HOSPITAL E MATERNIDADE MUNICIPAL SÃO JOSÉ DOS PINHAIS PROGRAMA DE RESIDÊNCIA DE CLÍNICA MÉDICA Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica Mariana Bruinje Cosentino DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma enfermidade respiratória prevenível e tratável, que se caracteriza pela presença de obstrução crônica do fluxo aéreo, que não é totalmente reversível. (II CONSENSO BRASILEIRO SOBRE DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA - 2004) . • Progressiva • Efeitos sistêmicos • Comorbidades EPIDEMIOLOGIA • • • • • • Alta prevalência Subdiagnosticada Subestimada Incidência conforme sexo e idade Frequente causa de internação Mortalidade 2010 – SJP: 81 internações 6,17% mortalidade ETIOLOGIA • Fatores ambientais e do paciente (II CONSENSO BRASILEIRO SOBRE DPOC - 2004) FISIOPATOLOGIA • Inflamação crônica das vias aéreas • Enfisema • Bronquite DIAGNÓSTICO • História clínica • Exame clínico • Exames complementares DIAGNÓSTICO CLASSIFICAÇÃO DA DISPNÉIA 0 – Dispnéia apenas para exercícios extenuantes 1 – Dispnéia quando apressa o passo ou para subir escada/ ladeira 2 – Anda mais lentamente que pessoas da mesma faixa etária ou precisa parar quando anda no próprio passo 3 – Precisa parar quando anda 100 metros no plano ou após poucos minutos 4 – Dispnéia para vestir-se ou tomar banho ou que impede sair de casa Medical Research Council DIAGNÓSTICO HISTÓRIA EXAME Exposição aos fatores de risco Aumento do diâmetro ântero-posterior Tosse e expectoração crônica Hipertimpanismo a percussão Dispnéia progressiva aos esforços FTV e MV reduzidos difusamente Sibilância Estertores finos inspiratórios Opressão torácica Edema, hepatomegalia, estase jugular Clinica Médica. Vol 2. Ed. Manole. Hospital das Clínicas – FMUSP, 2009 APRESENTAÇÃO CLÍNICA PINK PUFFER BLUE BLOATER ESPIROMETRIA • VEF1/CVF Estágio da DPOC Definição 1 – LEVE VEF1/CVF < 70%, pós BD ≥ 80% 2 – MODERADO VEF1/CVF < 70%, pós BD ≥ 50% e < 80% 3 – GRAVE VEF1/CVF < 70%, pós BD ≥ 30% e < 50% 4 – MUITO GRAVE VEF1/CVF < 70%, pós BD < 30% ou pós BD < 50% + IRC Adaptado do II Consenso Brasileiro de DPOC Tratamento TRATAMENTO • Avaliação individualizada • Nível educacional e socioeconômico • Objetivos Evitar progressão da doença Alívio dos sintomas Aumentar tolerância ao exercício Evitar e tratar complicações Reduzir mortalidade TRATAMENTO – DPOC estável • Exposição aos fatores de risco – tabagismo – Reduz o risco de DPOC – Reduz progressão – Reduz exacerbações • Única medida capaz de reduzir declínio funcional • Terapia cognitivo comportamental • Farmacológico Nenhuma das medicações é capaz de modificar o declínio da função pulmonar e a mortalidade TRATAMENTO Reduz sintomas, exacerbações e complicações Melhora tolerância a atividade física • • • • Broncodilatadores Metilxantinas Corticóides Oxigenioterapia • Vacina • Reabilitação pulmonar • Cirurgia BRONCODILATADORES • • • • • Alívio sintomático Preferencialmente via inalatória Β adrenérgicos ou anticolinérgico Curta duração Longa duração BRONCODILATADORES Agonistas Β adrenérgicos Curta duração: fenoterol salbutamol Longa duração: formoterol salmeterol Anticolinérgicos Curta duração: ipratrópio Longa duração: tiotrópio METILXANTINAS • • • • Após ausência de resposta Maior potencial de toxicidade Monitorar nível sérico e efeitos adversos Aminofilina, teofilina, bamifilina CORTICÓIDE INALATÓRIO • Indicação: – VEF1 ≤ 50% após BD – Duas ou mais exacerbações com uso de antibiótico – Uso de corticóide oral no último ano • Reduz número de exacerbações • Não altera mortalidade ou função pulmonar VACINA • Antiinfluenza e antipneumocócica • Prevenção de exacerbações REABILITAÇÃO PULMONAR • Reduz exacerbações e dias de internamento. • Melhora sintomas e qualidade de vida • Todos os estágios se beneficiam OXIGENIOTERAPIA • • • • Aumenta a sobrevida e capacidade para exercícios Evita progressão para hipertensão pulmonar 15 horas/dia (incluindo 12h noturnas) Indicação: – PaO2 ≤ 55 mmHg ou SatO2 ≤ 88%, com ou sem hipercapnia – PaO2 > 55 mmHg ou SatO2 > 88% e < 90% com hipertensão pulmonar, edema sugestivo de cor pulmonale ou policitemia MANEJO DA DPOC ESTÁVEL ESTÁGIO TRATAMENTO LEVE EVITAR EXPOSIÇÃO AOS FATORES DE RISCO VACINA REABILITAÇÃO PULMONAR BRONCODILATADOR DE CURTA DURAÇÃO MANEJO DA DPOC ESTÁVEL ESTÁGIO TRATAMENTO MODERADA EVITAR EXPOSIÇÃO AOS FATORES DE RISCO VACINA REABILITAÇÃO PULMONAR BRONCODILATADOR DE CURTA DURAÇÃO BRONCODILATADOR DE LONGA DURAÇÃO MANEJO DA DPOC ESTÁVEL ESTÁGIO TRATAMENTO GRAVE EVITAR EXPOSIÇÃO AOS FATORES DE RISCO VACINA REABILITAÇÃO PULMONAR BRONCODILATADOR DE CURTA DURAÇÃO BRONCODILATADOR DE LONGA DURAÇÃO CORTICOIDE INALATÓRIO XANTINA DE LONGA DURAÇÃO MANEJO DA DPOC ESTÁVEL ESTÁGIO TRATAMENTO MUITO GRAVE EVITAR EXPOSIÇÃO AOS FATORES DE RISCO VACINA REABILITAÇÃO PULMONAR BRONCODILATADOR DE CURTA DURAÇÃO BRONCODILATADOR DE LONGA DURAÇÃO CORTICOIDE INALATÓRIO XANTINA DE LONGA DURAÇÃO OXIGENIOTERAPIA VNI COM PRESSÃO POSITIVA SE HIPERCAPNIA GRAVE CONSIDERAR TRATAMENTO CIRURGICO DPOC COM EXACERBAÇÕES EXACERBAÇÃO DA DPOC • • • • Piora sustentada da condição clínica Pacientes mais graves e com exacerbações prévias Infecções respiratórias Pode não ter febre, leucocitose e piora radiológica Piora da dispnéia Alteração na quantidade e nas características da expectoração EXACERBAÇÃO – Causas infecciosas • Bactérias (2/3) – H. influenza – S. pneumoniae – M. catarrhalis • Vírus (1/3) – Sincicial respiratório – Adenovirus TRATAMENTO DOMICILIAR DA EXACERBAÇÃO • Broncodilatador inalatório • Corticóides sistêmicos • Antibióticos Betalactâmico + inibidor da betalactamase Cefuroxima Azitromicina/claritromicina Moxifloxacino/gemifloxacino/levofloxacina Ciprofloxacino (se suspeita de pseudomonas) TRATAMENTO HOSPITALAR INDICAÇÕES DE HOSPITALIZAÇÃO Insuficiência respiratória grave Hipoxemia refratária e hipercapnia com acidose TEP, PNM, pneumotórax, arritmias ou IAM IC descompensada ou DM descompensada Condição socioeconômica Situações de dúvida diagnóstica Ausência de resposta ao tratamento inicial TRATAMENTO HOSPITALAR • • • • • Oxigenioterapia Broncodilatador inalatório Metilxantina Corticóide sistêmico Antibiótico ANTIBIÓTICOS NA EXACERBAÇÃO (II CONSENSO BRASILEIRO SOBRE DPOC - 2004) TRATAMENTO HOSPITALAR INDICAÇÕES DE ADMISSÃO IMEDIATA NA UTI Dispnéia intensa que não responde ao tratamento inicial Confusão, letargia e coma Hipoxemia persistente ou em piora progressiva Acidose respiratória persistente ou em piora Instabilidade hemodinâmica Necessidade de ventilação mecânica (II CONSENSO BRASILEIRO SOBRE DPOC - 2004) DPOC REFERÊNCIAS • II Consenso sobre Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica – DPOC, 2004. • Datasus. Dados de morbidade e mortalidade hospitalar. Disponível em www.datasus.gov.br em 09/04/2011. • Clinica Médica, volume 2: doenças cardiovasculares, doenças respiratórias, emergências e terapia intensiva. Hospital das Clínicas – FMUSP, 2009 • National Clinical Guideline Centre. (2010) Chronic obstructive pulmonary disease: management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. London •