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Corrigir desequilíbrios hidroeletrolíticos.
Efetuar a triagem de infecção em pacientes apresentando febre.
Administrar antibióticos IV para tratamento de infecção se indicado.
Iniciar esquema para encefalopatia hepática se indicado com: lactulose
30 ml VO de 6 em 6 horas, metronidazol 250 mg VO de 8 em 8 horas e
restrição de proteína.
Solicitar internação hospitalar de pacientes apresentando: sinais de
encefalopatia, febre, ascite de início recente, ascite volumosa, hemorragia
digestiva e comprometimento da função renal.
46. SEPSE
a.DEFINIÇÕES
SÍNDROME DE RESPOSTA INFLAMATÓRIA SISTÊMICA (SIRS)
A presença de dois ou mais dos seguintes critérios definem SIRS:
Temperatura > 38ºC ou < 36ºC
Frequência cardíaca > 90 bpm
Frequência respiratória > 20 irpm ou PaCO2 < 32 mmHg em
paciente em ventilação mecânica
Contagem de leucócitos > 12.000/mm3 ou < 4.000/mm3 ou a
presença de > 10% de formas jovens (bastões)
Em 2001, foram acrescentados à lista anterior os seguintes sinais e
alterações laboratoriais:
Edema após reposição volêmica ou balanço positivo
Hiperglicemia
Alteração do estado mental
Níveis séricos elevados de procalcitonina e de proteína C reativa
SEPSE
É considerado séptico todo paciente que apresente os sinais e sintomas
descritos para SIRS secundários a um processo infeccioso.
SEPSE GRAVE
A sepse grave é definida quando um paciente séptico desenvolve
qualquer disfunção orgânica induzida obrigatoriamente pela própria sepse.
As principais disfunções orgânicas são: a) cardiovascular; b) respiratória;
c) renal; d) hepática; e) hematológica; e f) sistema nervoso central.
[100]
protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras
Critérios de Disfunção Orgânica
Cardiovascular
PAS ≤ 90 mmHg ou PAM ≤ 65 mmHg após
ressuscitação volêmica adequada.
Respiratória
PaO2/FiO2 < 300
Hematológica
Renal
Metabólica
Hepática
Plaquetas < 100.000/mm3 ou queda de 50%
ou mais nas últimas 72 horas.
Alterações da coagulação (INR > 1,5 ou TTPa > 60 s).
Diurese < 0,5 ml/kg/h por pelo menos duas horas,
mesmo após ressuscitação volêmica.
pH < 7,30 ou excesso de base < –5 mEq/l com
lactato plasmático > 1,5 vez o normal.
Hiperbilirrubinemia (bilirrubina total > 2,0 mg/dl ou 35 mmol/l).
Adaptado de Bone RC et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of
innovate therapies in sepsis. Chest 1992; 102: 1644-55.
b. RECOMENDAÇÕES
LACTATO SÉRICO
Dosar lactato em todo paciente com suspeita de sepse grave.
Devido ao elevado risco de choque séptico, todos os pacientes com
lactato elevado (> 4 mmol/l, 36 mg/dl) devem receber reposição volêmica
agressiva, com pelo menos 50 ml/kg de cristalóides nas primeiras seis horas,
o equivalente a 3.500 ml de solução em um homem de 70 kg.
Cuidado com a acidose hiperclorêmica por excesso de solução salina
isotônica.
Dosar periodicamente o lactato para acompanhar a ressuscitação
volêmica.
Algoritmo para tratamento de lactato sérico elevado.
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O lactato é essencial para o diagnóstico de sepse grave pois representa
hipoperfusão tecidual. Tem valor prognóstico, sendo um dos marcadores
para avaliação da resposta ao tratamento.
CULTURAS
Febre, calafrios, hipotermia, leucocitose, desvio à esquerda dos
neutrófilos, neutropenia e desenvolvimento de disfunção orgânica
inespecífica são indicações específicas para obtenção de hemoculturas e
urinocultura.
Colher amostras de sangue e outros materiais para exame microbiológico
e culturas antes da administração de antibióticos.
Os pacientes com sepse grave apresentam entre 30 a 50% de
hemoculturas positivas.
Deve ser colhida mais de uma amostra (duas no mínimo, três é o ideal),
com intervalos de cinco minutos entre as punções, que devem ser realizados
em locais diferentes (tanto em leito arterial quanto venoso).
ANTIBIÓTICOS e CONTROLE DO FOCO
Administrar antibióticos endovenosos de largo espectro, após a
obtenção de culturas, assim que a sepse grave for identificada.
As principais fontes de sepse grave ou choque são as pneumonias e
infecções abdominais.
Devem ser adotadas estratégias para otimizar a utilização de antibióticos.
Cobrir microrganismos Gram positivos e Gram negativos.
ADMINISTRAÇÃO DE ANTIMICROBIANOS DENTRO DE 1 A 2 HORAS
A escolha do antimicrobiano deverá ser pautada em dados como:
o foco infeccioso mais provável, se comunitária ou hospitalar, história
de internação recente, uso recente de antimicrobiano, infecção ou
colonização por bactérias com resistência à múltiplas drogas. O
antimicrobiano deverá ser o mais adequado de acordo com os agentes
microbianos mais prováveis (bactérias ou fungos) e deverá atingir boa
penetração no sítio de infecção.
Antimicrobianos intravenosos devem ser iniciados dentro da primeira
hora após o reconhecimento da sepse grave e após a obtenção de culturas.
Caso não consiga coletar cultura, ADMINISTRE o antimicrobiano.
O regime antimicrobiano deve ser reavaliado após 48 a 72 horas,
baseado no resultado das culturas e evolução clínica, com o objetivo
de estreitar o espectro antibiótico (DESCALONAMENTO) e prevenir o
[102]
protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras
desenvolvimento de resistências, além de reduzir a toxicidade e os custos
associados ao tratamento.
O regime antimicrobiano que será utilizado nas UPAs 24 horas:
Estratégia para o Uso Racional de Antibióticos
Pneumonia comunitária
Amoxicilina / Clavulanato 1g IV 8/8 h + Azitromicina
500 mg IV 1 vez ao dia ou Levofloxacina 750 mg 1
vez ao dia ou moxifloxacin 400mg 1 vez ao dia
Infecção do Trato Urinário
Ciprofloxacina 400 mg IV 12/12 h
ou Ceftriaxone 2 g IV 1 vez ao dia
Abdominal
Amoxicilina / Clavulanato 1 g IV 8/8 h
ou Ciprofloxacina 400 mg 12/12 h + Metronidazol 500 mg 8/8 h
Algoritmo de utilização racional de antibióticos em pacientes com sepse grave
e choque séptico. Adaptado de Guideline for the management of adults with
hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare associated pneumonia –
ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416.
REPOSIÇÃO VOLÊMICA
Fazer reposição volêmica agressiva e repetitiva na presença de
hipotensão e/ou lactato elevado induzidos pelo quadro séptico.
Deve-se administrar inicialmente 20 ml/kg de cristalóide na suspeita
de hipovolemia ou nos casos em que o lactato seja superior a 36 mg/dl.
Dose equivalente de colóide é uma alternativa ao cristalóide, variando as
doses correspondentes entre 0,2 e 0,3 g/kg, dependendo do colóide.
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Equivalência entre Cristalóides e Colóides
Solução salina normal 0,9%
Ringer lactato
Albumina
Albumina 4 - 5%
Albumina 20 - 25%
Hetastarch
Hetastarch 3%
Hetastarch 6%
Hetastarch 10%
Pentastarch
Pentastarch 10%
Dextran 60 3%, Dextran 70 6%
Dextran 60 3%
Dextran 70 6%
Dextran 40 10%
Gelatinas
20 ml/kg
20 ml/kg
0,24 g/kg
5,2 ml/kg
1,1 ml/kg
0,29 g/kg
9,7 ml/kg
4,8 ml/kg
2,9 ml/kg
0,30 g/kg
3 ml/kg
0,19 g/kg
6,3 ml/kg
3,1 ml/kg
0,30 g/kg (3 ml/kg)
0,23 g/kg
Adaptado de Evidence-based colloid use in the critically III: American Thoracic Society Consensus
Statement. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: 1247-59.
De maneira geral, quantidades menores que 50 ml/kg raramente são
suficientes para ressuscitação completa.
Portadores de insuficiência cardíaca congestiva (ICC) necessitam de
reposição volêmica agressiva, contudo, a monitorização deve ser rigorosa.
Os resultados de um estudo randomizado (SAFE trial) mostraram
mortalidade idêntica nos pacientes que receberam albumina ou solução
salina. Não há diferença no tipo de solução a ser utilizada.
Nas UPAs a reposição volêmica deverá ser realizada com cristalóides!
METAS DE RESSUSCITAÇÃO
As metas a serem atingidas nas primeiras seis horas são:
Pressão venosa central (PVC) entre 8 e 12 mmHg
Saturação venosa de oxigênio (SvcO2) > 70%
Débito urinário ≥ 0,5 ml/kg/hora
Normalização dos níveis séricos de lactato
A prioridade inicial é a reposição volêmica.
A punção venosa profunda, para monitorização da PVC e da SvcO2
(saturação venosa central de O2) deve ser realizada em pacientes que
necessitem de vasopressores.
Em pacientes sob ventilação mecânica, um alvo mais elevado de PVC
entre 12 e 15 mmHg é recomendado, levando-se em conta o aumento
na pressão intratorácica.
VASOPRESSORES
Na presença de hipotensão com ameaça à vida, após reposição volêmica
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protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras
para correção do nível tensional, os vasopressores devem ser empregados
para atingir PAM ≥ 65 mmHg. Assim que houver correção da hipotensão,
o vasopressor deve ser retirado.
Quando o paciente não foi ressuscitado adequadamente o vasopressor
pode piorar o déficit perfusional já existente.
Os pacientes portadores de doença cardíaca prévia não devem ser
submetidos a um uso exagerado de vasopressores, com risco de aumentar
em demasia o trabalho cardíaco.
A introdução de vasopressores deverá ser considerada em média com
30 minutos após o início da reposição volêmica.
Nas UPAs, a noradrenalina deve ser utilizada como vasopressor de
primeira escolha para corrigir a hipotensão no choque séptico.
A noradrenalina deve ser administrada em bomba infusora na dose
inicial de 0,05 a 0,2 µg/kg/min; atingindo a dose máxima vasopressora
em torno de 2 µg/kg/min.
Na impossibilidade de retirar vasopressores, considerar outros
diagnósticos, como depressão miocárdica, insuficiência adrenal,
pneumotórax hipertensivo ou tamponamento cardíaco.
Os pacientes com instabilidade hemodinâmica devem ser transferidos
de imediato para o hospital de referência.
Algoritmo de ressuscitação inicial na sepse. SIRS = síndrome da resposta
inflamatória sistêmica; PAS = pressão arterial sistólica; PVC = pressão venosa
central; SvcO2 = saturação venosa central de O2; PAM = pressão arterial média.
Extraído de Rivers E, Nguyen B, Havstad S et al. Early goal-directed therapy in the
treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 346: 1368-77.
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CONTROLE GLICÊMICO
A glicemia deve ser mantida abaixo de 180 mg%, em especial nos
primeiros três dias.
A oferta de máxima de glicose por via endovenosa deve ser de 9 g/
hora, em uma solução glicosada até 10% (em acesso venoso profundo).
A dieta enteral deve ser instituída o mais breve possível, com uma
oferta normal de calorias, em torno de 19 kcal/kg/dia.
CORTICOESTERÓIDES EM DOSES BAIXAS
Administrar corticosteróides em doses baixas por sete dias em pacientes
com choque séptico (hipotensão refratária à reposição volêmica adequada
e ao uso de vasopressores por, no mínimo, uma hora).
Utilizar dexametasona na dose de 4 mg a cada oito horas; hidrocortisona
50 mg a cada seis horas ou metilprednisolona a cada oito horas.
O uso de corticosteróides não provocou aumento de superinfecção,
sangramento gastrointestinal ou hiperglicemia.
Os pacientes que necessitam de infusão contínua de insulina devem
ser transferidos para o hospital de referência.
PROTEÍNA C ATIVADA
A proteína C ativada deve ser administrada em pacientes com alto
risco de morte (por exemplo, choque séptico, presença de disfunção de
múltiplos órgãos, síndrome do desconforto respiratório agudo ou escore
APACHE II > 25), observando as contra-indicações do produto.
A utilização desta droga dever ser restrita ao ambiente hospitalar.
VENTILAÇÃO MECÂNICA
Empregar ventilação mecânica com volume corrente baixo (6 ml/kg)
associado à limitada pressão de platô inspiratório (<30 cm H2O).
Evitar a ventilação mandatória intermitente durante a fase aguda da
doença. Ao contrário, utilizar a ventilação controlada a volume ou a pressão
para prevenir espontaneamente grandes volumes correntes.
O peso utilizado para determinar o volume corrente é o peso ideal,
calculado a partir da altura:
Homens: 50 + 0,91 x (altura em cm – 152,4)
Mulheres: 45,5 + 0,91 x (altura em cm – 152,4)
A hipercapnia (aumento da PaCO2) pode ser liberada para os pacientes
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protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras
com lesão pulmonar aguda (LPA) ou síndrome do desconforto respiratório
agudo (SDRA) com o objetivo de reduzir a pressão de platô ou o volume
corrente.
Os pacientes em ventilação mecânica devem ser transferidos para o
hospital de referência.
HEMODERIVADOS
Existe a recomendação de realizar a transfusão de concentrado de
hemácias e/ou uso de dobutamina se SvcO2 < 70%, após reposição
volêmica suficiente para atingir PVC ≥ 8 mmHg. A meta inicial é o
hematócrito ≥ 30%.
Os pacientes com necessidade de hemotransfusão devem ser
transferidos para o hospital de referência.
SEDAÇÃO, ANALGESIA e BLOQUEIO NEUROMUSCULAR
O uso de sedativos/hipnóticos está recomendado nos casos de
agitação psicomotora, disfunção respiratória e necessidade de ventilação
mecânica.
O benzodiazepínico de rotina a ser empregado nas UPAs é o
midazolam.
O uso da escala de RAMSAY é útil no acompanhamento destes
pacientes.
No caso de infusão contínua é recomendada a prática de suspensão
diária da medicação com o intuito de:
Avaliar a condição neurológica do paciente
Usar menor dose cumulativa do sedativo
Promover menor taxa de polineuropatia no paciente grave
Reduzir o tempo de ventilação mecânica
Reduzir a necessidade traqueostomia
Reduzir o tempo de internação hospitalar
A associação de sedativos/hipnóticos com analgésicos sempre deve
ser utilizada para reduzir a dose de cada tipo de droga.
O analgésico de rotina a ser empregado nas UPAs é o fentanil.
Os agentes promotores de bloqueio neuromuscular (tanto despolarizantes
como não despolarizantes) devem ser evitados pelo risco de gerar ou
agravar a possibilidade de polineuromiopatia do paciente grave.
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Escala de Ramsay para acompanhar o nível de sedação
1
2
3
Acordado, ansioso, agitado e/ou inquieto
Acordado, cooperativo, orientado e tranquilo
Acordado, responde a comandos
Dormindo com pronta resposta a estímulos
dolorosos leves ou auditivos fortes
Dormindo com resposta lenta a estímulos
dolorosos leves ou auditivos fortes
Dormindo sem resposta a estímulos dolorosos leves ou auditivos fortes
4
5
6
DIÁLISE
Os pacientes com insuficiência renal aguda, com ou sem estabilidade
hemodinâmica, devem ser transferidos para o hospital de referência
BICARBONATO – NÃO FAZER
As soluções de bicarbonato não são recomendadas para o tratamento
das acidoses metabólicas de origem extra-renal, principalmente a acidose
lática.
A indicação de bicarbonato está restrita à acidose de origem renal e
ao estado hiperglicêmico hiperosmolar com pH < 7,0.
PROFILAXIA para TROMBOEMBOLISMO VENOSO
Os pacientes com sepse devem receber profilaxia com heparina não
fracionada (HNF/heparina comum) ou heparina de baixo peso molecular
(HBPM).
Nos casos de contra-indicação (AVC hemorrágico recente, sangramento
ativo, coagulopatia grave e plaquetopenia) a profilaxia mecânica
pode ser aplicada (meias compressoras e/ou compressão pneumática
intermitente).
PROFILAXIA para ÚLCERAS de ESTRESSE
As úlceras de estresse são comuns em pacientes com sepse, portanto,
a profilaxia está recomendada.
Os bloqueadores H2 são as drogas de escolha: ranitidina 50 mg IV de
8 em 8 horas. Os bloqueadores de bomba de prótons também podem ser
utilizados: omeprazol 40 mg IV uma vez ao dia.