Paulo Roberto Goldenfum
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Ação dos Corticóides e Broncodilatadores na
Prevenção e Tratamento das Exacerbações do DPOC
Paulo Roberto Goldenfum
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Prevalência total da DPOC: 15,8%, acima de 40
anos.
8 milhões de pacientes com DPOC no Brasil.
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As exacerbações interrompem o estado basal da
doença, produzindo uma piora aguda do quadro
e modificando o prognóstico a longo prazo
(qualidade de vida).
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PROVOCA LIMITAÇÃO FUNCIONAL, COM
RESOLUÇÃO LENTA, E MUITAS VEZES, NÃO HÁ
REVERSÃO COMPLETA.
AS EXACERBAÇÕES FUNCIONAM COMO FATOR
PROGNÓSTICO
INDEPENDENTE
DA
MORTALIDADE
BODE:Índice de avaliação prognóstica da DPOC,
sensível as intervenções terapêuticas
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(B) Índice de massa corporal
(O) Obstrução
(D) Dispnéia
(E) Teste da caminhada dos 6 min.
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As exacerbações são uma importante causa de
mortalidade e morbidade no DPOC.
As exacerbações freqüentes provocam aumento
da dispnéia e menor capacidade de exercício.
Existe relação entre a piora da função pulmonar e
a freqüência das exacerbações.
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VEF1 reduzido no pré-tratamento.
Necessidade de aumento da dose de
broncodilatadores ou corticóides.
Exacerbações prévias
Uso regular de antibióticos
Comorbidades: insuficiência cardíaca, doença
coronariana, insuficiência renal e doença
hepática.
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Causas infecciosas: 50 a 70%
(bactérias,vírus,organismos atípicos)
Agentes ambientais: 10% (variação sazonal e
geográfica)
Etiologia desconhecida: 30%
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Organismos isolados nas secreções respiratórias de
pacientes DPOC exacerbados: Haemophilus influenza,
Streptococcus
pneumoniae,
Moraxella
catarralis,
Haemophilus parainfluenza, Pseudomonas aeruginosa,
stenotrophomonas.
Pacientes colonizados sofrem mais exacerbações e têm
um maior grau de inflamação e deteriorização da função
pulmonar.
Evidências sugerem a existência de defeito nos
macrófagos e na fagocitose em pacientes portadores de
DPOC.
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A inflamação é um importante achado patológico
em DPOC.
Nas exacerbações ocorrem aumento significativo
da inflamação.
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Viroses das vias aéreas superiores podem precipitar as
exacerbações na DPOC.
50% das exacerbações estão associadas com infecções
virais do trato respiratório superior e estas aumentam a
severidade e o tempo de convalescência.
Rinovirus, vírus sincial respiratório, influenza.
60% das exacerbações em DPOC estão associadas a
sintomas de resfriado comum.
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25% dos casos de exacerbações do DPOC
ocorrem por co-infecção.
A exacerbação é mais severa.
70% das exacerbações ocorrem com aumento da
frequência de H.Influenza.
Quando há co-infecção com rinovirus, ocorre
uma grande queda no VEF1.
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Aumento das internações hospitalares por DOPC proporcional
ao aumento da poluição no ar.
As partículas induzem ao estresse oxidativo, levando a ativação
da cascata inflamatória.
Pode ocorrer interação entre viroses e poluição no
desencadeamento da exacerbação.
Baixas temperaturas podem estar associadas a exacerbação da
DPOC com queda da função pulmonar.
Embolia pulmonar pode representar 25% dos casos não
infecciosos.
Insuficiência cardíaca.
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Exacerbações freqüentes alteram o “status” da
saúde.
Exacerbações agudas provocam efeito deletério
no músculo cardíaco.
Aumentam a morbimortalidade.
Aumento da dispnéia e diminuição da capacidade
de exercício.
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Broncodilatação efetiva reduz a limitação
ao fluxo , ao aprisionamento aéreo e a
hiperinsuflação pulmonar.
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Importante papel na prevenção e tratamento da exacerbação
aguda da DPOC.
1ª modalidade de tratamento na exacerbação, proporcionando
alívio dos sintomas, melhora do “status” fisiológico e prevenção
ou reversão da falência respiratória.
B-agonistas e anticolinérgicos podem prevenir exacerbações.
Broncodilatadores de longa ação são mais efetivos que os de
curta ação na prevenção das exacerbações, reduzindo a hiperinsuflação dinâmica e promovendo o “esvaziamento pulmonar”.
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São menos efetivos, pois possuem efeito de
broncodilatação inferior.
Não possuem efeito antinflamatório que ocorre
nos broncodilatadores de longa ação.
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Salmeterol e Formoterol são
mais efetivos que os
broncodilatadores de curta
ação e teofilina.
Aumentam o VEF1, reduzem
os sintomas e o uso de
broncodilatadores de resgate.
Aumentam a capacidade de
exercício e o “status” de saúde.
Reduzem a frequência das
exacerbações.
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Formoterol- medicamento de
resgate em DPOC
Os broncodilatadores
parecem apresentar um efeito
anti-inflamatório.
Aumentam o “clearance”
mucociliar.
Reduzem a aderência do
Haemophilus Influenza e da
Pseudomonas na parede da
via aérea.
Doses elevadas podem
provocar taquiarritmias em
idosos.
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Anticolinérgico de longa ação (24h ou +)
Boca seca (15% pacientes).
Aumento do VEF1, diminuição da dispnéia,
aumento da tolerância ao exercício e aumento do
“status” de saúde.
Redução do VR, aumento da capacidade
inspiratória.
Reduz a hiperinsuflação.
Reduz a exacerbação e as hospitalizações
(mecanismo desconhecido).
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3ª linha de tratamento para DPOC.
Uso associado com beta-2 agonistas e tiotrópio
em pacientes graves.
Administração sistêmica apresenta efeitos nas
pequenas vias aéreas não atingidas pela rota
inalatória, diminuíndo a hiperinsuflação e a
dispnéia.
Sem valor no tratamento da exacerbação aguda.
Efeito anti-inflamatório em baixa dose associado
com corticosteróide.
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.
Os corticóides sistêmicos reduzem a inflamação sistêmica e a inflamação
das vias aéreas.
Prednisona 30mg/ 2x semanas, reduz os eosinófilos no escarro.
Prednisona reduz em 60% os níveis de proteína-C reativa e em altas dose
pode atingir 80%.
Alguns trabalhos sugerem a redução do tempo de internação hospitalar,
aumento de 60ml/dia do VEF1 e aceleração da recuperação e dos sintomas.
Melhora da dispnéia e da oxigenação na vigência de uma exacerbação
aguda.
60 a 80% dos pacientes melhoram após 15 dias de tratamento.
Os pacientes mais graves necessitam de mais tempo de tratamento.
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Os corticóides sistêmicos previnem as
hospitalizações e as visitas ao pronto-socorro.
Prednisona 40mg/dia por 10 dias reduz a recaída.
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Corticóides sistêmicos melhoram o “status de saúde”
nas exacerbações , melhoram a dispnéia, aceleram a
recuperação da função pulmonar, diminuem a taxa
de hospitalização e previnem a recaída (muito
comum na DPOC moderada a grave).
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Não houve evidência de redução da doença
Redução das exacerbações em 12 a 25% (moderado a grave)
Fluticasona/Salmeterol e Budesonida/Formoterol- Combinação.
A combinação reduz a freqüência das exacerbações em comparação com o
uso em separado de corticóide e B-2 agonistas de longa ação.
Resultados preliminares dos “trials” indicam 17,5% de redução na
mortalidade após 3 anos de tratamento com fluticasona/salmeterol
comparado com placebo, porém sem significância(p=0,52).
Pacientes tratados com fluticasona isolada não apresentaram redução na
mortalidade.
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Não há evidências para o uso dos
broncodilatadores de curta ação na prevenção
das exacerbações.
Estudo TRISTAN :Salmeterol-redução de 20% nas
exacerbações. Formoterol-redução das
exacebações leves.
Tiotrópio-redução de 20 a 25% das
exacerbações-Estudo Mistral .
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Pacientes DPOC estágio MODERADO:
VEF1/CVF<0,7 e VEF1<80%
Devem receber um broncodilatador de longa
duração-Tiotrópio ou combinação de Beta2 +
Anticolinérgico.
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Alívio dos sintomas
Prevenção da progressão
da doença
Melhoria da tolerância ao
exercício
Prevenção e tratamento
das complicações
Prevenção e tratamento
das exacerbações
Redução da mortalidade
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Educação para cessação do tabagismo
Vacina anti-influenza: reduz infecções graves
Medicamentos não reduzem a queda do VEF1
BD- manejo dos sintomas
Corticóide inalatório: VEF1<50% e >2 crises/ano
Reab. pulmonar: melhora sintomas,tolerância ao
exercício,QV,internações,ansiedade/depressão
O2 15h/dia: aumenta sobrevida de pac.graves
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COPD: current therapeutic interventions and future
approaches P.J.Barnes and R.A. Stocley Eur Respir J 2005:
1084-1106
Tiotropium as essential maintenance therapy in COPD
M.Decramer Eur Respir Rev 2006; 15: 99, 51-57
Update in Chronic Obstrutive Pulmonary Disease 2006
Klaus Rabe and Leonardo Fabri Am J Respir Crit Care Med
Vol 175. pp 1222-1232, 2007
Exacerbations of chronic obstrutive pulmonary disease
B.R. Celli and P.J. Barnes Eur Respir J 2007; 29: 12241238
Gold-2006