Condutas Clínicas e Terapêuticas para
Redução da Letalidade da Leishmaniose
Visceral: novas recomendações
Michella Paula Cechinel
Junho de 2010
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0
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0
20 7
0
20 8
09
*
Casos
Casos confirmados de LV no Brasil, 1980-2009*
5.000
4.500
4.000
3.500
3.000
2.500
2.000
1.500
1.000
500
0
Ano
Fonte: Sinan- SVS-MS. *Dados sujeitos a revisão.
Letalidade de Leishmaniose Visceral - Brasil, 20012009*
9
8
7
Letalidade (%)
6
5
4
3
2
1
0
2001
2002
2003
2004
2005
Ano
Fonte: SVS/MS. * Dados preliminares
2006
2007
2008
2009*
OBJETIVOS DO PROGRAMA DE VIGILÂNCIA
E CONTROLE DA LEISHMANIOSE VISCERAL
Reduzir a morbimortalidade e a letalidade da LV, através do
diagnóstico e tratamento precoce dos casos, bem como
diminuir os riscos de transmissão mediante controle da
população de reservatórios e do agente transmissor
Revisado e
aguardando
impressão – Guia de
bolso para
profissionais de saúde
Em revisão – Guia
de bolso para
profissionais de
saúde
Em revisão
VIGILÂNCIA DE CASOS HUMANOS
Definição de caso suspeito:
Indivíduo proveniente de área com transmissão,
com febre e esplenomegalia
 Indivíduo de área sem transmissão, com febre e
esplenomegalia, desde que descartado diagnósticos
diferenciais frequentes na região
VIGILÂNCIA DE CASOS HUMANOS
Definição de caso confirmado:
Critério clínico laboratorial: Confirmação casos
clinicamente suspeitos através de:
- Encontro do parasita nos exames parasitológicos
direto e/ou cultura
- Imunofluorescência reativa com título >= 1:80,
desde que excluídos outros diagnósticos
diferenciais
VIGILÂNCIA DE CASOS HUMANOS
Definição de caso confirmado:
Critério clínico epidemiológico:
- Paciente de área com transmissão de LV, com
suspeita clínica sem confirmação laboratorial,
mas com resposta terapêutica favorável
Modelos de prognóstico construídos em pacientes com menos de
dois anos de idade leishmaniose visceral. Teresina, 2005-2008.
Peso da variável no
modelo clínico
Peso da variável no
modelo clínico e
laboratorial
< 12 meses
1
1
> 12 meses
0
0
1-2 sítios
1
1
3-4 sítios
2
2
5-6 sítios
4
4
Edema
1
2
Icterícia
1
Dispnéia
1
1
1AST
-
3
11
14
Variável
Idade
Sangramento
ou ALT acima de 100 UK/L
Pontuação máxima
* Costa, DL: Fatores de prognóstico na leishmaniose visceral: Alterações clínicas e laboratoriais
Associadas à resposta imune, aos distúrbios da coagulação e à morte. Tese de doutorado, 2009.
As crianças com menos de dois anos
que apresentarem pontuação maior
ou igual a cinco têm maior risco de
óbito por LV
Modelo de prognóstico para a morte em pacientes com mais de dois anos
de idade leishmaniose visceral. Teresina, 2005-2008. *
Variável
Peso da variável no modelo
clínico
Peso da variável no modelo clínico e
laboratorial
2-20 anos
-
-
20-40 anos
1
1
>40 anos
2
2
1-2 sítios
1
1
3-4 sítios
2
2
5-6 sítios
3
3
AIDS
2
3
Edema
1
1
Icterícia
1
1
Dispnéia
1
1
Infecção bacteriana
1
1
Leucócitos abaixo de 1500/mm3
-
2
Plaquetas abaixo de 50.000/mm3
-
3
1Insuficiência
-
3
11
21
Idade
Sangramento
renal
Pontuação máxima
* Costa, CL: Fatores de prognóstico na leishmaniose visceral: Alterações clínicas e laboratoriais
Associadas à resposta imune, aos distúrbios da coagulação e à morte. Tese de doutorado, 2009.
Os pacientes com idade superior a
dois anos com pontuação maior ou
igual a seis apresentam risco
aumentado de evoluir para óbito
Medicamentos recomendados para o tratamento
da LV
 Antimonial Pentavalente:
Atualmente é considerado fármaco de primeira escolha
Nova recomendação: utiliza-se como critério para
prescrição do medicamento a contra-indicação
Dose – 20 mg/Kg/dia durante 30 dias, dose máxima de 3
ampolas por dia
Via – Intramuscular ou intravenoso
Contra-indicações para utilização de antimoniato
de meglumina
 Insuficiência renal
 Insuficiência hepática
 Insuficiência cardíaca ou alterações eletrocardiográficas
(arritmias ou bloqueios de ramo) – Regina verá trabalho de
cardiologista para complementar
 Uso concomitante de medicamentos que alteram o
intervalo QT corrigido com duração maior que 450 ms (uso
de betabloqueadores, digitálicos entre outros)
 Transplantados
 Gravidez
 Idade maior de 50 anos
 Hipersensibilidade aos componentes da formulação
Cuidados especiais
2 x/semana
Semanalmente
• Eletro-
• Hemograma
cardiograma
• avaliação das funções
– renal (uréia e creatinina)
– pancreática (amilase e lipase)
– hepática (transaminases,
bilirrubinas e fosfatase alcalina)
Orientar a redução da dose, suspensão da droga
e/ou troca do medicamento
Medicamentos recomendados para o tratamento
da LV
 Anfotericina B:
Atualmente é considerado fármaco de primeira escolha
para grávidas e segunda escolha para os outros
pacientes
Contra-indicação:
 Insuficiência renal
 Hipersensibilidade aos componentes da formulação
Dose – 1 mg/Kg/dia durante 14 a 20 dias. Dose máxima
diária de 50 mg
Medicamentos recomendados para o tratamento
da LV
 Anfotericina B lipossomal:
Atualmente é considerado fármaco de segunda escolha
Indicação:
 Insuficiência renal
 Pacientes com 50 anos ou mais
 Transplantados
Contra-indicação:
 Hipersensibilidade aos componentes da formulação
Dose – 3 mg/Kg/dia por 7 dias ou 4 mg/kg/dia por 5 dias
Avanços e perspectivas
Político
 Leishmaniose visceral: problema saúde pública
 Apoio financeiro: municípios prioritários
 Políticas para investimentos em pesquisas e
desenvolvimento tecnológico de alternativas
diagnósticas e terapêuticas, bem como, novas
ferramentas de prevenção e controle para as
leishmanioses
Diagnóstico laboratorial
 Registro e validação de Testes rápidos para LV
Humano: teste imunocromatográfico rK39
IT-LEISH validado em 2008
kalazar Detect em fase de validação
Canino: em processo de validação
Tratamento
 Revisão dos Manuais e ampliação dos critérios
para uso da Anfotericina B lipossomal para os
pacientes com idade >= 50 anos
 Realização de ensaios clínicos para avaliar a
eficácia e segurança de medicamentos para LV no
País
Total gasto com pesquisa - R$ 12 milhões
Programa de Pesquisa e Desenvolvimento em
Doenças Negligenciadas (MS/MCT)
 Foram elencadas como prioridade: dengue, doença de
chagas, leishmaniose, hanseníase, malária, esquistossomose e
tuberculose.
 2 editais (2006 e 2008) – 140 projetos e total gasto com
pesquisa - R$ 39 milhões
Edital 2006 – 15 projetos para as leishmanioses
Edital 2008 – 10 projetos para leishmaniose
Investimentos em Pesquisas
CGDEP/SVS
06 Pesquisas - 04 Pesquisas sobre LV
01 – Diagnóstico
02 – Epidemiologia
01 - Vacina
R$ 8 milhões
Control of Visceral Leishmaniasis in latin
America – a systematic review
Gustavo A.S. Romero, Marleen Boelaert (Plos neglected diseases,
2010)
 Revisão dos estudos publicados no período de 1960 a
novembro de 2008
 Nenhum estudo multicêntrico para avaliação dos
medicamentos disponíveis foi realizado no Brasil e foram
selecionados poucos estudos, com número amostral
reduzido
Investimentos em Pesquisas
Finep/Decit/SVS
 4 estudos multicêntricos para avaliação da eficácia e segurança dos
medicamentos disponíveis atualmente
 2 estudos multicêntricos para LV avaliando:
antimoniato, estibugluconato, desoxicolato de anfotericina B,
anfotericina B lipossomal e associação entre antimoniato e lipossomal
 1 estudo multicêntrico para LT avaliando:
Antimoniato de meglumina, desoxicolato de anfotericina B e isotionato
de pentamidina
1 estudo comparativo entre antimoniato de meglumina e isotionato
de pentamidina
Total investido – 4 milhões
Investimento em novos fármacos
 Realizado estudo multicêntrico de fase II/III intitulado “Uso da
miltefosina no tratamento das leishmanioses no Brasil”
 Resultados promissores para leishmaniose tegumentar
 Oficina em setembro de 2009 para avaliação dos resultados
 Proposta de novo estudo multicêntrico para avaliação da
eficácia e segurança da miltefosina no tratamento da leishmaniose
tegumentar cutânea no Brasil – em fase de elaboração e compra
do medicamento
Rede de pesquisa clínica
 Foram selecionados 18 centros de pesquisa clínica no Brasil
 Os atuais centros encontram-se em áreas com número pequeno
de casos, dificultando o arrolamento de pacientes
 Para resolver esse problema – estudos multicêntricos
Como proposta do MS junto ao CNPq – criar a rede de pesquisa
em leishmanioses
Perspectivas
Técnico-científico
 Medicamentos com melhor eficácia, segurança, baixo custo,
facilidade de administração e sustentabilidade
 Avaliar novas ferramentas para prevenção e controle da LV
Técnico-gerencial
 Ampliar a rede de saúde para diagnóstico precoce e tratamento
adequado dos casos humanos
 Integrar as ações de vigilância e controle da LV na atenção básica
 Aprimorar as ações de vigilância da LV
 Uso de novas ferramentas para acompanhamento e
monitoramento das ações de vigilância da LV
Contatos: [email protected]; [email protected]
Telefone: (61) 3213-8153