CLASSIFICAÇÃO DOS
GLAUCOMAS
Romero Bertrand
UFMA
Glaucoma
Primeira causa de cegueira irreversível
no mundo (OMS)
Em 1995, 5,1 milhões de pessoas no
mundo ou 13,5% do total de cegos
Ficando atrás de catarata (41,8%) e
tracoma (15,5%).
Primeira causa de cegueira entre os
negros americanos
Uma definição de
Glaucoma
Fator comum: neuropatia óptica.
Neuropatia ótica progressiva
(SHIOSE (1990), SHOTTENSTEIN
(1996)).
Definição para GCAA
Critérios para tentar definir
a) Po acima de 21 mmHg em pelo menos
um olho; ?
b)Ângulo da CA aberto e com aparência
normal além da ausência de qualquer
condição sistêmica ou ocular que pode
elevar a pressão;
c) Presença de alterações típicas de campo
visual e/ou de papila.
SHIELDS (1997)
Classificação dos
Glaucomas
Formas de Classificação:
 Por
meio da Etiologia
 Por
meio do Mecanismo
Classificação Baseada na
Etiologia do Glaucoma
Primário:
de ângulo aberto,
de ângulo fechado
e congênito.
Causam a restrição ao escoamento e
elevação da Po estão confinados ao ângulo
da CA, sem nenhuma contribuição de outras
partes do olho ou alterações sistêmicas
outras.
Classificação Baseada na
Etiologia do Glaucoma
Glaucomas primários:

As alterações do seio camerular são
tipicamente bilaterais e têm um provável
componente genético.
Glaucomas secundários:

Há uma compreensão parcial dos fatores
locais e sistêmicos causadores do
glaucoma. Podem ser uni ou bilaterais,
adquiridos ou de ter alguma base genética.
Classificação Baseada na
Etiologia do Glaucoma
Estágios do Glaucoma:
 Estagio
1: Eventos iniciais
 Estágio 2: Alterações estruturais
 Estágio 3: Alterações funcionais
 Estágio 4: Dano do nervo óptico
 Estágio 5: Perda de visão
Classificação Baseada na
Etiologia do Glaucoma
Estagio 1: Eventos iniciais


Precede qualquer alteração fisiológica ou
patológica relacionada a dinâmica do humor
aquoso.
Defeito genético, trauma, inflamação, alterações
vasculares
da
retina
algumas
doenças
sistêmicas...
Classificação Baseada na
Etiologia do Glaucoma
Estágio 2: Alterações estruturais
Alterações teciduais que precedem e que
podem ser causa, inclusive, de alterações
da dinâmica do humor aquoso e/ou função
do nervo óptico.
 Alterações
teciduais no sistema de
drenagem do HA que pode levar a
aumento da Po por aumento da resistência
ao escoamento.

Classificação Baseada na
Etiologia do Glaucoma
Estágio 2: Alterações estruturais
Alterações das células endotelias ou da
MEC do trabeculado
 Obstruções mecânicas como membranas
e fibroses
 Debris inter-trabeculares
 Anomalias de desenvolvimento

Classificação Baseada na
Etiologia do Glaucoma
Estágio 3: Alterações funcionais
Anormalidades fisiológicas que podem
levar direta ou indiretamente ao dano do
nervo óptico
 Obstrução ao escoamento e subseqüente
elevação da Po

Classificação Baseada na
Etiologia do Glaucoma
Eventos
em
independente:


glaucomas
pressão-
Estágio 1: cunho genético cuja alteração
proteica pode levar a mudanças estruturais
diretamente relacionadas a cabeça do nervo
óptico.
Estágio 2: alterações vasculares e de elementos
de sustentação da lâmina crivosa.
Classificação Baseada na
Etiologia do Glaucoma
Eventos
em
independente:
glaucomas
pressão-
Estágio 3: diminuição da perfusão do NO,
deformidade da lâmina crivosa (podendo
estar associada ou não a elevação da Po).
 Estagio 4: Neuropatia optica
 Estadio 5: Perda de Campo visual

Classificação Baseada na
Etiologia do Glaucoma
Glaucoma neovascular (exemplo):
Oclusão de veia central (estagio 1)
 Membrana fibrovascular no seio camerular
(estagio 2)
 Obstrução da malha e aumento da
resistência ao escoamento levando ao
aumento de Po
 Dano do nervo óptico (estágio 4)
 Perda de Campo visual (estágio 5)

Glaucoma neovascular
Classificação Baseada na
Etiologia do Glaucoma
Glaucoma crônico de ângulo aberto
idiopático (mais adequado) ou:
Primário de ângulo aberto
 Crônico de ângulo aberto
 Crônico simples
 Glaucoma onde não há mecanismo
bastante definido e constitui mais de
80% dos tipos clínicos.

Classificação Baseada na
Etiologia do Glaucoma
Glaucoma crônico de ângulo aberto
idiopático
Existe tipos clínicos distintos (pressão
normal, pressao elevada em jovens).
 Há provável influência genética
 Mesmo os que não tem a pressão muito
alta como característica, ela ainda é um
dos principais fatores de risco.

Glaucoma por bloqueio
pupilar
Glaucoma primário de ângulo fechado
Não há sentido em chamá-lo de primário uma
vez que seu mecanismo é bem conhecido.
Divide-se em agudo, sub-agudo e crônico.
Atenção para mecanismo combinado
Anomalias do
desenvolvimento
Evento inicial: provável fator genético
Inserção alta da úvea anterior (raiz da
íris) na malha trabecular
Desenvolvimento incompleto da malha
trabecular e/ou do canal de Schlemm
ou aderências irido-corneanas
Anomalias do
desenvolvimento
Chamados primários:
 Glaucoma congênito primário ou
infantil
 Glaucoma Juvenil
- Classifica-se assim por não ter
doença sistêmica ou ocular
concomitante.
Glaucoma congênito
primário
Não apresenta outras anormalidades
sistêmicas
70% dos glaucomas congênitos
Mais freqüente bilateral
Sinais clínicos:
-Estrias de Haab,
-CA profunda
-Hipoplasia de iris, ausência de criptas
Glaucoma Congênito
Primário
Quadro clínico:
-Inserção alta de iris e angulo bem aberto com
um
tecido
as
vezes
tracionando
anteriormente a iris
-Alças de vasos do circulo arterial maior vistos
acima da iris
Projeção dos próximos 2 slides
Glaucoma Congênito
Primário
Teoria de mecanismo:
 Parada do desenvolvimento do tecido do
angulo da CA derivado das cel da CN

Alta inserção da íris e do CC na porção
posterior do trabeculado pode comprimir a
malha trabecular.
Classificação Baseada
no Evento inicial
A. Glaucoma de ângulo aberto:
1. Crônico de ângulo aberto
2. Glaucoma de pressão normal
B. Glaucomas de ângulo fechado:
1. Glaucomas por bloqueio pupilar
2. Síndrome de íris em platô
3. Glaucomas combinados
Classificação Baseada
no Evento inicial
C. Glaucomas do desenvolvimento:
1. Glaucoma congênito
2. Glaucoma Juvenil
3. Síndrome de Axenfeld-Rieger
4. Anomalia de Peters
5. Aniridia
6. Outras...
Classificação Baseada
no Evento inicial
D. Glaucomas associados a outras
doenças oculares ou sistêmicas:
1. Associados ao endotélio corneano:
a. ICE
b. Distrofia polimórfica posterior
c. Distrofia endotelial de Fuchs
Atrofia progressiva da Íris
Coogan-Reese
Coogan-Reese
Classificação Baseada
no Evento inicial
2. Glaucoma associado com alterações
da íris e corpo ciliar:
a. Glaucoma pigmentar
b. Iridosquise
c. Íris em platô
d. Cistos de íris e de corpo ciliar
Síndrome de íris em platô
Foto
Cisto de Íris
Classificação Baseada
no Evento inicial
3. Glaucomas associados a alterações do
cristalino:
a. Pseudoexfoliativo
b. Associados a catarata
c. Cristalino Ectópico
Pseudoexfoliation
Próximos 2 slides
Classificação Baseada
no Evento inicial
4. Glaucomas associados a alterações da
retina e coroide:
a. Neovascular
b. Associado a descolamento de retina
e anormalidades vitreo-retinianas
Classificação Baseada
no Evento inicial
5. Glaucomas associados a tumores
intra-oculares:
a. Melanoma
b. Retinoblastoma
c. Carcinoma metastático
d. Linfomas e leucemias
e. Tumores benignos
Próximos 2
Classificação Baseada
no Evento inicial
6. Glaucoma associados ao aumento da
pressão de veias epiesclerais
7. Glaucomas associados a inflamação:
a. Associados a uveite
b. Associados a ceratites, episclerites e
esclerites
8. Glaucoma induzido por corticoides
Classificação Baseada
no Evento inicial
9. Glaucoma associado a trauma ocular
10. Glaucomas associados a hemorragias
11. Glaucomas secundários a cirurgias
oculares:
a. Bloqueio ciliar
b. Associado a pseudofacia ou afacia
c. Proliferação epitelial, fibrose ou endotelial
d. Pós Tx
e. Pós cirurgia vítreo-retiniana
12. Glaucoma associado a doenças sistêmicas
Próximo 2 slides
Classificação baseada
no mecanismo:
Baseada no mecanismo de obstrução
de fluxo: ignora mecanismo não
relacionados a Po
Alguns glaucomas apresentam mais de
um mecanismo de obstrução de fluxo
ao longo do curso da doença
Por isso deve-se ter as duas em mente.
Classificação baseada
no mecanismo:
Vantagens:

o conhecimento dos fatores que
influenciam na resistência ao escoamento
são mais conhecidos que os fatores
iniciais.

Como nossa principal arma é abaixar a Po,
conhecer estes mecanismos é de grande
valor para um tratamento racional.
Classificação baseada no
mecanismo: Ângulo Aberto
Mecanismo pré-trabecular:
Membrana translúcida se estende através
de um ângulo aberto levando a obstrução
do fluxo de aquoso.
 Pode ser uma membrana fibrovascular,
uma camada de endotélio, com uma
membrana semelhante a Descemet,
membrana epitelial, membrana de tecido
conjuntivo, ou inflamatória

Mecanismo trabecular
O local de obstrução se encontra no
trabeculado.
O GCAA se enquadra nesta classe.
Pode ser por um “entupimento” do
trabeculado por:
 hemácias, macrófagos, células
neoplásicas, particulas de pigmento,
proteinas, subst. Viscoelástica, vitreo, oleo
de silicone...
Mecanismo trabecular
Pode ainda estar associado a:

Lesões adquiridas da malha trabecular:

Edema, trauma, cicatriz, reações tóxicas a
corpos estranhos.

Glaucoma associado a esteróides

Certas doenças sistêmicas
Mecanismo Pós-Trabecular
Obstrução pode se encontrar:
Canal de Schlemm (colapso, ausência,
“entupimento” )
 Devido ao aumento de veias epiesclerais:


Sturge-Weber, obstrução da veia cava
superior, fistula carótido-cavernosa, trombose
de seio cavernoso, tumores retrobulbares...
Melanose Oculodermal
Secreção Unidirecional de Aquoso
Componentes Secretórios
Aquoso -
+ Estroma
EP
Potencial
elétrico
Symport
Antiporos
Pareados
Na+-H+
e Cl-- HCO3-
I.
Na+
II.
Na+
K+
2Cl-
III
IV
Cation não seletivo
e tetrodotoxina- V
sensitivo
Canais de Na+
Na+
H+
gap jcn
Na+
3Na+
K+
Cl-
Na+
VI
2K+
K+
Cl-
VII
H2O
VIII
Na+
H+
HCO3Cl-
ENP
Cl-
H2O
Na+
tight jcn
Bomba de
Na+K+
Canais
paralelos
de K+ e ClSecreçao
por
aquosporos
DROGAS ANTIGLAUCOMATOSAS
Betabloqueadores:
•Não Seletivos ou Seletivos
• Betaxolol
(0,5%)
• Timolol
(0,25% , 0,5%)
•Levobunolol (0,5%)
Simpaticomiméticos:
• Brimonidina (0,2%)
Mióticos:
• Pilocarpina (1% , 2% , 3% , 4%)
Derivados das Prostaglandinas:
•Latanoprost (0,005%)
•Travoprost (0,004%)
•Bimatoprost (0,003% e 0,001%)
Inibidores da Anidrase Carbônica
Sistêmico:
• Acetazolamida (250 mg)
Tópico:
•Dorzolamida (2%)
• Brinzolamida (1%)
Agentes Hiperosmóticos:
•Glicerol
(1, 2g / kg) peso
•Manitol
(1, 2g / kg) peso
LASER EM GLAUCOMA
• Iridotomia
• Lasertrabeculoplastia
• Cirurgias Fistulizantes
•Trabeculectomia com Iridectomia Periférica
Nervo Óptico
Hemorragia Vítrea
Campimetria
Tomografia de Coerência Ótica