UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO RESIDÊNCIA MÉDICA 2015 Infectologia Hospitalar Gabarito da Prova realizada em 2/nov/2014 QUESTÃO 1 A principal hipótese diagnóstica é meningite (meningoencefalite) por criptococos. As características do líquor na neurocriptococose são aumento de celularidade com predomínio linfomonocitário, elevação de proteínas e diminuição da glicose, porém em alguns casos pode ser nomal o exame quimiocitológico. A coloração pela tinta da china mostra as formas de criptococos e a cultura auxilia no diagnóstico. A pesquisa de antígenos para criptococos é útil no diagnóstico. O tratamento é realizado com anfotericina B na dose de 0,6 a 1 mg/Kg/dose ou anfotericina lipossomal (3 a 5 mg/Kg/dia), 1 vez ao dia. A função renal deve ser monitorizada, assim como os distúrbios eletrolíticos causados pela anfotericina B, principalmente hipocalemia e hipomagnesemia. O tempo de tratamento é de 4 a 6 semanas, podendo ser revisado com 15 dias com novo líquor e, se a cultura for negativa, trocar a anfotericina por fluconazol. Quando disponível, pode ser associado 5-flucitosina (100 mg/Kg/dia). A medicação anti-retroviral deve ser introduzida cerca de 2 semanas do início do tratamento específico para criptococose. Após o tratamento inicial, o paciente deve ser mantido com fluconazol como profilaxia secundária. QUESTÃO 2 A principal hipótese diagnóstica é febre hemorrágica da dengue. A fisiopatogenia da dengue está relacionada à vasculite. Na forma grave, os pacientes podem desenvolver alterações hemodinâmicas secundárias à hipovolemia devido à desidratação e aos efeitos da lesão do endotélio vascular e aumentam a permeabilidade vascular. Fenômenos hemorrágicos são atribuídos, sobretudo à lesão endotelial. O choque é decorrente do aumento de permeabilidade vascular, seguida de extravasamento plasmático (evidenciado por hemoconcentração e hipoalbuminemia) e falência circulatória. A evolução clínica é rápida e pode levar ao óbito em 12 a 24 horas ou à recuperação, após terapia apropriada. O quadro clínico caracteriza-se por taquicardia, com diminuição da pressão arterial, extremidades frias, sudorese e agitação. Alguns pacientes podem ainda apresentar manifestações neurológicas, como convulsões ou irritabilidade. Os fenômenos hemorrágicos do caso em questão como gengivorragia, hematomas e plaquetopenia estão relacionados à alta letalidade. QUESTÃO 3 As cepas produtoras de carbapenemases são um grave problema em hospitais brasileiros, pois tendem a se disseminar com facilidade, principalmente em pacientes internados nas unidades de terapia intensiva e estão associadas à alta mortalidade. Geralmente, são resistentes a todos os beta-lactâmicos e demais antibióticos, exceto os aminoglicosídeos, polimixinas e tigeciclina. Algumas cepas são sensíveis a altas doses de meropenem/imipenem. Os principais gêneros/espécies de bactérias são: Klebsiella spp.; Escherichia coli e Enterobacter spp. As cepas resistentes aos carbapenêmicos são suspeitas de produzirem carbapenemases. A identificação é realizada pelo teste de Hodge ou pela determinação genética por reação em cadeia de polimerase (PCR). O tratamento de escolha deve ser baseado no antibiograma. A utilização de aminoglicosídeo associado à carbapenem deve fazer parte do tratamento do paciente descrito. Pode ser citado polimixina B ou E e tigeciclina, porém ambos apresentam baixa concentração urinária e não são alternativas de monoterapia para o paciente. QUESTÃO 4 O tratamento dos bacilíferos é a atividade prioritária de controle da tuberculose, uma vez que permite interromper a cadeia de transmissão. Levando-se em consideração o comportamento metabólico e localização do bacilo, o esquema terapêutico antituberculose deve atender a três grandes objetivos: 1. atividade bactericida precoce; 2. capacidade de prevenir a emergência de bacilos resistentes; e 3. possuir atividade esterilizante. Com base nos resultados preliminares do II Inquérito Nacional de Resistência aos Medicamentos antituberculose, que mostrou aumento da resistência primária a isoniazida (de 4,4% para 6,0%), foi introduzido o etambutol como quarto fármaco na fase intensiva de tratamento (dois primeiros meses) do esquema básico.