Pneumonia
Internato de Pediatria
Débora Pennafort Palma
Universidade Católica de Brasília
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 29 de maio de 2014
Pneumonia
• Inflamação do parênquima pulmonar. Na maioria
das vezes, é causada por agentes infecciosos.
o Aspiração de alimentos e/ou ácido gástrico, corpos
estranhos e pneumonite induzida por drogas ou radiação.
• Correspondem a 2 a 3% das IRAS.
o 80% dos óbitos por essas afecções.
• Fatores de Risco: Desnutrição, baixa idade e comorbidades.
o Baixo peso ao nascer, creches, episódios prévios de sibilos e
pneumonia, ausência de aleitamento materno, vacinação
incompleta, variáveis socioeconômicas e ambientais.
Etiologia
Idade
Patógeno (ordem de frequência)
RN < 3 dias
Streptococcus do grupo B, Gram negativos (E. coli), Listeria sp.
(pouco comum em nosso meio).
RN > 3 dias
S. aureus, S. epidermidis, Gram negativos. (S. pyogenes, E. coli)
1 a 3 meses
VSR, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum.
1 mês a 2 anos
Vírus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae
(tipo B), H. influenzae não tipável, S. aureus.
2 a 5 anos
Vírus*, S. pneumoniae, H. influenzae (tipo B), H. influenzae
não tipável, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae,
S. aureus.
6 a 18 anos
Vírus*, S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, H.
influenzae não tipável.
Radiologia
Padrões Radiológicos
Infiltrado Alveolar Consolidação alveolar multifocal.
Broncopneumônico Não respeitam a segmentação
(Broncopneumonia) pulmonar. Multiformes, únicas ou
múltiplas, uni ou bilaterais,
dispersas ou confluentes.
Estafilococo: pneumatoceles e
derrame pleural.
Micro-organismos
típicos. Pneumococo,
estafilococo .
RN, desnutridos, < 1
ano, doença de base
(defesas imunitárias
baixas).
Lobares ou
Segmentares
Grandes áreas de consolidação
alveolar. Homogeneamente um ou
mais lobos ou segmentos
pulmonares. Broncogramas aéreos.
Penumococo.
Lactentes > 6 meses e
crianças maiores.
Intersticiais
Aumento da trama broncovascular,
espessamento peribrônquico e
hiperinsuflação.
Hipotransparência e atelectasias.
Vírus ou Mycoplasma.
Pneumonia Bacteriana por
Micro-organismos Típicos
• Maior parte dos óbitos associados às infecções das
vias aéreas inferiores na infância.
• Streptococcus pneumoniae (pneumococo).
o Principal agente da pneumonia bacteriana
típica.
• Principais bactérias além do pneumococo:
o Haemophilus influenzae (tipável e não tipável)
o Staphylococcus aureus
Pneumonia Pneumocócica
• Quadro típico da pneumonia bacteriana típica.
• Instalação hiperaguda, com febre alta, tosse e dor
torácica.
o Nos lactentes, a apresentação clínica é variável:
o Precedido de quadro de IVAS (obstrução nasal,
irritabilidade e redução do apetite) por alguns dias.
o Início abrupto de febre, inquietude, apreensão e
dificuldade respiratória.
• Tosse estará presente, embora não seja específica.
Pneumonia Pneumocócica
• Taquipnéia na ausência de estridor.
o FR apresenta estreita relação com a gravidade e com a
hipoxemia.
Taquipnéia
≥ 60 irpm em menores de 2 meses
≥ 50 irpm entre 2 meses e 11 meses
≥ 40 irpm de 1 a 5 anos de idade
o Manifestações gastrointestinais: vômitos, diarreia ou
distensão abdominal – deglutição de ar ou íleo paralítico.
o Rigidez de nuca (sem infecção meníngea).
Pneumonia Pneumocócica
Sinais de Gravidade:
• Tiragem subcostal: Mais associada à gravidade
(deve ser evidente e mantida).
o Tiragem intercostal também pode ser avaliada.
• Batimento de asa nasal
o Menores de 1 ano. Não específico.
• Gemência
• Cianose: “Muita gravidade”
o OMS: cianose central utilizada para caracterizar pneumonia
muito grave.
Pneumonia Pneumocócica
• Crianças maiores e adolescentes:
o Após surgimento dos sinais de IVAS:
o Calafrios e febre (de até 40,5ºC).
o Estertores inspiratórios
o Síndrome de consolidação: aumento do frêmito
toracovocal, submacicez, broncofonia, sopro tubário e
pectorilóquia fônica.
• Identificação mais difícil na criança pequena: respiração
superficial, FR aumentada, choro frequentemente.
Pneumonia Pneumocócica
Classificação da gravidade das pneumonias – OMS
(2005):
• Pneumonia muito grave:
o Cianose central
o Dificuldade respiratória grave
o Incapacidade de ingerir líquidos
• Pneumonia Grave: Tiragem Subcostal.
• Pneumonia: Taquipneia e Estertores crepitantes.
Pneumonia Estafilocócica
• Infecção grave e rapidamente progressiva.
o Morbidade prolongada e alta mortalidade.
o Pouco comum. Maioria dos casos no primeiro ano de vida.
• Broncopneumonia confluente com extensas áreas
de necrose hemorrágica e áreas irregulares de
cavitação.
o Pneumatocele, derrame pleural ou abscesso
pulmonar.
o História de furúnculos, internação recente, trauma,
infecção supurada à distância (osteomielite).
o Inalado ou via hematogênica (bacteremia).
Pneumonia Estreptocócica
• Estreptococos do grupo A:
o Tende a complicar sarampo e varicela.
• Escarlatina pode ocorrer simultaneamente.
o Necrose da mucosa traqueobrônquica (traqueíte,
bronquite e pneumonite intersticial) com formação de
úlceras.
o Broncopneumonia difusa: Pleuris, com derrame volumoso
e seroso, às vezes serossanguinolento ou purulento.
o Manifestações clínicas semelhantes à pneumonia
pneumocócica.
Pneumonia por H. Influenzae
• H. influenzae tipo B é causa frequente de infecção
bacteriana grave em lactentes não vacinados.
o Rara devido à vacinação indiscriminada.
o Maioria decorre de cepas não encapsuladas.
• Início insidioso e quadro prolongado. Precedidas de infecção
nasofaríngea.
• Radiografia: Geralmente, têm padrão lobar. Não há padrão
típico. Pode cursar com empiema.
• Complicações (lactentes pequenos): Bacteremia,
pericardite, celulite, empiema, meningite e pioartrose.
Avaliação Complementar
• Radiografia de Tórax
o Confirmar diagnóstico, avaliar extensão do processo e
identificar a presença de complicações. Não utilizada para
controle de cura.
• Exames laboratoriais:
o Leucocitose (15.000 – 40.000), predomínio de neutrófilos. PCR
e VHS alteradas.
• Hemocultura:
o Sempre solicitada na internação. Baixo rendimento.
• Líquido Pleural: Derrame pleural.
o Toracocentese. Gram e cultura da amostra.
• Exame de Escarro:
o Bacterioscopia e cultura. Difícil realização em crianças.
Tratamento
• Internação:
o
o
o
o
o
o
Idade < 2 meses (Nelson: < 6 meses)
Sinais respiratórios de gravidade: SpO2 < 92% ou FR >70 (< 1 ano).
Comprometimento do estado geral.
Doença grave concomitante.
Sinais radiológicos de gravidade.
Falha da terapêutica ambulatorial.
• Leito de Terapia Intensiva:
o
o
o
o
SpO2 < 92% em FiO2 > 60%
Apneia recorrente ou respiração irregular
Falência respiratória e exaustão
Hipotensão arterial
Tratamento Ambulatorial
• Amoxicilina 50 mg/kg/dia VO 8/8h
o Dose dobrada 80-90 mg/kg/dia – resistência intermediária.
• Penicilina Procaína 50.000 U/kg/dia IM 1x/dia
• 10 a 14 dias
o Até que o paciente esteja afebril há 72 horas.
o
o
o
o
Alérgicos: Clindamicina ou cloranfenicol
H. influenzae: Ampicilina
Estreptococos: Penicilina G
Estafilococos: oxacilina/cefalotina/clindamicina
• Cepas resistentes: Vancomicina
Tratamento Hospitalar
• < 2 meses:
o Penicilina/ampicilina + amicacina/gentamicina
• > 2 meses:
o Penicilina Cristalina 100.000-200.000 U/kg/dia EV 4/4 ou 6/6h.
o Pneumonia muito grave:
• Oxacilina + Ceftriaxona/Cloranfenicol – Estafilococos,
produtores de betalactamase e pneumococos.
• Nelson: Ceftriaxona ou Cefotaxima + Vancomicina ou
Clindamicina (suspeita de estafilococos).
• Duração de 10 a 14 dias.
Complicações
• Falha Terapêutica: Febre ou instabilidade clínica após
48-72 horas de tratamento.
• Derrame Pleural: Típico das pneumonias estafilocócicas.
Mas o S. pneumoniae é o agente mais encontrado.
o Abolição/diminuição MV e FTV, egofonia e submacicez.
• Derrame parapneumônico = derrame exsudativo!
• Exsudato complicado com empiema  drenagem de tórax.
o Não é necessária a troca do ATB, desde que seja administrado por
via parenteral.
o Exsudato não complicado regride com tratamento da pneumonia.
Complicações
• Pneumatocele: Lesões císticas de conteúdo aéreo,
paredes finas, podendo conter nível hidroaéreo.
o Características da infecção estafilocócica. Porém mais
frequentes nas pneumonias pneumocócicas.
o Conduta expectante.
• Abscesso Pulmonar: Imagens cavitárias, > 2 cm, com
paredes espessas e nível hidroaéreo.
o 2 a 3 semanas de ATB parenteral, seguida de ATB oral.
o Clindamicina ou ticarcilina + clavulanato  Anaeróbios de
cavidade oral; estreptococos, S. aureus, E. coli, K.
pneumoniae, Pseudomonas.
o Intervenção cirúrgica: ausência de melhora após 10 dias.
Pneumonia Atípica
• Mycoplasma pneumoniae
o Mais frequente em crianças e adolescentes.
• Chlamydophila pneumoniae.
• Mais comuns a partir dos 4 ou 5 anos de idade.
• Quadro arrastado.
o Propagação de gotículas na via respiratória, incubação
de 1 a 3 semanas.
o Comum a infecção entre membros da mesma família,
pequenos surtos em ambientes fechados.
Pneumonia por Mycoplasma
• Início gradual: cefaléia, mal-estar, febre, rinorreia e dor de
garganta; coriza é incomum.
o Rouquidão e tosse (piora 2 primeiras semanas).
o Remissão dos sintomas em 3 a 4 semanas. Evolução de 7
a 21 dias. Tosse e expectoração persistem.
• Complicações: Otite média, pericardite, miocardite,
eritema nodoso, síndrome de Stevens-Johnson.
• Leucograma normal, VHS elevado. Hemólise induzida por
crioaglutininas (segunda semana). Diagnóstico específico por
meio de avaliação sorológica.
Pneumonia por Mycoplasma
• Achados Radiográficos:
o Pneumonia intersticial ou broncopneumonia, com
infiltrados unilaterais (75% dos pacientes).
o Lobos inferiores são mais acometidos.
o Linfadenopatia hilar (33% dos casos).
• Tratamento:
o Claritromicina 15 mg/kg/dia 2x/dia 10 dias.
o Azitromicina 10 mg/kg/dia 1º dia + 5 mg/kg/dia 4 dias.
o Eritromicina
Pneumonia Afebril do Lactente
• Chlamydia trachomatis e Ureaplasma urealyticum.
• Chlamydia: Infecta trato genital feminino. Transmissão para
o RN durante o parto (50%).
o Infecção: conjuntiva, nasofaringe, reto ou vagina do RN.
o História de parto vaginal (ou cesáreo se bolsa rota prévia).
• Quadro clínico insidioso: Antes dos 3 meses de idade.
o Conjuntivite (5 a 14 dias).
o Infecção nasofaríngea  pneumonia (1 a 3 meses).
o Coriza e obstrução nasal. Tosse seca e taquipneia (bom
estado geral). Não há febre!
Pneumonia Afebril do Lactente
• Exames Complementares:
o Eosinofilia no sangue periférico (> 400 cels/mm³).
o Diagnóstico: material da nasofaringe ou conjuntiva
(cultura e técnicas imunoenzimáticas).
• Radiografia de tórax: infiltrado intersticial bilateral,
pode haver hiperinsuflação.
• Tratamento: Eritromicina 50 mg/kg/dia 14 dias.
Referências Bibliográficas:
• BEHRMAN, KLIEGMAN e JENSON. Nelson Tratado de
Pediatria, Elsevier, Rio de Janeiro, 2009, 18ª ed.
• Manual ilustrado de Pediatria. Tom Lissauer,
Graham Clayden. Rio de Janeiro : Elsevier, 2009.
Obrigada!!!