênio em todos os tecidos; portanto uma SvO2 normal não significa que todos tecidos estejam protegidos da hipóxia, o que é comumente observado em sepse, onde apesar de SvO2 em valores normais, a dessaturação regional pode ocorrer15,26. A diminuição da SvO2 pode ser causada por fatores que elevam o consumo de oxigênio (VO2), como estresse, dor, febre e calafrios ou que reduzem a DO2, como dessaturação da hemoglobina arterial, diminuição do hematócrito e do débito cardíaco. Em contrapartida, fatores que diminuem a VO2, como hipotermia e anestesia ou fatores que elevam a DO2, como aumento do conteúdo arterial de oxigênio, elevação da concentração de hemoglobina e do débito cardíaco podem elevar a SvO2 (Figura 1). É importante lembrar que, em pacientes sépticos, a SvO2 pode estar elevada, porém por utilização inadequada de oxigênio em nível celular, o que pode ser devido à hipóxia citopática por disfunção mitocondrial27-30, ou por alterações microcirculatórias31-34. Figura 1 – Fatores Determinantes da SvO2 e suas Devidas Proporções. VO2 = C(a-v) X DC VO2 = (SaO2 – SvO2) X 1.36 X Hb X DC Logo: SvO2 = SaO2 VO2 ( 1.36 X Hb X DC ( Fórmula derivada da equação de Fick para o cálculo do consumo de oxigênio. ESTUDOS COMPARANDO A SvO2 E A ScvO2 EM VALORES ABSOLUTOS Indivíduos Normais Barratt-Boyes35 estudou 26 voluntários e observou que a saturação venosa de amostras obtidas da veia cava superior (SVCS) é inferior à medida em amostras de veia cava inferior (SVCI) e que a SvO2 tem seu valor aproximadamente entre as duas (SVCI: 83% versus SVCS: 76,8%, versus SvO2: 78%)17. A explicação teórica para esta diferença entre as duas regiões é dada pelA baixa extração de oxigênio (ERO2, média: 16 ml O2/min) apresentada pelos rins, que contribuem para grande parte do sangue na veia cava inferior. Para efeito de comparação, o consumo de oxigênio de diversos órgãos encontra-se na tabela 1. Tabela 1 – Fluxo Sangüíneo e Consumo de Oxigênio Regional52 Vísceras Rins Encéfalo Miocárdio Músculos Pele Outros 272 Fluxo Sangue (ml/min) % do total Diferença AV (%) Consumo (ml/min) % do Total 1400 1100 750 250 1200 500 600 24 19 13 4 21 9 10 4,1 1,3 6,3 11,4 8 1 3 58 16 46 27 70 5 12 25 7 20 11 30 2 5 Pacientes sem Choque Lee e col.20 estudaram 44 pacientes, dos quais 29 não apresentavam choque. Nestes pacientes observou-se ScvO2 inferior à SvO2, como descrito para indivíduos normais (ScvO2: 68,3% versus SvO2: 72,1%). Tahvanainen e col.23 estudaram o cálculo do consumo global de oxigênio utilizando a SvO2 e a ScvO2. O estudo não forneceu os valores exatos obtidos de ScvO2 e SvO2, apenas a regressão linear e correlação dos dados. Os autores concluem que a ScvO2 pode substituir a SvO2 neste cálculo. O problema quanto a este método está descrito a seguir: Kong e col.36 observaram que, em pacientes com insuficiência renal crônica, estáveis, que a ScvO2 foi semelhante à SvO2 (57% versus 53%), e que ambos os valores se correlacionavam ao índice cardíaco reduzido destes pacientes. Pacientes em Choque De maneira inversa aos indivíduos normais, estudos em pacientes em choque demonstraram a ScvO2 maior que SvO2. No estudo de Lee, os pacientes em choque apresentaram ScvO2 de 66,1%, versus uma SvO2 de 56%, uma inversão da relação observada em pacientes normais. De maneira mais interessante, observou-se que a ScvO2 não foi diferente entre os pacientes em choque e os que não apresentavam choque (68,3% versus 66.1%), enquanto a SvO2 era inferior em pacientes com choque (56% versus 72,1%), provavelmente indicando um maior consumo de oxigênio no território drenado pela veia cava inferior, ou seja, o estado patológico de desequilíbrio entre a oferta e o consumo de oxigênio que se busca com o método não é observado pela ScvO2 20. Scheinman e col.22 estudaram pacientes com insuficiência cardíaca, comparando-os com pacientes em choque, em sua maioria associado a um baixo índice cardíaco. No grupo com insuficiência cardíaca observou ScvO2 de 61,8% e SvO2 de 58,2%; os pacientes em choque apresentaram ScvO2 de 58% e SvO2 47,5%. Notou-se então que, nos pacientes em insuficiência cardíaca apenas, pode-se observar valores semelhantes e menores que os de indivíduos normais, porém nos pacientes em choque, novamente observou-se grande disparidade entre as duas medidas, inclusive com a ScvO2 de pacientes em choque muito próxima à de pacientes apenas com insuficiência cardíaca. Edwards e col.19 demonstraram em pacientes com insuficiência respiratória e/ou choque que, em média, a ScvO2 era 2,9% maior que a SvO2, porém com extrema variação (IC 95%: - 18,4%, + 24.2%), impossibilitando o uso da ScvO2 como estimativa de SvO2. Utilizando monitorização contínua de SvO2 e ScvO2, Martin e col.21 demonstraram em sete pacientes sépticos, que em apenas um terço das medidas simultâneas a diferença entre a ScvO2 e a SvO2 era menor do que 3%. Mais importante, cerca de 15% das medidas tiveram uma diferença entre 3% e 5%, 20% diferença entre 5% e 10% e 30% com diferença acima de 10%, ou seja, sempre obtiveram valores de ScvO2 acima da SvO2 e com uma grande variação na relação entre os dois. Berridge18 estudou 51 pacientes, a maioria em pós-operatório de cirurgia cardíaca, dividindo os pacientes em baixo índice cardíaco (< 2,5 l/min), índice cardíaco normal (2,5 a 4 l/min) e alto (> 4 l/min). A diferença encontrada entre ScvO2 e SvO2 foi, no total de pacientes, de 3,1% e, nos diferentes subgrupos, de 3,5% (baixo índice cardíaco), 3,1% (índice cardíaco normal) e 2,8% (índice cardíaco elevado). Baseado RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva RBTI / ARTIGO DE REVISÃO nestes resultados, o autor sugere que a ScvO2 pode ser boa estimativa de SvO2. Turnaoglu e col.37 estudaram 73 pacientes, entre sépticos (41) e pós-operatório de cirurgia cardíaca (32), quanto à diferença entre SvO2 e ScvO2 (SvO2-ScvO2) categorizada em <5% (A), entre -5 e +5% (B) e >+5% (C) e pôde observar diferenças no índice cardíaco, DO2 e ERO2 entre os grupos A e B. Na classe C observou a pior correlação entre SvO2 e ScvO2. A conclusão foi que SvO2 não deve ser substituída pela ScvO2. Ladakis e col.38 estudaram 61 pacientes em ventilação mecânica, encontrou uma SvO2 média de 68,6%, comparada a uma ScvO2 de 69,4%, a correlação de Pearson mostrou um r de 0,945. Em apenas 10% dos pacientes foi observada diferença maior que 5% entre os dois valores. Com base nestes dados os autores concluem que SvO2 pode ser estimada com acurácia em 92% dos pacientes. COMENTÁRIO ESTATÍSTICO Muitos estudos usaram métodos de correlação para comparar a ScvO2 e a SvO2. Este método usado de forma isolada, é um erro em estatística para esta comparação, pois a regressão linear e sua correlação informa apenas se os dados estão correlacionados entre si, ou seja, se variam sempre com a mesma tendência, e não se representam necessariamente o mesmo valor. Por exemplo, se os SvO2 e ScvO2 fossem constantemente diferentes em 20%, teriam uma correlação de 1,0, porém claramente não seriam o mesmo valor. Para verificar se dois métodos diferentes podem ser intercambiáveis, deve-se utilizar o método de Bland-Altman39, como sugerido também por Rigg e col.40, que discutem desta maneira os resultados apresentados por Berridge18, refutando-os. Park e Amaral estudaram 44 pacientes com a síndrome do choque séptico e mostraram excelente correlação entre a ScvO2 e a SvO2 (coeficiente r de Pearson = 0,849), mas com má concordância aferida pelo diagrama de Bland-Altman (Bias = -5% com Intervalo de confiança de 95% = -19,9% – 7,5%) (Figura 2). Seguindo a linha dos resultados já desFigura 2 – Concordância entre SvO2 e ScvO2 pelo Diagrama de Bland-Altman Volume 16 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2004 critos, a acurácia da ScvO2 < 70% foi excelente para prever uma SvO2 < 70% (Área sob a curva ROC = 0,922), mas quando a ScvO2 era ≥ 70%, não se podia ter idéia do valor da SvO2 (Área sob a curva ROC < 0,200 para predição de SvO2 ≥ 70%)41. Qual o real significado clínica deste achado? Essa é uma resposta ainda a ser respondida com um trial clínico. FISIOLOGIA DA INVERSÃO DA RELAÇÃO ENTRE SvO2 E ScvO2 Com um raciocínio simples pode-se formular hipóteses sobre qual seria a razão de uma inversão da relação normal entre a ScvO2 e a SvO2. Apenas a redistribuição de fluxo entre as áreas drenadas pelas veias cava inferior e superior não explicaria, pois ter-se-ia apenas uma aproximação do valor da SvO2 à região de maior fluxo, porém sem inversão. Em estados de choque o fluxo sangüíneo é redistribuído para o coração, o sistema nervoso central e o fígado, em prejuízo do fluxo renal e esplâncnico42,43, portanto estas duas últimas regiões deveriam apresentar consumo maior de oxigênio. Este raciocínio pode ser ainda mais fortemente sugerido pelo estudo de Lee20, no qual alguns pacientes tiveram medida simultânea de saturação venosa de cava inferior (SvCI) e saturação venosa de cava superior (SvCS) e, em todos os pacientes em choque SvCI era menor do que SvCS, enquanto em pacientes sem choque. o inverso foi observado. A hipótese mais provável, portanto, é a de uma elevação do consumo de oxigênio de órgãos na região drenada pela veia cava inferior. Devido à grande sensibilidade dos rins, como órgãos que sofrem rapidamente em estados de choque, têm-se sugerido uma possível elevada ERO2 destes órgãos, o que não se confirma em estudos fisiológicos 35, onde o consumo de oxigênio renal está diminuído, quando o órgão se encontra acometido, assim como o fluxo sangüíneo renal2. Entretanto, um estudo retrospectivo em pacientes submetidos a cateterismo cardíaco combinado (direito e esquerdo) mostrou que pacientes com uma ScvO 2 5% ou mais acima da SvO 2 apresentavam valores médios de creatinina maiores 44. Mais recentemente diversas publicações têm demonstrado que a região esplâncnica pode sofrer precocemente em pacientes em choque, como observado por uma diminuição do pH intramucoso (pHi) medido pela tonometria gástrica 45, além dos estudos de fluxo esplâncnico e medida direta da saturação venosa supra-hepática, que mostram-se diminuídos em estados de choque1,26. Outra possibilidade seria uma extração menor pelas regiões drenadas pela veia cava superior (basicamente um menor consumo cerebral) e isto poderia acontecer em estados de choque, porém não é provável, pois a oferta ao sistema nervoso central está inclusive diminuída46, gerando uma ERO2 mais elevada47. É importante lembrar também que sangue desoxigenado advindo do seio coronário poderia ter uma grande influência nesta diferença de saturação, o que seria possível, visto o aumento de circulação coronária observado em estados de choque48. Entretanto, este aumento de fluxo é maior do que a demanda miocárdica e a ERO2 miocárdica pode estar diminuída48,49. 273 RBTI / ARTIGO DE REVISÃO ESTUDOS COMPARANDO A VARIAÇÃO DE SvO2 E ScvO2 Como pode-se inferir pelos dados apresentados, a maioria dos estudos não permite utilizar a ScvO2 como uma estimativa de SvO2, senão como uma medida acurada e fina na unidade de terapia intensiva. Porém há quem afirme que as variações nos valores de SvO2 podem ser igualmente observadas na ScvO2 e, portanto, a resposta a medidas terapêuticas poderia ser avaliada com base na variação de ScvO2. Para analisar melhor estes fatos, serão rediscutidos os estudos descritos, que incluíram medidas repetidas ao longo do tempo e analisaram as variações de SvO2 e ScvO2. É importante lembrar que valores normais de ScvO2 não estão bem estabelecidos, e se a idéia é guiar a terapêutica instituída com um objetivo definido, como se pode considerar que o objetivo adequado foi atingido? ESTUDOS QUE REALIZARAM MEDIDAS REPETIDAS No estudo de Lee20, dos 15 pacientes em choque, 10 foram reestudados. Apesar dos pacientes terem apresentado melhora do índice cardíaco (aumento de 1,17 l/min/m2), a ScvO2 não se alterou de maneira significativa (r: +0,27), enquanto a SvO2 elevou-se (r: +0,81). Scheinman e col.22 observaram boa correlação entre mudanças de SvO2 e ScvO2 tanto em pacientes com insuficiência cardíaca (r: +0,59), quanto em pacientes em choque (r: +0,92). Martin e col.21 observaram uma correlação de 0,617 entre variações em ScvO2 e SvO2 nos sete pacientes estudados, com um total de 580 medidas combinadas. Interessante notar que, apesar do grande número de medidas, a correlação entre elas é de apenas 0,617, o que leva a imaginar qual a utilidade clínica deste dado. Berridge18 escreveu in the 25 patients who had two sampling points, the changes in ScvO2 correlated well with the change in SvO2, sem; entretanto, especificar o r encontrado. Novamente, todos os estudos utilizaram um método inadequado para avaliar os dados, ou seja, correlação de Pearson, enquanto deveriam ter se utilizado do método gráfico de Bland-Altman. (objetivo acima de 70% ou diferença para saturação arterial menor que 20. Não foi observada diferença de mortalidade intra-hospitalar entre o grupo controle (48,4%) e grupo tratamento (52,1%), mesmo quando comparados apenas os pacientes que atingiram o objetivo terapêutico. Recentemente, Rivers e col.51 estudaram 236 pacientes com sepse grave e choque séptico. Os pacientes eram encaminhados para tratamento guiado por ScvO2 na chegada ao pronto-socorro, versus tratamento convencional, que incluía medidas fisiológicas e pressão venosa central. Observou-se uma redução da mortalidade intra-hospitalar de 46,5% para 30,5% no grupo guiado pela ScvO2. Estes dados não indicam que a ScvO2 é superior ao SvO2 para monitorizar pacientes em choque séptico/sepse grave. Essa afirmação é composta por alguns fatores: a) as duas populações estudadas são muito diferentes, não só em relação ao diagnóstico, mas, principalmente em relação ao tempo para medidas invasivas de tratamento (infusão de fluídos mais rápida, uso de dobutamina e sangue), que foi muito mais precoce no estudo de Rivers e col.51, onde os pacientes eram tratados no pronto-socorro. Já os pacientes do estudo de Gattinoni e col.50 eram tratados na unidade de terapia intensiva; b) não foi realizada comparação direta entra as duas técnicas de tratamento, o que impede qualquer analogia entre estes diferentes guias terapêuticos. CONCLUSÃO Baseado nos dados de literatura, conclui-se que a ScvO2 deve ser utilizada com muita cautela em substituição à SvO2 para pacientes em choque, como valores absolutos. O delta entre medidas repetidas ainda não foi avaliado na literatura de maneira adequada, portanto ScvO2 também não deve ser utilizada para se definir se houve resposta terapêutica a uma determinada intervenção. Tendo em vista os dados da literatura atual, o mais seguro seria considerar pacientes com ScvO2 < 70% com grande probabilidade de ainda manter a SvO2 < 70%41, mas em pacientes com ScvO2 > 70% outras variáveis devem ser analisadas em paralelo, como lactatemia e base excess e a reanimação somente ser considerada apropriada quando todas as variáveis indicarem melhora. TERAPÊUTICA BASEADA EM SATURAÇÃO VENOSA RESUMO Apesar do objetivo desta revisão ser a comparação entre a SvO2 e a ScvO2, em virtude de publicações recentes, torna-se necessário discutir a terapêutica guiada por saturação venosa. O racional fisiológico da monitorização e da otimização da saturação venosa é diminuir a probabilidade de existir áreas de desbalanço entre oferta e consumo de oxigênio, em outras palavras, regula-se a oferta de oxigênio (através da otimização da oxigenação, débito cardíaco e anemia) de forma a adequá-lo frente a um consumo freqüentemente elevado, o que ocorre nos estados de choque. Gattinoni e col.50, estudaram 762 pacientes críticos (pósoperatório de alto risco, choque hemorrágico, choque séptico/ sepse, insuficiência respiratória aguda, exacerbação de doença pulmonar obstrutiva crônica e trauma). Destes pacientes, 257 foram encaminhados para tratamento guiado pela SvO2 JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O choque é definido como a presença de hipóxia secundária a um desequilíbrio entre a oferta de oxigênio (DO2), e a sua necessidade em diferentes tecidos. A utilização de parâmetros fisiológicos, como freqüência cardíaca, pressão arterial, débito urinário e pressão venosa central mostraram-se pouco sensíveis para a detecção de má perfusão, visto que, a despeito da normalização destes índices, pode-se observar lactato elevado, excesso de bases diminuído e saturação venosa mista diminuída. O objetivo desta revisão é abordar a utilidade da saturação venosa medida em veia cava (ScvO2) como guia na monitorização de pacientes críticos e compará-la a saturação venosa obtida na artéria pulmonar (SvO2). CONTEÚDO: Foi realizada uma pesquisa na MedLine, usando-se os termos saturação venosa mista e saturação ve- 274 RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva RBTI / ARTIGO DE REVISÃO nosa central. As referências dos artigos selecionados foram também revisadas, assim como a fisiologia básica de ambas. Os artigos encontrados, em sua maioria, utilizam-se de métodos estatísticos inadequados para comparar as duas medidas. Observa-se que em pacientes que não estão em choque, a saturação medida nas veias centrais parece corresponder melhor à saturação venosa mista do que em pacientes em choque. CONCLUSÕES: A saturação medida nas veias centrais, como valor absoluto, deve ser utilizada com muita cautela em substituição à saturação venosa mista para pacientes em choque. A variação entre medidas repetidas ainda não foi avaliada na literatura de maneira adequada, portanto a saturação medida nas veias centrais deve ser utilizada com grande grau de conhecimento de sua fisiologia para se definir se houve resposta terapêutica a uma determinada intervenção. Unitermos: Choque, consumo de oxigênio, monitorização fisiológica. REFERÊNCIAS 01. Dahn MS, Lange MP, Jacobs LA - Central mixed and splanchnic venous oxygen saturation monitoring. Intensive Care Med, 1988;14:373-378. 02. Lauson HD, Bradley SE, Cournand A - The renal circulation in shock. J Clin Invest, 1944;23:381-402. 03. 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A. de Oliveira2, Sebastião Araújo3, Desanka Dragosavac4 SUMMARY BACKGROUND AND OBJECTIVES: Among the protective therapeutic strategies for the management of acute respiratory distress syndrome (ARDS) the prone position has been highlighted by many investigators in medical literature. The objective of the present case report is to describe the hemodynamic alterations observed in a patient with ARDS that has been managed with the adoption of prone position as a therapeutic strategy for the correction of refractory hypoxemia. CASE REPORT: A 32 year old man with extensive pneumonia, ARDS, pulmonary abscess and refractory hypoxemia was put on prone position sometimes, leading to many different hemodynamic responses and the need of specific treatments for their management. CONCLUSIONS: Prone position improves patient’s oxygenation in almost every time it was adopted. However some hemodynamic alterations that have been observed during this therapeutic strategy have had some influence in the PaO2/FiO2 relationship. It was noted in three opportunities that the improvement in blood oxygenation induced by prone position has not been maintained during the next 24 hours. Key Words: ARDS, prone position, protective strategy, resuscitation A síndrome da angústia respiratória aguda (SARA) é um tipo de insuficiência respiratória que leva a intensas alterações fisiológicas pulmonares e alto grau de mortalidade1. É caracterizada como uma lesão pulmonar de instalação aguda, que resulta na alteração da permeabilidade vascular pulmonar com extravasamento de líquido para dentro do interstício e dos alvéolos. Os achados clínicos incluem hipoxemia grave (PaO2/FiO2 < 200) e refratária ao uso de oxigenioterapia, diminuição da complacência pulmonar e radiografia de tórax com infiltrados pulmonares difusos. Algumas condições clínicas são freqüentemente associadas a esse tipo de insuficiência respiratória, como sepse, a pneumonia aspirativa, a politransfusão sangüínea e a contusão pulmonar1. Atualmente, os ajustes ventilatórios são abordados com muita cautela, principalmente a pressão positiva expiratória final (PEEP), os volumes e pressões pulmonares. O adequado manuseio desses parâmetros com o objetivo de melhorar a oxigenação, minimizando as lesões geradas pela ventilação mecânica, tem modificado o índice de mortalidade desses pacientes2. A essas considerações, foi atribuído o conceito de estratégia protetora. Associado a esses cuidados, a posição prona tem sido muito estudada. A variação da posição do paciente no leito parece contribuir para o recrutamento alveolar e a melhora da relação ventilação-perfusão (V/Q). As zonas pulmonares dependentes apresentam-se colapsadas, com maior aporte sangüíneo, o que aumenta o shunt pulmonar. Com a posição prona, essas áreas tendem ao recrutamento e à melhora da relação V/Q. Os efeitos da posição prona são descritos por inúmeros estudiosos no que se refere aos benefícios dessa estratégia3-6, porém, não são freqüentemente relatados os efeitos adversos dessa técnica, mas, na prática eles podem ser encontrados e limitarem seu uso. O objetivo deste relato de caso é apresentar e discutir as diferentes respostas clínicas e hemodinâmicas de um paciente com SARA onde a posição prona foi utilizada como estratégia terapêutica no manuseio de hipoxemia refratária. RELATO DO CASO Paciente do sexo masculino, 32 anos, com diagnóstico de pneumonia extensa, SARA e abcesso pulmonar. Como antecedentes apresentava tabagismo e etilismo. Deu entrada no pronto socorro do Hospital de Clínicas da UNICAMP no dia 30/07/2002, encaminhado de outro serviço. Paciente com evolução de cinco dias de febre, queda no estado geral e dispnéia. A radiografia de tórax mostrava extensa opacidade heterogênea em campos médio esquerdo e direito e no lobo superior direito. Na ausculta pulmonar, presença de estertores subcrepitantes nos terços médio direito e esquerdo. Foi internado na enfermaria da Pneumologia. Dois dias depois apresentou dificuldade respiratória, com alteração do nível de consciência, sendo necessárias sedação e adaptação em ventilação mecânica. Durante a intubação, o paciente aspirou grande quantidade de secreção sanguinolenta. Logo evoluiu com broncoespasmo, sendo medicado com aminofilina (200 mg), hidrocortisona (1 g), terbutalina (0,5 amp) e inalação. A 1. Fisioterapeuta Supervisor da Universidade Paulista (UNIP) de Campinas. 2. Fisioterapeuta da UTI – HC - UNICAMP. 3. Médico, Professor Doutor Assistente do Departamento de Cirurgia da FCM-UNICAMP 4. Médica, Professora Doutora Assistente do Departamento de Cirurgia da FCM-UNICAMP * Trabalho realizado na Unidade de Terapia Intensiva do Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas, SP Apresentado em 03 de novembro de 2004 - Aceito para publicação em 22 de dezembro de 2004 Endereço para correspondência: Carlos Cezar I. S. Ovalle - Rua Itajobí, 137 – Vila Marieta - 13042-170 Campinas, SP - Fone: (19) 3236-8716 / (19) 8113-2049 - E-mail: [email protected] 276 RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva RBTI / RELATO DE CASO Tabela 1 – Respostas Clínicas Observadas com a Posição Prona. Dias de UTI D2 D3 D5 D6 D11 D12 Pré PaO2/FiO2 94,1 201,6 84,3 141,6 190 184,5 PEEP 12 16 15 15 10 10 Posição Prona Durante 24 h Após PaO2/FiO2 PEEP PaO2/FiO2 PEEP 173,0 16 201,6 16 62,6 16 143,0 17 119,75 15 141,6 15 145,0 15 211,6 15 219,16 10 184,5 10 222,25 10 194,3 10 análise gasométrica arterial mostrava: PaO2: 55,7 mmHg, PaCO2: 46,2 mmHg, SaO2: 83,2%, HCO3: 18 mmHg. Após a intubação traqueal apresentou hipotensão arterial, sendo administrados 1000 ml de solução fisiológica a 0,9%, introduzido dopamina (dose dopaminérgica) e noradrenalina. Após essa instabilidade, o paciente foi encaminhado à UTI devido ao quadro de insuficiência respiratória. Na admissão (01/08/2002) o paciente permanecia sedado e em ventilação mecânica, com freqüência respiratória (FR) de 12 irpm, volume corrente (VT) 500 ml, PEEP de 5 cmH2O e FiO2 de 0,6. Durante a sua permanência na UTI apresentou vários períodos de dimunuição na saturação arterial de O2 e na PaO2, sendo adotada a posição prona (ou decúbito ventral). Essa estratégia foi adotada seis vezes durante a sua internação na UTI, em dias não consecutivos (Tabela 1). Foram monitorizados o índice de oxigenação (PaO2/ FiO2), a saturação arterial de oxigênio (SaO2), o tempo de permanência na posição prona, a freqüência cardíaca (FC) e a pressão arterial média (PAM). Durante o procedimento, o paciente não mostrou melhora da relação PaO2/FiO2 em duas ocasiões (D3 e D6 de UTI), quando apresentou, respectivamente, hipotensão (PAM de 42 mmHg) e bradicardia (FC de 55 bpm). Foi retornado à posição supina somente na vigência de hipotensão (D3), e a dose de noradrenalina foi reajustada. Na segunda ocasião (D6), a posição prona foi mantida, com conduta de observação rigorosa. Nas demais vezes em que o paciente foi colocado em posição prona (D2, D5, D11 e D12), a relação PaO2/FiO2 aumentou em relação à posição supina. Porém, após 24 horas, observou-se que somente em três momentos (D2, D5 e D12) a PaO2/FiO2 permaneceu maior que no período precedente à colocação do paciente em posição prona (Figura 1). Durante sua internação na UTI o paciente evoluiu com melhora do quadro clínico. Com 13 dias de internação foi realizada traqueostomia e, após quatro dias, o paciente foi retirado da ventilação mecânica. A alta para a enfermaria foi possível no 19º dia de internação na UTI e, a hospitalar, após 29 dias de internação. Apresentava-se em bom estado geral, traqueostomizado, sem déficits aparentes. Tempo min) Observações Clínicas 430 135 215 423 350 285 Sem alteração hemodinâmica Hipotensão arterial (PAM 42 mmHg) Bradicardia (FC 59 bpm) Bradicardia (FC 55 bpm) Sem alteração hemodinâmica Sem alteração hemodinâmica 430 minutos), sendo em média de 306 minutos. Os critérios adotados para o retorno à posição supina incluíram questões de cuidados gerais do paciente e a adaptação de hemofiltração. Durante a aplicação da posição prona observou-se melhora na relação PaO2/FiO2 acima de 15% em relação à posição supina em quatro ocasiões, chegando a 83% em uma das vezes. O paciente somente não apresentou melhora com a posição prona na situação de hipotensão (D3) e por ocasião de um dos episódios de bradicardia (D6). Segundo Flaatten e col.11, pode-se considerar como responsivos primários todos os pacientes que apresentarem melhora de 10% da relação PaO2/FiO2 no valor obtido previamente à posição supina. Jolliet e col.1 encontraram que 43% dos pacientes colocados na posição prona não apresentaram melhora na oxigenação, porém também não apresentaram efeitos deletérios na hemodinâmica. Nesse caso, o paciente obteve melhora na relação PaO2/FiO2 em quatro das seis vezes em que foi colocado nessa posição. Porém, em duas delas não se observou melhora significativa na oxigenação. Depois de 24 horas, após retornar à posição supina, o paciente sustentou a melhora da oxigenação obtida com a posição prona em duas ocasiões (Figura 1). Gattinoni e col.6 citaram que a posição prona não causa apenas melhora temporária na oxigenação, mas funciona como uma manobra de recrutamento com efeitos a longo prazo. No que se refere ao quadro hemodinâmico, observou-se diminuição da pressão arterial média em uma ocasião (Figura 2a) e da FC em duas (Figura 2b). Durante Figura 1 – Variação da PaO2/FiO2 (mmHg) na Posição Prona. DISCUSSÃO A posição prona melhora a oxigenação dos pacientes com SARA3,7-10. Alguns trabalhos relatam a melhora nos índices de oxigenação com um tempo variando de 30 minutos9 a uma hora1. Porém, a literatura não prevê um tempo mínimo de permanência na posição prona. No presente caso, o tempo apresentou grande variação (de 135 a Volume 16 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2004 277 RBTI / RELATO DE CASO Figuras 2 A e B – Variáveis Hemodinâmicas com a Posição Prona. das vezes em que foi utilizada. Porém, algumas alterações hemodinâmicas (hipotensão e bradicardia) ocorreram durante a sua aplicação, e a hipotensão arterial, em especial, influenciou de forma negativa a relação PaO2/FiO2. Notou-se que em três ocasiões a melhora da oxigenação obtida após a posição prona não se manteve nas 24 horas subseqüentes. RESUMO A - Pressão Arterial Média (PAM); B - Freqüência Cardíaca (FC) a hipotensão arterial, a diminuição na oxigenação foi concomitante, havendo demora na recuperação até os níveis precedentes à posição prona. Optou-se por retornar o paciente para a posição supina e otimizar as drogas vasoativas. A diminuição da FC foi notada em duas ocasiões (D5 e D6 de UTI) (Figura 2b), porém a posição prona foi mantida. Na primeira ocorrência (D5), apesar da bradicardia houve melhora da relação PaO2/FiO2 e, na segunda (D6), não se observou alteração na relação PaO2/FiO2, que, no entanto, mostrou-se aumentada no dia seguinte. Tais achados sugerem que a bradicardia sinusal por si só, não sendo acompanhada de hipotensão, não se constitui em contraindicação para manter o paciente em posição prona. Outras complicações decorrentes da posição prona são descritas na literatura, como a extubação acidental, a perda de acessos centrais, as úlceras de pressão e a parada cardiorrespiratória3,12,13. Estas, não foram evidenciadas no presente caso. De forma geral, na literatura, os benefícios alcançados com a posição prona superam os riscos decorrentes do procedimento, como já descritos por Bryan8, desde 1974, como a melhora da oxigenação, da distribuição de líquido pulmonar e do shunt. É importante lembrar que Gattinoni e col.6, em seu estudo, citaram que apesar da melhora significativa na oxigenação a posição prona não altera a sobrevida desses pacientes. CONCLUSÃO Neste caso, pôde-se observar que a posição prona favoreceu a melhora da oxigenação do paciente na maioria 278 JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Dentre as estratégias protetoras no manuseio da síndrome da angústia respiratória aguda (SARA) destaca-se a utilização da posição prona, cujos efeitos benéficos têm sido descritos na literatura médica especializada. O objetivo do presente relato é descrever as alterações hemodinâmicas observadas em um paciente com SARA onde a posição prona foi adotada como estratégia ventilatória. RELATO DO CASO: Trata-se de um paciente masculino, de 32 anos de idade, com diagnóstico de pneumonia extensa, SARA e abcesso pulmonar, no qual a posição prona foi adotada, tendo apresentado diferentes respostas hemodinâmicas a esta opção terapêutica, o que levou a necessidade da adoção de condutas distintas no seu manuseio. CONCLUSÕES: A posição prona favoreceu a melhora da oxigenação do paciente na maioria das vezes em que foi utilizada, porém algumas alterações hemodinâmicas que ocorreram durante a sua aplicação influenciaram a relação PaO2/FiO2. Notou-se que em três ocasiões a melhora da oxigenação obtida após a posição prona não se manteve nas 24 horas subseqüentes. Unitermos: SARA, posição prona, reanimação, estratégia protetora REFERÊNCIAS 01. Jolliet P, Bulpa P, Chevrolet JC - Effects of the prone position on gas exchange and hemodynamics in severe acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med, 1998;26:1977-1985. 02. Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM et al - Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med, 1998;338:347-354. 03. Chatte G, Sab J, Dubois J et al - Prone position in mechanically ventilated patients with severe acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med, 1997;155:473-478. 04. Hess D, Agarwal N, Myers C - Positioning, lung function and kinetic therapy. Respir Care, 1997;37:181-197. 05. Knobel E - Condutas no Paciente Grave, Ed. Atheneu, São Paulo, 1999. 06. Gattinoni L, Tognoni G, Pesenti A et al - Effect of prone positioning on the survival of patients with acute respiratory failure. N Engl J Med, 2001;345:568-573. 07. Bruno F, Piva JP, Garcia PCR et al - Efeito a curto prazo da posição prona na oxigenação de crianças em ventilação mecânica. J Pediatr, 2001;77:361-368. 08. Bryan A - Comments of a devil’s advocate. Am Rev Respir Dis, 1974;135: 628-633. 09. Kim MJ, Hwang HJ, Song HH - A randomized trial on the effects of body positions on lung function with acute respiratory failure patients. Int J Nurs Stud, 2002;39:549-555. 10. Torres G, Vieira S, Regina R - Posição prona como estratégia ventilatória em pacientes com lesão pulmonar aguda e síndrome da angústia respiratória aguda. Rev HCPA & Fac Med Univ Fed Rio Gd do Sul, 1999;19:376-381. 11. Flaatten H, Aardal S, Hevroy O - Improved oxygenation using the prone position in patients with ARDS. Acta Anaesthesiol Scand, 1998;42:329-334. 12. Stewart JA - Resuscitating an idea: prone CPR. Resuscitation, 2002;54:231236. 13. Mazer SP, Weisfeldt M, Bai D et al - Reverse CPR: a pilot study of CPR in the prone position. Resuscitation, 2003;57:279-285 RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva RBTI / ÍNDICE GERAL ÍNDICE DO VOLUME 16 I - Índice das Matérias -A- Critérios para Diagnóstico e Monitorização da Resposta Inflamatória ......................................................16(2): 105 A Atitude dos Profissionais de Saúde Diante da Morte ............16(1): 14 Critérios para o Diagnóstico de Sepse, Sepse Grave e Choque Séptico ................................................................16(2): 102 A Scanographic Assessment of Alveolar Recruitment and Overinflation during High Frequency Ventilation Preliminary Results in Three Patients ..............................16(3): 138 -D- Amaurose Cortical Pós-Parto. Relato de Caso ........................16(3): 201 Diagnóstico das Meningites através de Fita Reagente .............16(2): 92 Analgesia e Sedação em Sepse .............................................16(3): 182 Diferentes Respostas Clínicas com a Posição Prona na Síndrome de Angústia Respiratória Aguda. Relato de Caso .....................................................16(4): 276 Analgesia, Sedação e Complicações Associadas à Intubação Traqueal em Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica .......16(2): 70 Análise da Gravidade de Pacientes sob Ventilação Mecânica em UTI de Fortaleza .........................................16(4): 219 Disfunção de Múltiplos Órgãos ...............................................16(2): 114 Análise da Oxigenação e Ventilação na Aplicação de Métodos de Cálculo de Pressão Positiva no Final da Expiração (PEEP) Ideal em Pacientes com Síndrome da Angústia Respiratória Aguda .........................................16(2): 78 Distúrbios de Coagulação .......................................................16(3): 170 Anemia e Transfusão de Hemácias em Pacientes Críticos .........16(1): 7 Epidemiologia ...........................................................................16(2): 97 Audiometria do Tronco Cerebral (ABR) e Estadiamento Clínico (Glasgow) no Diagnóstico de Morte Encefálica em Candidatos à Doação de Órgãos ........................................16(2): 82 Estudo Epidemiológico do TCE em Unidade de Terapia Intensiva Geral como Resultado da Adesão ao Latin American Brain Injury Consortium ...................................16(3): 164 Avaliação do Conhecimento dos Profissionais da Área de Medicina de Urgência sobre os Critérios de Definição de SIRS, Sepse, Sepse Grave e Choque Séptico ..............16(4): 210 -F- Disfunção Miocárdica na Sepse .............................................16(3): 185 -E- Avanços no Manuseio da Pancreatite Aguda ..........................16(4): 261 Fração de Recuperação do 13CO2 no Ar Expirado de Pacientes Sépticos sob Ventilação Mecânica ..................................16(3): 130 -C- -G- Comparação de Dois Métodos de Mensuração da Pressão Inspiratória Máxima com o Uso de Uma Válvula Unidirecional .........................................................16(2): 74 Gravidade de Pacientes e Demanda de Trabalho de Enfermagem em Unidade de Terapia Intensiva: Análise Evolutiva Segundo o TISS-28 ................................16(1): 22 Comparação entre a Pressão Inspiratória Máxima Medida pelo Método da Válvula Unidirecional e pelo Convencional em Pacientes Submetidos ao Processo de Desmame da Ventilação Mecânica Invasiva .....................................16(3): 142 -I- Comportamento da Função Pulmonar e da Força Muscular Respiratória em Pacientes Submetidos à Revascularização do Miocárdio e a Intervenção Fisioterapêutica ................16(3): 155 Controle do Foco – Diagnóstico e Tratamento ........................16(2): 109 Volume 16 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2004 Incidência de Coleção Líquida em Seios da Face de Pacientes Intubados em Unidade de Terapia Intensiva ....................16(3): 150 Influência da Posição Corporal na Medida da Pressão Inspiratória Máxima (PImáx) e da Pressão Expiratória Máxima (PEmáx) em Voluntários Adultos Sadios .................................................................16(4): 215 279 RBTI / ÍNDICE GERAL Insuficiência Renal no Pós-Operatório de Pacientes Submetidos à Cirurgia para Correção de Aneurisma de Aorta Abdominal: Incidência, Fatores de Risco e Medidas Protetoras .........................................................16(1): 28 Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica em Centro de Tratamento Intensivo .......................................16(4): 228 Insuflação Traqueal de Gás .....................................................16(3): 197 Posicionamento do Tubo Orotraqueal Utilizando-se como Referência os Dentes Incisivos Centrais Superiores..........16(1): 40 Intubação Traqueal: Procedimento “Sagrado” .........................16(2): 68 -MMonitorização do Balanço entre Oferta e Consumo de Oxigênio na Síndrome do Choque. Uma Revisão sobre o Significado Fisiopatológico e Clínico da Saturação Venosa Central (ScvO2) e da Saturação Venosa Mista de Oxigênio (SvO2) ....................................16(4): 271 Pneumonia em UTI: Incidência, Etiologia e Mortalidade em Hospital Universitário .................................................16(4): 222 Princípios de Antibioticoterapia em Sepse .............................16(4): 253 -RRenata Lenize Pasini ................................................................16(2): 88 -S- -N- Síndrome Cardiopulmonar por Hantavírus. Relato de Sete Casos no Centro-Oeste do Brasil .............................16(3): 160 Na Contramão da Medicina Baseada em Evidências: Posição Semi-Recostada em Pacientes sob Ventilação Mecânica versus Pneumonia............................16(1): 34 Suporte Hemodinâmico ..........................................................16(4): 241 Nó em Cateter na Veia Jugular Interna .....................................16(1): 59 Suporte Renal na Sepse .........................................................16(4): 238 -T- -O- Terapia Cirúrgica – Tratamento...............................................16(4): 234 O Uso da Ventilação com Pressão Positiva Não-Invasiva (NPPV) como Método Alternativo para a Supressão da Ventilação Mecânica no Pós-Operatório de Cirurgia Cardíaca ..........16(4): 266 Terapia Nutricional na Sepse .................................................16(3): 175 O Uso de Baixos Níveis de Pressão Suporte Influencia a Avaliação de Parâmetros de Desmame? .........................16(3): 146 The Surviving Sepsis Campaign .............................................16(4): 257 O Uso de Isótopos Estáveis no Estudo da Cinética Protéica em Medicina Intensiva .......................................16(3): 192 Terapia Intensiva na Graduação Médica: Os Porquês ...............16(1): 45 Terapias Inovadoras ................................................................16(4): 246 Transfusão Sangüínea Intra-Operatória e Mortalidade em Pacientes Submetidos à Cirurgia Eletiva para Retirada de Neoplasia Gastrintestinal ..................................16(1): 9 Obliteração Angiográfica da Artéria Brônquica para Tratamento de Hemoptise Maciça Secundária à Pneumonia Estafilocócica Necrotizante .............................16(1): 56 Tratamento: Suporte Ventilatório ............................................16(3): 179 -P- -U- Perfil das Traqueostomias na Unidade de Terapia Intensiva.....16(2): 88 Uso da Noradrenalina no Choque Séptico em Pediatria ...........16(1): 49 280 Triagem Não-Invasiva para a Exclusão Diagnóstica de Pacientes com Suspeita de Tromboembolismo Pulmonar ................16(3): 124 RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva RBTI / ÍNDICE GERAL ÍNDICE DO VOLUME 16 I - Índice dos Autores -AAbdon Salam Khaled Karhawi ................................................16(3): 160 Adilson Casemiro Pires ...........................................................16(3): 201 Adriana Janzantte Ducci ...........................................................16(1): 22 Aécio Flavio T Góis ..................................................................16(3): 185 Agenor Alves de Souza Júnior ..................................................16(2): 82 Alexandre Marini Isola ................................................................16(1): 9 Alexandre Rodrigues Marra ....................................................16(2): 109 Carlos José Alves....................................................................16(3): 160 Carlos Roberto Ribeiro Carvalho .............................................16(3): 179 Carmen Sílvia Valente Barbas.................................................16(3): 179 Carolina Kousour ....................................................................16(4): 215 Carrie Chueiri Ramos Galvan ..................................................16(3): 142 Cássio Morano Peluso ............................................................16(3): 164 Célia Regina Lopes .................................................................16(4): 266 César Augusto Castro ...............................................................16(1): 45 Christian Nejm Roderjan ...........................................................16(1): 34 Aline Carloni Dias Jorge .........................................................16(3): 150 Cilmar Mello da Rosa ..............................................................16(4): 261 Aline Schröter Fuentes .............................................................16(1): 49 Cintia M C Grion ......................................................................16(4): 222 Ana Carolina Serigatto de Oliveira ..........................................16(3): 146 Cláudia M D de Maio Carrilho .................................................16(4): 222 Ana Maria Bonameti ...............................................................16(4): 222 Claudio Piras...........................................................16(1): 40; 16(3): 164 Ana Paula Pierre de Moraes .....................................................16(1): 45 Cláudio Ricardo de Oliveira.....................................................16(3): 155 Ana Paula Resque ...................................................................16(3): 182 Cleovaldo Pinheiro ............................................................16(2): 97, 105 André Carlos Kajdacsy-Balla Amaral ......................................16(4): 271 Constantino José Fernandes Júnior .......................................16(3): 185 Andréa Diogo Sala ..................................................................16(3): 197 Constantino José Fernandes ..................................................16(4): 241 Anibal Basile Filho ..........................................................16(3): 130, 192 Cristina Aparecida Veloso .........................................................16(2): 74 Antônio Capone Neto ..............................................................16(3): 182 Cristina Malzoni Ferreira Mângia..............................................16(1): 49 Antonio Fernando Brunetto.....................................................16(3): 142 Antônio L. E. Falcão ................................................................16(4): 215 -D- Arnaldo Aires Peixoto Júnior...................................................16(4): 219 Daniel Garros ............................................................................16(2): 68 Arnaldo Prata Barbosa ............................................................16(2): 105 Desanka Dragosavac ......................................16(2): 78; 16(4): 215, 276 Arthur Martinez.........................................................................16(1): 34 Domingos Dias Cicarelli ............................................................16(1): 28 Audrey Borghi e Silva .............................................................16(3): 155 -E- Augusto César Roquejani .......................................16(2): 88; 16(4): 215 -B- Ed Moreira Lima .....................................................................16(3): 164 Ederlon Rezende .........................................................................16(1): 9 Beatriz Aparecida Ozello Gutierrez ...........................................16(1): 22 Edson Benassule ....................................................................16(3): 146 -C- Eduardo A S de Medeiros .......................................................16(4): 222 Carlos C. I. S. Ovalle ................................................................16(4): 276 Eliézer Silva ..................................16(2): 97, 114; 16(3): 170; 16(4): 241 Carlos Eduardo Rissing da Nova Cruz.....................................16(4): 228 Emerson Pinho........................................................................16(3): 146 Volume 16 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2004 Elias Knobel ............................................................................16(3): 185 281 RBTI / ÍNDICE GERAL Erick Sessa Mercon ................................................................16(3): 185 José Oliva Proença .................................................................16(4): 246 -F- José Otávio Costa Auler Júnior .............................16(3): 197; 16(4): 266 Fábio Ely Martins Benseñor ......................................................16(1): 28 Josué Almeida Victorino .........................................................16(2): 102 Fábio José Concilio Fucci .......................................................16(3): 201 Juliana Francischini................................................................16(3): 146 Fábio Santana Machado .........................................................16(3): 182 Julieta Monteiro de Almeida .....................................................16(2): 82 Felipe José Silva Melo Cruz ......................................................16(1): 59 Júlio Flávio Fiore Júnior .........................................................16(3): 146 Fernanda Paiva Bonow .............................................................16(2): 70 Flávia R. Machado ..................................................................16(3): 170 José Roberto Carvalho Diener ................................................16(4): 261 Júlio Sérgio Marchini ......................................................16(3): 130, 192 Francisco Albano de Menezes ................................................16(4): 219 -K- Francisco Antônio Coletto ......................................................16(3): 130 Katia Grillo Padilha ...................................................................16(1): 22 Francisco Bruno..................................................................16(2): 70, 92 Frederico da Costa Azevedo .....................................................16(1): 34 -GGelson Kupper ..........................................................................16(1): 56 Gilberto Friedman .................................................16(2): 105; 16(4): 246 Gilberto Paulo Pereira Franco .................................................16(3): 160 Guilherme Unchalo Eckert ........................................................16(2): 70 Gustavo Faissol Janot de Matos .............................................16(2): 102 Gustavo Luiz Büchele .............................................................16(4): 241 Gutemberg Fernandes de Araújo ..............................................16(1): 45 -HHalha O. Saridakis ..................................................................16(4): 222 Hélio Penna Guimarães ..........................................................16(3): 182 -IInês Minniti Rodrigues Pereira ...............................................16(3): 150 Ivanil Aparecida Moro Kauss ..................................................16(3): 142 -J- -LLiliane Kopel ...........................................................................16(3): 185 Luciana Castilho Figueiredo .....................................................16(2): 74 Luciana Dias Chiavagato ........................................................16(3): 146 Ludhmila Abrahão Hajjar ........................................................16(3): 185 Ludmila Soccio Monteiro ..........................................................16(2): 74 Luís Fernando Aranha Camargo .............................................16(4): 253 Luís Vicente Forte ...................................................................16(3): 164 Luiz Alexandre Borges ..............................................................16(4): 23 Luiz André Magno .......................................................................16(1): 9 Luiz Antonio Alves ...................................................................16(3): 142 Luiz Francisco Poli de Figueiredo .............................................16(4): 23 Luiz Guilherme Villares da Costa ..............................................16(1): 28 -MMabel da Silva Gallina ............................................................16(3): 160 Marcelino de Souza Durão Júnior...........................................16(4): 238 Marcelo Britto Passos Amato..................................................16(3): 179 Marcelo Cunio Machado Fonseca .............................................16(1): 49 Jairo Bittencourt Othero .........................................................16(2): 114 Marcelo Eduardo Sproesser ...................................................16(3): 201 Jean-Jacques Rouby ..............................................................16(3): 138 Marcelo Elysio Lugarinho .........................................................16(1): 34 Jefferson Pedro Piva.........................................16(2): 70, 92; 16(4): 241 Marcelo Park ..........................................................................16(4): 271 João Manuel da Silva Jr. .............................................................16(1): 9 Marcos Longo Pizzolatti..........................................................16(4): 210 Joaquim Edson Vieira ...............................................................16(1): 28 Marcos Mello Moreira .............................................................16(3): 124 Joel de Andrade ......................................................................16(4): 210 Marcos Vinícius Paes de Barros .............................................16(3): 160 José Antônio Chehuen Neto......................................................16(2): 82 Maria Auxiliadora Martins ......................................................16(3): 130 José Luiz Gomes do Amaral ...................................................16(3): 182 Maria Thereza Battiston .........................................................16(3): 130 282 RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva RBTI / ÍNDICE GERAL Marisa Mazzonetto ...................................................................16(2): 78 Michelli Silva Daltro Coelho ....................................................16(3): 160 Rosmari Aparecida R. A. Oliveira .............................................16(2): 88; 16(3): 150; 16(4): 215, 276 Miguel Cendoroglo Neto .........................................................16(4): 238 Rovilson Lara ............................................................................16(2): 82 Mirto Nelson Prandini .............................................................16(3): 164 -S- Murillo Assunção ........................................................................16(1): 9 -N- Sabas Carlos Vieira ...................................................................16(1): 59 Samir Rasslan...........................................................................16(4): 23 Nelson Akamine ......................................................................16(4): 241 Sandra Cristina Ribeiro Telles ...................................................16(1): 22 Nelson Mozachi ........................................................................16(1): 56 Sebastião Araújo .....................16(2): 74, 88; 16(3): 150; 16(4): 215, 276 Nestor Schor ...........................................................................16(4): 238 Sérgio Barsanti Wey ...............................................................16(2): 109 -O- Sérgio Lins ..............................................................................16(4): 261 Odin Barbosa da Silva.............................................................16(2): 109 Sergio R. Penteado Filho ..........................................................16(1): 56 Oscar Fernando Pavão dos Santos .........................................16(4): 238 Silvia Gelas Lage ....................................................................16(3): 185 Otelo Rigato ..................................................16(2): 105; 16(4): 246, 253 Sílvia Maria de Toledo Piza Soares ................................16(2): 88; 16(3): 150; 16(4): 276 -P- Sérgio Luzzi ............................................................................16(3): 155 Silvia Modesto Nassar ..............................................................16(1): 14 Paloma Borges dos Santos .....................................................16(3): 160 Silvia Regina Rios Vieira .........................................................16(3): 138 Paulo Cesar Pereira de Souza ..................................................16(1): 34 Simone Sudbrack .....................................................................16(2): 92 Paulo César Ribeiro ...............................................................16(3): 175 Susana Lobo ...........................................................................16(2): 105 Paulo Einloft..............................................................................16(2): 92 Suzana Boscardin Pereira ........................................................16(1): 56 Pedro Celeny...........................................................................16(4): 246 Suzana Lobo ...............................................................................16(1): 7 Pedro Celiny Ramos Garcia ................................................16(2): 70, 92 Pires Di Lorenzo, V.A. ..............................................................16(3): 155 -T- Priscila Pereira Nigro ..................................................................16(1): 9 Tiago Luiz Silvestrini...............................................................16(4): 228 -Q- Tiemi Matsuo ..........................................................................16(4): 222 Qin Lu .....................................................................................16(3): 138 -V- -R- Virginia Helena Soares de Souza ..............................................16(1): 56 R. Phillip Dellinger ..................................................................16(4): 257 Rachel Duarte Moritz ..............................................16(1): 14; 16(4): 210 -W- Rachel Moritz..........................................................................16(3): 182 Wellington Pereira dos Santos Yamaguti ................................16(3): 142 Reinaldo Salomão ...................................................................16(4): 246 Werther Brunow de Carvalho..................................16(1): 49; 16(3): 170 Renata Belei ...........................................................................16(4): 222 William Wobber Cardoso Barros ...............................................16(1): 59 Renata Lenize Pasini ................................................................16(2): 88 Wladmir Faustino Saporito .....................................................16(3): 201 Renato Duarte Barbosa.............................................................16(1): 59 Renato Giovanni Giuseppe Terzi............16(2): 74; 16(3): 124; 16(4): 215 -Y- Rodolfo Castro Cesar de Oliveira ..............................................16(1): 56 Ydérsio Paulo Gonçalves ..........................................................16(2): 82 Rogério Luz Coelho Neto ..........................................................16(1): 56 Yotaka Fukuda ..........................................................................16(2): 82 Volume 16 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2004 Vito Michels Júnior ...................................................................16(2): 97 283