Pneumonia por
Staphylococcus aureus
Vanderlei Simões da Costa Rocha
MR3 Pneumologia pediátrica
HBDF
Staphylococcus aureus
Staphylococcus aureus
Introdução
Membro da família Micrococcae
Coco Gram +, em cachos
Pigmentação dourada das colônias
Coagulase, fermentação do manitol e
desoxiribonuclease positivos
Formas mais virulentas de septicemia e
piemia
↑ da incidência de infecções comunitárias
e nosocomiais
Pouca mudança em relação à
mortalidade
Staphylococcus aureus
Componentes estafilocócicos
Genoma
Cromossomo circular
2800 bp
Prófagos, plasmídeos e transposons
Elementos extracromossomais
transferência entre cepas, espécies
e outras bactérias Gram +
Componentes estafilocócicos
Cápsula
Maioria produz microcápsulas de
polissacarídeos
antifagocítica
11 sorotipos com microcápsulas
Sorotipos 5 e 8
75 % das
infecções em humanos
Sorotipo 5
maioria dos MRSA
Componentes estafilocócicos
Parede Celular
Peptideoglicanos
50 %
atividade semelhante às toxinas
liberação de citocinas por
macrófagos, ativação de plaquetas
Diferença na estrutura dos
peptideoglicanos
variação na
capacidade de causar CIVD
Componentes estafilocócicos
Proteínas de superfície
Proteína A
propriedade
antifagocítica
ligação à porção Fc
das Igs
MSCRAMM (Microbial Surface
Components Recognizing
Adhesive Matrix Molecules)
adesão a matrizes extracelulares
colonização de tecidos do
hospedeiro
Componentes estafilocócicos
Proteínas de superfície
Componentes estafilocócicos
Toxinas
33-kd alfa-proteína
formação de
poros e indução de reação
inflamatória
dano celular
sepse
Toxinas esfoliativas
síndrome da
pele escaldada
Toxina 1
síndrome do choque
tóxico
20 % dos S. aureus
Leucoccidina penta-valente
infecções cutâneas graves
Componentes estafilocócicos
Enzimas e outros componentes
Protease, lipase e hialuronidase
destruição tecidual
facilitam
disseminação da infecção para tecidos
adjacentes
papel ainda mal
definido
β-lactamase
Proteína de ligação da penicilina
Coagulase
ativadora de
protrombina
fibrinogênio em fibrina
papel incerto na virulência
Componentes estafilocócicos
Regulação gênica e expressão da virulência
Gen agr
expressão de
exoproteínas
supressão de
proteínas de superfície
Estágio inicial
proteínas de
superfície com aderência à matriz
extracelular
colonização de
tecidos
Estágio tardio
exoproteínas
disseminação para tecidos
adjacentes
Epidemiologia
Colonização e infecção
Humanos
reservatórios naturais
30 a 50 % de adultos saudáveis são
colonizados
10 a 20 %
colonização
persistente
MSSA e MRSA
Colonizados
risco aumentado
para infecção subseqüente
11 a
43 %
Epidemiologia
Colonização e infecção
Risco aumentado para infecção:






DM tipo I
Usuários de drogas intravenosas
Hemodiálise
Pacientes cirúrgicos
SIDA
Defeitos na função leucocitária
Epidemiologia
Transmissão
Auto-infecção
Infecções nosocomiais
mãos dos
profissionais de saúde colonizados
com cepas autógenas ou de
pacientes infectados
Exposição única a carreador
persistente
Fontes ambientais
Epidemiologia
Mudanças
↑ das infecções comunitárias e
nosocomiais nos últimos 20 anos
↑ do uso de dispositivos intravasculares
↑ das infecções por MRSA
pressão
seletiva por uso de ATB
Infecções em UTI persistem
aumentando
Epidemias
↑ de cepas MRSA
rápida disseminação para outras
regiões geográficas
Epidemiologia
Mudanças
Patogênese
Colonização comensal de axilas,
vagina, faringe ou pele danificada
quebra de barreira de pele e/ou
mucosa
acesso a tecidos
adjacentes e/ou corrente sanguínea
Virulência X defesa do hospedeiro
Mucina
Patogênese
Outros comensais e IgA secretora
papel indefinido
Presença de material estranho
aderência de fibrinogênio e fibrina
MSCRAMM
risco ↑
Patogênese
Infecção invasiva
Aderência ao endotélio
ICAM e
VCAM
fagocitose pela célula
endotelial
proteção contra
defesas do hospedeiro e ATB
alterações celulares
formação de
vegetações
MSCRAMM
disseminação para tecidos
adjacentes
Patogênese
Infecção invasiva
Patogênese
Infecção invasiva
Monócitos,
macrófagos, PMN e
céls. endoteliais
TNFα, IL-1, IL-6, IL-8
Ativação do
complemento e
cascata de
coagulação
Metabolização do
ácido aracdônico e
liberação de PAF
Febre, hipotensão,
extravasamento
vascular, CIVD e
depressão
miocárdica
Disfunção de
múltiplos órgãos
Patogênese
Infecção invasiva
Patogênese
Reação mediada por toxinas
Superantígeno
toxina pirogênica
Ligação direta a
MHC classe II
Liberação
exacerbada de
citocinas
Proliferação
intensa de cél. T
e macrófagos
Síndrome do
choque tóxico
Febre alta, choque,
extravasamento
vascular, disfunção
de múltiplos órgãos
Patogênese
Resposta do hospedeiro
PMN
principal defesa
formação de abscessos
Defesa X Dano tecidual
Ratos sem molécula intracelular de
adesão de leucócitos 1
↑ mortalidade
↓ infecção
estafilocócica grave (menor dano
tecidual)
Resistência bacteriana
Introdução
MRSA
> 50 % em pacientes de
UTI (CDC)
Brasil
MRSA – 40 a 80 % (UTI)
Índices de mortalidade mais altos
com MRSA (49 a 55 %) que com
MSSA (20 a 32 %)
2,5 vezes
maior com MRSA
Resistência bacteriana
Evolução temporal
1944
S.aureus resistente à Penicilina
1961
MRSA - S. aureus resistente à Meticilina
1975
MRSA - S.aureus multiresistente
1997
GISA - S.aureus intermediário aos
Glicopeptídeos
2002
GRSA - S.aureus resistente aos
Glicopeptídeos
Resistência bacteriana
S. aureus resistente à Penicilina
Boa resposta até anos 40
1944 a 1945
cepas com
produção de β-lactamase
Década de 50
predomínio de
cepas produtoras de penicilinases
Resistência bacteriana
MRSA
1960
meticilina
alternativa
terapêutica
não sofre ação das
penicilinases
1961
cepas MRSA
Década de 80
problema
endêmico em hospitais
Resistência bacteriana
MRSA – mecanismos de resistência
Alteração de proteínas ligadoras de
penicilina
gene mecA
sem relação
β-lactamase
oxacilina, meticilina,
nafcilina, cloxacilina e dicloxacilina (PRP)
ORSA
resistência a todo PRP
MRSA
resistência a clindamicina,
eritromicina, tetraciclina, gentamicina e
SMT/TMT
Resistência bacteriana
MRSA – resistência clássica
PBP 2a ou 2’
gene mecA
baixa
afinidade por ATB com anel
β-lactâmico
Homogênea
todas as cepas
resistentes
fenótipo menos
comum
Heterogênea
somente uma
pequena fração resistente
Resistência bacteriana
MRSA – resistência borderline
Significado clínico não bem definido
Freqüência baixa
Sem resistência cruzada a outros
β-lactâmicos
cefalosporinas e
carbapenêmicos
Mecanismos:


Hiperprodução de β-lactamase
PBPs alteradas (PBPs 1, 2 e 4)
codificadas por mecA
MIC para Oxacilina
não
2 a 8 mcg/ml
Resistência bacteriana
GISA
Resistência intermediária à vancomicina
e teicoplamina
MIC 8 a 16 mcg/ml
1996
primeira cepa
Hiramatsu,
Japão
1997
EUA
2000
São Paulo (Brasil)
4 queimados e 1 Ortopedia
vancomicina por mais de 30 dias
Resistência X contato prolongado com
ATB
Resistência bacteriana
GISA – mecanismo de resistência
Ainda não bem estabelecido
Glicopeptídeos
interação com
precursor D-alanil-D-alanina
inibem síntese da parede celular
Espessamento importante da
parede celular
Acúmulo de material ou alterações
na parede celular
Resistência bacteriana
GISA – mecanismo de resistência
GISA
MRSA
GISA
Resistência bacteriana
VRSA ou GRSA
MIC > ou = 32 mcg/ml
Junho 2002
1º caso
ATB desde
abril de 2001
MIC > 128 para
vancomicina e > 32 para teicoplamina
GRSA, VRE e Klebsiella oxytoca
Genes vanA
relatados em VRE
isolado em VRSA
troca de material
genético
demonstrada em laboratório
em 1992 (E. faecalis X S. aureus)
Resistência bacteriana
Grupos de risco para GISA e GRSA
Terapia prolongada com
vancomicina
Colonização prévia por MRSA ou
VRE
Infecção documentada por MRSA
Pacientes em hemodiálise
portadores de MRSA e que recebem
tratamento freqüente com
glicopeptídeos
Resistência bacteriana
MRSA adquirido na comunidade
Infecção de indivíduos saudáveis, sem
fatores de risco
Diferentes das cepas nosocomiais
Crianças e adultos jovens sem fatores
de risco associados a infecção por
MRSA
1988 – 90 X 1993 – 95
10 : 100000 X 259 : 100000 (8 X 35)
p < 0,001 (Herold BC; Chicago;1998)
Resistência bacteriana
MRSA adquirido na comunidade
Fatores de risco
pesquisados:






Hospitalizações
recentes ou visitas ao
PSI
Residência em
orfanatos
ATB nos últimos 6
meses
HIV ou doença
crônica
IOT
Drogas intravenosas
500 crianças:




132 (26,4 %)
colonizadas com S.
aureus
11 (8,3 %) MRSA
7 com fatores de
risco
4 (36 %) sem
fatores de risco
Suggs AH, Maranan MC, Pediatr. Infect. Dis.,
1999
Resistência bacteriana
AC-MRSA – mecanismo de resistência
Susceptível à maioria das outras
classes de antibióticos
mecA
diferença no SCCmec
cepas não originadas em hospitais
SCCmec tipo IV
menor que dos
MRSA hospitalares
transferência
por plasmídeos
resistência
somente a β-lactâmicos
Somente 9 % multiresistentes (Pan
ES, Califórnia, 2003)
Resistência bacteriana
AC-MRSA – métodos rápidos para detecção
PCR
padrão ouro
MRSA-Sceen
3 a 15 minutos
97 a 100 %
Velogene Rapid MRSA
2 horas
97 a 100 %
BBL Crystal MRSA
4 horas
> 98 %
Resistência bacteriana
AC-MRSA – significância clínica
Pele e partes moles
mais
acometidos
Infecção invasiva
Morte
Lesões de pele
crianças
DM e tabaco
adultos
Infecções de pele e pneumonia
graves
tratamento adequado
Pneumonia estafilocócica
Epidemiologia
Doença grave
Rapidamente
progressiva
Menos freqüente que
as pneumonias virais
e pneumocócicas
Meio do outono e
início da primavera
Geralmente precedida
por infecção viral das
VAS
< 3 meses
30 %
< 1ano
70 %
Meninos mais
acometidos que
meninas
Pneumonia estafilocócica
Patogenia
Broncopneumonia confluente
Maioria unilateral ou mais proeminente
em um lado
Extensas áreas de necrose hemorrágica
Áreas irregulares de cavitação
Pleura
exudato fibrinipurulento
Abscessos
aglomerados de bactérias,
leucócitos, hemácias e restos necróticos
Pneumonia estafilocócica
Patogenia
Pneumonia estafilocócica
Patogenia
Ruptura de
abscesso
subpleural
Piopneumotórax
Erosão
brônquica
Fístula
broncopleural
Pneumonia estafilocócica
Manifestações clínicas
Menores de 1 ano:







IVAS de vários dias há
1 semana
Mudança abrupta de
estado geral
Febre alta
Tosse
Toxemia
Letargia ou
irritabilidade
Estado semelhante ao
choque

Evidências de
dificuldade
respiratória:






Taquipnéia
Respiração gemente
Retrações esternais
e subcostais
Batimento de asa
de nariz
Cianose
Ansiedade
Pneumonia estafilocócica
Manifestações clínicas
Progressão rápida
dos sintomas
Perturbações
gastrointestinais:




Vômitos
Anorexia
Diarréia
Distensão
abdominal
paralítico
Exame físico:




íleo

↓ da expansão do
lado afetado
MV ↓
Roncos e
estertores esparsos
Derrame pleural,
piopneumotórax
macicez, MV e FTV
abolidos
Exame enganosos
Pneumonia estafilocócica
Diagnóstico
Pneumonia de
início abrupto e
progressão rápida
em lactentes
História de
furunculose
Internação recente
Abscesso de seio
materno
Diagnósticos
diferenciais:

Outras pneumonias:






S. pneumoniae
Streptococcus do
grupo A
Klebsiella
H. influenzae (tipo
B e não-tipável)
Tuberculose
Corpo estranho com
formação de
abscesso
Pneumonia estafilocócica
Achados laboratoriais
Leucocitose:


Neutrofilia
Desvio à esquerda
Anemia leve a
moderada
Culturas:




Hemocultura
Aspirado traqueal
Punção pleural
Orofaringe
sem
valor diagnóstico
Coloração Gram
cocos Gram + em
cachos
Líquido pleural:





Exudato
pH < 7,2
Glicose ↓
Proteína > 2,5 g/dl
PMN 300-100000
Pneumonia estafilocócica
Achados radiográficos
Início
broncopneumonia
inespecífica
Infiltrado:



Limitado em extensão
Denso e homogêneo
Envolve todo o lobo ou
hemitórax
Pulmão direito 65 %
Bilateral
< 20 %
Derrame pleural ou
empiema
evolução
da maioria dos
pacientes
Piopneumotórax
25 %
Pneumatoceles
comuns
persistem
por meses
Melhora clínica
precede a radiológica
Pneumonia estafilocócica
Achados radiográficos
Pneumonia estafilocócica
Tratamento
Padrão do S. aureus
MSSA
MRSA
GISA
Drogas de escolha
Drogas alternativas
Drogas do grupo
penicilina penicilinaseresistentes (oxacilina,
meticilina, nafcilina,
cloxacilina,
dicloxacilina)
Cefalosporinas,vancomicina, teicoplamina,
amoxicilina/clavulonato,
piperacilina/
tazobactam, ampicilina/sulbactam, imipenem ou meropenem,
clindamicina, fluoroquinolonas
Vancomicina ou teicoplamina (associadas
ou não à gentamicina
ou rifampicina)
Quinupristina/dalfopristina, linesolida,
fluoroquinolonas,
tetraciclina e SMT/TMP
Rifampicina, SMT/TMP,
gentamicina,
cloranfenicol,
quinupristina /dalfopristina, linezolida
Pneumonia estafilocócica
C0mplicações
Empiema, piopneumotórax e
pneumatoceles
evolução natural da
doença
Lesões sépticas fora do trato respiratório:





Raras, exceto em lactentes jovens
Pericardite
Meningite
Osteomielite
Numerosos abscessos de partes moles
Pneumonia estafilocócica
Prognóstico
↑ da sobrevida com tratamentos atuais
Mortalidade
10 a 30 %




Duração da doença antes da internação
Idade
Adequação do tratamento
Outras doenças ou complicações
Crianças normais
boa chance de
recuperação completa
Curso prolongado
hospitalização por
várias semanas