DPOC: exacerbação
Autor(es)
1
Júlio César Abreu de Oliveira
2
José Roberto Jardim
3
Erich Vidal Carvalho
Dez-2007
1 - O que é exacerbação da DPOC?
Exacerbação da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é definida pelo Global Initiative for
Obstructive Lung Disease (GOLD) como um evento no curso natural da doença caracterizado
por uma mudança na dispnéia basal do paciente, tosse e/ou expectoração que está além das
variações normais do dia-a-dia, de início agudo, e que pode justificar uma mudança na
medicação habitual de um paciente com DPOC .
As exacerbações são categorizadas em termos de apresentação clínica (número de sintomas)
e/ou uso de recursos de saúde. O impacto das exacerbações é significante e tanto os
sintomas quanto a função pulmonar de um paciente podem levar várias semanas para retornar
aos valores basais.
Devemos lembrar que a exacerbação não é mais chamada de exacerbação aguda,
simplesmente porque se chegou à conclusão que não existe “exacerbação crônica”.
2 - Qual a conseqüência das exacerbações no pacientes com DPOC?
As exacerbações afetam a qualidade de vida e o prognóstico de pacientes com DPOC. A
mortalidade hospitalar de pacientes internados por exacerbação com elevação da CO2 de
DPOC é de aproximadamente 10%, e o prognóstico de longo-prazo ruim. A mortalidade chega
a 40% em um ano nos que precisam de ventilação mecânica e a mortalidade por qualquer
causa é ainda mais alta (de até 49%) 3 anos após internação por exacerbação de DPOC. Além
disto, exacerbações de DPOC têm impacto negativo importante na qualidade de vida dos
7
pacientes, na função pulmonar e custos sócio-econômicos.
3 - Há alguma relação entre o número de exacerbações e a sobrevida?
Sim, estudo de Soler-Cataluña et al mostrou claramente que os paciente com mais de 3
exacerbações ao ano tinham menor sobrevida do que aqueles que tiveram uma ou duas
exacerbações ao ano, que, por sua vez, tiveram pior sobrevida do aqueles que não tiveram
qualquer exacerbação.
4 - Quais os fatores da terapia de manutenção que podem reduzir as exacerbações?
Beta2 de longa duração: em três estudos importantes, dois não mostraram diferença no
número de exacerbações mas um terceiro - Estudo Tristan, mostrou diminuição de 20%
(Calverley PM, et al. Lancet 2003).
Corticóide inalatório isolado: há uma diminuição de mais de 20% nos pacientes com VEF1
abaixo de 50% e duas exacerbações ao ano.
Associação de corticóide inalatório e beta2 de longa duração: os três estudos já citados acima,
quando associaram os dois fármacos mostrou que havia diminuição das exacerbações em
torno de 23 a 25%.
Anticolinérgico de longa duração (tiotrópio): dois estudos importantes mostraram a diminuição
de 25 a 35% de exacerbação.
Deixar de fumar, oxigenoterapia, educação e reabilitação pulmonar também reduzem as
exacerbações.
5 - Qual o primeiro passo para conseguir definir as causas de exacerbação?
O primeiro passo na exacerbação é reconhecer se ela é de origem não respiratória ou
respiratória.
1
Chefe da Disciplina de Pneumologia da Universidade Federal de Juiz de Fora;
Doutor em Pneumologia pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina.
2
Professor Adjunto 4 da UNIFESP - Escola Paulista de Medicina;
Doutor em Pneumologia pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina.
3
Pneumologista do Serviço de Pneumologia do Hospital Universitário da UFJF.
www.pneumoatual.com.br
• Causas não respiratórias mais comuns são: insuficiência cardíaca, cardiopatia isquêmica
infecções não respiratórias, colapso vertebral (osteoporose), traumatismos (costais,
vertebrais), refluxo gastresofágico, desnutrição e miopatia e ansiedade e pânico.
• Causas respiratórias mais comuns são: Infecções respiratórias, inalação de irritantes,
pneumotórax, embolia pulmonar, depressão respiratória (fármacos, álcool) diminuição da
potencia muscular, câncer pulmonar.
A causa de um terço das exacerbações graves não é identificada.
6 - Como reconhecer se a causa é não respiratória?
Nas causas não respiratórias, não é comum que o paciente apresente secreção pulmonar. Na
maioria delas não há aumento da tosse. O componente comum a todas elas é o aumento da
falta de ar. Evidentemente que não haverá febre nestes casos. Algumas das causas tem
sintomas bem próprios, por isso a importância de uma boa história.
7 - Como reconhecer se a causa é não respiratória?
Metade das causas respiratórias são infecciosas. Nas causas infecciosas há sempre aumento
da falta a de ar, da tosse e da secreção pulmonar; das causa infecciosas, pode ser viral ou
bacteriana. A viral costuma ter secreção pulmonar clara, enquanto que na bacteriana o catarro
é amarelado ou esverdeado, podendo ter o aspecto purulento. Não esperar febre nas causas
bacterianas, ela ocorre em menos de 25% das vezes. Estudos broncoscópicos demonstraram
que ao menos 50% dos pacientes apresentam bactérias em concentrações altas nas vias
aéreas inferiores durante exacerbações. Entretanto, uma proporção significante destes
pacientes também têm colonização bacteriana das vias aéreas inferiores na fase estável da
doença. Existe indicação que a carga bacteriana aumenta durante as exacerbações e que a
aquisição de novas cepas bacterianas pelo paciente está associada com as exacerbações.
Na embolia pulmonar ou câncer de pulmão pode haver escarro com sangue. Observar se há
dor torácica e escarro recente nos casos de embolia pulmonar.
Causas inflamatória por irritantes, como por poluição do ar, costuma ter catarro claro.
8 - É possível detectar a exacerbação mais precocemente?
Sim, porque os sintomas e sinais como falta de ar e tosse aparecem vários dias antes do pico
de sintomas que levam o paciente ao atendimento médico. Já foi visto também que o pico do
fluxo expiratório também tem uma pequena diminuição alguns dias antes.
Para que o paciente procurasse o atendimento mais precocemente, ele deveria ser educado a
detectar estes sintomas e sinais e, eventualmente, ter um monitor de pico de fluxo expiratório
em casa.
9 - Como classificar as exacerbações da DPOC?
Utilizando-se dos sintomas mais freqüentes dos pacientes com DPOC, as exacerbações são
classificadas em três tipos, numerados de 1 a 3. Curiosamente, a exacerbação do tipo 1 é a
que apresenta três manifestações, a saber: aumento do volume de expectoração,
expectoração de aspecto purulento, com coloração amarelada ou esverdeada, e aumento da
dispnéia. Na exacerbação do tipo 2 estão presentes duas das três manifestações mencionadas
e na do tipo 3 apenas uma. (tabela 1)
Podemos considerar que as exacerbações do tipo 1 apresentam um maior potencial de
gravidade, mas quem nos dá ainda, em última análise, uma idéia da gravidade da exacerbação
é a intensidade da dispnéia. Normalmente fazemos uma correlação entre gravidade da
dispnéia e gravidade da exacerbação. Assim sendo, podemos ter diferentes tipos de
exacerbação, com diferentes intensidades, não significando obrigatoriamente que o tipo 1 será
o mais grave, nem que o tipo 3 será o mais leve.
A gravidade da exacerbação tem uma correlação importante com o estadiamento do paciente.
Uma exacerbação em um paciente que se situa em um ponto mais grave do estadiamento é
potencialmente mais grave do que uma exacerbação em um paciente com doença mais leve.
www.pneumoatual.com.br
»» Tabela 1
Tipo de exacerbação
TIPO 1
TIPO 2
TIPO 3
Sintomas
Aumento do volume de escarro
Purulência do escarro
Aumento da dispnéia
Dois dos três sintomas
Um dos três sintomas
10 - Quais mediadores inflamatórios estão associados ao processo inflamatório da
infecção?
São vários, mas os mais estudados são a IL6, IL8, TNF, LTB4 e fibrinogênio. Habitualmente
eles já estão elevados nos pacientes com DPOC, mas aumentam a sua concentração nas
exacerbações, diminuindo após o tratamento. Está mostrado, também, que as concentrações
dos mediadores inflamatórios estão regularmente mais altas nos pacientes qeu apresentam
mais exacerbações por ano (por exemplo, mais que 3 por ano).
11 - Exacerbações de repetição podem levar a perda da função pulmonar?
Acredita-se que sim, mas só há um estudo que avaliou este tema por um período prolongado.
Neste estudo de 4 anos viu-se que os pacientes com DPOC que tinham mais exacerbações
perdiam mais função pulmonar, mas a diferença, apesar de ser estatisticamente significante,
era pequena, 9ml ao ano.
12 - Há alguma relação entre a carga bacteriana nos pacientes colonizados e função
pulmonar?
Sim, os pacientes que mantém maior carga bacteriana colonizada tem pior função pulmonar e
maior taxa de declínio da função pulmonar.
13 - Qual a propedêutica que deve ser realizada na avaliação de um paciente com
exacerbação de DPOC?
A propedêutica durante a exacerbação da DPOC dependerá da sua gravidade.
Quando o paciente apresentar um quadro de agudização grave, com dispnéia intensa, ou
quando este apresentar manifestações que habitualmente não fazem parte do quadro de
exacerbação, tais como febre elevada, comprometimento do sensório, com agitação ou torpor,
cianose ou hipotensão arterial, há necessidade de se realizar radiografia de tórax e avaliação
dos gases arteriais (oximetria e/ou gasometria arterial).
Nas agudizações menos graves o tratamento pode ser conduzido sem qualquer propedêutica
específica. No entanto, em função de ser um exame não invasivo e de fácil realização e
interpretação, a oximetria de pulso deveria ser feita mais rotineiramente na avaliação dos
portadores de DPOC, pois a detecção de hipoxemia é suficiente para caracterizar maior
gravidade à exacerbação.
14 - As exacerbações tem alguma relação com a qualidade de vida os pacientes com
DPOC?
Sim. Já está demonstrado que a qualidade de vida, avaliada por questionários específicos, é
pior nos pacientes que apresentam maior número de exacerbações por ano.
15 - Como se avalia a gravidade da exacerbação?
A avaliação da gravidade de uma exacerbação é baseada na história do paciente antes da
exacerbação, co-morbidades pré-existentes, sintomas, exame físico, gasometria arterial e
outros exames laboratoriais (tabela 2). São necessárias informações especificas da freqüência
e gravidade das crises de dispnéia e tosse, volume e cor do escarro e limitação das atividades
diárias. Quando disponíveis, gasometrias arteriais anteriores são extremamente úteis para
comparação com as realizadas durante o episódio agudo, uma vez que uma variação aguda é
mais importante que os valores absolutos. Então, quando possível, os médicos devem instruir
seus pacientes a trazerem o resumo de sua última avaliação quando vêm ao hospital com uma
exacerbação. Em pacientes com Estádio IV: DPOC Muito Grave, o sinal mais importante de
uma exacerbação grave é a mudança no estado mental do paciente e isto sinaliza a
necessidade de avaliação imediata no hospital.
www.pneumoatual.com.br
»» Tabela 2
Tabela 2 - Avaliação de exacerbações na DPOC: História e sinais de gravidade
Sinais de gravidade
História
• Gravidade do VEF1
• Uso da musculatura acessória
• Duração da piora ou novos sintomas
• Movimentos paradoxais da
parede torácica
• Número de episódios anteriores
(exacerbações/internações)
• Piora ou inicio de nova cianose
central
• Co-morbidades
• Aparecimento de edema periférico
• Tratamento atual
• Instabilidade hemodinâmica
• Sinais de falência ventricular
direita
• Diminuição do estado de alerta
16 - Quais os diagnósticos diferenciais que devemos pensar frente a um paciente com
exacerbação infecciosa?
De 10 a 30% dos pacientes com aparente exacerbação de DPOC não respondem ao
tratamento. Nestes casos o paciente deve ser reavaliado para outras condições médicas que
podem agravar os sintomas ou imitar uma exacerbação da DPOC. Estas condições incluem
pneumonia, insuficiência cardíaca congestiva, pneumotórax, derrame pleural, embolia
pulmonar e arritmia cardíaca. A não aderência à medicação prescrita também pode causar
aumento dos sintomas que pode ser confundido com uma exacerbação.
Níveis séricos elevados de peptídeo natriurético tipo cerebral (brain-type natriuretic peptide Ver Revisão expressa sobre este tema) identificam pacientes com dispnéia aguda secundária à
insuficiência cardíaca congestiva e permite que estes sejam distinguidos de pacientes com
exacerbações de DPOC.
Embolia pulmonar pode ser muito difícil de distinguir de exacerbação, especialmente na DPOC
avançada, porque a hipertrofia ventricular direita e as artérias pulmonares aumentadas levam a
resultados confusos no ECG e radiografia. Uma pressão sistólica baixa e a incapacidade de
elevar a PaO2 acima de 8,0 kPa (60 mm Hg) apesar do alto fluxo de oxigênio também sugere
embolia pulmonar. Em caso de embolia pulmonar, é comum que a dosagem de d-dímeros
esteja acima do normal; na tomografia helicoidal pode-se visualizar trombos na artéria
pulmonar. Se houver fortes indícios que tenha ocorrido embolia pulmonar, é melhor tratá-la
junto com a exacerbação.
17 - É necessária a espirometria ou medição do fluxo expiratório para a classificação da
gravidade do paciente?
Mesmo testes espirométricos simples podem ser difíceis para um paciente realizar
corretamente durante a exacerbação, fazendo com que estas medidas não sejam precisas
durante uma exacerbação; portanto, o seu uso rotineiro não é recomendado.
18 - E quanto ao uso da oximetria e alterações das trocas gasosas?
A oximetria de pulso pode ser usada para avaliar a saturação de oxigênio do paciente e a
necessidade de oxigenoterapia suplementar. Para pacientes que requerem internação,
gasometria arterial é importante para avaliar a gravidade da exacerbação. Uma PaO2 <8,0 kPa
(60mmHg) e/ou SaO2 < 90% com ou sem PaCO2 > 6,7 kPa (50 mmHg) em ar ambiente indica
insuficiência respiratória. Além disto, acidose moderada à grave (pH < 7,36) e hipercapnia
(PaCO2 > 6-8 kPa, 45-60 mmHg) em paciente com insuficiência respiratória é uma indicação de
ventilação mecânica.
19 - É necessário a radiografia de tórax nas exacerbações?
Não é necessário. A radiografia de tórax só deve ser solicitada se houver alguma dúvida
quanto ao diagnóstico, porque os sintomas estão diferentes de uma exacerbação simples.
Neste caso, radiografia do tórax (posterior/anterior e perfil) é útil para identificar diagnósticos
alternativos que podem imitar os sintomas de uma exacerbação.
20 - È necessário o eletrocardiograma (ECG) nas exacerbações?
Também não é necessário. O ECG auxilia o diagnóstico de hipertrofia cardíaca direita, arritmias
e episódios isquêmicos.
www.pneumoatual.com.br
21 - Existe a necessidade de solicitar algum outro exame na exacerbação?
O eritrograma pode identificar policitemia (hematócrito > 55%) ou sangramento. O leucograma
geralmente não é muito informativo. A presença de expectoração purulenta durante uma
exacerbação de sintomas é suficiente para indicar o inicio de tratamento empírico com
antibióticos. Se uma exacerbação infecciosa não responder ao tratamento antibiótico inicial,
uma cultura com antibiograma do escarro deve ser realizada. Alterações bioquímicas podem
ser associadas com exacerbação e incluem distúrbios eletrolíticos (ex.: hiponatremia,
hipocalemia), mau controle glicêmico, distúrbios do equilíbrio acido-básico. Estas
anormalidades também podem estar associadas à co-morbidades. Em geral, os pacientes que
forem tratados no domicílio não necessitam de outros exames na exacerbação.
22 - Quais os agentes bacterianos mais comuns nas exacerbações?
As bactérias mais encontradas nas vias aéreas inferiores em pacientes com DPOC com
exacerbações são Hemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae e Moraxella catarrhalis.
Os assim chamados patógenos atípicos como Mycoplasma pneumoniae e Chlamydia
pneumoniae foram encontrados em pacientes com DPOC com exacerbações, mas por causa
de limitações no diagnóstico a prevalência real desses organismos não é conhecida.
23 - Qual o algoritmo para o tratamento domiciliar da exacerbação?
Algoritmo para manejo de uma exacerbação de DPOC no domicílio (adaptado)
O critério exato para o tratamento domiciliar vs hospitalar continua incerto e varia de acordo
com os recursos de saúde locais. Se for determinado que os cuidados possam ser iniciados em
casa, este algoritmo fornece uma abordagem terapêutica passo-a-passo.
www.pneumoatual.com.br
24 - Por que internar pacientes com exacerbação da DPOC?
O risco de morrer de uma exacerbação de DPOC está estreitamente ligado ao
desenvolvimento de acidose respiratória, à presença de comorbidades significantes e à
necessidade de apoio ventilatório. Pacientes que não têm essas características, não estão com
alto risco de morrer, mas os com DPOC de grau grave freqüentemente requerem internação.
Tentativas de tratar tais pacientes inteiramente na comunidade têm deparado com sucesso
limitado, mas retornando-os para seus lares com grande apoio social e um pacote de cuidados
médicos supervisionados após avaliação inicial no pronto socorro tem tido mais sucesso.
Poupar em despesas com pacientes internados compensa os custos adicionais para manter
uma equipe de cuidados comunitários de DPOC. Porém, uma análise custo-efetividade
detalhada dessas abordagens ainda é necessária.
25 - Quando se deve internar um paciente com exacerbação da DPOC?
Nas seguintes situações deve-se considerar a hospitalização:
• Insuficiência respiratória aguda grave: caracterizada por aumento acentuado da
dispnéia (com incapacidade para alimentar, dormir ou deambular) e/ou alteração do
nível de consciência;
• Hipoxemia ou, em pacientes com hipoxemia crônica, piora dos níveis prévios de
oxigênio e/ou presença acidose respiratória;
• Presença de complicações como tromboembolismo pulmonar, pneumonia ou
pneumotórax;
• Descompensação de condições associadas, como insuficiência cardíaca congestiva ou
diabetes;
• Impossibilidade de realizar o tratamento ambulatorial por falta de condição
socioeconômica;
• Apoio domiciliar insuficiente;
• DPOC grave.
26 - Quais os fatores que podem predizer a má evolução no tratamento da exacerbação?
• Idade maior que 65 anos;
• Dispnéia muito intensa;
• Comorbidade significativa;
• Mais de 4 exacerbações no ano anterior;
• Internação por exacerbação no ano prévio;
• Uso de esteróides sistêmicos nos últimos 3 meses;
• Uso de oxigenoterapia domiciliar;
• Uso de ventilação não invasiva;
• Uso de antibióticos nos últimos 15 dias.
27 - Quais as indicações para Internação na UTI de pacientes com exacerbações da
DPOC?
Nas seguintes situações deve-se considerar a internação na UTI:
• Dispnéia grave que responde inadequadamente à terapia emergencial inicial
• Mudança no status mental (confusão, letargia, coma)
• Hipoxemia persistente ou piorando (PaO2 < 5,3 kPa, 40 mm Hg), e/ou hipercapnia
grave/piorando (PaCO2 > 8,0 kPa, 60 mmHg), e/ou acidose respiratória grave/piorando
(pH < 7,25), apesar do oxigênio suplementar e ventilação não-invasiva.
• Necessidade de ventilação mecânica invasiva
• Instabilidade hemodinâmica – necessidade de vasopressores.
28 - Como utilizar a oxigenoterapia controlada?
A oxigenoterapia é fundamental no tratamento hospitalar de exacerbações da DPOC. Oxigênio
suplementar deve ser titulado para melhorar a hipoxemia do paciente. Níveis adequados de
oxigenação (PaO2 > 8,0 kPa, 60 mmHg, ou SaO2 > 90%) são fáceis de alcançar em
exacerbações não complicadas, mas retenção de CO2 pode ocorrer de maneira insidiosa com
pouca mudança nos sintomas. Uma vez iniciada a suplementação de oxigênio, deve-se realizar
gasometria arterial 30-60 minutos depois para garantir oxigenação satisfatória sem retenção de
CO2 ou acidose. Máscaras “Venturi” (equipamentos de alto-fluxo) oferecem mais precisão na
suplementação de oxigênio controlado do que o cateter nasal, mas são menos toleradas pelo
paciente.
www.pneumoatual.com.br
29 - Quais broncodilatadores utilizar na exacerbação da DPOC?
Os β2-agonistas inalados de curta-duração são geralmente os broncodilatadores preferidos
para tratamento das exacerbações da DPOC. Se uma resposta imediata a esses fármacos não
ocorre, a adição de um anticolinérgico é recomendada, mesmo que haja controvérsias nas
evidências sobre a eficácia dessa combinação. Apesar do seu amplo uso clínico, o papel das
metilxantinas no tratamento das exacerbações da DPOC continua controverso.
Metilxantinas (teofilina ou aminofilina) são atualmente consideradas terapia intravenosa de
segunda linha, usadas quando a resposta a broncodilatadores de curta-duração é inadequada
ou insuficiente. Efeitos benéficos possíveis em termos de função pulmonar e desfecho clínico
são modestos e inconsistentes, ao passo que os efeitos adversos são marcadamente elevados.
Não há estudos clínicos que tenham avaliado o uso de broncodilatador inalado de longaduração (β2-agonistas ou anticolinérgicos) com ou sem corticóides inalados durante uma
exacerbação.
30 - Como utilizar os broncodilatadores no tratamento da exacerbação da DPOC?
Os broncodilatadores aqui considerados vão ser os beta-2 adrenérgicos de curta ação
(salbutamol, fenoterol e terbutalino) e o anticolinérgico (brometo de ipratrópio).
O paciente com DPOC, principalmente em exacerbações, utiliza melhor a via inalatória por
meio dos nebulizadores, geralmente de ar comprimido, embora os aerossóis dosimetrados,
comumente chamados de sprays ou bombinhas, também possam ser utilizados. Nas
agudizações graves, as nebulizações devem ser feitas com oxigênio ou associadas ao uso do
mesmo, pois os beta-2 adrenérgicos podem alterar a relação ventilação/perfusão gerando ou
agravando uma hipoxemia preexistente.
Os beta-2 adrenérgicos de curta duração, por via inalatória, são considerados, por alguns,
como a medicação broncodilatadora de escolha para tratamento das agudizações da DPOC.
No nosso meio dispomos do fenoterol e do salbutamol em solução a 0,5% para nebulização. A
dose utilizada varia de 2,5 mg (0,5 ml ou 10 gotas) a 5 mg (1 ml ou 20 gotas), associada a 1 ou
2 ml de soro fisiológico, dose esta que é repetida com intervalos variáveis de trinta minutos a 6
horas de acordo com a gravidade do quadro.
O brometo de ipratrópio é considerado como tendo feito aditivo aos beta-2 adrenérgicos,
embora alguns autores o considerem dispensável no tratamento das agudizações da DPOC.
Recomendamos o seu uso em forma de solução para nebulização a 0,025%, 250mcg (1ml ou
20 gotas) a 500mcg (2ml ou 40 gotas) associado ao beta-2. Damos preferência a dose de
500mcg. Esta associação em geral permite-nos usar uma menor dosagem do beta-2
adrenérgico com menos efeitos colaterais, principalmente tremores e taquicardia, que se
apresentam com maior intensidade no grupo de pacientes mais idosos. Associamos a esta
dose do brometo de ipratrópio, o fenoterol ou salbutamol, de 1,25mg a 2,5mg de (5 a 10 gotas).
»» Tabela 3
Tabela 3 - Tratamento inalatório da exacerbação da DPOC
Intervalo
Medicamento ou
Doses
Com boa
Com pouca
solução
Inicial
resposta
resposta
Fenoterol ou
0,5ml ou 10
salbutamol
gotas
30 minutos entre
2/2 h até
4/4h ou 6/6h
Brometo de
2ml ou 40
neb 1 e 2
melhora
ipratrópio
gotas
Soro fisiológico
2 ml
31 - Qual o papel das xantinas no tratamento da exacerbação da DPOC?
Embora seja uma prática freqüente a utilização de xantinas como parte do tratamento da
exacerbação da DPOC, há bastante controvérsia a respeito de sua eficácia e segurança nessa
situação. Em uma meta-análise recente foi avaliado o papel das xantinas no tratamento dos
casos de exacerbação da DPOC, atendidos em serviços de urgência. Os resultados levaram as
seguintes conclusões:
www.pneumoatual.com.br
• Há uma carência de ensaios randomizados e controlados por placebo, de tal forma que
somente 4 estudos preencheram os critérios de inclusão da meta-análise (169 pacientes
foram avaliados);
• As xantinas não foram significativamente benéficas em relação à função pulmonar,
sintomas, admissão hospitalar, tempo de permanência hospitalar e recaída precoce da
exacerbação, quando comparada com o placebo;
• As xantinas se relacionaram ao aumento dos eventos adversos, principalmente
náuseas/vômitos.
O GOLD em sua última revisão aborda da seguinte forma a utilização das xantinas na
exacerbação da DPOC:
“Apesar do seu amplo uso clínico, o papel das metilxantinas no tratamento da exacerbações da
DPOC continua controverso. Metilxantinas (teofilina ou aminofilina) são atualmente
consideradas terapia intravenosa de segunda linha, usadas quando a resposta a
broncodilatadores de curta-duração é inadequada ou insuficiente. Efeitos benéficos possíveis
em termos de função pulmonar e desfecho clínico são modestos e inconsistentes, ao passo
que os efeitos adversos são marcadamente elevados.”
Com base nas evidências e recomendações atuais podemos concluir que não há indicação
para a utilização das xantinas no tratamento da exacerbação da DPOC.
32 - Como deve ser a prescrição de broncodilatadores nas exacerbações tratadas em
casa?
O tratamento domiciliar das exacerbações da DPOC envolve aumentar a dose e/ou freqüência
dos broncodilatadores de curta-duração já em uso, de preferência. Não há evidência suficiente,
porém, para apontar uma diferença na eficácia entre as diferentes classes de broncodilatadores
de curta-duração, ou para apontar benefícios adicionais de combinações de broncodilatadores
de curta-duração. Entretanto, se ainda não estiver sendo utilizado, um anticolinérgico pode ser
adicionado até que os sintomas melhorem. Não há diferença na resposta clínica entre
broncodilatadores administrados por inaladores com doses medidas com espaçador e
nebulizadores.
33 - Qual foi o resultado do Estudo Broncus sobre o uso de N Acetilcisteína (NAC) nas
exacerbações?
O Estudo Broncus foi delineado para avaliar a taxa de declínio do VEF1 com o uso de NAC;
como um dos seus subprodutos, constatou-se que o uso de NAC pelos pacientes que não
faziam uso de corticóide inalatório diminuía em 22% o número de exacerbações.
34 - Está indicado o uso de corticóide sistêmico na exacerbação?
Sim. Os corticóides sistêmicos são benéficos no tratamento de exacerbações da DPOC. Eles
diminuem o tempo de recuperação, melhoram a função pulmonar (VEF1) e a hipoxemia (PaO2)
mais rapidamente e podem reduzir o risco de recaída precoce, falha no tratamento e duração
de internação.
Nas agudizações que não requeiram internação, é usado geralmente na dose de 40mg de
prednisona, uma vez ao dia por 10 a 14 dias, com suspensão abrupta, sem necessidade de
redução progressiva. Pode também ser usado um esquema com 40mg de prednisona nos
primeiros 5 a 7 dias e 20 mg nos 5 a 7 dias subseqüentes. Quando há
necessidade de internação, é utilizada a via endovenosa, podendo ser usada a
metilprednisolona na dose de 62,5 a 125mg (1/2 a 1 frasco de 125mg ou 0,5 a 1ml do frasco de
500mg) a cada 6 horas, ou hidrocortisona na dose de 250 mg (1/2 frasco) a cada 6 horas, em
média por 3 dias, quando é passado então para a prednisona, 40mg dia por mais 10 dias. Os
corticóides inalados não são recomendados no tratamento das agudizações da DPOC.
Um estudo extenso indica que a budesonida em nebulização pode ser uma alternativa (embora
mais cara) aos corticóides orais no tratamento de exacerbações não-acidóticas. Não há
ensaios clínicos disponíveis em ambiente de consultório.
35 - Qual é o primeiro passo para a prescrição de antibiótico em pacientes com DPOC
com exacerbação infecciosa?
O primeiro passo é observar com detalhes a história da doença, para poder inferir a sua
gravidade; em posse desta informação, pode-se avaliar qual o antibiótico a ser prescrito:
www.pneumoatual.com.br
• Estudos em pacientes com DPOC grave que requerem ventilação mecânica, mostraram
que organismos, como bacilos gram-negativos entéricos e P. aeruginosa, podem ser
mais freqüentes.
• Outras pesquisas mostraram que a gravidade da DPOC é um determinante do tipo de
microorganismo. Em pacientes com DPOC leve, S. pneumoniae é a bactéria
predominante nas exacerbações.
• À medida que o VEF1 diminui e pacientes tem exacerbações e/ou comorbidades mais
freqüentes, H. influenzae e M. catarrhalis se tornam mais freqüentes e P.aeruginosa
pode surgir em pacientes com limitação grave do fluxo aéreo.
Os fatores de risco para infecção por P.aeruginosa são internação recente, administração
freqüente de antibióticos (4 cursos no último ano), exacerbações em DPOC grave e isolamento
de P. aeruginosa durante uma exacerbação anterior ou colonização durante um período
estável.
»» Tabela 4
Tabela 4 - Estratificação de pacientes com DPOC exacerbado para tratamento
antibiótico e potenciais microorganismos envolvidos em cada grupo
a
Grupo
Definição
Microorganismos
H. influenzae
S. pneumoniae
Grupo
Exacerbação leve,
M.catarrhalis
A
Sem risco de resultado ruim
Chlamydia pneumoniae
Vírus
Grupo A mais a presença de organismos
resistentes (beta-lactamase produzindo S.
Exacerbação moderada
Grupo
pneumoniae penicilina-resistente)
com fatores de risco para
B
Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli,
resultado ruim
Proteus, Enterobacter, etc.)
Exacerbação grave com
Grupo
Grupo B, mais: P. aeruginosa
fatores de risco para
C
infecção com P.aeruginosa
a. Fatores de risco para resultado ruim em pacientes com exacerbações de DPOC: presença
de comorbidades, DPOC grave, exacerbações freqüentes (> 3 por ano), e uso de
antimicrobiano nos últimos 3 meses.
36 - Quando e quais antibióticos devem ser utilizados no tratamento da exacerbação da
DPOC?
Trabalho recente mostrou que o aspecto que melhor se correlacionou com a necessidade de
uso de antibióticos em exacerbação da DPOC foi o escarro de aspecto purulento. Frente a
essa observação pacientes com exacerbação do tipo 1 ou com exacerbação do tipo 2, mas
com purulência do escarro deveriam receber antibióticos, sendo essa indicação incerta nos
pacientes com exacerbação do tipo 2 ou 3, sem purulência do escarro. Nessas situações, de
forma empírica, sem base em evidência definida, o seu uso é geralmente associado à
gravidade da exacerbação, sendo usado na formas mais graves e evitado nas formas mais
leves.
A escolha do antibiótico vai ser influenciada pelo estadiamento do paciente, gravidade da
apresentação clínica da exacerbação, e por outras características como aderência ao
tratamento, possibilidade de resistência antibiótica por parte dos agentes bacterianos
causadores da infecção e presença de fatores de risco para má evolução da exacerbação. Veja
na tabela 5 as recomendações do Consenso Brasileiro de DPOC para o uso de antibióticos na
exacerbação da DPOC:
www.pneumoatual.com.br
»» Tabela 5
Tabela 5 - Classificação da DPOC com os patógenos causadores das exacerbações
e tratamento antibiótico ambulatorial recomendado
VEF1
Patógenos mais
Tratamento recomendado
freqüentes
H. influenzae
1
M. catarrhalis
Amoxicilina/clavulanato
> 50% e ausência de
S. pneumoniae
Cefuroxima
2
fatores de risco
C. pneumoniae
Azitromicina ou claritromicina
M. pneumoniae
H. influenzae
Os anteriores
> 50% e presença de
M. catarrhalis
Quinolonas respiratórias
2
fatores de risco
SPRP
H. influenzae
M.catarrhalis
Quinolona respiratória
35% a 50%
1
SPRP
Amoxicilina/clavulanato
Enterobactérias
Quinolona respiratória (sem suspeita de
H. influenzae
pseudomonas)
SPRP
ciprofloxacina (suspeita de
< 35%
3
Enterobactérias
pseudomonas)
1
P. aeruginosa
Amoxicilina/clavulanato (se há alergia
às quinolonas)
SPRP= S. pneumoniae resistente à penicilina
Quinolonas respiratórias= moxifloxacina, gatifloxacina e levofloxacina
Obs.:
1) outros beta lactâmicos associados à inibidores de beta lactamases disponíveis são:
ampicilina/sulbactam e amoxicilina/sulbactam
2) os fatores de risco são: idade acima de 65 anos, dispnéia grave, co-morbidade
significativa, mais de 4 exacerbações/ano, hospitalização por exacerbação no último ano,
uso de corticóide sistêmico nos últimos três meses, uso de antibióticos nos 15 dias prévios
e desnutrição.
3) às vezes pode ser necessário o tratamento intravenoso em pacientes com suspeita ou
confirmação de infecção por Gram-negativos, incluída a Pseudomonas. Além da cefepima
e ceftazidime, podemos utilizar a piperacilina/tazobactam ou imipenem ou meropenem.
37 - Qual a porcentagem de fracasso no tratamento da exacerbação infecciosa ?
A maioria dos estudos apontam entre 15 e 25%. No estudo de Miravitlles ( Eur Resp J 2001)
houve necessidade de serem atendidos na urgência 6,7% dos pacientes, outros 6,8% tiveram
que trocar antibióticos, 0,6% tiveram efeitos adversos e 3,5% tiveram de ser hospitalizados.
38 - Quais são os objetivos do uso de suporte ventilatório nos pacientes com DPOC e
exacerbação?
Os principais objetivos do suporte ventilatório mecânico em pacientes com DPOC com
exacerbações são diminuir mortalidade e morbidade e aliviar sintomas. Suporte ventilatório
inclui tanto a ventilação intermitente não-invasiva usando aparelhos de pressão negativa ou
positiva, como também a ventilação mecânica invasiva (convencional) com intubação orotraqueal ou traqueostomia.
39 - O que é ventilação mecânica não invasiva (NIV) e qual sua indicação no tratamento
da DPOC?
É um modo ventilatório que não requer a intubação traqueal, utilizando-se de uma máscara
facial ou nasal acoplada a um respirador gerador de pressão positiva, específico para
ventilação não-invasiva, ou a um respirador volumétrico microprocessado. Está indicada nos
pacientes com exacerbação de DPOC que evoluem com desconforto respiratório importante,
caracterizado por freqüência respiratória superior a 25 incursões por minuto, ou evidente
dificuldade respiratória com intensa utilização de musculatura acessória, e naqueles que
evoluem com acidose respiratória descompensada (elevação da PaCO2 com pH inferior a
7,35). A ventilação não-invasiva está associada a uma menor mortalidade em comparação com
a ventilação invasiva no tratamento da exacerbação da DPOC. A despeito de sua menor
mortalidade, e de uma técnica de utilização relativamente simples, os pacientes com DPOC
www.pneumoatual.com.br
submetidos à ventilação não-invasiva requerem monitorização continuada, visto que
aproximadamente 1/3 destes evoluem com necessidade de intubação traqueal e ventilação
invasiva. A ventilação não-invasiva está contra-indicada em pacientes com instabilidade
hemodinâmica, acentuado rebaixamento do nível de consciência, hipersecreção
traqueobrônquica, trauma crânio-facial e naqueles com iminência de parada respiratória.
»» Tabela 6
Tabela 6 - Indicações e contra-indicações relativas para Ventilação Não-invasiva
Critério de seleção
• Dispnéia moderada à grave com uso dos músculos acessórios e movimento
paradoxal abdominal
• Acidose moderada à grave (pH < 7,35) e/ou hipercapnia (PaCO2 > 6,0 kPa, 45
386
mmHg)
• Freqüência respiratória > 25 respirações por minuto
Critério de exclusão (qualquer um pode estar presente)
• Parada respiratória
• Instabilidade cardiovascular (hipertensão, arritmias, infarto do miocárdio)
• Mudança do status mental; paciente não cooperativo.
• Risco de aspiração alta
• Secreções viscosas ou abundantes
• Recente cirurgia facial ou gastresofágica
• Trauma craniofacial
• Anomalias nasofaríngeas fixas
• Queimaduras
• Obesidade extrema.
40 - Quando deve-se indicar ventilação mecânica para o tratamento da exacerbação da
DPOC?
Nos pacientes com exacerbação que evoluem com falência respiratória, ou seja, insuficiência
ventilatória ou incapacidade de manter a função de eliminação do gás carbônico, de forma
aguda.
Do ponto de vista clínico estes pacientes são aqueles que se apresentam com bradipnéia,
raramente, ou mais freqüentemente, com dispnéia acentuada, com freqüência respiratória
geralmente alta, mas superficial, com acentuada utilização de musculatura acessória de
pescoço, com murmúrio diminuído à ausculta, com alteração do nível de consciência,
sonolentos ou mais caracteristicamente torporosos.
A gasometria de tais pacientes mostra hipoxemia, se ainda não corrigida por administração de
oxigênio, e hipercapnia, acompanhada ou não de retenção alcalina, mas com pH
descompensado, e geralmente abaixo de 7,25.
Na ausência da gasometria, o dado clínico mais importante para indicação da intubação é o
rebaixamento do nível de consciência ou chegada no pronto atendimento com intensa
dificuldade respiratória, que não cede com o uso do oxigênio e dos broncodilatadores
nebulizados.
»» Tabelas 7 e 8
Tabela 7 - Indicações para ventilação mecânica invasiva
• Impossibilidade de tolerar NIV ou fracasso na NIV
• Dispnéia grave com uso de músculos acessórios e movimentos paradoxais
abdominais.
• Freqüência respiratória > 35 respirações por minuto
• Hipoxemia com ameaça de vida
• Acidose grave (pH < 7,25) e/ou hipercapnia (PaCO2 > 8,0 kPa, 60mm Hg)
• Parada respiratória
• Sonolência, nível mental prejudicado.
• Complicações cardiovasculares (hipotensão, choque)
• Outras complicações (anormalidades metabólicas, sepse, pneumonia, embolia
pulmonar, barotrauma, derrame pleural extenso).
www.pneumoatual.com.br
•
•
•
•
•
•
Tabela 8 - Fatores determinantes para iniciar ventilação mecânica invasiva
Postura cultural em relação à deficiência crônica
Expectativas com a terapia
Recursos financeiros (especialmente condições para equipamento de UTI)
Percepção de provável recuperação
Prática médica usual
Desejos, se forem conhecidos, do paciente.
41 - Existe indicação para o uso de estimulantes respiratórios?
Estimulantes respiratórios não são recomendados para falência respiratória aguda. Doxapram,
um estimulante respiratório não especifico, mas relativamente seguro, é accessível em alguns
países como formulação intravenosa e deve ser usado apenas quando ventilação intermitente
não-invasiva não estiver disponível ou não for recomendado.
42 - Existe alguma recomendação quanto à reabilitação nos pacientes que tiveram
exacerbação?
A recomendação mais atual é que estes pacientes deveriam fazer reabilitação o mais precoce
possível, entendendo por isto, até exercícios durante o processo infecciosos. Há poucos
estudos neste tema, mas eles demonstraram que os pacientes conservam melhor nível de
capacidade física, ou alcançam maior nível, quando realizam estes exercícios precocemente.
Assim, nos pacientes que estão no domicílio e já fazem reabilitação, eles não deveriam parar,
mas somente diminuir a sua carga de esforço.
43 - Quais os critérios a se observar para que o paciente internado possa ter alta?
»» Tabela 9
Tabela 9 - Critérios para alta de pacientes com DPOC com exacerbação
• Necessidade de terapia com β2 agonista inalado com freqüência não mais que a
cada 4 horas.
• O paciente, se antes andava, é capaz de caminhar pelo quarto.
• O paciente é capaz de comer e dormir sem ficar freqüentemente acordando com
dispnéia.
• O paciente está clinicamente estável por 12-24 horas.
• A gasometria arterial está estável por 12-24 horas.
• O paciente (ou quem for responsável pelos cuidados domiciliares) compreende
inteiramente o uso correto dos medicamentos
• O acompanhamento e preparação para cuidados domiciliares foram completados
(ex.: enfermeiro visitante, entrega de oxigênio, fornecimento de refeições)
• O paciente, a família e o médico estão confiantes que o paciente pode fazer
tratamento com sucesso em casa.
44 - Como poderíamos resumir estes conhecimentos sobre exacerbação?
• Os patógenos que costumam colonizar as vias aéreas na DPOC (especialmente em
casos graves) devem ser algo mais que comensais.
• A taxa de fracassos nas exacerbações da DPOC é excessivamente elevada.
• A persistência de bactérias depois do tratamento antibiótico das exacerbações da
DPOC se associa com maior inflamação e menor tempo livre de sintomas.
• O uso de antibióticos para as exacerbações da DPOC deve ser baseado nos novos
conhecimentos.
• Conseguir a máxima erradicação no menor tempo possível.
• Trataremos a colonização?
www.pneumoatual.com.br
45 - Leitura recomendada
ATS/ERS Task Force. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a
summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J 2004; 23: 932-946.
Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstrcutive
Pulmonary Disease. National Heart, Lung and Blood Institutes. Updated 2007.
www.goldcopd.com
Estratégia Global para o Diagnóstico, Conduta, e Prevenção da Doença Pulmonar Obstrutiva
Crônica. National Heart, Lung and Blood Institutes. Updated 2007. www.golddpoc.com.br
Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Consenso de Doença Pulmonar Obstrutiva
Crônica. Jornal de Pneumologia 2004; 30:S1-S42.
Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Consenso de Doença Pulmonar Obstrutiva
Crônica. Atualização 2006; site SBPT.
www.pneumoatual.com.br