XTD/XCD 0521 Consenso Glaucoma Cód.: 194813
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Paulo Augusto de Arruda Mello
Carmo Mandía Júnior
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
(Câmara Brasileira de Livro, SP, Brasil)
Consenso Brasileiro de Glaucoma de Ângulo Aberto
(2. : 2005: São Paulo)
Glaucoma Primário de ângulo aberto / Sociedade Brasileira de Glaucoma. - São Paulo : PlanMark, 2005.
1. Glaucoma de ângulo aberto 2. Glaucoma
de ângulo aberto - Diagnóstico 3. Glaucoma de
ângulo aberto - Tratamento I. Sociedade Brasileira de Glaucoma.
05-6381
CDD-617-741
NLM-WW 290
Índices para catálogo sistemático:
1. Glaucoma primário de ângulo aberto : Diagnóstico e tratamento : Oftalmologia : Medicina 617.741
Av. Afonso Mariano Fagundes, 1328 - Cj. 3 - Planalto Paulista - CEP 04054-001 - São Paulo - SP
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(eletrônico, mecânico, fotocópia, gravação ou outro), sem autorização prévia e por escrito dos Editores.
índice
Apresentação ........................................................ 05
Autores .................................................................. 07
Conceito .................................................................. 9
Fatores de Risco ..................................................... 9
Diagnóstico ............................................................11
Tonometria ............................................................ 14
Gonioscopia .......................................................... 15
Inserção da Íris ...................................................... 19
Amplitude do Seio Camerular............................... 19
Configuração da Periferia da Íris .......................... 21
Grau de Pigmentação ........................................... 22
Disco Óptico .......................................................... 22
Campo Visual ....................................................... 28
Tratamento Clínico ................................................ 30
Trabeculoplástia ................................................... 34
Periodicidade dos Exames ................................... 34
Tratamento Cirúrgico ............................................ 36
II Consenso da Sociedade Brasileira de Glaucoma
Glaucoma Primário de Ângulo Aberto
4
apresentação
O glaucoma é um grave problema de saúde ocular. Apresenta incidência e prevalência altas em todo o mundo. Alguns
autores insistem em afirmar que essa enfermidade é a principal
causa de cegueira irreversível no mundo.
Apesar das dificuldades para realização de estudos epidemiológicos em nosso país, sabe-se que existem cerca de
900.000 portadores da doença no Brasil. É alarmante saber
ainda que, provavelmente, 720.000 são assintomáticos, muitos deles necessitando ainda de diagnóstico o mais precoce
possível para que sua qualidade de vida não seja comprometida, ou mesmo, o que é mais grave, para que não evoluam para
a cegueira.
Considerando que o glaucoma tem maior prevalência entre
as pessoas de idade mais avançada e que a idade média da
população brasileira tem aumentado, cremos que, em breve,
esses números serão ainda mais preocupantes.
A ciência tem evoluído rapidamente nos últimos anos, e o
estudo do glaucoma acompanha essa evolução.
Em 2001, a Sociedade Brasileira de Glaucoma (SBG) publicou o I Consenso sobre o Glaucoma Primário de Ângulo Aberto. Essa publicação pioneira foi muitíssimo importante para a
conduta em casos médicos, para avaliações jurídicas e para a
política de saúde pública.
Naquela ocasião, vários estudos multicêntricos e avaliações
5
II Consenso da Sociedade Brasileira de Glaucoma
apresentação
Glaucoma Primário de Ângulo Aberto
por metanálise estavam em andamento. Hoje, os resultados
desses trabalhos acrescentam novas informações. Como exemplo, a importância da avaliação da espessura da córnea após a
divulgação do Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS).
Porém, não basta traduzir informações para o nosso idioma.
Há a necessidade de adequá-las às nossas realidades racial,
socioeconômica e cultural.
Todos os que figuram nesta publicação foram prestativos e
executaram com extrema competência a difícil tarefa de elaborar o II Consenso. A SBG reconhece o mérito deste trabalho e
agradece a todos.
A SBG compreendeu a necessidade de atualizar o seu Consenso, e a Pfizer viabilizou a realização desse novo marco da
oftalmologia brasileira.
Esta publicação reúne concordâncias em torno de conceitos e opiniões que nortearão a conduta na maioria dos casos
de glaucoma. No entanto, haverá situações em que a particularidade do caso clínico deverá ser considerada pelo médico.
Esperamos que este trabalho da SBG venha a contribuir
para a saúde ocular e para o bem-estar do povo do nosso país.
Paulo Augusto de Arruda Mello
Carmo Mandia Junior
Coordenadores e Editores do Consenso
6
autores
Dr. Alberto Jorge Betinjane
Professor Associado e Livre-Docente
da Faculdade de Medicina da USP
(Universidade de São Paulo)
Dr. Augusto Paranhos Jr.
Professor Afiliado, Chefe do Setor
de Glaucoma - UNIFESP - EPM
Mestre e Doutor em Oftalmologia
- UNIFESP - EPM
Post doc em Glaucoma - YALE - USA
Dr. Felicio Aristoteles
da Silva
Doutor em Medicina pela
Universidade de Würzburg, Alemanha
Assistente Voluntário da Clínica
de Olhos da Santa Casa de
Misericórdia de Belo Horizonte, MG
Dr. Francisco Eduardo
Lopes de Lima
Doutor em Medicina pela
Universidade de São Paulo (USP)
Dr. Carlos Akira Omi
Mestre e Doutor em Oftalmologia
pela Escola Paulista de Medicina
Membro do Serviço de Glaucoma da
Escola Paulista de Medicina (UNIFESP)
Responsável pelo Serviço de Glaucoma
Dr. Homero Gusmão
de Almeida
do Instituto Paulista de Oftalmologia
Especializada (IPOE)
Federal de Minas Gerais (UFMG)
Dr. Carlos Rubens Lucas
de Figueiredo
Professor Assistente do Curso
de Pós em Oftalmo da Clínica de Olhos
da Santa Casa de Belo Horizonte
Professor Adjunto da Faculdade
de Medicina da Universidade
Dr. Ítalo Mundialino Marcon
Professor da Faculdade Federal
de Ciências Médicas de Porto Alegre
Livre-Docente Mestre e
Doutor em Oftalmologia
Dr. Carmo Mandia Júnior
Dr. João Antônio Prata Júnior
Professor Doutor Assistente da Faculdade de
Livre-Docente em Oftalmologia UNIFESP Escola Paulista de Medicina
Setor de Glaucoma Faculdade
Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Presidente da Sociedade Brasileira
de Glaucoma
de Medicina do Triângulo Mineiro
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II Consenso da Sociedade Brasileira de Glaucoma
autores
Glaucoma Primário de Ângulo Aberto
Dr. Maurício Della Paolera
Dr. Roberto Pedrosa Galvão
Assistente do Departamento de
Glaucoma da Santa Casa de São Paulo
Vice-Presidente da Sociedade
Brasileira de Glaucoma
Doutorando na Santa Casa de São Paulo
Pós-Graduação na UNIFESP
Chefe do Departamento de Glaucoma
do Instituto de Olhos do Recife
Dr. Paulo Afonso Batista
dos Santos
Dr. Ruitiro Yamane
Mestrado e Doutorado pela USP
de Ribeirão Preto
Professor Adjunto da Faculdade
Professor Titular de Oftalmologia da
Faculdade de Ciências Médicas da UERJ
(Universidade do Estado do Rio de Janeiro)
de Medicina da FAMED-UFBA
Dr. Paulo Augusto
de Arruda Mello
Professor Doutor Adjunto e
da Pós-Graduação do Departamento
de Oftamologia da Universidade
Federal de São Paulo (EPM)
Dr. Sebastião Cronemberg
Sobrinho
Professor Titular de Oftalmologia da
Universidade Federal de Minas Gerais
Dr. Vital Paulino Costa
Dr. Ralph Cohen
Professor Adjunto da Faculdade de Ciências
Médicas da Santa Casa de São Paulo
Chefe do Setor de Glaucoma da UNICAMP
Professor Livre-Docente da Faculdade
de Medicina da Universidade
de São Paulo (USP)
Dr. Remo Susanna Júnior
Professor de Pós-Graduação
na FMUSP e UNIFESP
Dr. Roberto Freire
Santiago Malta
Dr. Walter Gomes Amorim Filho
Professor Doutor Chefe do Setor
de Glaucoma da Faculdade
de Medicina do ABC
Professor Livre-Docente da
Clínica de Oftalmologia do Hospital
das Clínicas da Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo
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Dra. Wilma Lellis Barbosa
Doutora em Medicina pela USP
(Universidade de São Paulo)
CONCEITO, FATORES DE RISCO
E DIAGNÓSTICO
CONCEITO
O glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA) é uma neuropatia óptica crônica, progressiva, caracterizada por alterações típicas do disco óptico e da camada
de fibras nervosas da retina, com repercussões características no campo visual. É
acompanhado, na maioria das vezes, de pressões intra-oculares acima de níveis
considerados estatisticamente normais.
FATORES DE RISCO
1. PRESSÃO INTRA-OCULAR (PIO)
A PIO é o principal fator de risco para o desenvolvimento do glaucoma.
O valor normal da PIO é um dado estatístico oriundo de estudos da distribuição
da PIO na população brasileira (13,0 + 2,1 mmHg) e não deve ser aplicado para
cada indivíduo de forma isolada. Portadores de PIO de 21 mmHg devem ser considerados hipertensos oculares.
A PIO segue um ritmo circadiano, geralmente com níveis máximos entre
seis e onze horas da manhã e mínimos durante a madrugada, entre meianoite e duas horas. A variação média da PIO, nas 24 horas, pode alcançar até
5 mmHg. Usualmente, o valor da pressão é semelhante nos dois olhos. Diferenças entre ambos acima de 4 mmHg devem ser consideradas como indício
de anormalidade.
9
II Consenso da Sociedade Brasileira de Glaucoma
Glaucoma Primário de Ângulo Aberto
Método de Estudo da PIO
A PIO pode ser avaliada isoladamente ou através da curva diária de pressão.
Curva diária de pressão
Trata-se de um método de estudo da PIO com valor diagnóstico limitado, cujo objetivo é avaliar sua variação durante o dia e eventuais picos
pressóricos. De rotina, são suficientes três ou quatro aferições, em diversos horários, no mesmo dia ou em dias diferentes, incluindo a medida feita
no início da manhã.
A verificação da curva diária de pressão intra-ocular de 24 horas é indispensável antes que se firme o diagnóstico de glaucoma de pressão normal ou
nos casos em que os valores obtidos com as medidas isoladas não condizem
com a evolução da doença. Portanto, sua indicação deve ser individualizada.
2. RAÇA
Além de apresentar maior prevalência, o glaucoma é mais grave e de pior
prognóstico nos indivíduos da raça negra.
3. HEREDITARIEDADE
Não há dúvida de que fatores familiares desempenham importante papel na
suscetibilidade para o desenvolvimento de GPAA. Parentes de primeiro grau têm
cerca de seis vezes mais chance de desenvolver a doença do que pessoas sem
antecedentes familiares de glaucoma.
Mutações nos genes (MYOC e OPTN) já foram identificadas como associadas ao desenvolvimento de GPAA. No entanto, a porcentagem de pacientes com
glaucoma que apresentam mutações nesses genes ainda é pequena para que se
possa utilizá-los como teste de rastreamento.
10
4. MIOPIA
A evidência de associação entre miopia e GPAA originou-se da observação de
prevalência aumentada de miopia entre pacientes glaucomatosos em comparação
com a população geral. Entretanto, a hipótese de que a miopia e o GPAA possam
ter mecanismos patogenéticos comuns, como anomalias do colágeno e outros
componentes da matriz extracelular, não foi ainda comprovada.
O disco óptico do alto míope é de difícil avaliação no sentido da detecção de
eventuais alterações glaucomatosas. Além disso, as alterações miópicas no fundo
do olho podem simular defeitos perimétricos glaucomatosos, o que dificulta o diagnóstico precoce da doença.
5. DIABETES
Muitos estudos têm investigado a possível existência de associação entre
GPAA e diabetes. Trabalhos recentes negam essa relação.
6. IDADE
Há aumento considerável da incidência e da prevalência de glaucoma com o
aumento da idade.
DIAGNÓSTICO
Uma vez que o GPAA caracteriza-se basicamente por ser, no início, moléstia
assintomática, o diagnóstico é formulado, na grande maioria das vezes, pela suspeição levantada pelo oftalmologista nos exames de rotina, ou seja, no momento
da medida da PIO ou da avaliação do fundo do olho.
Esses dados são adicionados aos já obtidos pela anamnese, valorizando seletivamente os múltiplos fatores de risco, citados nos aspectos epidemiológicos da
doença.
Diversos estudos evidenciam que, no Brasil, grande número de indivíduos tem
o diagnóstico de GPAA realizado quando os danos anatômicos e funcionais já
11
II Consenso da Sociedade Brasileira de Glaucoma
Glaucoma Primário de Ângulo Aberto
atingiram níveis avançados. Tal condição é, em geral, resultante da falta de informação do paciente sobre a doença e da dificuldade de acesso da população ao
atendimento oftalmológico.
O diagnóstico clínico de GPAA fundamenta-se nos seguintes elementos:
Seio camerular aberto e sem alterações.
Danos anatômicos (alterações características do disco óptico e/ou da camada de fibras nervosas) ou funcionais (campo visual e/ou sensibilidade de contraste) indicativos de glaucoma.
O fluxograma apresentado a seguir (Figura 1) ilustra a seqüência de avaliações
a serem feitas no estudo dos pacientes com disco óptico alterado ou suspeito, em
busca do diagnóstico.
Figura 1 - Diagnóstico de glaucoma.
DIAGNÓSTICO DE GLAUCOMA
DO alterado*
DO suspeito
GL
PIO elevada
CV alterado
GL
PIO normal
CV normal
CFN normal
CV alterado
CFN alterada
DO = Disco Óptico
PIO = Pressão Intra-ocular
Suspeito
GL = Glaucoma
CV = Campo Visual
CFN = Camadas de Fibras Nervosas
* Disco óptico com dano típico de glaucoma
** Disco óptico suspeito = escavação > 0.5 e assimetria > 0.2
* (Ver página 25)
12
GL
GL
Pressão Intra-ocular
Na grande maioria dos casos de portadores de GPAA, a PIO mostra-se acima
dos níveis considerados normais. Deve-se salientar, no entanto, que a variação da
pressão intra-ocular no paciente com glaucoma é grande e que os valores
tonométricos obtidos no decorrer da manhã são usualmente os mais elevados.
Daí a importância de medir a PIO em diferentes períodos do dia, com o objetivo
de detectar picos pressóricos.
Os tonômetros de aplanação são os mais utilizados para a mensuração da
PIO, todavia o de Goldmann deve ser o padrão para avaliação e acompanhamento
do indivíduo com suspeita de glaucoma ou com a doença já instalada.
Disco Óptico e Camada de Fibras Nervosas
No GPAA, ocorre destruição de feixes de axônios das células ganglionares da
retina e da astroglia de sustentação. Essa degeneração pode ser clinicamente
observada pelo exame da retina e do disco óptico.
O método ideal de estudo do disco óptico é a biomicroscopia.
Campo Visual
A avaliação do campo visual é fundamental não somente para o diagnóstico de
GPAA como também para seu acompanhamento e prognóstico.
Com o advento da perimetria computadorizada, bem como com o desenvolvimento de programas concebidos especificamente para pesquisa de defeitos encontrados no glaucoma e a padronização das estratégias de avaliação dos danos,
aumentou a reprodutibilidade dos resultados obtidos.
Ao mesmo tempo em que a influência do fator examinador foi reduzida, criaram-se mecanismos para avaliação da confiabilidade das respostas do paciente,
banco de dados para comparação com populações normais e programas específicos para avaliar a progressão do dano glaucomatoso.
13
II Consenso da Sociedade Brasileira de Glaucoma
Glaucoma Primário de Ângulo Aberto
TONOMETRIA, GONIOSCOPIA,
DISCO ÓPTICO, CAMPO VISUAL
TONOMETRIA
Tonometria de Aplanação
Tonometria de aplanação de Goldmann
O método de Goldmann é tido como o mais acurado para a mensuração da
PIO. Por esse método, o valor da PIO é inferido a partir da força necessária para
aplanar uma área de diâmetro igual a 3,06 mm da córnea.
O instrumento mais freqüentemente utilizado é o tonômetro de Goldmann acoplado à lâmpada de fenda.
Tonômetro de Perkins
Utiliza o mesmo princípio da tonometria de Goldmann. O tonômetro de Perkins
é portátil e provido de um sistema de contrapeso que permite medir a PIO em
várias posições.
Outros tonômetros de aplanação
Tonômetro do sopro
O tonômetro de sopro (não-contato) aplana o ápice da córnea pela emissão de
um jato de ar. O pulso ocular pode ser fonte de variação significativa da medida. A
anestesia tópica é dispensável.
O tonômetro de sopro é mais preciso quando os níveis da PIO situam-se próximos aos limites da normalidade. Sua acurácia, porém, diminui nas pressões
14
mais elevadas e em olhos com córneas irregulares ou nistagmo. Sua maior utilidade é para triagem. Ele não deve ser utilizado para diagnóstico e para acompanhamento de pacientes com suspeita ou existência confirmada de glaucoma.
Tono-Pen®
É um tonômetro portátil útil em crianças, pacientes acamados, bem como naqueles com edema ou irregularidade corneana.
Influência da espessura e da curvatura da
córnea na medida da PIO:
A tonometria de Goldmann é mais precisa em olhos com espessura central da
córnea entre 520 e 540 micra. Os valores tonométricos poderão estar superestimados em olhos com córneas mais espessas e subestimados naqueles com córneas
menos espessas. Não há fator de correção adequado que se possa aplicar para
estimar a medida correta da PIO em pacientes com córneas finas ou espessas,
porém é fundamental o conhecimento pleno da espessura da córnea obtida com a
paquimetria para melhor avaliação dos resultados mensurados.
Portadores de astigmatismos acima de três dioptrias devem ser submetidos a
fatores de correção para a devida avaliação da PIO.
GONIOSCOPIA
A gonioscopia consiste no exame biomicroscópico da periferia da câmara anterior do olho (seio camerular). É o exame mais importante para a classificação do
glaucoma. Não se deve esquecer que o diagnóstico de GPAA é um diagnóstico de
exclusão. Inúmeras causas de glaucoma (secundários) necessitam ser afastadas
antes de se firmar o diagnóstico de GPAA.
15
II Consenso da Sociedade Brasileira de Glaucoma
Glaucoma Primário de Ângulo Aberto
Partindo da córnea e dirigindo-se, posteriormente, à íris, identificam-se as seguintes estruturas no seio camerular (Figura 2):
Imagem gentilmente cedida por Dr. Homero Gusmão de Almeida
Figura 2 - Anatomia gonioscópica.
Linha de Schwalbe: é uma condensação de colágeno da membrana de
Descemet e marca o limite anterior da malha trabecular.
Malha trabecular: a malha trabecular corneoescleral estende-se da linha de
Schwalbe ao esporão escleral.
Esporão escleral: trata-se de uma projeção interna da esclera. Corresponde
ao limite posterior do sulco escleral, onde se aloja o canal de Schelmm.
Faixa ciliar: a faixa ciliar corresponde à porção mais anterior do músculo ciliar
e estende-se do esporão escleral até a raiz da íris.
16
Técnica
A gonioscopia direta é usualmente realizada com a lente de Koeppe e praticamente não é utilizada entre nós com finalidade de diagnóstico (Figura 3).
Imagem gentilmente cedida por Dr. Homero Gusmão de Almeida
Figura 3: A reflexão total impede a observação do seio camerular. A utilização da lente de Koeppe
modifica a curvatura da córnea, permitindo o exame (b).
Lentes com espelho também permitem o exame.
A gonioscopia indireta é feita por meio da imagem refletida em espelho incorporado à lente de contato e tem como características:
Imagem especular do ângulo da câmara anterior.
Exame do paciente sentado à lâmpada de fenda, o que propicia bom aumento, iluminação adequada, visão estereoscópica e corte óptico.
Há dois modelos básicos de lentes para gonioscopia:
Lente de Goldmann.
Lente de Zeiss.
A lente de Goldmann para gonioscopia tem uma superfície de contato de maior
diâmetro e mais curva, necessitando interface líquida ou viscoelástica (Figura 3).
A posição do globo ocular é fundamental: se o paciente desvia o olhar na
direção do espelho, o ângulo parece mais amplo, e, em direção oposta, mais estreito (Figura 4).
17
II Consenso da Sociedade Brasileira de Glaucoma
Glaucoma Primário de Ângulo Aberto
Imagem gentilmente cedida por Dr. Homero Gusmão de Almeida
Figura 4 - A posição da lente em relação ao eixo visual do paciente influi na observação das
diversas estruturas do seio camerular.
Apoiando-se no limbo, a lente de Goldmann pode transmitir pressão sobre a
periferia da córnea, estreitando o seio camerular.
Já a lente de Zeiss, apoiando-se somente sobre a córnea, não necessita de
interface viscoelástica. Ao ser pressionada contra o olho, desloca posteriormente
o diafragma iridocristaliniano, ampliando a abertura do ângulo. Isso propicia a realização da gonioscopia de indentação, uma modalidade dinâmica de gonioscopia
indispensável em olhos com ângulo estreito ou fechado. Com ela, é possível diferenciar um fechamento angular aposicional de um fechamento por sinéquias anteriores periféricas (Figuras 5 a e b).
Imagem gentilmente cedida
por Dr. Homero Gusmão de Almeida
Figura 5 - A gonioscopia de indentação permite o exame do recesso do seio camerular, mesmo
em olhos de ângulo estreito.
18
No exame gonioscópico, é importante que se estudem:
1. Inserção da íris
2. Amplitude do seio camerular
3. Configuração da periferia da íris
4. Grau de pigmentação
1. INSERÇÃO DA ÍRIS
A íris insere-se usualmente no músculo ciliar, posteriormente ao esporão
escleral. É mais raro implantar-se no nível do esporão. Somente em condições
patológicas apresenta-se inserida ao nível da malha trabecular ou anterior a ela,
como em anomalias congênitas ou sinéquias anteriores. Veja classificação de
Spaeth (Figura 6).
Imagem gentilmente cedida por Dr. Homero Gusmão de Almeida
Figura 6 - A altura da inserção da íris na parede externa é muito importante. A e B são posições
anormais.
2. AMPLITUDE DO SEIO CAMERULAR
Tanto os glaucomas primários como os secundários podem ser divididos em
duas grandes categorias: de ângulo aberto e de ângulo fechado.
Por meio de um exame gonioscópico cuidadoso, é possível estabelecer com
19
II Consenso da Sociedade Brasileira de Glaucoma
Glaucoma Primário de Ângulo Aberto
segurança se determinado ângulo está aberto ou fechado e, no caso de ser aberto,
se é amplo, intermediário ou estreito.
A classificação de Shaffer-Etienne parece ser mais adequada e reprodutível:
consiste na avaliação das estruturas do seio camerular que são visíveis ao exame
gonioscópico enquanto se mantém a direção do olhar do paciente para a frente,
perpendicular à superfície plana da lente (Figura 7).
Imagem gentilmente cedida por Dr. Homero Gusmão de Almeida
Figura 7 - Classificação da amplitude do seio camerular de acordo com as estruturas que são
observadas no exame gonioscópico.
¾ + = Seio amplo / muito amplo
Todas as estruturas são observadas, incluindo a faixa ciliar.
2 + = Seio intermediário
As estruturas posteriores ao esporão escleral não são observadas.
1 + = Seio estreito
É observada somente a linha de Schwalbe ou, às vezes, nem ela. O corte
óptico permite identificar uma descontinuidade entre a linha de perfil posterior da
córnea (endotelial) e a linha de perfil iriano, indicando que há um espaço real entre
a íris e a parede externa.
0 = Seio fechado
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Não se observa nenhuma estrutura do seio camerular e as linhas de perfil
posterior da córnea (endotelial) e da íris se encontram, indicando toque
iridocorneano.
3. CONFIGURAÇÃO DA PERIFERIA DA ÍRIS
A configuração da periferia da íris é importante na avaliação da amplitude
do seio camerular. Os olhos míopes tendem a apresentar a íris plana ou côncava (Figuras 8 a e c), enquanto nos hipermétropes geralmente ela é convexa
(Figura 8 b). Um tipo relativamente raro de configuração iriana é íris em platô.
Em tal caso, os olhos exibem câmara anterior de profundidade normal e, no
entanto, apresentam ângulo estreito devido à projeção anterior da periferia da
íris (Figura 8 d).
Imagem gentilmente cedida por Dr. Homero Gusmão de Almeida
Figura 8 - A configuração da íris é importante na avaliação da amplitude do ângulo da câmara
anterior.
21
II Consenso da Sociedade Brasileira de Glaucoma
Glaucoma Primário de Ângulo Aberto
4. GRAU DE PIGMENTAÇÃO
É importante que se quantifique o pigmento depositado no seio camerular.
Os pigmentos liberados na câmara anterior depositam-se predominantemente
na malha trabecular e acumulam-se, sobretudo, na sua porção mais posterior, próximo ao esporão escleral. A malha trabecular pode mostrar-se sem depósitos
pigmentares ou completamente obscurecida por densa pigmentação negra, como
ocorre na síndrome de dispersão pigmentar.
Na Figura 9, a pigmentação trabecular aumenta da esquerda para a direita
(0 – 4+).
Imagem gentilmente cedida por Dr. Homero Gusmão de Almeida
Figura 9 - Qualificação do pigmento depositado no ângulo da câmara anterior.
DISCO ÓPTICO
As mudanças no aspecto do disco óptico são um importante sinal para o diagnóstico de glaucoma, e a progressão da escavação do disco óptico freqüentemente precede a perda do campo visual automatizado, convencional, em um a seis
anos. O que dificulta sua identificação com a precocidade desejável é a grande
variabilidade anatômica dessa estrutura ocular.
A escavação fisiológica é muito variável, sendo freqüente o formato oval na
horizontal. O anel neural é mais largo no pólo inferior do disco, seguido pelo pólo
superior, nasal e o mais afinado é o temporal. Há uma regra mnemônica pelo termo
22
em inglês ISN’T (Figura 10). No glaucoma, a perda do anel neural ocorre principalmente nos pólos inferior e superior, e, portanto, a escavação patológica ovalada
ocorre na vertical.
Imagem gentilmente cedida por
Dr. Augusto Paranhos Junior
Figura 10 - Cabeça do nervo óptico normal com padrão ISN’T
A palidez do anel neural é mais freqüente nas afecções neurológicas e ocorre
no glaucoma com pressões intra-oculares bastante elevadas.
O tamanho do disco óptico também é muito variável e, quanto maior sua área,
maior será a escavação. De forma oposta, a escavação chega a ser inexistente
em discos muito pequenos. É comum haver suspeita de glaucoma em caso de
discos grandes (Figura 11). É importante verificar se a distribuição do anel neural é
normal, pois assim o exame dos familiares pode auxiliar no diagnóstico de um
disco congenitamente amplo. Em caso de discos pequenos, escavações pequenas podem ser patológicas.
A despeito da grande variabilidade de aspectos dos discos normais, alguns
achados são relacionados ao glaucoma, como listados abaixo.
Imagem gentilmente cedida por
Dr. Augusto Paranhos Junior
Figura 11 - Escavação grande Ffisiológica. Disco óptico com área grande.
23
II Consenso da Sociedade Brasileira de Glaucoma
Glaucoma Primário de Ângulo Aberto
Alterações Glaucomatosas do Disco Óptico e da Camada de Fibras Nervosas:
Assimetria da escavação entre olhos: quando os discos são de tamanhos
semelhantes, a assimetria da escavação maior que 0,2 é um forte indício de
glaucoma (Figura 12).
Figura 12 - Assimetria da escavação.
Chanfradura (notching) no anel neural: é a perda localizada do anel neural, podendo ou não atingir a borda do disco, com mais freqüência no pólo
inferior, seguido pelo superior. Sua presença pode associar-se à perda da
CFN e a defeito no campo visual correspondente (Figura 13).
Imagem gentilmente cedida por
Dr. Augusto Paranhos Junior
Figura 13 - Notching inferior com defeito localizado inferior AO.
Hemorragias no disco óptico: podem ocorrer na borda do disco ou na
lâmina cribriforme. Apesar de estarem presentes em outras doenças (como
diabetes, hipertensão arterial, descolamento de vítreo posterior, etc.), quando estas são excluídas as hemorragias se tornam altamente específicas
para glaucoma e indicam provável progressão da doença, independente do
valor da pressão intra-ocular (Figura 14).
24
Imagem gentilmente cedida
por Dr. Augusto Paranhos Junior
Figura 14 - Hemorragia no disco óptico.
Fosseta adquirida no nervo óptico: é uma ectasia posterior da lâmina
cribriforme, localizada, com pouco ou nenhum tecido neural adjacente. Localiza-se mais no pólo inferior e pode estar associada a defeitos
campimétricos arqueados densos (Figura 15).
Imagem gentilmente cedida
por Dr. Augusto Paranhos Junior
Figura 15 - Fosseta adquirida no Disco óptico.
Escavação nasal do disco: perda do anel neural no segmento nasal do
disco, resultando numa escavação nessa região (Figura 16).
Imagem gentilmente cedida
por Dr. Augusto Paranhos Junior
Figura 16 - Escavação nasal.
25
II Consenso da Sociedade Brasileira de Glaucoma
Glaucoma Primário de Ângulo Aberto
Aumento da escavação do disco óptico: pode ser difuso ou localizado e a deflexão dos vasos na borda do anel neural auxilia na sua determinação. Os vasos podem sofrer mudança de trajeto por perda de sustentação e surgir assim, o desnudamento de um vaso circunlinear, o
sinal do vaso em baioneta, em passarela ou anasalamento. Essas alterações adquirem maior significado diagnóstico quando documentadas (Figura 17).
Imagem gentilmente cedida por Dr. Geraldo Vicente de Almeida
Figura 17 - Desnudamento do vaso circunlinear.
Perda da camada de fibras nervosas: biomicroscopicamente, os pólos superior e inferior são melhor observados devido à sua maior espessura. A disposição dos feixes em microtúbulos envoltos pela glia
permite a reflexão da luz, conferindo um aspecto de estriações prateadas no exame normal. Quando existe um defeito na CFNR, ao invés de
ser refletida a luz passa a ser absorvida pelo epitélio pigmentário da
retina, conferindo ao local um aspecto de faixas escuras, com perda
das estriações e melhor observação dos vasos sangüíneos em decorrência do desnudamento da cobertura vascular promovido pela perda
de fibras nervosas. Os defeitos localizados são observados com mais
detalhes a partir do disco óptico a uma distância de até duas vezes o
diâmetro do disco. Os defeitos difusos são mais difíceis de serem detectados e caracterizam-se pela perda do padrão estriado da CFN com
melhor visualização dos vasos retinianos e, em alguns casos, até dos
vasos da coróide (Figura 18).
26
Imagem gentilmente cedida por Dr. Remo Suzanna Junior
Figura 18 - Perda da camada de fibras nervosas.
Métodos de Exame
Como se trata de uma estrutura tridimensional, a visão estereoscópica é indispensável. Rotineiramente, o disco óptico deve ser examinado por biomicroscopia,
podendo ser usadas lentes de Goldmann ou lentes para oftalmoscopia indireta de
+60, +78 ou +90 D.
O disco óptico deve ser examinado em todos os pacientes, em todas as consultas. Sua análise participa do estabelecimento da pressão-alvo e do monitoramento do paciente.
Documentação do Disco e Camadas de Fibras Nervosas
O disco óptico deve ser fotografado rotineiramente, de preferência, por meio
de estereofotografia, que é a melhor maneira de registrar seus aspectos qualitativos e detectar eventual modificação ao longo do tempo. Na falta de
estereofotografia, uma retinografia deve ser feita ou, no mínimo, um desenho
esquemático.
Em resumo, dos métodos propedêuticos para avaliação objetiva do disco
óptico e CFNR, a biomicroscopia direta ou indireta é indispensável na em qualquer paciente.
É fundamental a documentação fotográfica, uma vez que os outros métodos
de imagem (HRT, GDx, OCT), embora possam auxiliar no diagnóstico das alterações glaucomatosas, isoladamente não são suficientes para avaliação do
glaucoma.
27
II Consenso da Sociedade Brasileira de Glaucoma
Glaucoma Primário de Ângulo Aberto
CAMPO VISUAL
O exame de campo visual é fundamental para avaliação funcional do
glaucoma, sendo importante salientar que, quando detectadas, as alterações indicam que algum dano glaucomatoso considerável já ocorreu. O exame de campo visual que apresente resultado normal não indica necessariamente ausência
de glaucoma.
Apesar das modernas técnicas de perimetria automatizada, o exame ainda
conta com uma considerável parcela de subjetividade. Quando o primeiro teste
é normal e confiável, não há necessidade de repeti-lo para confirmação dos
resultados.
É indispensável que se confirmem as anormalidades realizando-se novo
exame.
Geralmente, as alterações perimétricas observadas devem correlacionar-se
com o aspecto fundoscópico. Quando existem alterações estruturais sem defeito
no campo visual convencional (acromático), é importante que a função visual seja
avaliada por outros métodos, tais como: a perimetria azul-amarelo e a de freqüência dupla (FDT).
O fluxo de execução do campo visual
segue a seguinte seqüência:
Executa-se um exame de campo visual branco no branco. No caso de
baixa confiabilidade, o exame deve ser repetido num intervalo mais ou
menos curto, a depender da gravidade do caso.
Tendo-se um exame de campo visual confiável normal, este é usado como
acompanhamento (exame de base).
O exame do campo visual com alteração deve ser repetido para confirmar
a anormalidade. O exame de base para análise só será considerado se as
alterações se confirmarem na mesma região e com intensidade semelhante, para afastar efeito de aprendizado e fadiga.
Pacientes com suspeita importante de glaucoma e com campo visual branco no branco normal justificam a execução de estudo de subpopulações
de células ganglionares, como azul-amarelo e FDT, que seguem a mesma
seqüência de repetição de exame do branco no branco quanto à exclusão
de efeito de aprendizado ou fadiga (Figura 19).
28
Figura 19 - Seqüência de exames de campo visual em pacientes com suspeita de glaucoma.
1º campo visual
Branco no Branco
Não confiável
Confiável
Repetir
Alterado
Normal
Repetir
Azul - Amarelo
FDT
Dentre os diversos equipamentos automatizados disponíveis, os resultados
mais estudados são os obtidos com os aparelhos Humphrey e Octopus. As estratégias mais utilizadas são: as 24-2 ou 30-2 (no Humphrey) e a dynamic G1 (no
Octopus). Estão disponíveis estratégias que permitem testes mais rápidos com
resultados aceitáveis (SITA no Humphrey e TOP no Octopus). De grande importância para avaliação adequada é a manutenção da estratégia adotada para melhor
seguimento. Entretanto, em casos que apresentam campo tubular, a mudança para
estratégias voltadas à melhor avaliação da área central é recomendada, como: 102 nos aparelhos Humphrey e Macular no Octopus.
A avaliação da progressão das alterações perimétricas é tarefa difícil, e as
estratégias de avaliação disponíveis ainda não são perfeitas. Nesse aspecto, é
muito importante a confirmação dos resultados em dois ou em três exames antes
que qualquer decisão seja tomada. A correlação com o quadro clínico pode aumentar ou diminuir a valorização da suspeita de progressão.
29
II Consenso da Sociedade Brasileira de Glaucoma
Glaucoma Primário de Ângulo Aberto
TRATAMENTO CLÍNICO,
TRABECULOPASTIA E
PERIODICIDADE DOS EXAMES
TRATAMENTO CLÍNICO
O tratamento do GPAA deverá ser, sempre que possível, inicialmente clínico.
Seu objetivo é promover a estabilização, bem como retardar ou evitar o aparecimento das alterações glaucomatosas, por meio da redução da pressão intraocular (PIO).
O nível de redução da PIO necessário para atingir tal objetivo varia em cada
caso, pois depende de diversos fatores, como:
Gravidade do glaucoma
Idade do paciente
História familiar
Raça
Espessura de córnea
O conceito de individualização da PIO almejada com o tratamento está universalmente bem difundido, sendo conhecido como PIO-alvo (“target pressure”).
O primeiro passo para o início da terapêutica clínica do GPAA é a determinação da PIO-alvo, a qual pode ser definida como a PIO considerada baixa o suficiente para evitar o estabelecimento ou a progressão das alterações glaucomatosas.
A determinação da PIO-alvo deve ser fruto do raciocínio clínico embasado no
estadiamento do glaucoma, na idade do paciente e nos demais fatores de risco.
Glaucomas avançados, por exemplo, requerem valores da PIO-alvo menores do
que os casos com alterações leves. Glaucomatosos jovens também requerem
valores de PIO-alvo menores do que os dos pacientes idosos com o mesmo grau
de dano.
Uma regra básica e prática para determinação da PIO-alvo fundamenta-se no
fato de que em glaucomatosos com dano inicial pode-se inicialmente postular
PIO-alvo de 18 mmHg e redução mínima de 30%; naqueles com dano moderado,
PIO-alvo de até 16 mmHg; e no dano avançado PIO-alvo de até 12 mmHg.
Quando iniciar a terapêutica hipotensora
A questão fundamental refere-se ao momento de iniciar o tratamento em pa-
30
cientes com hipertensão ocular. É consenso começar a terapêutica em caso de
PIO acima de 26 mmHg em córneas mais finas ou de espessura normal, quando o
acompanhamento anatômico e o funcional não podem ser realizados a contento.
Quando o paciente apresenta algum fator de risco, a decisão deve ser específica para cada caso. Na presença de algum fator de risco adicional, deve-se iniciar
o tratamento clínico mesmo diante de níveis pressóricos mais baixos.
A escolha do agente hipotensor ocular depende de vários fatores relacionados
tanto às peculiaridades de cada paciente (doenças concomitantes, condição social) como também às características da ação de cada agente antiglaucomatoso e
de seus efeitos colaterais.
Além da escolha adequada do fármaco, é muito importante o estabelecimento
de uma boa relação médico-paciente. Afinal, a principal causa de insucesso terapêutico não está na ineficácia das drogas, mas na baixa fidelidade ao tratamento
clínico. Isso é decorrente, sobretudo, do desconhecimento da doença e de suas
conseqüências, como também de formas inadequadas de uso da medicação.
Cabe ao médico esclarecer e fornecer as informações necessárias sobre os
riscos da doença, conseqüências, objetivos do tratamento, características e regras básicas para o uso da medicação.
É ainda fundamental orientar o paciente quanto à instilação correta da medicação.
A Figura 20 apresenta a estratégia de tratamento clínico hipotensor ocular.
Figura 20 - Estratégia de tratamento clínico.
Idade
Estádio do Glaucoma
Outros Fatores de Risco
PIO-alvo
Monoterapia Tópica
PIO-alvo atingida
Controle periódico
PIO-alvo não atingida
Redução PIO < 10%
Redução PIO > 10%
Substituir
Substituir ou
adicionar
31
II Consenso da Sociedade Brasileira de Glaucoma
Glaucoma Primário de Ângulo Aberto
Recomenda-se o início do tratamento com monoterapia tópica objetivando-se
atingir a PIO-alvo. A escolha da droga inicial deve ser particularizada para cada
paciente, mas classicamente inicia-se a terapêutica clínica com um betabloqueador
tópico ou, se as condições socioeconômicas permitirem, uma prostaglandina.
A efetividade do tratamento deve ser avaliada em um tempo variável e de acordo
com a droga utilizada, observando-se o nível da PIO, os fatores de risco do paciente e o
estádio da doença.
Quando a PIO-alvo é alcançada, recomendam-se consultas de controle, como
será discutido a seguir.
Na hipótese de a PIO-alvo não ser atingida, a decisão entre substituir o hipotensor
ou associar outro dependerá da magnitude da redução da PIO. Se ocorrer redução da
PIO inicial maior do que 10%, recomenda-se substituir ou associar outro hipotensor. Por
outro lado, se a redução for inferior a 10%, há consenso em substituir a medicação inicial.
As associações de drogas antiglaucomatosas devem seguir algumas regras
básicas, como:
Não associar drogas do mesmo grupo farmacológico.
Evitar o emprego de substâncias do mesmo grupo farmacológico por diferentes vias de administração (tópica e sistêmica).
Considerar o número de instilações exigido pela associação prescrita.
Sempre considerar com cuidado o impacto na qualidade de vida do paciente
sob todos os aspectos (profissionais, sociais, econômicos, etc.).
Quadro 1 - Terapêutica medicamentosa para GPAA: medicações tópicas disponíveis no Brasil.
Grupo Farmacológico
Apresentação
Posologia
Maleato de timolol 0,5%
Timoptol
Timoptol XE
Glautimol
Timolol
Genérico
Glaucotrat
2x/dia
1x/dia
2x/dia
2x/dia
2x/dia
2x/dia
Maleato de timolol 0,1%
Nyolol
1x/dia
Cloridrato de levobunolol 0,5%
Betagan
2x/dia
Cloridrato de betaxolol 0,25%
Betoptic S
2x/dia
Cloridrato de betaxolol 0,5%
Betoptic
Presmin
2x/dia
2x/dia
Betaophtiole
2x/dia
Betabloqueadores
Cloridrato de metipranolol0, 3%
32
Simpaticomiméticos
Alfa-agonistas
Brimonidine 0,2%
Alphagan
2x/dia
Tartarato de brimonidina 0,2%
Genérico
2x/dia
Alphagan P
2x/dia
Dorzolamida 2%
Ocupress
Trussopt
2x/dia
2x/dia
Brinzolamida 2%
Azopt
2x/dia
Brimonidina 0,15%
Inibidores de anidrase carbônica
Acetazolamida
Diamox
Associações fixas
Cloridrato de dorzolamida/
Cosopt
2x/dia
Combigan
2x/dia
Xalacom
1x/dia
Maleato de timolol
Brimonidina/
Maleato de timolol
Latanoprosta/
Maleato de timolol
Prostaglandinas
Latanoprosta
0,005
Xalatan
1x/dia
Bimatoprosta
0,03
Lumigan
1x/dia
Travoprosta
0,004
Travatan
1x/dia
Unoprostona isopropílica
1,2mg
Rescula
2x/dia
Parassimpáticomiméticos
Pilocarpina 1% , 2%, 4%
Pilocarpina 2%
Pilocarpina
Isopto-carpine
4x/dia
Isoptocarpine
4x/dia
Pilocan
33
II Consenso da Sociedade Brasileira de Glaucoma
Glaucoma Primário de Ângulo Aberto
TRABECULOPLASTIA
Está indicada em pacientes com PIO não controlada por ineficiência dos
hipotensores empregados ou por falta de condições clínicas ou socioeconômicas
para o uso das medicações, ou naqueles em que há necessidade de retardar a
cirurgia, desde que não sejam portadores de glaucoma avançado e/ou jovens.
A trabeculoplastia pode reduzir em até 30% a PIO inicial, com perda da eficácia de aproximadamente 10% ao ano.
Há, inclusive, respaldo científico para seu emprego como primeira modalidade
de tratamento. Sua eficácia é maior em olhos com a malha trabecular mais
pigmentada.
A trabeculoplastia não é boa opção quando se necessita de redução expressiva da PIO e não costuma ser eficaz em pacientes jovens.
PERIODICIDADE DOS EXAMES
A periodicidade dos exames está intimamente relacionada à expectativa de
progressão da doença, que é determinada pela fidelidade ao tratamento, pelo estadiamento do glaucoma e pela possibilidade de a PIO-alvo ter sido alcançada ou
não (PIO-alvo = PIO considerada baixa o suficiente para evitar o estabelecimento
ou a progressão das alterações glaucomatosas).
É também muito importante considerar a expectativa de vida do paciente, uma
vez que os jovens têm maior possibilidade de avanço da lesão glaucomatosa por
apresentarem maior tempo para a evolução da doença.
Outro ponto de grande relevância refere-se à ameaça à visão central (fixação)
documentada no campo visual. Pacientes com escotomas (dentro dos dez graus
centrais apresentam grande risco de ter visão central comprometida diante de qualquer progressão e, portanto, devem ser acompanhados com maior rigor e freqüência.
As avaliações para o controle de evolução do GPAA devem incluir exame
oftalmológico completo, ressaltando-se:
Tonometria de aplanação de Goldmann
Biomicroscopia de fundo do olho
Gonioscopia
Campo visual
Documentação do disco óptico (DO)
Análise da camada de fibras nervosas (CFN)
Paquimetria
34
O Quadro 2 apresenta esquematicamente as recomendações gerais para o
acompanhamento de glaucomatosos e de pacientes com hipertensão intra-ocular.
Fica a critério do médico estabelecer a periodicidade dos exames de controle para
cada paciente, a qual será reavaliada dinamicamente conforme a evolução de seu
quadro clínico.
Quadro 2 - Periodicidade dos exames: PIO-alvo atingida com tratamento.
Hipertensão
Glaucoma
Inicial
Glaucoma
Moderado
Glaucoma
Avançado
06 a 12 meses
06 meses
04 meses
04 meses
Campo Visual e AV
Anual
06 a 12 meses
06 meses
04 meses
Documentação do Disco
Óptico (DO)
Anual
Anual
Anual
08 meses
CFN
Anual
Anual
08 meses
08 meses
Gonioscopia
Anual
Anual
Anual
Anual
Visita (PIO)
A princípio, nos casos em que a PIO-alvo foi atingida com o tratamento, recomendam-se, m pacientes com hipertensão intra-ocular, consultas a cada seis ou
doze meses, com medida de AV e documentação anual do disco óptico, do campo
visual e da camada de fibras nervosas.
Em pacientes com glaucoma inicial, as visitas devem ser semestrais, e o
controle da evolução deve ser complementado com estudos semestrais ou anuais
do campo visual e anuais da camada de fibras nervosas e do nervo óptico.
Em glaucomas moderados que alcançaram a PIO-alvo com o tratamento, recomendam-se visitas quadrimestrais com avaliações do campo visual semestrais,
da camada de fibras nervosas a cada oito meses, incluindo a documentação
fotográfica anual do disco óptico.
Os mesmos critérios se aplicam aos glaucomas avançados, exceto que o
campo visual deve ser examinado a cada quatro meses e o disco óptico documentado a cada oito meses.
Quando a PIO-alvo não for atingida, a freqüência de avaliações deve ser individualizada de acordo com os fatores de risco envolvidos, com possibilidade de total
reconsideração do esquema de tratamento utilizado. A exceção fica por conta de
hipertensos que, embora revelem níveis pressóricos acima da PIO-alvo, apresentam PIO abaixo de 24 mmHg, o que, na ausência de fatores de risco, pode ser
reavaliado semestralmente, com análise dos campos visuais, a cada seis meses
no início, e com a manutenção da normalidade, a cada ano.
35
II Consenso da Sociedade Brasileira de Glaucoma
Glaucoma Primário de Ângulo Aberto
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Os procedimentos empregados para o tratamento cirúrgico do GPAA são:
1. Trabeculectomia
2. Cirurgias não-penetrantes
3. Implantes de drenagem
4. Procedimentos ciclodestrutivos
1. TRABECULECTOMIA
A cirurgia mais freqüentemente utilizada é a trabeculectomia.
As indicações da trabeculectomia incluem as seguintes situações:
Olhos com evidências comprovadas de progressão de dano glaucomatoso
na vigência da medicação máxima tolerada.
Olhos com pressão intra-ocular significativamente superior à pressão-alvo
na vigência da medicação antiglaucomatosa máxima tolerada e/ou
laserterapia.
Paciente sem condição de manter o tratamento medicamentoso e sem indicações para laserterapia.
(Técnica Cirúrgica)
Incisão conjuntival
Ambos retalhos de base fórnice e base límbica podem ser empregados. A
realização de trabeculectomia inferior deve ser contra-indicada, pois aumenta muito a ocorrência de endoftalmite no pós-operatório.
36
Retalho escleral
Não há na literatura estudos que sugiram que a forma do retalho (retangular,
triangular ou elíptico) esteja relacionada com maior taxa de sucesso no período
pós-operatório.
Paracentense da câmara anterior
A paracentese da câmara anterior deve ser sempre realizada.
Iridectomia
A iridectomia visa evitar o bloqueio interno da corneoesclerectomia e impedir
bloqueio pupilar no período pós-operatório.
Sutura do retalho escleral
O tipo de sutura deve ser selecionado de acordo com as possibilidades de
intervenções necessárias no pós-operatório (lise e/ou remoção de sutura).
Dependendo da quantidade de filtração observada, novas suturas devem ser
adicionadas nos lados do retalho.
Sutura conjuntival
A sutura pode ser realizada com pontos contínuos ou separados.
Uso de Agentes Antiproliferativos
Objetivo
O uso de agentes antiproliferativos possibilitou o aumento das taxas de sucesso após cirurgia filtrante, especialmente em casos considerados refratários.
As duas substâncias mais comumente utilizadas com este propósito são o 5fluorouracil (5-FU) e a mitomicina C. Ambas atuam no sentido de inibir a prolifera-
37
II Consenso da Sociedade Brasileira de Glaucoma
Glaucoma Primário de Ângulo Aberto
ção de fibroblastos e de reduzir a fibrose responsável pelo fechamento da fístula
cirúrgica. Os pacientes submetidos a cirurgias com antiproliferativos devem ser
instruídos sobre cuidados de higiene pessoal, na tentativa de evitar infecções da
ampola fistulante.
Devido à possibilidade de complicações pelo uso destas drogas, as indicações
e técnicas precisam ser analisadas individualmente.
Cuidados Pré-operatórios
A - Suspensão de drogas
Sempre que possível, drogas tópicas ou sistêmicas (por exemplo: mióticos,
prostaglandinas, vasodilatadores e anticoagulantes) e que possam comprometer o
resultado da cirurgia devem ser suspensas previamente.
B - Medicações
Se a PIO for muito elevada, deve ser administrado manitol na dose de 1,5 mg/
kg de peso corporal, entre 40 minutos e uma hora antes da cirurgia. Esta medida
evita a descompressão súbita do olho e, em conseqüência, diminui a incidência de
complicações relevantes, como descolamento da coróide, hemorragia expulsiva e
perda vítrea.
Cuidados Pós-operatórios
As medicações tópicas utilizadas no período pós-operatório imediato são:
Sulfato de atropina a 1%
Corticóide
Antibióticos
Nos dias subseqüentes à cirurgia, dependendo da pressão intra-ocular e do
aspecto da bolha filtrante, pode-se indicar lise da sutura com laser de argônio ou
diodo ou remoção no caso do emprego de sutura removível, o que resultará em
aumento da filtração e em redução da pressão intra-ocular. As suturas devem ser
seccionadas gradativamente após judiciosa observação do seu efeito no funcionamento da cirurgia, inclusive com o auxílio de massagem bulbar e, eventualmente,
uso de agentes antiproliferativos.
38
Os esteróides tópicos (acetato de prednisolona a 1% ou fosfato de dexametasona
a 0,1%) devem ser utilizados por um período mínimo de quatro semanas ou por
mais tempo enquanto a inflamação persistir.
Os antibióticos tópicos de largo espectro são empregados com fins profiláticos
contra infecção da bolha filtrante e endoftalmite pelo período de uma a duas semanas. As drogas cicloplégicas (atropina ou cicloplégico) devem ser prescritas por,
no mínimo, uma semana.
Complicações de Trabeculectomia
A avaliação pós-operatória deve ser levada em conta, especialmente os seguintes detalhes:
Característica da ampola fistulante e da câmara anterior
Valor da pressão intra-ocular
Vazamento da ferida (teste de Seidel)
Aspecto da córnea, do disco óptico e da mácula
Presença de descolamento da coróide ou de hemorragia supracoróidea
A partir dessa análise, várias possibilidades causais podem ser levantadas e
devem ser corrigidas, como mostra o Quadro 3.
Quadro 3 - Fatores etiológicos a ser identificados e/ou corrigidos no período pós-operatório da
trabeculectomia.
Bolha
CA
PIO
Seidel
Causa
Elevada
Profunda
Normal
-
Funcionamento adequado
Elevada
Profunda
Elevada
-
Encapsulamento
Elevada
Profunda
transitória
Baixa
-
Hiperfiltração
Aplanada
Profunda
Elevada
-
Hipofiltração
Aplanada
Profunda
transitória
Baixa
+
Ferida filtrante
(vazamento conjuntival)
Aplanada
Rasa
Elevada
-
Descolamento hemorrágico
da coróide, G. maligno
Aplanada
Rasa
Baixa
-
Descolamento da coróide
Em toda complicação pós-operatória, a causa deve ser exaustivamente investigada.
39
II Consenso da Sociedade Brasileira de Glaucoma
Glaucoma Primário de Ângulo Aberto
2. CIRURGIAS NÃO PENETRANTES
Esta técnica tem sido recentemente indicada para casos selecionados de GPAA,
contudo sua eficácia não foi comprovada em estudos de longo prazo.
3. IMPLANTES DE DRENAGEM
Os implantes artificiais de drenagem do humor aquoso estão indicados como
tratamento cirúrgico no GPAA quando ocorre a falência da trabeculectomia com
antiproliferativos ou após duas ou mais tentativas de trabeculectomia sem sucesso.
Estão indicados também quando a conjuntiva superior não é adequada para a
trabeculectomia.
Os implantes podem ser valvulados ou não-valvulados (Figura 21).
Figura 21 - Implante de Ahmed (com prato acessório).
Complicações mais relevantes
As principais complicações associadas aos implantes de drenagem do humor
aquoso relacionam-se a detalhes técnicos, tais como:
Atalamia
Hipotensão
Descolamento de coróide
Exposição do tubo (Figura 22)
40
Figura 22 - Exposição do tubo.
Extrusão do implante (Figura 23)
Imagem gentilmente cedida por Dr. Carlos Akira Omi
Figura 23 - Extrusão do implante.
Toque endotelial (Figura 24), cristaliniano e iriano do tubo (Figura 25)
Imagem gentilmente cedida por Dr. Carlos Akira Omi
Figura 25 - Toque iriano do tubo.
Imagem gentilmente cedida por Dr. Carlos Akira Omi
Figura 24 - Toque endotelial.
Oclusão do tubo
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II Consenso da Sociedade Brasileira de Glaucoma
Glaucoma Primário de Ângulo Aberto
4. PROCEDIMENTOS CICLODESTRUTIVOS
Os procedimentos ciclodestrutivos estão indicados quando não existe possibilidade de realização das cirurgias fistulantes (trabeculectomia, cirurgias não-penetrantes e implantes de drenagem) (Figuras 26, 27 e 28).
Figura 26 - Ciclofotocoagulação transescleral.
Figura 27 - Ciclofotocoagulação endoscópica.
Figura 28 - Ciclocrioterapia.
42
Documento Resumido do Produto
Xalacom*
(latanoprosta, maleato de timolol)
Xalacom* (latanoprosta, maleato de timolol) é uma associação de 50 mcg/mL de latanoprosta
e 5,0 mg/mL de timolol que agem diminuindo a pressão intraocular (PIO) elevada, de um modo
maior do que quando essas substâncias são utilizadas isoladamente. Indicações: redução da
pressão intraocular (PIO) em pacientes com glaucoma de ângulo aberto e hipertensão ocular.
Contraindicações: pacientes com distúrbio da reatividade da via aérea, incluindo asma brônquica
ou histórico de asma brônquica e doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) grave; pacientes
com bradicardia sinusal, bloqueio atrioventricular de segundo ou terceiro grau, insuficiência
cardíaca sintomática, choque cardiogênico; pacientes com hipersensibilidade conhecida a
latanoprosta, maleato de timolol ou a qualquer componente do produto. Advertências e precauções:
Xalacom* pode ser absorvido sistemicamente e desencadear os mesmos tipos de reações
adversas cardiovasculares e pulmonares observadas com os beta-bloqueadores sistêmicos. O
uso concomitante com outros beta-bloqueadores locais não é recomendado. Como com todo
agente betabloqueador, deve-se ter cautela na administração em pacientes sujeitos à hipoglicemia
espontânea ou pacientes diabéticos. A terapia com beta-bloqueadores pode agravar os sintomas
de miastenia gravis. Pode ocorrer alteração gradual da coloração do olho pelo aumento da
pigmentação da íris. As lentes de contato devem ser removidas antes da instilação do colírio e
podem ser recolocadas após 15 minutos (vide bula completa do produto). Uso em Crianças e
Adolescentes e na Gravidez e Lactação (vide bula completa do produto). Interações
medicamentosas: bloqueadores do canal de cálcio orais, fármacos depletores de catecolaminas
ou agentes beta-bloqueadores, antiarrítmicos, glicosídeos digitálicos, parassimpatomiméticos,
narcóticos e inibidores da monoaminoxidase (vide bula completa do produto). Reações adversas:
aumento da pigmentação da íris, escurecimento, alongamento e espessamento dos cílios,
irritação ocular incluindo dor aguda, ardência e prurido, hiperemia, distúrbios da córnea,
conjuntivite, blefarite, dor ocular, cefaléia e erupções cutâneas (outras reações vide bula completa
do produto). Posologia: uma gota no(s) olho(s) afetado(s), uma vez ao dia. Superdosagem: se a
latanoprosta for acidentalmente ingerida, se necessário deve-se fazer lavagem gástrica.
Apresentação: solução oftálmica estéril em embalagem contendo 1 frasco gotejador de 2,5 mL.
USO ADULTO. USO OFTÁLMICO. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Para maiores informações,
consulte a bula completa do produto (xac01a). Documentação científica e informações adicionais
estão à disposição da classe médica mediante solicitação. Laboratórios Pfizer Ltda., Rua Alexandre
Dumas, 1860 – Chácara Santo Antônio, São Paulo, SP – CEP 04717-904. Tel.: 0800-16-7575.
Xalacom*. MS – 1.0216.0149.
43
II Consenso da Sociedade Brasileira de Glaucoma
Glaucoma Primário de Ângulo Aberto
Bula Resumida do Produto
Xalatan®
(latanoprosta)
Xalatan® (latanoprosta) é um análogo da prostaglandina F2á que reduz a pressão intra-ocular
aumentando a drenagem do humor aquoso. Indicações: redução da pressão intra-ocular elevada
em pacientes com glaucoma de ângulo aberto e hipertensão ocular. Contra-indicações:
hipersensibilidade a latanoprosta ou a qualquer componente do produto. Advertências e
precauções: pode ocorrer alteração gradual da coloração do olho pelo aumento da pigmentação
da íris. As lentes de contato devem ser removidas antes da instilação do colírio e podem ser
recolocadas após 15 minutos. Se o paciente estiver usando outro colírio, este deve ser utilizado
pelo menos 5 minutos após o uso de Xalatan® (vide bula completa do produto). Uso durante a
gravidez e lactação: Xalatan® deve ser usado durante a gravidez apenas se o benefício previsto
justificar o risco potencial para o feto e deve ser utilizado com cautela em mulheres lactantes.
Interações medicamentosas: estudos in vitro mostraram que ocorre precipitação quando colírios
contendo timerosal são misturados com Xalatan®. Também se observou em estudos que o
efeito redutor da pressão intra-ocular da latanoprosta é aditivo ao do timolol, dipivalilepinefrina,
acetazolamida e pilocarpina. Se tais produtos forem utilizados, o colírio deve ser administrado
com um intervalo de, no mínimo, 5 minutos (vide bula completa do produto). Reações adversas:
nos estudos clínicos as seguintes reações foram relatadas: irritação ocular, hiperemia conjuntival,
erosões epiteliais puntiformes transitórias, blefarite, dor ocular, aumento de pigmentação da
íris, rash cutâneo e edema de pálpebra, escurecimento, espessamento e crescimento dos cílios
e aumento da pigmentação da íris. Após comercialização foram relatadas as seguintes reações:
escurecimento da pele da pálpebra, irite/uveíte, edema e erosões da córnea, edema macular
incluindo edema macular cistóide, reação cutânea local na pálpebra, alteração da lanugem da
pálpebra e de cílios, asma, agravamento da asma ou crises agudas de asma e dispnéia (vide
bula completa do produto). Posologia: 1 gota no(s) olho(s) afetado(s), uma vez ao dia.
Superdosagem: se Xalatan® for acidentalmente ingerido, se necessário deve-se fazer lavagem
gástrica. Se ocorrer superdosagem, deve-se instituir tratamento sintomático. Apresentação:
solução oftálmica estéril 50 mcg/mL em embalagem com frasco gotejador de 2,5 mL,
correspondendo a aproximadamente 80 gotas de solução. USO ADULTO.USO OFTÁLMICO.
VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Para maiores informações, consulte a bula completa do
produto. (xat01a). Documentação científica e informações adicionais estão à disposição da
classe médica mediante solicitação. Laboratórios Pfizer Ltda., Rua Alexandre Dumas, 1860 –
Chácara Santo Antônio, São Paulo, SP – CEP 04717-904. Tel.: 0800-16-7575. Xalatan®. MS –
1.0216.0129.
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XTD/XCD 0521 Consenso Glaucoma Cód.: 194813
APOIO
Editores
Paulo Augusto de Arruda Mello
Carmo Mandía Júnior