Leishmaniose tegumentar americana
• É uma zoonose que pode acometer pele e mucosas
cujos os principais reservatórios são animais
silvestres (roedores; canídeos,marsupiais,
edentados etc)
• Vetores-são flebotomíneos que quando infectados
inoculam as formas infectantes por
regurgitação.Lutzomyia. intermedia,; Lu.
whitmani;Lu. panamensis;Lu.mingonei;LU.
faviscutellata; Lu. longipalpis;Lu. pessoai e
outras
Epidemiologia
• Transmissão:
– Através da picada de fêmeas do mosquito
flebotominios.(gênero Lutzomyia e
Psychodopygus).
• A infecção caracteriza-se pela infecção das
células do sistema fagocítico mononuclear
(macrófagos, monócitos e histiócitos).
Ciclo da Leishmania
Classificação atual das leishmanias
• L(Viannia)-antigo complexo Braziliensiscompreende inúmeras espécies: L(V) braziliensis;
L(V) guyanensis; L(V) panamensis; L(V) shawi;
L(V) colombiensis etc
• L(Leishmania)- antigo complexo Mexicana –
compreende várias espécies: L(L) mexicana; L(L)
amazonensis; L(L) venezuelensis etc
Epidemiologia
• Padrões epidemiológicos de transmissão:
a) Silvestre: Homem se infecta ao penetrar em áreas de
florestas primárias onde o parasita circula entre animais
silvestres.
b) Ocupacional e lazer: Transmissão associada com
desmatamento para construção de hidroelétricas e
estradas, extração de madeira, agropecuária e
exploração desordenada das florestas (Militares e
ecoturismo).
c) Rural e periurbano: Relacionado ao processo
migratório, ocupação de encostas e aglomerados em
centros urbanos associados a matas.
Manifestações clínicas
• Lesão- pápula-vesicular; pápula- pustulosa;
pápula-crostosa; crosta e úlcera
• Características-úlcera pouco dolorosa, bem
delimitada, bordos elevados, fundo constituído por
granulações vermelhas, recoberto por uma
secreção serosa (“Úlcera com bordas em
muldura”).
• Acometimento linfático- ocorre em até 30% dos
casos
• Outros tipos- formas verrugosas, vegetantes ou
acneiformes
Formas clínicas
• Forma cutânea Difusa: (forma rara)
– lesões infiltrativas nodulares difusas sem ulcerações (semelhante
`a hanseníase Virchoviana)
– pouca resposta imune
– reação de Montenegro negativa
– associada à L(L) amazonensis
– Ausência de resposta imune eficaz
• Forma cutânea disseminada
– Múltiplas lesões podendo chegar a centenas e distantes do local da
picada.
– Aspectos acneiformes.
– Montenegro positivo.
– Também encontrada em pacientes com sorologia positiva para
HIV.
– Disseminação hematogênica ou linfática.
– Boa resposta ao tratamento.
Formas clínicas
• Forma mucosa:
– Geralmente causada por disseminação
hematogênica dos parasitas para as mucosas.
– Locais:
• Mucosa nasal, orofaringe, palato, lábios, lingua,
laringe, traqueia e árvore respiratória superior.
– Espécie: L.(V.) braziliensis (3 a 5%)
• Raramente L.(L.) amazonensis e L.(V.) guyanensis
Diagnóstico
• Dados clínicos e epidemiológicos
• Diagnóstico parasitológico:(quanto mais antiga a lesão menor a
sensibilidade do exame direto e da cultura-100% no primeiro mês menos de
50% após um ano)
– Demonstração direta do parasita (deve ser realizada pegando o bordo da
lesão)
• Escarificação da lesão/esfregaço
• Punção aspirativa
• Biópsia da lesão
– Biopsia com impressão
– Histopatológico: ( coloração por HE ou imuno-histoquímica)
– Isolamento em cultivo in vitrio:
• Fragmentos da biopsia da lesão são inoculados em meio de cultura
NNN (Neal, Novy e Nicolle)
• Tempo até 30 dias (positiva geralmente em 5 dias)
• Permite posterior identificação da espécie.
– Isolamento in vivo:
Diagnóstico
• Testes imunológicos:
– Intradermoreação de Montenegro:
• Visualização da resposta de hipersensibilidade celular.
• Pode ser negativa de 4 a 6 semanas após o surgimento da
lesão.
• Após a cura clínica pode permanecer positiva por longos
períodos.
• LM reação exacerbada com ulceração e necrose
• Forma cutânea difusa costuma ser negativo.
– Sorologias:
• ELISA (não disponível comercialmente)
• Imunofluorescência
Diagnóstico diferencial
Tuberculose cutânea
Sífilis
Tratamento
• Medicamentos disponíveis para tratamento da LTA:
1. Antimoniato N-metilglucamina (Glucantime®)
2. Anfotericina B desoxicolato
3. Anfotericina B lipossomal
4. Pentamidina
Tratamento
• Antimoniato N-metilglucamina (Glucantime®)
–
–
–
–
Droga de primeira escolha para LTA
Pode ser usado em mulheres que estão amamentado
Disponível apenas para aplicação parenteral IM ou IV
Efeitos adversos:
• Artralgia, mialgia, anorexia, efeitos gastrointestinais.
• Aumento de amilase sem pancreatite (suspender se >
4x o limite superior)
• Pancreatite
• Insuficiência renal aguda
• Cardiotoxicidade (principal): Alargamento do
intervalo QT e inversão de onda T
Tratamento
• Antimoniato N-metilglucamina (Glucantime®):
– Contra-indicações:
•
•
•
•
Pacientes com arritmias
Pacientes em uso de betabloqueadores, amiodarona e quinidina.
Intervalo QT corrigido > 460ms (relativa) e > 500ms (absoluto)
Gestantes
– Antes do uso avaliar fazer ECG com calculo do
intervalo QTc.
• QTc= QT/√RR
Intervalo Qt
Tratamento
• Anfotericina B desoxicolato:
–
–
–
–
Droga de segunda escolha na LTA
Primeira escolha em gestantes e coinfectados com HIV.
Casos de contraindicação com antimonial.
Casos de falha terapêutica com antimonial.
Leishmaniose visceral
Leishmaniose visceral (Calazar)
• É uma zoonose causada pela Leishmania chagasi*
transmitida por flebotomíneos. Quando a interação
parasito-hospedeiro resulta em doença pode surgir
febre irregular e prolongada ; anemia; leucopenia,
plaquetopenia, emagrecimento que pode evoluir
para caquexia , hepatomegalia e esplenomegalia
volumosa. As principais causas de morte são
infecções secundárias e fenômenos hemorrágicos.
Características epidemiológicas
• Doença fundamentalmente de crianças
nas áreas endêmicas
• Reação de Montenegro negativa
• Cães domésticos são reservatórios
importantes e não se curam com
medicamentos
• Lu. Longipalpis – é o principal vetor
Manifestação clínicas
•
•
•
•
•
•
Febre irregular e prolongada
EmagrecimentoEdemas e ascite
Hepatomegalia e esplenomegalia
Anemia
LABORATORIAL- pancitopenia, inversão
albumina/globulina; ativação policlonal (
imunoglobulinas não específica)
Diagnóstico
•
•
•
•
Identificação em medula óssea/baço
PCR
Histopatológico
Sorologia
Dignóstico
• Aspirado de medula – positividade mais de
90% em exame direto e cultura
• Aspirado de baço (alto risco de sangramento)
• Sorologia –baixa sensibilidade e espcificidadenão é mais utilizada no controle de cura. É
muito utilizada em inquéritos epiemiológicos.
• Teste rápido
Tratamento
• Antimonial pentavalente (Glucantime*)20mg/Kg do sal por 30 dias.
• Anfotericina B desoxicolato
– Gestantes
– Pacientes com AIDS
– Contraindicação ao Antimonial
• Anfotericina B lipossomal
– Insuficiência renal
– Transplantados
– Maiores de 50 anos
Caso clínico
• Um paciente oriundo de uma área endêmica de
leishmaniose tegumentar Americana apresenta
lesão ulcerada em membro superior direito com
cerca de 8 meses de evolução. Suspeitou-se de
leishmaniose e procedeu-se uma biópsia no centro
da lesão que não identificou o parasito. O médico
assistente afastou a possibilidade de leishmaniose.
Como você analisa este diagnóstico e qual seria o
procedimento mais adequado?
Caso clínico
10- O calazar e a endocardite bacteriana são duas
doenças que podem cursar com febre a anemia. Quais
as manifestações clínicas e alterações laboratoriais que
ajudam diferenciar estas duas doenças?
Caso clínico
• A leishmaniose visceral e a malária são
duas doenças que podem cursar com febre ,
anemia e aumento de baço. Cite três
manifestações clínicas e três laboratoriais
que ajudam a diferenciar as duas doenças
Caso Clínico
• O calazar é uma doença que costuma cursar
com febre e aumento do baço. Cite três
alterações laboratoriais que ajudam no
diagnóstico e o/os exames que permite/m o
diagnóstico específico da infecção